ABSCESO HEPATICO

Colección localizada de secreción purulenta en el hígado, resultado de un proceso infeccioso con destrucción del
parénquima y estroma hepático

 AMEBIANO  Entamoeba histolytica  mayor morbilidad y mortalidad

 PIOGENO  bacterias

EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia 0.29-0.47%
 Edad >50
 Hombres>mujer
 >lóbulo hepático derecho
 Múltiples 50%
 Mortalidad 6.5%

ORIGEN Y CAUSAS DEL ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Árbol biliar Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis,
colangiocarcinoma
Vena porta ( Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn
Arteria hepática Infección odontológica, endocarditis bacteriana
Extensión directa Piocolecisto, ulcera péptica perforada, absceso subfrenico
Trauma
Iatrogénica Biopsia hepática, stent biliar bloqueado
Criptogenica
Secundaria a infección de quiste hepático

PATOGENIA
 Biliar  Arterial
 Portal  bacterias del tracto digestivo  Traumatismo hepáticos se sobreinfectam
 Por contigüidad  abscesos de la vesicula  Criptogenético
biliar
ETIOLOGIA
 Coco gram -
 Cocos gram +  estafilococo, estreptococos (25%)
 Enterobacterias  E. coli, Klebsiella, enterobacter, preoteus (70%)
 Anaerobios  bacteroides fragilis, clostridium
 Polimicrobianos 40-60%
 Inmunocomprometidos  hongos

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE MAL PRONOSTICO O ABSCESOS DE ALTO RIESGO

 Edad avanzada  Origen biliar  Shock séptico

 Malignidad asociada  Periodo sintomático largo  Distres respiratorio
 DBT  Ictericia  CID
  Apache II elevado  Leucocitosis  Hipoalbumineamia
 Derrame pleural  Anemia  Alargamiento del TP y
 Formación de gas  FA, AST, Bilirrubinas TPPA
 Afección bilobar elevada  Hemocultivos positivos
 Rotura  Urea y Cre elevada  Infección polimicrobiana

PRESENTACIÓN CLINICA
 Insidiosa (1-2 sem)  Hepatomegalia o masa dolorosa palpable
 Dolor hipocondrio derecho (60%) (50%)
 Fiebre (92%)  síntoma cardinal, no E, si S  Tos (11-28%)
 Escalofrios (40%)  Dolor pleurítico (9-24%)
 Diaforesis  Ictericia (23-43%)
 Vomitos  Signos torácicos (11-48%)
 Anorexia (30-80%)  Hallazgos normales (38%)
 Pérdida de peso (25-60%)

LABORATORIOS
 Elevación de FA (70-90%)  compresión de los  Hipoalbuminemia (35%)
canalículos biliares  Prolongación del tiempo de protombina (30%)
 Leucocitosis con neutrofilia (75%)  hígado no produce FC y hace deficiencia de
 Anemia normocitica normocromica (50%) Vit. K
 Aumento de VSG y PCR  Hemocultivos positivos (30-50%)
 Hiperbilirrubinemia (50%)  Cultivo de material de los abscesos (70-90%)
 Aumento de transaminasas (45%)  no
siempre, porque es un proceso crónico que
permite que los niveles no sean tan altos
DX IMAGENOLOGICO
RX SIMPLE DE TORAX

 Elevación del hemidiafragma derecho

 Derrame pleural  irrita pleura parietal
 Atelectasia planas
 Infiltrado basal

RX SIMPLE DE ABDOMEN  búsqueda de cuerpos extraños y obstrucción intestinal

 Niveles hidroaereos intrahepaticos

 Hepatomegalia
 Gas en vía biliar extrahepatica

ECOGRAFIA ABDOMINAL

 S: 85-95% en absceso >2 cm

 Permite guiar la aspiración
 Lesión redondeada u oval, hipoecoica con bordes bien definidos y cantidades variables de ecos internos

TAC ABDOMINAL  contrastada

  Hipodensos, reforzamiento periférico y niveles hidroareos
 Método de elección
 S: 95-100% en absceso <1.5 cm
 Afección extrahepatica
 Permite guiar la aspiración
 Permite observar abscesos en hígado graso

TTO
 Individualizar
 ATB aislada
 ATB + Drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC (75-90%)
 ATB + Drenaje QX (menos)

ANTIBIOTICOTERAPIA (AMPLIO ESPECTRO)

 Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina (gram -)+ metronidazol (amibas, anaerobios)
 Duración: abscesos múltiples <3 cm: 4-6 dias  IV y luego VO (10-14 dias)
 Abscesos únicos: mismo esquema
INDICACIONES PARA DRENAJE DE ABSCESO:
DRENAJE PERCUTANEO 1. Absceso >3 cm
2. A <1 cm de la capsula
 Éxito: 85-90%
3. Lóbulo izquierdo  cercanía al diafragma o pericardio 
COMPLICACIONES: cavidad torácica  shock septico

Obstrucción Hemorragia
Perforación vísceras Sepsis
Adyacentes Ubicación inadecuada

 Retiro del dren cuando la cavidad este colapsada (TAC)  pero la resolución completa de un absceso puede
demorarse hasta 6-12 meses por eso no se hace seguimiento radiológico. Por eso no es anormal seguirlo
encontrando en las imágenes. Tener en cuenta si el pte es sintomático o no

CONSIDERAR FALLA TERAPEUTICA ANTIBIOTICA:

 No mejoría clínica
 Estado empeora tras 72 hr del drenaje  debería el atb haber llegado a su concentración máxima inhibitoria
 Recurrencia del absceso a pesar de un adecuado drenaje inicial PERO CON UN PTE SINTOMATICO
 Si hay falla: insertar un 2° catéter o drenaje qx, evaluar perfil microbiologico

DRENAJE QX CIRUGIA (Hacerlos idealmente por laparoscopia)

 Falla antibioticoterapia + drenaje percutáneo
 CONTRAINDICADO DRENAJE PERCUTÁNEO: ascitis masiva (se pierde mecanismo de homeostasia), coagulopatia o
localización cercana al hilo hepático
 Peritonitis
 Patologia qx asociada
 Abscesos tabicados o gran viscosidad
 Abscesos multiples y grandes (>6 cm)
 Hepatectomia
COMPLICACIONES
 Compromiso pleuropulmonar (15%): derrame pleural derecho y SDR del adulto
 Ruptura a cavidad peritoneal (10%): absceso subfrenico o subhepatico
 Sepsis (4-6%)
 Lesiones sépticas metastasicas (Klebsiella en dbt): endoftalmitis o uveítis, absceso pulmonar, cerebral o
prostático, osteomielitis o artritis piógena y asbceso del psoas
 Comunes: recidiva del absceso o sepsis, complicaciones respiratorias (atelectasia, neumonía y derrame o
empiema)

 Descenso de la mortalidad, pero incremento de la morbilidad (30-60%)  intervención no invasivas y percutaneos

 La mortalidad suele deberse más a la presencia de una enfermedad subyacente (sepsis intrabadominal no
identificada o malignidad en estadios avanzados) que al propio absceso en si
 Las causas más frecuentes de fallecimiento son sepsis y fallo multiorganico
 Mortalidad en casos dx y tratados con celeridad no excede el 10 %

DX DIFERENCIAL
 Colecistitis  Absceso perirrenal
 Hepatitis  Peritonitis
 Neumonía  Fiebre de origen desconocido

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

EPIDEMIOLOGIA
 Manifestación extraintestinal amebiana más frecuente
 Países tropicales y áreas endémicas
 10% población mundial
 <1% Amebiasis intestinal
 Hombre/mujer 10:1
 Edad promedio 20-50 años
 Principal localización lóbulo derecho

FR
 Viaje a áreas endémicas (2-5 meses hasta  Bajos niveles sanitarios
12 años)  Pobreza y hacinamiento
 Países en vías de desarrollo

PATOGENESIS
Vias de transmisión: *fecal-oral *anal-oral

PRESENTACION CLINICA
Presentación AGUDA: <10 dias CRONICA: >2 sem

Antecedente de amebiasis intestinal o diarrea en 1/3 de los casos

 Dolor abdominal (92%)  Fiebre (90%)

  Escalofríos, malestar general, astenia  Cardiopulmonar: normal, derrame pleural
 Perdida de peso (40%)  Hepatomegalia (60%)
 Anorexia (38%)  Ictericia (22%)
Más común en el piógeno,
LABORATORIO por las colangitis ascendentes

 Leucocitosis con neutrofilia

 Anemia microcitica hipocromica En Colombia, no es prioridad
 Aumento de fosfatasa alcalina (76%) diferenciar entre amebiano o
 Aumento de bilirrubina, AST y ALT  inminencia ruptura (30%) piógeno
 Hipoalbuminemia

DETECCION DE ANTICUERPOS  NO SE HACE EN COLOMBIA

 7-10 días después del inicio de los síntomas
 Positivos 90%
 Demora en la entrega de resultados e imposibilidad de diferenciar entre infección actual o estado portador

METODOS: DEMORA Y NO RELEVANCIA

 ELISA:
 Hemaglutinación indirecta
 PCR

DX IMAGENOLOGICO
ECOGRAFIA

 Bajo costo, fácil accesibilidad

 DX y terapéutico
 Ubicación, tamaño y numero de abscesos
 S95-100% en colecciones =>1.5 cm
 Dificultad cuando la lesión esta en formación

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS

 Generalmente lesiones únicas

 Forma oval o redondeada
 Bordes bien definidos
 Lesión hipoecogénica
 Cercanos a la superficie
 Reforzamiento de la pared
 Bordes deshilachados en la zona de edema periférico
 Tabiques y niveles hidroareos

TAC

 Más sensible para las lesiones <1.5 cm

 Afección extrahepatica
 DX diferencial
 Medios de contraste IV  quiste hepático, hemangioma o tumor solido

RX SIMPLE DE TORAX Y DE ABDOMEN: igual

GAMAGRAFIA CON TECNECIO 99 (INMUNOSUPROMIDOS) Permite diferencia entre absceso

AMEBIANO  lesión fría o hipocaptante PIOGENO  lesión caliente

TTO MEDICO
 Respuesta >85% de los casos -Metronidazol: 5-7 dias  500 mg iv, 750 mg VO/8 h

TTO CONTRA LA INFECCION LUMINAL (RECAIDA)

 Secnidazol 500 mg/8h x 5 días
 Tinidazol 600 mg/12h o 800 mg/8h x5 días
NITRONIDAZOLES AMEBAS
 Cloroquina 600 mg/6h x 2dias, luego 300 mg/6h x 14-21 días
 Iodoquinol 650 mg/8h x 20 días
 Paromomicina 500 mg/8h x 7 días
 Furoato de diloxanida 500 mg/8h x10 días

PUNCION DX Y TERAPEUTICA
CRITERIOS

 Falla al tto medico: 5-7 días (fiebre, dolor persistente)

 Alto riesgo de ruptura (>3 cm)
 Localización en lóbulo izquierdo
 Distancia entre el absceso y el diafragama <2.5 cms
 Duda dx

ESTUDIO DEL FLUIDO EXTRAIDO  Material purulento de color pardo-rojizo, espeso, inodoro, aspecto de pasta de
anchoas o de salsa de chocolate

 Gram  Cultivo  PCR S 83% y E 100%

DRENAJE PERCUTANEO INDICACIONES PARA DRENAJE DE ABSCESO:

-Absceso >3 cm
-A <1 cm de la capsula
DRENAJE QX  CIRUGIA: Iguales -Lóbulo izquierdo  cercanía al diafragma o pericardio  cavidad
torácica  shock septico
COMPLICACIONES
 Sobreinfección 2.5%  Pericarditis y taponamiento cardiaco
 Ruptura dentro del peritoneo 2-7%  Ruptura hacia otros órganos
 Amebiasis pleuropulmonar 10-20%  CAUSA DE  Diseminación hemático
MUERTE DE SIMON BOLIVAR. ABSCESOS DRENAN
A PULMON

DX DIFERENCIAL
 Absceso piógeno  Hepatitis viral o alcohólica
 Absceso subfrenico  Apendicitis
 Piocolecistitis  Pancreatitis
 Quiste hidatico infectado
 Enfermedades malignas: carcinoma hepatocelular,
linfoma o enfermedad metastasica del higado

PRONOSTICO
 Bueno
 Resolución por imágenes 6 meses  NO IMÁGENES DE CONTROL
-Rápida 3 meses  30% -Gradual 12 meses  60%

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

 Múltiples abscesos  Bilirrubina >3.5 mg/dl
 Volumen absceso >500 ml  Albumina <2gr/dl
 Derrame pleural o elevación del hemidiafragma  HB <8 gr/dl
derecho  DBT
 Encefalopatía
DIFERENCIA ENTRE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO Y ABSCESO PIOGENO
AMEBIANO PIOGENO
Edad <40 >50
Genero Masculino (9-10:1) Igual
Raza >90% de origen hepático No predisposición
Dolor en cuadrante superior derecho 60-65% 30-40%
Fiebre 95-100% 95-100%
Escalofríos <30% 75-80%
Serología + para E. histolytica 98-100% <5%
#Abscesos Solitario en la mayoría (90%) de los Múltiples en 50%
casos crónicos y 50% de los casos
agudos
Ubicación del absceso en el hígado Lóbulo derecho Lóbulo derecho
Viaje reciente o inmigrante de área SI NO
endémica
DBT En <2% 15-27%
Ingesta de alcohol SI SI
Prurito, ictericia, bilirrubina y AST Poco frecuente Frecuente
elevadas
FA elevada Frecuente Frecuente
Hemocultivo positivo NO SI
Mortalidad <5% 10-15%

PROMOCION Y PREVENCION
MEDIDAS DE CONTROL

 Adecuado lavado de manos

 Evitar las fuentes de contaminación fecal
 Depuración de las aguas residuales
 Control adecuado de excretas
 Control del suministro de agua potable
 Homosexualidad (transmisión oro-fecal)