INSOMNIO

El insomnio es una de las enfermedades del sueño más comunes. Aunque generalmente se concibe el insomnio únicamente como la dificultad
para iniciar el sueño, lo cierto es que la dificultad para dormir puede tomar varias formas:

• Dificultad para conciliar el sueño al acostarse (insomnio inicial, el más común de los tres).
• Despertarse frecuentemente durante la noche (insomnio intermedio).
• Despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal).

Esto impide la recuperación que el cuerpo necesita durante el descanso nocturno, pudiendo ocasionar somnolencia diurna, baja concentración e
incapacidad para sentirse activo durante el día.

Varios son los determinantes de este trastorno de sueño. Factores como el estrés, la elevada activación del organismo o la depresión son
relevantes. En la actualidad, es frecuente la prescripción de fármacos para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Sin embargo, no constituye
una solución adecuada a mediano y largo plazo, prefiriéndose evaluar en estos casos otras técnicas, como la terapia conductual o cognitiva. Un
asunto de primer orden en el abordaje de esta trastorno (el insomnio es en realidad un síntoma, y no una enfermedad) consiste en instruir al
paciente acerca de los principios de la llamada profilaxis o higiene del sueño.

El proceso del sueño esta regulado por sustancias de naturaleza péptica que se comportan como neurotransmisores y neuromoduladores en las
áreas que controlan las fases del sueño, durante la sinapsis que se lleva cabo por la interconexión neural que regula el ciclo vigilia/sueño se liberan
neurotransmisores, que son sustancias químicas que se comportan como hormonas de secreción paracrina a nivel neural, según su la respuesta
fisiológica que ejerzan van a ser moduladores, excitadores o inhibidores.

Exitadores
DOPAMINA

• Entra en el grupo de las catecolaminas, es precursor de la noradrenalina y de la adrenalina

• Biosíntesis de dopamina: Se forma por la hidroxilación inicialmente de la L-tirosina a3,4-dihidroxi-L-fenilalanina (L-DOPA)
por acción de la enzima tirosina hidroxilasa. La transformación de la L-DOPA a dopamina es catalizada por la enzima DOPA
descarboxilasa.
• Receptores dopaminérgicos: son 5 agrupados en dos grupos: D1 y D2 (todos pertenecen a la superfamilia de receptores
asociados a proteínas G).
• Parte del cuerpo donde hay mayor densidad de receptores dopaminérgicos: cuerpo estriado, núcleo accumbens, sustancia
negra, sistema límbico tálamo o corteza.
• Función: La dopamina se puede considerar un neurotransmisor alergizante dado que las sustancias que aumentan los niveles
de dopamina cerebral propician un estado de activación y vigilia. Sin embargo, aquellas que producen un bloqueo de la
dopamina (como las fenotiacidas o pimocida) tienden a aumentar el tiempo de sueño.

NORADRENALINA

• Conocida también como norepinefrina

• Involucrada en reguladores del sueño/vigilia
• Bioquímica mente entra en el grupo de las catecolaminas y fenetilamina,
• Se sintetiza a partir de la dopamina por acción de la enzima dopamina beta-hidoxilasa
• En SNC su actividad en mediada por dos tipos de receptores : alfa adrenérgicos (a1 y a2:protagonista en mecanismos de
regulación de sueño/vigilia) y beta adrenérgicos
• Estructura anatómica: locus coereleus: conectan hasta sistema límbico, corteza cerebral o medula espinal
• Las neuronas noradrenérgicas tienen actividad durante la vigilia y son silentes en sueño MOR
• Las lesiones en el locus coeruleus producen hipersomnia, aumentando la duración tanto de la fase N3 como del sueño REM.
• En general, las sustancias que aumentan la disponibilidad de la noradrenalina en el espacio sináptico suprimen el sueño REM,
no obstante, existen excepciones como la clonidina, fármaco que disminuye la liberación de noradrenalina que a su vez
disminuye el sueño REM.

HISTAMINA

• Sintetiza: a partir de la descarboxilación del aminoácido histidina, mediante una reacción catalizada por la enzima histidina
(L- histidin) descarboxilasa (figura 3).
• Ubicación: Las neuronas que sintetizan histamina se encuentran fundamentalmente en el núcleo posterior del hipotálamo y
en el núcleo tuberomamilar. Desde ahí, esas neuronas histaminérgicas se proyectan hacia áreas corticales.
• Receptores: La histamina tiene cuatro tipos de receptores específicos: H1, H2, H3, y H4, todos ellos acoplados a proteínas G.
Los receptores H1 y H2 están distribuidos tanto en órganos periféricos como en el sistema nervioso central. Los H3 se
encuentran mayoritariamente en el sistema nervioso central y receptores de H4 se han identificado en células de origen
hematopoyético. Los receptores H3 se expresan predominantemente en el sistema nervioso central, en particular en el
hipocampo, ganglios basales y corteza. En estas áreas regulan la liberación de histamina y modulan la de otros
neurotransmisores.
• Función: Por ello la histamina puede actuar además como neuromodulador, regulando las respuestas a otros
neurotransmisores. La histamina producida por neuronas del hipotálamo posterior funciona como un neurotransmisor
excitatorio que estimula la liberación de otros neurotransmisores a través de su receptor H1. Se ha objetivado que la
histamina interactúa con opiáceos, acetilcolina, GABA, etc. Así pues, los agonistas y antagonistas de la histamina modulan la
secreción de la dopamina y a la inversa, los agonistas y antagonistas de la dopamina modulan la secreción de histamina por
medio de receptores de dopamina localizados en el hipotálamo La histamina aumenta la excitabilidad de las neuronas del
sistema nervioso central. A nivel hipotalámico, la función reguladora del ciclo vigilia/sueño la lleva a cabo mediante los
receptores H1, lo cual explica el efecto sedante de los antihistamínicos clásicos. Asimismo, la inhibición de la síntesis de
histamina genera una incapacidad para mantener el estado de vigilia. Por otra parte, el receptor H3 actúa como un
autorreceptor con efecto negativo. Así, la propia histamina inhibe a través de este receptor su propia liberación y la de otros
neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, serotonina y noradrenalina). De igual modo los antagonistas del receptor H3
aumentan la vigilia.
• Se ha demostrado que las células histaminérgicas se activan con rapidez al despertar, mientras que durante períodos de
relajación o cansancio lo hacen de forma más lenta, y cesan totalmente su actividad durante las fases de sueño REM y no-
REM.
• Para concluir podemos decir que la histamina desempeña funciones importantes a nivel cerebral, destacando la reducción
del sueño y el aumento del estado de alerta; así como, la estimulación de la liberación de varias hormonas (vasopresina,
entre otras), la regulación de la ingesta de agua y comida, el aumento de la actividad motora y un efecto analgésico.

GLUTAMATO

• Se sintetiza a partir de : El glutamato, como forma ionizada del ácido glutámico. En el sistema nervioso central la síntesis
de glutamato ocurre principalmente a partir de glutamina mediante la enzima glutamidasa
• Receptores: Los receptores glutamatérgicos pueden ser de dos tipos: receptores ionotrópicos y receptores
metabotrópicos. Los receptores ionotrópicos se clasifican a su vez en N-metil-D-aspartato (NMDA), á-amino-3-hidroxi-5-
metil-4-isoxazol propionato (AMPA) y Kainato (KA). Losreceptores metabotrópicos se dividen en 8 tipos (mGluR 1-8).
• Ubicación: Las áreas más frecuentes de localización de receptores ionotrópicos son el hipocampo, tálamo, estriado,
cortex y cerebelo. Asimismo, las áreas con mayor densidad de receptores metabotrópicos son, además del hipocampo,
córtex y cerebelo, bulbo olfatorio y sustancia Negra.
• Función: Podría estar implicado como neurotransmisor en la generación de vigilia mediante la activación del sistema
activador reticular ascendente. Además cobra un protagonismo especial en la regulación del ritmo circadiano vigilia-
sueño por su relación con el núcleo supraquiasmático. El glutamato, junto con otros neurotransmisores como el
aspartato estimula el citado núcleo en presencia de luz.

HIPOCRETINAS/OREXINAS

• El sistema orexinérgico, también llamado hipocretinérgico, está constituido por un conjunto de grupos neuronales que
sintetizan hipocretinas así como por los receptores específicos para estas sustancias.
• Este sistema fue descrito en 1998; simultáneamente por dos grupos de investigación; uno de ellos dirigido por Luis de
Lecea que describió la molécula de la preprohipocretina; así como, sus dos péptidos derivados, la hipocretina 1 y 2
mientras estudiaban ARN mensajeros específicos del hipotálamo. El otro grupo estaba dirigido por Takeshi Sakurai
quienes denominaron a las moléculas como orexina A y B.
• Ubicación: Anatómicamente, estos grupos neuronales orexinérgicos están localizados fundamentalmente en las regiones
lateral, posterior y perifornical del hipotálamo; así como, en la región central de la amígdala o en el bulbo olfatorio y son
parte fundamental en el mantenimiento de la homeostasis energética, regulación del ciclo sueño-vigilia y control
neuroendocrino.
 • Precursor : Desde el punto de vista bioquímico la hipocretina 1 es un péptido de 33 aminoácidos unido entre sí mediante
dos puentes disulfuro. A su vez la hipocretina 2 es un polipéptido de 28 aminoácidos. La presencia de ambos péptidos se
ha identificado no sólo en humanos sino también en perros, gatos, ratón o incluso en algunos anfibios (Xenopus Laveis).
Estos dos péptidos provienen de un precursor común llamado preprohipocretina, polipéptido de 131 aminoácidos y
codificado por un gen localizado en el cromosoma 17q2115.
• Receptores: Hcrt-1 más abundante en la formación hipocampal, núcleo ventromedial del hipotálamo, rafé dorsal, locus
coeruleus, Hcrt-2 se encuentran con mayor densidad en la corteza cerebral, subtálamo, núcleo accumbens, núcleos de la
región pretectal posterior y núcleos paraventriculares
• Función: La relación que se establece entre las hipocretinas y regulación de los mecanismos de sueño viene dada por su
presencia en ciertos núcleos cerebrales relacionados con el mantenimiento de la vigilia (por ejemplo locus coeruleus,
núcleo región tuberomamilar, rafé dorsal). Además se ha visto que su alteración guarda una estrecha relación con
patologías del sueño tales como la narcolepsia. La narcolepsia es una enfermedad neurológica caracterizada por ataques
de sueño, cataplexia, parálisis de sueño y alucinaciones hipnagógicas.
• En sentido estricto las hipocretinas llevan a cabo un efecto neuromodulador pues se ha observado que las hipocretinas
aumentan la iberación del neurotransmisor inhibitorio GABA además de la liberación del neurotransmisor excitatorio
glutamato a nivel del núcleo arcuato. No obstante para la existencia de un sueño normal o para conseguir el
mantenimiento de la vigilia se requiere de un adecuado funcionamiento del sistema hipocretinérgico.

Inhibidores
GABA (ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO)

• es el neurotransmisor inhibidor más importante en el sistema nervioso central y a su vez el más abundante. Fue descubierto en 1950 por
los científicos Roberts y Frankel, así como Awapara, et al.
• Función: más importante es modular los sistemas excitadores. La síntesis de GABA se realiza a partir del ácido glutámico mediante la enzima
ácido glutámico descarboxilasa (GAD), que cataliza la -decarboxilación de glutamato, dando lugar a GABA y CO2. La influencia del GABA
en la regulación del sueño y de los ritmos circadianos está ampliamente demostrada. En relación con el ciclo sueño-vigilia, las
concentraciones de Cl intracelular, influyen en este ciclo.
• Es precursor de: Asimismo el GABA puede ser degradado para reconvertirse de nuevo en glutamato. Esta reacción enzimática es realizada
por la enzima GABA transaminasa, con piridoxal fosfato como coenzima.
• Receptores: Se han identificado 3 tipos de receptores GABA: GABAA, GABAB y GABAC. Los receptores GABAA, están asociados a un canal
iónico, concretamente al Cl- y son los más importantes en la modulación del sueño dado que son sensibles a las benzodiacepinas y los
barbitúricos, fármacos ambos inductores del sueño.
• Ubicación: Desde el punto de vista anatómico el GABA se encuentra prácticamente en todo el sistema nervioso central. No obstante, las
estructuras gabaérgicas más importantes son cerebelo, ganglios basales, corteza cerebral e hipocampo.

ADENOSINA

• Con técnicas de micro diálisis se ha demostrado que se acumula en el cerebro durante las horas de vigilia, para luego liberarse propiciando
el sueño. Además se ha visto que en humanos la adenosina tiene variaciones circadianas. Antagonistas de receptores de la adenosina
como cafeína, teofilina, y en general las xantinas son usados como estimulantes del sistema nervioso central para prolongar el estado de
vigilia. Existen abundantes receptores de adenosina en la región ventrolateral preóptica del hipotálamo anterior. Dichos receptores, al
activarse desencadenan un fenómeno de inhibición mediado por GABA en los centros que mantienen la vigilia.
• Los niveles de adenosina parecen sufrir variaciones no sólo a lo largo del día sino también con la edad. De hecho se ha observado que en
ratas de edad avanzada los niveles de adenosina son mayores que en ratas jóvenes. Este dato puede estar a su vez relacionado con os
cambios de sueño acontecidos durante el envejecimiento.

GLICINA

• Es un aminoácido no esencial que se comporta como neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central.
• En el organismo se sintetiza mediante dos vías: fosforilada y no fosforilada, siendo el aminoácido serina el precursor más importante. En
el ámbito del sueño este neurotransmisor ha sido relacionado con la atonía muscular que se produce en la fase REM.

Moduladores
ACETILCOLINA

• La acetilcolina (Ach) es uno de los neurotransmisores más abundantes e importantes del sistema nervioso, tanto central como periférico
 • Receptores: En el sistema nervioso existen dos tipos de receptores de acetilcolina: nicotínicos y muscarínicos. Ambos son diferentes tanto
en su ubicación como en sus propiedades farmacológicas. Los receptores nicotínicos pertenecen a la familia de receptores asociados a
canales iónicos, son activados por la nicotina y bloqueados por sustancias como el curaré. Los receptores muscarínicos pertenecen a la
familia de receptores acoplados a proteínas G de membrana, son activados por muscarina y bloqueados por atropina. Se han descrito hasta
5 subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5). Estudios recién demuestran que los receptores muscarinícos M2 inducen sueño REM
• Función: En humanos, la administración de fisostigmina durante la fase de sueño NREM propicia la aparición de sueño REM y si se
administra durante el sueño REM, desencadena un despertar. El sistema colinérgico facilita la vigilia o sueño REM, según el nivel de
actividad del SNC. La acetilcolina puede actuar de forma indirecta a través de disminución de la liberación de catecolaminas, como la
noradrenalina. En el sistema nervioso central la acetilcolina también está involucrada en procesos emocionales y de consolidación de
memoria en áreas corticales y límbicas. Así pues la alteración del sistema colinérgico está implicada en génesis de alteraciones
psicoafectivas, esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer o Parkinson.

SEROTONINA

• Receptores: Existen 7 tipos de receptores diferentes para serotonina (5-HT1-5 HT7). Salvo el 5 HT3, que es un receptor inotrópico, todos
los demás están acoplados a proteínas G y pueden actuar según el tipo generando un potencial excitatorio o inhibitorio.
• Función: El sistema serotoninérgico juega un papel fundamental en la regulación del ciclo vigilia-sueño. Su acción ha sido objeto de
numerosos estudios. La administración del L-triptófano produce una inducción del sueño al comportarse como un hipnótico natural. Dicho
aminoácido reduce la latencia de sueño y los despertares nocturnos. Sin embargo, el déficit de L-triptófano se asocia a una reducción del
sueño REM. La administración de inhibidores de la síntesis del 5HT genera insomnio agudo en animales de experimentación.

MELATONINA

• Es una hormona endógena producida por los pinealocitos de la glándula pineal.

• Fue aislada en la década de los 50 por Lerner, et al, quienes describieron su estructura química (N-acetyl-5-metoxi-triptamina). Su síntesis
se realiza a partir del triptófano y serotonina, es secretada sólo durante las horas de oscuridad del ciclo día-noche.
• Esta hormona no se almacena sino que se libera una vez sintetizada, está relacionada con el proceso de inducción del sueño y
sincronización interna del ritmo circadiano de los mamíferos. A nivel del núcleo supraquiasmático actúa como mensajero hormonal, como
regulador de su actividad.
• Ubicación: La síntesis de la melatonina también se produce en otras áreas fuera de la glándula pineal como en retina, intestino, glándulas
lacrimales pero en estas áreas posee más bien una función paracrina
• Producción: Es una hormona endógena producida por los pinealocitos de la glándula pineal. El núcleo supraquiasmático del hipotálamo
recibe estímulos desde la retina por medio del tracto retinohipotalámico y durante las horas de oscuridad las eferencias del núcleo
supraquiasmático estimulan al ganglio cervical superior y a la glándula pineal produciendo secreción de melatonina. Dicha estimulación es
suprimida por la luz, en especial la luz brillante.
• La producción de melatonina está influenciada por factores tales como la edad (más abundante en niños), la estación del año (en verano
la secreción de melatonina se adelanta y en invierno se retrasa) el ciclo menstrual, estrés o ejercicio, tiempo diario de exposición al sol,
algunos fármacos como las benzodiacepinas o los B-bloqueantes e incluso algunas patologías (en la cirrosis hepática la producción de
melatonina está disminuida).
• Receptores: En humanos de han descrito dos receptores para melatonina bien diferenciados: ML1 y ML2. Los receptores ML1 son
receptores de alta afinidad y están acoplados a proteína G, en cambio los ML2 son de baja afinidad y no poseen una distribución cerebral
específica. Los receptores ML1 pueden dividirse a su vez en dos subtipos: ML1a y ML1b. El receptor ML1a es el responsable de las acciones
reproductivas y del ritmo circadiano en mamíferos. El receptor ML1b al ser activado mediaría las acciones de la melatonina en la retina.

Ansiedad
• Características: Los trastornos de ansiedad se caracterizan por compartir características de miedo y ansiedad excesivos, así como
alteraciones conductuales asociadas.
• Miedo: respuesta emocional a una amenaza inminente(real o imaginaria)
• Ansiedad: respuesta anticipatoria a amenaza futura.

Ansiedad Patológica
Características:

• Anacrónica
• Fantasmagórica
• Estereotipada o repetitiva
Cambios en el DSM V

• En el DSM-V, los trastornos de ansiedad se reconceptualizan.

• El trastorno obsesivo-compulsivo ahora se ubica en un nuevo capítulo; “Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados”.
• El trastorno de estrés postraumático y el trastorno de estrés agudo pertenecen ahora al capítulo “Trastornos relacionados con
traumatismos y factores de estrés”.
• Estos cambios se hicieron en respuesta a datos científicos que mostraban que estos trastornos difieren de otros trastornos de ansiedad.
• Por otro lado ingresan al capítulo de trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo, que en el
DSM-IV se habían incluido en “Trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez en la lactancia, niñez o adolescencia”.
• Este cambio surgió debido a investigaciones que los vinculan con los trastornos de ansiedad y al conocimiento de que ambos trastornos
también pueden ocurrir en adultos.

Fobia especifica
• La prevalencia en la National Comorbidity Survey es de 11% para las fobias específicas.
• Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los varones en una proporción aproximada de 2:1, aunque las tasas varían en
función de los distintos estímulos fóbicos.
• Las fobias específicas a los animales, al entorno natural y situacionales se presentan predominantemente en las mujeres, mientras que
la fobia específica a la sangre-inyección-daño se produce de una forma casi similar en ambos sexos.

Etiología y factores de riesgo:

• patrón Familiar
• Acontecimientos traumáticos
• Transmisión de informaciones

Manifestaciones
• Las fobias son temores irracionales a objetos, lugares o
situaciones o específicas.
• El temor en las fobias es irracional, excesivo y desproporcionado para
cualquier peligro real.
• Las fobias específicas suelen ser bien circunscritas y se refieren a
situaciones u objetos que podrían causar daño, como serpientes, alturas,
volar o sangre, pero la reacción del sujeto a ellos es excesiva e inapropiada.
• El miedo o la ansiedad deben ser intensos o graves y puede ocurrir como
anticipación del mismo o en presencia real del objeto o situación.
• El sujeto evita activamente la situación.
• Algunos individuos con fobia específica sufren durante muchos años y
cambian sus circunstancias vitales en función de la necesidad de evitar al
máximo el objeto o la situación fóbica.
• En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. El miedo, la ansiedad o la
evitación son persistentes, por lo general con una duración de 6 meses o más.

Transporte irracional excesivo y desproporcionado

• Circunstancia
• Situaciones u objetos que pueden causar daño
• Miedo o ansiedad anticipada o en presencia del estímulo fóbico

Tratamiento
Rol importante de la PSICOTERAPIA
• Terapia cognitivo-conductual: Técnicas de exposición mediante desensibilización sistemática y saturación.
• Farmacológico
• En general la medicación es ineficaz en el tratamiento de fobias específicas.
• Las benzodiazepinas pueden dar alivio temporal de una fobia específica.
• Dado que estos trastornos tienden a ser crónicos y a que las benzodiazepinas tienen el potencial de abuso y habituación, no se
recomienda su uso a largo plazo.

Transtorno de ansiedad social (fobia social)

Epidemiologia
La prevalencia en la National Comorbidity Survey es de 13% para el trastorno de ansiedad social o fobia social.
• El trastorno de ansiedad social afecta a hombres y mujeres por igual.
• El trastorno de ansiedad social se inicia durante la adolescencia, y casi siempre antes de los 25 años.
• La tasa de prevalencia disminuye con la edad.
• La prevalencia anual para los adultos mayores varía del 2 al 5%.

Factores de riesgo
• Temperamento: Los rasgos subyacentes que predisponen a las personas al trastorno de ansiedad social son la inhibición del
comportamiento y el miedo a la evaluación negativa.
• Ambiente: El maltrato infantil y la adversidad son factores de riesgo para el trastorno de ansiedad social.
• Genético: Mayor liberación de Noradrenalina adrenalina, tanto central como periférica.
-Los fóbicos serían más sensibles a niveles normales de estimulación noradrenérgica

Manifestaciones
El trastorno de ansiedad social (fobia social) puede entenderse como el temor a la humillación o la vergüenza en situaciones sociales.
• También suelen temer situaciones de exposición social como hablar en público, comer en restaurantes, escribir enfrente de otras
personas o usar baños públicos.
• Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Por lo tanto, un individuo que se pone ansioso sólo de vez en
cuando en situaciones sociales no será diagnosticado como trastorno de ansiedad social.
• Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden mostrar posturas corporales excesivamente rígidas o un contacto ocular
inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser tímidos o retraídos y pueden ser poco abiertos en las
conversaciones o hablar poco acerca de sí mismos.
• En los niños, el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con los individuos de su misma edad y no sólo durante las
interacciones con los adultos, puede expresarse a través de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o
incapacidad de hablar en situaciones sociales.

Las situaciones sociales se que evitan o resisten con miedo y ansiedad:

• Temen hablar en publico o comer en restaurantes
• Temor a la humillación o la vergüenza en situaciones sociales
• Comprenden que sus reacciones son irracionales

Tratamiento
Primera línea para fobia generalizada
• ISRS, Paroxetina (20 a 40mg/día), Sertralina (50 a 150mg/día),Fluvoxamina (50 a 150mg/día),Escitalopram(10 a 20mg/día)
• Todos han mostrado efectividad, especialmente Paroxetina.
• Primera línea en fobia social no generalizada
• ISRS
• B- bloqueadores en situaciones puntuales
• Propanolol 20 a 40mg
• Puede usarse terapia cognitiva-conductual para corregir pensamientos disfuncionales acerca de temor al fracaso, a la humillación o a
la vergüenza.
• El terapeuta también puede ayudar a restaurar la autoestima y la moral del paciente, que por lo general son bajas.

Trastorno de pánico

Epidemiologia
Según la National Comorbidity Survey, 5% de las mujeres y 2% de los hombres han cumplido criterios para trastorno de pánico en algún
momento de su vida.
• Las tasas de trastorno de pánico se elevan al triple en pacientes en atención primaria y son aún mayores en aquellos atendidos en
clínicas de especialidad.
• El trastorno de pánico suele iniciarse alrededor de los 25 años de edad, aunque la edad de presentación varía, 8 de cada 10 pacientes
desarrollan el trastorno antes de los 30 años.

Etiología y factores
• Genéticos: Genes relacionados con temor y ansiedad, Alteración de noradrenalina y serotonina
 • Biológicos: Aumento de catecolaminas
Defecto en el locus Ceruleus
Hipersensibilidad al CO2
Defectos en neurotransmisor GABA

Represión y respuesta condicionada

Manifestaciones
El trastorno de pánico se refiere a ataques de pánico inesperados y recurrentes.
• Los ataques de pánico están acompañados de al menos un mes de preocupación constante por sufrir otro ataque.
• El primer ataque de pánico es alarmante y puede motivar una visita al SU, donde las pruebas de laboratorio y ECG son normales.
• Los ataques de pánico por lo común se desarrollan de improviso, alcanzan un máximo en 10min, y duran aprox. 20min.
• El trastorno de pánico es crónico, aunque los síntomas fluctúan en frecuencia y gravedad.
• Estos enfermos están en mayor riesgo de úlcera péptica y enfermedad cardiovascular, incluida hipertensión, y tienen mortalidad más
alta de lo esperado.
• En pacientes con trastorno de pánico se han observado varias enfermedades físicas; prolapso de válvula mitral, migraña, fibromialgia,
síndrome de fatiga crónica, síndrome de colon irritable, asma, rinitis alérgica y sinusitis.
• Al parecer el trastorno comparte anomalías de tejido conectivo, percepción del dolor y auto-inmunitarias con estas enfermedades.

Síntomas de un ataque de pánico

• Suduracion, dificultadad para respirar, nauceas, dolor en tórax, sensación de querer salir corriendo, mareos, ahogo
• Cognitivos: preocupación constante, temor generalizado,pensamientos negativos, sensación de irealidad, dificultad para concentrarse.

Tratamiento
Primera línea
• ISRS han sido eficaces en reducir la intensidad y frecuencia de las crisis, en el tratamiento de
• la ansiedad anticipatoria y evitación fóbica.
• Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina,Fluoxetina
• Pacientes con t. de pánico son muy sensibles a los efectos activadores, pudiendo presentar: Palpitaciones, sudoración, temblor y
abandono de tratamiento por estos motivos
• Se sugiere por lo tanto comenzar con dosis bajas e ir aumentando paulatinamente. Se puede agregar además una benzodiazepina

Agorafobia
LA AGORAFOBIA PUEDE ENTENDERSE COMO LA APARICIÓN DE ANSIEDAD, AL ENCONTRARSE EN LUGARES O SITUACIONES DONDE ESCAPAR
PUEDA RESULTAR DIFÍCIL O EMBARAZOSO, O EN EL CASO DE APARECER UNA CRISIS O ATAQUE DE PÁNICO PUEDE NO DISPONERSE DE AYUDA
• Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico.
• Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos

Transtorno de ansiedad generalizada

Epidemiología
El trastorno de ansiedad generalizada es común, con prevalencia de por vida entre 4 y 7% en la población general.
• Las mujeres tienen el doble de probabilidades de experimentar un trastorno de ansiedad generalizada.
• Es frecuente que se inicie poco después de los 20 años, aunque puede presentarse en personas de cualquier edad.
• Pocos sujetos con el trastorno buscan tratamiento psiquiátrico, aunque muchos buscan evaluaciones de especialistas médicos para
síntomas específicos, como tensión muscular o alteración del sueño.

Etiología y factores de riesgo

• Mienbro de la familia con transtorno de ansiedad, Exposición a largo plazo a la pobreza a la violencia , Baja autoestima ,Capacidad
deficiente de enfrentar problemas, Sexo femenino

Manifestaciones
La característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es una ansiedad y una preocupación excesivas acerca de una serie de
acontecimientos o actividades.
• Se produce ansiedad la mayor parte de los días durante por lo menos 6 meses, acerca de diversos eventos o actividades.
• Las personas con TAG nunca logran relajarse y en general esperan lo peor.
• Con frecuencia, la preocupación no está dirigida a nada en particular
• Tension motora
 • Estado de hipervigilancia
• Expectacion ansiosa
• Hiperactividad autonómica

Tratamiento
La FDA ha aprobado varios fármacos para el trastorno de ansiedad generalizada.
• ISRS, Paroxetina (20 a 50 mg/día), Escitalopram (10 a 20 mg/día)
• IRSN, Venlafaxina (75 a 225 mg/día), Duloxetina (60 a 120 mg/día)
• Las benzodiazepinas son eficaces con rapidez; no obstante, tienen el potencial de causar tolerancia y dependencia. Su uso debe
reservarse para periodos cortos, cuando la ansiedad es grave.
• Terapia cognitiva – conductual ,Reestructuración cognitiva, Técnica de relajación, Técnica de exposición

Estructuras asociadas a la ansiedad

• Amigadala, Tálamo, Hipotálamo, Locus cereleus, SGP, Hipocampo, COF

Locus cerulesus
Localizado en el puente cerca del cuarto ventrículo, principal núcleo que contiene
norepinefrina en el cerebro y su acción se regula por receptores GABAbzd y
serotoninérgicos con efecto inhibitorio y por el péptido intestinal vasoactivo (VIP).
factor liberador de corticotropina, la substancia P y acetilcolina, con efecto activador.
Recibe información de los sistemas que monitorean el ambiente interno y externo a
través de varios núcleos del tallo cerebral. El locus cerúleos envía eferencias a la
amígdala, hipocampo, hipotalamo, corteza y médula espinal, todos implicados en el
comportamiento del miedo y la ansiedad (Goddard, y Charney, 1997).
SGP
Se le relaciona a la respuesta al miedo. Un peligro inminente (el ataque de un animal) es transmitida desde la amígdala, desarrollando un
comportamiento defensivo a través de la substancia gris periacueductal lateral; mientras que un peligro menor (el animal rondando) provoca un
comportamiento de "congelamiento" por la vía de la substancia gris periacueductal ventrolateral (Goddard y Charney, 1997).
Hipocampo y COF
El sistema hipocampal tiene conexiones con estructuras límbicas y áreas sensoriales corticales. Tiene alta densidad de receptores 5HT-1A y se
cree que juega un papel importante en la ansiedad tomando en cuenta que los agonistas de estos receptores como la buspirona logran
controlarla. COF Juega un papel importante en la interpretación de los eventos emocionalmente significativos, seleccionando y planeando el
comportamiento de respuesta ante una amenaza, así como también monitoreando la efectividad de esas respuestas. La presencia de altas
concentraciones de receptores 5HT-2 en esta región plantea la posibilidad de su involucramiento en la interpretación del material emocional.

DEPRESioN
Alteración patológica del estado de animo con descenso del humor en el que predominan los siguientes síntomas:
• Afectivos: culpa, soledad,tristeza, irritabilidad,
• Cognitivos: baja atención y memoria, ideación suicida
• Volitivos: apatía, adhedonia, descuido en las labores cotidianas
• Somaticos: cefalea, alteraciones del sueño, somatización

Factores de riesgo:
Ser mujer,Bajo nivel económico, Aislamiento social, Problemas legales ,Experiencias traumáticas ,Cinsumo de ustancias nocivas
Escalas de depresión
Inventario de depresión beck, Escala de depresión de Hamilton, Escala de depresión de yasavage

Alteraciones neurobiológicas
• Cambios estructurales: disminución del hipocampo
• Cambios neuroendocrinos: alteración del eje hipotálamo-hipofisis adrenal(HHA)
• Cambios celulares y moleculares: alteración del ciclo vital de las neuronas y disminución de factores neurotróficos
• Origen de la depresión: La disminución de serotonina y noradrenalina se ven inplicadas en la aparición de diferente síntomas
depresivos
• Areas reguladas por serotonima y la noradrenalina
• Serotonina: impulsividad, adresividad, apetito,libido
• Noradrenalina atención y motivación
 • En común: ansiedad, irritabilidad,dolor, función cognitiva, animo, emoción

Estructuras cerebrales implicadas en la depresión:

Hipocampo, cortex prefrontal dorsal, cortex orbito-fronta-, cortex cingulado anterior, Amígdala .
Interacion entre el hipocampo y el eje del estrés
Se atrofia el hipocampo en la depresión*****
La difusión del hipocampo puede contribuir al deterioro cognitivo y a la alteración neuroendocrina observada en la depresión (aumenta el
cortisol y de catecolaminas)
Consecuencias sistémicas de la depresión:
1. El hipotálamo estimula la glándula pituitaria, que segrega de forma excesiva ACTH, que regula de forma continua las glándulas
suprarrenales.
2. Las glándulas supararrenales segreagan una cantidad excesiva de catecolaminas y cortisol
3. Un aumento de catecolaminas puede llevar a la isquemia miocardiaca, siminuir la variabilidad de la frecuencia cardiaca y contribuir a la
arritmias ventriculares
4. Un aumento de las catecolaminas causa la activación plaquetaria; un aumento de las citoquinas e interleuquinas puede también contribuir a
ka asterisclrosis y posible hipertensión.
5. El cortisol antagoniza la insulina contribuyendo a la displicemia, diabetes tipo2 y obesidad; los aumentos de cortisol también suprimen el
sistema inmune.

Tratamiento objetivo
• Tratamiento personalizado valorando los factores
• Minimizar el riesgo de suicidio
• Comprometer al paciente con el tratamiento con un manejo clínico a largo plazo
Tratamiento inicial
• Antidepresivos (psicofarmacológico)
• Psicoterapia: la terapia cognitiva conductual
• Inhibidores no selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina
• Ventafaxina
• Anfebutamona, reboxetina
• Amitriptilina, Imipramina
• Recurrencia: tras un episodio50%, dos episodios:80-90%, tres o mas: 90%

CORTISOL
Cortisol liberado por: Hormona liberadora de corticotropina (CRH) se secreta en el hipotálamo y estimula la adenohipófisis para la liberación
de ACTH (H. adrecorticotropa)
» Esta variación circadiana se inicia en el hipotálamo con los cambios de sensibilidad a los niveles de cortisol. Éste ejerce una
retroalimentación negativa más debil (generalmente por la mañana) y aumenta la liberacion de CRH (dependiente de los ciclos sueño-
vigilia)
Los niveles más altos se registran por la mañana generalmente (6 am – 8 am. = 20 μg/dl) debido a la necesidad de generar fuentes de
energía (glucosa) luego de largas horas de sueño y disminuye a lo largo del día (6 pm-8 pm) y de 12 am- 4 am (5 μg/dl aprox)

EFECTOS DE LA HIPO E HIPERTENSION DE CORTISOL

Síndrome de coushing
• Su nombre se debe a Harvey Cushing (neurocirujano americano) que aclaró la función de la adenohipófisis y decribió lo efectos del
exceso de cortisol.
• También desarrolló la 1ª técnica quirúrgica para extirpar tumores hipofisiarios.
• Signos y síntomas
• Aumento de peso,hipertensión arterial,mala memoria a corto plazo, irritabilidad,crecimiento de vello en exceso
• Menos frecuentes: insomnio, infecciones recurrente, piel fina y estrías, hematomas, depresion

Tratamiento
• Extirpar el tumor (suprarrenal o hipofisario) mediante cirugía
• » Cuando no se puede controlar la secreción de cortisol se realiza : Cirugía suprarrenal (suprarrenalectomía parcial o total bilateral
y administración de esteroides suprarrenales para compensar la insuficiencia.
HIPOSECRESIÓN
Enfermedad de Addison
» Se debe a la incapacidad de la corteza suprarrenal para sintetizar hormonas corticales por:
» 1) Atrofia primaria de la corteza suprarrenal
» 2) Una enfermedad de autoinmunidad contra la corteza suprarrenal
» 3) Existencia de un tumor maligno

Esta enfermedad produce:

DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES (aldosterona):
• » Reduce la reabsorción de Na por el túbulo renal = permite la pérdida de agua y iones Na y cloruro por la orina = disminución del
volumen extracelular.
• » Hiponatremia
• » Presión baja
• » Estreñimiento
• Deficiencia de glucocorticoides:
• » Estos pacientes no pueden mantener la glucemia normal entre las comidas por falta de cortisol y esto hace que no pueda
sintetizar grandes cantidades de glucosa=depresión de vías metabólicas tanto de glucosa, proteínas y grasas (produce por lo tanto,
debilidad muscular)
• » Por la falta de cortisol, estos pacientes suelen ser propenso a los efectos nocivos del estrés.
PIGMENTACIÓN MELÁNICA:
» Al reducir el cortisol, el mecanismo normal de retroalimentación negativa se reduce sobre el hipotálamo y la hipófisis con lo que se
produce una enorme liberación de ACTH y de MSH (Hormona estimuladora de melanocitos) ya que las dos hormonas, son sintetizadas por
las mismas células (corticotropas) = aumento en la melanina principalmente en mucosas y piel
TRATAMIENTO:
Administración de dosis pequeñas de mineralocorticoides y glucocorticoides.
El cortisol es: Es una hormona glucocorticoide
Sintetizada a partir del colesterol en glándulas suprarrenales
Secreción de cortisol:
ESTRÉS tensión en el trabajo, problemas económicos, cansancio, dolor
• TUMORES SUPRARRENALES
• INDUCE EL PARTO por un aumento de secreción de cortisol realizada por el feto
Regulación de la secreción de cortisol:
Hipotálamo(hormona liberadora de corticotropina inhibe / estimula
2. Adeno hipófisis (secreta coricotropina)
3. Corteza adrenal()secreta cortisol

EFECTOS DEL CORTISOL EN EL METABOLISMO INTERMEDIARO

HIPERGLUCEMIA
• Facilita la liberación de sustratos de tejidos periféricos, sobre todo aminoácidos procedentes del músculo que se usan para la
gluconeogenesis
• Aumenta la síntesis de glucógeno hepático y su almacenamiento, inhibiendo en menor grado su liberación
• La hiperglucemia se produciría por el efecto de la suma del aumento de la producción y disminución del consumo periferico
METABOLISMO LIPÍDICO
Fomenta la movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo. Al disminuir la captación de glucosa en los tejidos, el organismo se ve
obligado a utilizar vías alternativas para la obtención de energía, utilizando ácidos grasos
Metabolismo proteico
• Produce una disminución en la reserva proteica de casi todos los tejidos del organismo, exceptuando el hepático
• Mientras los demás tejidos del organismo pierden proteínas, el hígado las gana
• Transformación de aminoácidos en glucosa.
EFECTOS Y FUNCIONES SOBRE TEJIDOS DEL ORGANISMO
TEJIDO CONJUNTIVO
• En exceso inhiben a los fibroblastos, condicionan pérdida de colágeno y
originan adelgazamiento de la piel y retraso en la curación de las heridas.
TEJIDO ÓSEO inhiben la formación del hueso
• Estimulan las células osteoclásticas
METABOLISMO DEL CALCIO
• Reducen la absorción intestinal de calcio
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
• Favorecen el crecimiento y diferenciación de los tejidos
FUNCIÓN RENAL
• Actua en la distribución y eliminación del agua orgánica.
• Contribuye a mantener el volumen del líquido extracelular suprimiendo la producción de vasopresina
• En aumento de la dosis se asocia a reabsorción tubular renal de sodio y eliminación urinaria de potasio.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
EXCESO
• Inicialmente euforia
• Prolongada produce inestabilidad emocional y depresión o, más raramente, estado maníaco llegando incluso a verdadera psicosis.
• Aumento del apetito, disminución de la libido e insomnio.
DISMINUCIÓN
• Apatía, depresión, irritabilidad, negativismo, anorexia con aumento de la sensibilidad del gusto y olfato

SNC: La neuronas se comunican a través de sinapsis, ya sea química o eléctrica,

• Sinapsis electrica: unión estrecha entre neuronas mediante proteínas unión grap lo que confiere mayor velocidad a la propagación
de la señal que sucede por la transmisión de iones entre neuronas. La señal eléctrica circula de una a otra neurona en ambos
sentidos esto posibilita la señalización entre neuronas para que mantengan un ritmo acoplado.

• Sinapsis química: en este tipo de sinapsis las celulas están separadas por un espacio de hasta 20 a 30 nanometros: la hendidura
sináptica. Fiscamente es una separación, funcionalmente una conexión que transfier la información de una célula a otra

• Impulso nervioso: todas la celulas poseen una carga eléctrica la concenracion de sales en su interir es distinta al medio exterior y
esta diferencia le confiere una carga eléctrica
• La membrana celular separa el interior del exterior y posibilita que las concentraciones de sales sean distintas
• Si se hace permeable las concentraciones tendrán que igualarse, los iones mas abundantes a un solo lado pasaran como un
torrente de agua hacia el otro lado, como son iones tienen una carga eléctrica y por eso hablamos de corriente eléctrica
• Las neuronas modifican la permeabilidad de la membrana en el axon permitiendo la entrada y salida de sales y con ello la
transmisión del impulso eléctrico.
• En el extremo del axón neuronal la vaina desaparece y el impulso eléctrico se encuentra con la sinapsis una hendidura que debe
salvar para pasar o no ala siguiente célula.