Fecha

26 01 2021
Orden de Servicio

Datos del Proveedor de Servicios

Proveedor No. Convenio
LOCATEL PROPATRIA
Sucursal 999711
OFICINA PRINCIPAL

Asegurado / Beneficiario
Contratante C.I y/o RIF
TELEFONICA VENEZOLANA, C.A. J 3439940
Titular Cédula de Identidad
COLINA FAJARDO LARRY RAFAEL V 12910020
Beneficiario del servicio Cédula de identidad
JOSEFINA FAJARDO VEDA V 3478713

Persona Autorizada para Retirar Medicamentos Cédula de identidad

Patologías
Patología Tipo Monto Autorizado N° De Orden
9 I10 1 HIPERTENSION ARTERIAL Y SUS COMPLICACIONES C 0.00 1 6411061

Medicamentos
Descripción Principio Activo Cantidad
AMLODIPINA CALOX TAB 10 MG X 30, AMLODIPINA 1
CLOPIDOGREL CALOX COMP 75 MG X 14, CLOPIDOGREL 3
ESOMEPRAZOL GENFAR TAB 40 MG X 10, ESOMEPRAZOL 3
BISOPROLOL GENVEN COMP 5 MG X 10, BISOPROLOL 3
Vigencias
Vigencia Orden Medicamentos Vigencia Informe Médico
Fecha Desde Fecha Hasta Fecha Desde Fecha Hasta
25-01-2021 09-02-2021 22-09-2020 21-03-2021
Observaciones

1. El presente documento estará vigente hasta la "Fecha Hasta" del renglón "Vigencias". Es responsabilidad del Proveedor de Servicios la verificación de
las fechas indicadas en el renglon "Vigencias", la dispensación de medicamentos posterior a estas fechas dará lugar a rechazar el pago de la factura.
2. Los medicamentos solo podrán ser retirados por las personas nombradas en el renglón "Asegurado / Beneficiario", los cuales deben identificarse con su
Cédula de Identidad laminada, quedando prohibido la entrega de medicamentos a terceras personas no autorizadas.
3. El Monto Autorizado en este documento estará sujeto a revisión según convenio entre Mercantil Seguros y el Proveedor.
4. La farmacia podrá dispensar cualquier medicamento que cumpla con el principio activo si se menciona.
5. Para la entrega de medicamentos el Proveedor de Servicios debe solicitar al Beneficiario del Servicio ó la Persona Autorizada para retirar los
medicamentos los siguientes documentos:
* Copia de la Cédula de Identidad Laminada.
* Original ó Copia del Informe Médico.
* Original ó Copia del Récipe Médico.
6. Esta Orden de Medicamentos no tendrá validez alguna si no está debidamente firmada por el Asegurado / Beneficiario.

Firma del Asegurado / Beneficiario Fecha

I2HO3CX663
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada
por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb.
Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com