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1ª ERA
2021
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FÁRMACO/DROGA: agente químico que tiene acción sobre los seres vivos, o sea, es capaz de modificar o interferir en el
funcionamiento celular y producir un efecto o respuesta biológica. Formado por la droga, que es el principio activo y tiene la acción
terapéutica, y los excipientes que son sustancias que ayudan a la incorporación del principio activo al organismo.
PLACEBO: sustancia farmacológica inerte, que no contiene droga activa y que puede producir efectos terapéuticos cuando el
paciente que la ingiere cree que se trata de un medicamento realmente efectivo. Esta acción curativa o de mejoría resultante es
lo que se denomina efecto placebo. Se utiliza frecuentemente como control en ensayos clínicos.
FARMACOCINÉTICA: es lo que el organismo hace con la droga.
Curvas farmacológicas:
• Cmax: concentración máxima alcanzada por el fármaco.
• Tmax: tiempo máximo para que un fármaco alcance la concentración máxima.
• Tiempo de vida media: tiempo para que se reduzca a la mitad la concentración sérica del fármaco, o sea, la eliminación
del 50% del fármaco del cuerpo. Determina el intervalo de dosis del medicamento.
 Concentración terapéutica: rango entre la concentración mínima eficaz (CME) y la concentración mínima tóxica. Es la
relación entre la dosis tóxica y la terapéutica. Cuanto mayor sea el índice terapéutico de un fármaco, menor será su
riesgo y mayor la tranquilidad con que se puede aumentar la dosis hasta conseguir el efecto terapéutico con la intensidad
que se desea, o sea, es un margen de seguridad.
 Biodisponibilidad: es la velocidad y el grado con los que un medicamento administrado alcanza la circulación sistémica.
Es la concentración de principio activo que llega inalterada a la sangre. Parámetro que mide la absorción.
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS (LADME): determinan el inicio, intensidad y duración de la acción del medicamento.
LIBERACIÓN: liberación del principio activo. Depende de la forma farmacéutica. Los que se liberan lentamente tienen acción
prolongada. Se produce desintegración, disgregación y disolución del principio activo.
ABSORCIÓN: desde el sitio en que se administra, permite que el agente terapéutico ingrese (de manera directa o indirecta) al
plasma. Depende de:
o Superficie de absorción (área y flujo sanguíneo)
o Propiedades del fármaco (PM, tamaño, solubilidad, pH)
o Transporte del fármaco (difusión pasiva, difusión facilitada, transporte activo, endocitosis)
o Forma de administración: enteral (oral, sublingual), parenteral (IV, IM, SC), tópica.
DISTRIBUCIÓN: el medicamento puede salir del torrente sanguíneo y distribuirse en los líquidos intersticial e intracelular. Depende
de: flujo sanguíneo, permeabilidad capilar, liposolubilidad, ionización, tamaño, unión a proteínas (albumina, glucoproteínas).
METABOLISMO: biotransformar el medicamento, por medio del hígado principalmente (enzima CYP450).
• Fase 1: para que el fármaco sea hidrosoluble – oxidación, reducción, hidrolisis.
• Fase 2: agrega un sustituyente de mayor PM para que sea más hidrosoluble (ác. Glucurónico, acético).
ELIMINACIÓN: el medicamento y sus metabolitos se eliminan del organismo en la orina, la bilis o las heces. La excreción renal
disminuye con la edad.
• Depuración: cantidad de medicamento que sale del organismo por unidad de tiempo.
• Hepatograma y función renal para analizar el metabolismo y excreción del fármaco.

FARMACOTECNIA: se ocupa de la síntesis, manufactura, preparación y expendio de drogas. Las formas farmacéuticas (pastillas,
grageas, comprimidos, jarabes, aerosoles, supositorios, inyectables, cremas, pomadas, etc.) constituyen la forma en que la droga
es incluida juntamente con vehículos, excipientes, correctivos, etc., en una preparación determinada, apta para su administración
al paciente.
Formas de presentación: disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.
Determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en
el tejido blanco, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar
aspecto, etc.
 Líquidos: soluciones, inyecciones, jarabes, suspensiones, colirios.
 Semisólidos: pomadas, pastas, cremas.
 Solidos: polvos, capsulas, comprimidos, píldoras, supositorios.
- Gaseosos: aerosoles, polvo seco.
Vías de administración: determinada por las propiedades del medicamento y por los objetivos terapéuticos.
• Enteral:
Oral: se autoadministran con facilidad. Vías de absorción son más complicadas, el bajo pH gástrico puede desactivar algunos
agentes.
Sublingual: la droga se difunde a la red capilar e ingresa directamente a la circulación. Absorción rápida que evita el entorno GI
desfavorable.
Rectal: minimiza la biotransformación hepática. Evita el entorno GI. Útil cuando el paciente presenta vomito o esta inconsciente.
• Parenteral:
IM: medicamentos que se presentan en soluciones acuosas, que se absorben rápido, o medicamentos de depósito que se
absorben lento.
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IV: útil para medicamentos que no se absorben bien por vía oral. Permite un efecto rápido. Ideal para grandes volúmenes. La
cantidad total de la droga pasa a la circulación.
SC: absorción por difusión simple, es más lenta. Puede ejercer efectos sostenidos.
ID: utilizada en testes de hipersensibilidad, y vacunas. Admite solo un pequeño volumen, la absorción es lenta.
• Inhalatoria: logra liberación rápida de la droga a través de la gran superficie de las mucosas respiratorias. Efectivo para
trastornos respiratorios, debido a que la droga llega de manera directa al sitio de acción.
• Tópica: utilizada para generar efectos locales.

FARMACODINAMIA: es lo que el medicamento hace al organismo. Describe las acciones de un medicamento en el organismo y
la influencia de las concentraciones plasmáticas en la magnitud de la respuesta. La mayoría de los medicamentos ejercen sus
efectos al interactuar con receptores presentes en la superficie o interior de las células, que pueden ser: canales iónicos
regulados por ligandos, acoplados a proteína G, o intracelulares. Los receptores son específicos y tienen afinidad por sus
ligandos.
Efecto: manifestación de la acción farmacológica. Puede ser de inhibición o estimulación. Hay diferentes tipos:
 EFECTO PRIMARIO: fundamental terapéutico deseado.
 EFECTO PLACEBO: no tiene relación con la acción farmacológica.
 EFECTO INDESEADO: otros efectos con la misma dosis terapéutica.
 EFECTO COLATERAL: consecuencia directa de la acción principal del fármaco.
 EFECTO SECUNDARIO: consecuencia de la acción farmacológica pero que no forma parte de ella.
 EFECTO TÓXICO: acción indeseada por dosis excesiva.
 POTENCIA: cantidad de medicamento necesaria para producir un efecto determinado.
 EFICACIA: magnitud de la respuesta al interactuar con un receptor.

Tipos de dosis:
Dosis eficaz: concentración que produce el 50% del efecto.
Dosis ineficaz: la máxima dosis que no produce efecto farmacológico apreciable.
Dosis mínima: es una dosis pequeña y el punto en el que comienza a producir un efecto farmacológico evidente.
Dosis máxima: es la mayor cantidad que puede ser tolerada sin provocar efectos tóxicos.
Dosis terapéutica: es la dosis comprendida entre la dosis mínima y la máxima.
Dosis tóxica: Constituye una concentración que produce efectos indeseados.
Dosis mortal: dosis que inevitablemente provoca la muerte.

FARMACOTERAPIA: el objetivo del tratamiento farmacológico es alcanzar y mantener una concentración dentro de una ventana
de respuesta terapéutica, al tiempo que se minimizan los efectos tóxicos y/o secundarios. La farmacoterapia es el estudio de las
drogas que se utilizan para la prevención y tratamiento de enfermedades.
Hay diferentes tipos de terapias:
TERAPIA ESPECÍFICA O CURATIVA: se dirige a erradicación del agente etiológico. Ej.: antibióticos.
TERAPIA PALIATIVA O SINTOMATICA: para alivio de los síntomas. Ej.: analgésicos.
TERAPIA DE APOYO: para mantener la integridad fisiológica o funcional. Ej.: diuréticos, antihipertensivos.
TERAPIA DE REEMPLAZO: proporciona una sustancia que está ausente o en niveles insuficientes. Ej.: hormonas.
TERAPIA RESTAURATIVA: para rápida recuperación de la salud. Ej.: vitaminas.
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Bronquitis aguda
Epidemiologia:
La BA es uno de los diez diagnósticos más comunes en atención primaria, siendo la tos el motivo mas frecuente de
consulta.
Las infecciones de la via bajan corresponden a ¼ del total de las infecciones respiratorias
De buen pronóstico en general y curso autolimitado
De etiología viral en la mayoría de los casos, ocurre con mayor frecuencia durante otoño e inverno.
Se prescribe ATB en el 70% de las BA en no fumadores 90% en fumadores.
Sintomas:
• Más frecuente: tos productiva (50%) con empeoramiento nocturno
• Duración media de tos: < 3 semanas (tos aguda)
- Expectoración (clara, amarillenta, vender o incluso hemoptoica)
- Disnea
- Dolor toraxica, febricula, escalafrio y aumento de los ruidos respiratorios
“escasa afectacion del estado general”

Etiología:
 Viral (90-95%) virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavírus y adenovirus,
rinovirus, coxckevirus y echovirus
 No virales: Micoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae y bordetella pertussis con
infrecuentes (5-10%)
Haemophilus influenzae, neumococo y moraxella catarrhalis NO SON CAUSA DE BA en adulto sin enfermedad previa.
 Colonización
No relación etiológica “no viral” con tos ni con aspecto esputo. La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía tras
la BA es poco frecuente en individuos sano (5%)

La tos y los ATB

Los estudios aportados o bien mostraban un escaso beneficio o no obtenían ninguna mejoría

Resolución global de la bronquitis aguda. Existen estudios con un mínimo beneficio en el grupo de los que tomaron
antibióticos, aunque los estudios más recientes no encuentran una diferencia estadísticamente significativa en el
tiempo de resolución global de los síntomas.

Aplicabilidad de la evidencia

La evidencia disponible sugiera que no deberíamos estar usando antibiótico para

tratar la bronquitis aguda o infecciones de las vías respiratorias inferiores cuando
no se espera una neumonía. Hay un beneficio modesto en los grupos que
tomaron antibióticos en algún resultado, pero estos son de una mínima
importancia clínica.
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Diagnostico:
Frente a un adulto previamente sano con tos aguda y diagnóstico presuntivo de BA, el médico debe descartar siempre
la posibilidad de neumónia
Cuando solicitar RX:
- FC > A 100/MIN
- FR > A 24/ MIN
- T˚ axilar > a 38 ˚C
Semiología de condensación pulmonar en el examen de tórax
Mayores de 60 años
“cuando existe alguno de los hallazgos citados siempre se debe realizar oximetría de pulso y radiografía de torax”

BA grupos de riesgo que deben recibir tratamiento ATB Pacientes mayores de 65 años con 2 o + de los
de inicio según el National Institute for Health and Clinical siguientes criterios o mayores de 80 años con 1 o
Excellence (NICE) + de los siguientes criterios:
Compromiso sistémico por la infección História de insuficiência cardíaca congestiva
Comorbilidades preexistentes o Inmunosupresión Diabetes mellitus
Insuficiencia cardíaca Uso de glucocorticoides
Insuficiencia respiratoria Hospitalización en el año previo
Insuficiencia renal Evidencia clínica de NAC
Insuficiencia hepática
Enfermedades neuromusculares crónicas
Fibrosis quística
Hacer una correcta hidratación, debido a la grande perdida de líquido. Y el paciente tiende se deshidratar. jugos
cítricos: naranjas, por ejemplo
Paracetamol 500mg en 8 horas y dipirona 500mg cada 8 horas se es necesario, los dos AINES son bastante lesivos a la
mucosa gástrica y debe ingerir previa alimentación.
Ibuprofeno 200/600 mg a cada 12 horas mejor tolerancia digestiva, y menor efecto antipirético.
Eritromicina, pude causar muchas náuseas y el paciente no tolera.
Azitromicina lo que presenta mejor tolerancia.

Antibióticos recomendados para el tratamiento de BA según etiología

Sospecha o confirmación Antibiótico sugerido Dosis (VO) Duración

Bordetella pertussis Eritromicina 500 mg c/6 h 14 días

Claritromicina 500 mg c/12 h 7 días
Azitromicina 500 mg c/24 h 1er día
250 mg c/24 h 2do a 5to día
Trimetoprima-
sulfametozaxol 800/160 mg c/12 h 14 días

Mycoplasma pneumoniae Azitromicina 500 mg c/24 h 1er día

250 mg c/24 h 2do a 5to día
Doxiciclina 100 mg c/12 h 5 días
Chlamydophila Azitromicina 500 mg c/24 h 1er día
pneumoniae 250 mg c/24 h 2do a 5to día
Doxiciclina 100 mg c/12 h 5 días
Virus Influenza Oseltamivir 75 mg c/12 h 5 días
Zanamivir 2 puff (5 mg/puff) c/12 h 5 días
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CONCLUSIONES
Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC
• Focalidad en la auscultación pulmonar
• Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
• Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (7-10 días) en presencia de factores de riesgo
de complicación bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca
congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente.
• Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras causas conocidas.

• En pacientes con sospecha diagnóstica de BA no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas

serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja.
Excepto en situaciones epidemiológicas específicas. (N1H1)
• No se recomienda el uso de broncodilatadores beta2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda, excepto
ante la presencia de sibilancias acompañado de tos.
• Los agentes supresores de la tos pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la
enfermedad.
• Los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden ser ofrecidos como tratamiento a corto plazo para aliviar
los síntomas de la tos.
• No existen resultados consistentes con el uso de expectorantes y mucolíticos en la tos asociada a bronquitis
aguda en diversos estudios clínicos

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: Hidratación adecuada, kinesiterapia, ejercicios respiratorios y posturales.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS: Poco necesarias.
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EPOC – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

INTRODUCCION CLINICA
 La EPOC es una enfermedad frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitación persistente del flujo
aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y
los pulmones ante la exposición a gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general
en cada paciente en lo individual
 Entidades que comprende: Bronquitis crónica y
Enfisema Pulmonar.
 Factores de Riesgo: Genéticos (déficit de α1-
Antitripsina), Ambientales (TABAQUISMO, humo de
biomasa en cocinas o calefacción).
 El tabaquismo es el responsable del 95% de los casos.

Evaluación del paciente con EPOC

La evaluación de la EPOC se basa en los síntomas del
paciente, el riesgo de exacerbaciones, la gravedad de
la anomalía espirométrica y la identificación de las
comorbilidades. Es frecuente la repercusión cardiaca
(cor pulmonales).
Clasificación de la EPOC: se usa la “gold” global obstructive lung disease initiative
GRADO FEV1/CVF FEV1 Síntomas
0 Riesgo de EPOC ≥ 70% Normal Tos y expectoración
I EPOC leve  70% ≥ 80% Con o sin síntomas
II EPOC moderado  70% 50 – 80% Con o sin síntomas
III EPOC grave  70% 30 – 50% Con o sin síntomas
IV EPOC muy grave  70%  30% ---------------------
 70%  30% Con insuficiencia respiratoria
ESPIROMETRIA: Curva normal

Objetivo del tratamiento del epoc:

Opción terapéutica

1º DEJAR DE FUMAR.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar: puede ser una alternativa en paciente con enfisema de predomino en los
lóbulos superiores
Trasplante pulmonar.
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Tratamiento no farmacológico:
La suspensión del consumo de tabaco es la medida más eficaz para evitar la progresiva de la EPOC
1- Interrogar siempre a todo paciente sobre su condición de fumador
2- Motivar en casa visita médica la cesación del habito tabáquico
3- Implementar la estrategia de la 5A
4- Intervención cognitivo- conductual
5- Tratamiento farmacológico

Doses de reemplazo nicotínico disponibles en la Argentina

Droga Presentación Dosis y forma de utilización Duración
Parches 7-14-21 mg Zonas secas y sin vello del tronco o MMSS 8 semanas
21 mg/24 h (parche de 30 cm2) 4 semanas
14 mg/24 h (parche 20 cm2) 2 semanas
7 mg/24 h (parche de 10cm2) 2 semanas
Terapia de reemplazo Chicles 2 y 4 mg 4 mg c/2 h (fumadores de mas de 20 cig/dia 8 semanas
nicotínico (nicotina) 2 mc c/2 h (fumadores de menos de 20 cig/dia)
Técnica mastigar y guardar
Spray nasal 1 mg/dosis (2puff) 1-2 veces x dia Mx 40 dosis x dia
Puede provocar irritación local 8 -12 semanas
Comprimidos 2 y 4 mg 1 comprimido c/h o 2 c/2 h 6 sem.
1 comprimido c/2 a 4 h 7 a 9 sem
1 comprimido c/4 a 6 h: semanas 10 a 12 12 sem.
Dissolver em la boca utilizar 2 o 4 mg
Bupropion Comprimidos 150 mg 1comp/ dia los primeiros 4 a 5 dias 8-12 sem
Puede aumentarse a 2 cmp/dia con intervalo no
menor a 8 h. evitar toma nocturna por insomnio
Comenza 1 sem antes de cesar de fumar
Contraindicado em disrrtimia cerebrales
vareniclina Comprimido 0,5 y 1 mg 0,5 mg/dia los 3 primeiros dias 0,5 mg 12-24 semans
c/12 h los 4 dias seguintes, 1 mg c/ 12 h
durante el resto del tto
no tomar con el estomago vacio
comenza 1 semana antes de cezar de fumar

Agonistas B2: características farmacológicas

El agonista B2 origina: broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del
aclaramiento mucociliar.
Bambuterol, clenduterol, fenoterol, formoterol, indacaterol, procaterol, salbutamol, salmeterol, terbutaina.
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Efectos adversos de B2 agonistas:

 La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su acción adrenérgica y guardan relación con las dosis y la via
de administración (mayores por via oral o parental),
 Temblor fino, taquicardia, palpitaciones y arritmias, intranquilidad y nervosismo
 Debe administrarse con precaución en diabéticos por el incremento del riesgo de cetoacidosis.
 También pueden producir hipopotasemia.

Vías de administración:
- INHALATORIA: FORMA PRINCIPAL: inhaladores pressurizados,
polvos inhalables, nebulizadores
- ORAL: indicado cuando la vía inhalatoria no es posible
- PARENTERAL: solo en el ámbito hospitalario

Corticoide inhalados: punto claves

 El tratamiento regular con corticoide inhalados mejora los síntomas, la función pulmonar y la calidad de vida y reduce la
exacerbación de la EPOC en pacientes con FEV1< 60% del teórico normal
 Los corticoides inhalados están asociados a un aumento del riego de neumonía. El retiro del tratamiento con corticoides
puede facilitar las exacerbaciones en algunos pacientes
 Los corticoides inhalados combinados con los Agonistas B2 de larga duración (LABA) son más efectivos que por separado.
El agregado de corticoides inhalados y Agonistas B2 a la terapia con anticolinérgicos (tiotropio) parece brindar mayor
beneficio.
 Los corticoides inhalados más utilizados son: Budesonide, Fluticasona y Beclometasona.
Efectos colaterales: Disfonía, candidiasis oral, tos, neumonía, osteoporosis, hematomas cutáneos.

Fármacos anticolinérgicos – SAMA/LAMA

- Bloquean competitivamente la acción de la acetilcolina sobre la musculatura lisa bronquial. Actúan sobre resceptores
M (muscarínicos).
- El tono colinérgico es mayor en la EPOC que en el asma
- Los anticolinérgicos inhalados constituyen la primera línea de tratamiento para la EPOC, y junto con los Agonistas B2
muestran una acción sinérgica
BROMURO DE IPRATROPIO: BROMURO DE TIOTROPIO:
Antagonista NO selectivo de los receptores muscarínicos Antagonista selectivo M1 y M3
Cuando se administra por vía inhalatoria, menos del 1% atraviesa Muestra una afinidad superior al Ipratropio por los
el epitelio bronquial y los niveles sanguíneos son inapreciables. receptores muscarínicos. Su principal ventaja es la
Sólo alcanzan los bronquios el 10% del total inhalado, el resto se mayor duración del efecto (24 hs). Los anticolinérgicos
deglute. Es eliminado por heces. Vida media de 3 ½ hs. Efecto deben ser administrados con cuidados en pacientes con
máximo a las 1-2 hs. Duración 6 hs. Se administra 3 o 4 veces al diagnóstico de glaucoma de ángulo agudo.
día. Dosis inhalatoria: 40-80 μg. Efectos secundarios muy Dosis de 18 μg cada 24 hs.
infrecuentes.
METILXANTINAS:
➢ Teofilina, aminofilina, cafeína y teobromina.
➢ Su uso ha ido decayendo progresivamente.
➢ El mecanismo de acción de estos fármacos es impreciso.
➢ La teofilina actúa en forma directa sobre el músculo liso bronquial, generando broncodilatación a partir de una
concentración plasmática de 5 μg/mL y aumenta en forma prácticamente lineal hasta 20 μg/mL.
➢ Complejas propiedades farmacocinéticas.
➢ Abundantes y potencialmente graves efectos secundarios.
➢ Alternativa de 3° línea en la EPOC.
INHIBIDORA DE LA FOSFODIESTERASA 4
→ Las fosfodiesterasas son enzimas que hidrolizan al AMPc y al GMPc. Están principalmente en células inflamatorias del tipo
macrófagos y neutrófilos. El AMPc actúa como mensajero que suprime la actividad de las células inflamatorias y media la
relajación del músculo liso bronquial.
→ Su inhibición tiene como consecuencia una disminución de los mediadores inflamatorios (TNF y leucotrienos).
→ El roflumilast es un antiinflamatorio oral que inhibe selectivamente la fosfodiesterasa 4.
→ Se administra una vez al día, dosis de 500 μg por vía oral.
→ Mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones de los pacientes con EPOC moderada y severa.
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→ Se indica siempre en combinación con Agonistas B2 y Anticolinérgicos.

→ Su asociación con corticoides inhalatorios también es segura.
→ Efecto Adverso: disminución de peso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EL EPOC

Cirugía Reductora de Volumen: resección del tejido pulmonar más afectado y por tanto menos funcional permitiendo el resto del
parénquima menos dañado, expandirse y rellenar la cavidad torácica con un aumento de su capacidad de retracción elástica.
Es una opción terapéutica sólo en pacientes con predominio de Enfisema en lóbulos superiores y poca capacidad de ejercicio.
El Trasplante Pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con EPOC muy grave y
seleccionados adecuadamente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Puntos clave:
✓ El tratamiento debe ser individualizado, integral, progresivo y escalonado.
✓ El tratamiento NO FARMACOLÓGICO es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.
✓ Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico.
✓ La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos).
✓ Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1
Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay
el alivio inmediato de los síntomas: síntomas permanentes:
o Agonistas beta2 (SABA): Salbutamol, terbutalina Agonistas beta2 (LABA): Formoterol, salmeterol, indacaterol
o Anticolinergicos (SAMA): Ipratropio Anticolinergicos (LAMA): Tiotropio, aclidinio, glicopirronio
La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento inicial, y, si es insuficiente para controlar los síntomas:
o COMPROBAR: adherencia al tratamiento – Técnica inhalatoria – Adecuación del dispositivo de inhalación
✓ Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se empleará las combinaciones de tratamientos inhalados:
o Terapia combinada:
un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o LAMA + CI
o Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA + LAMA)
✓ La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1
<50%).

EFECTOS ADVERSOS
 Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos
 LABA o agonistas beta 2 (Formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares,
taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, irritación oro faríngea
y dispepsia.
 LAMA o anticolinérgicos (tiotropio): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación
faríngea.
 Corticoides inhalados: mayor riesgo de neumonía.

EVALUACION DE LA EPOC
- SINTOMAS: Test modificado de la Medical Research Council
- ESPIROMETRIA: Valoración según GOLD
- EXACERBACIONES: Numero por año (1, 2 o más por año)
- COMORBILIDADES: Evaluar siempre y derivar a especialista cuando corresponde

ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DE LA MEDICAL RESEARCH COUNCIL

Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa
Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada
Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad
Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano
Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de
su domicilio.
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Valoración del grado de obstrucción. Espirometria

(post broncodilatador)
GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia
GOLD 2 – Moderada: FEV1 50 – 80% del valor de referencia
GOLD 3 – Grave: FEV1 50 – 30% del valor de referencia
GOLD 4 – Muy grave: FEV1 30% del valor de referencia

GRUPO TRATAMIENTO EVALUACION GLOBARL Y TRATAMIENTO DE LA EPOC “ESTABLE”

SABA (a demanda)
A O
disnea 0-1 SAMA (a demanda)
GOLD 1-2
≤ 1 exacerbación/ año
LABA
B O
Disnea ≥ 2 LAMA
GOLD 1-2
≤ 1 Exacerbación / año
LABA + CI
C O
Disnea 0-1 LAMA
GOLD 3-4
≥ 2 exacerbación / año
LABA + CI
D Y/O
Disnea ≥2 LAMA
GOLD 3-4
≥ Exacerbación / año
Mepredinisona: 4,8, 40 mg – corticoide en la exacerbación
Inhibidores de la fospolipada 4 – usa en grado 3 (severo)

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones
normales diarias y precisa un cambio en la medicación.
Opciones terapêuticas:
 Oxigenoterapia: hasta alcanzar saturación del 88 – 92%
 Broncodilatadores: Agonistas B2 de acción corta (SABA) con o sin Anticolinérgico de acción corta - salbutamol
 Corticoides sistémicos: Prednisona 40mg/día durante 5 días
 Antibióticos: solo en pacientes en quienes se evidencia incremento de la purulencia del esputo más incremento de la
disnea o que requieren ventilación mecánica
 Balance hídrico y nutricional adequado
 Anticoagulación en pacientes internados
 Tratamiento de las comorbilidades
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LAS EXACERBACIONES

Es importante remarcar que los estudios no han confirmado la hipótesis de que el uso de antibióticos de mayor espectro, con
mejor y más rápida actividad bactericida, se asocie con una mejor evolución clínica.

RESUMIENDO
- 1º DEJAR DE FUMAR
- El tratamiento debe ser individualizado, integral, progresivo y escalonado.
- El tratamiento NO FARMACOLÓGICO es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.
- Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico.
- La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos).
- Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1. Derivar si corresponde al especialista para el
tratamiento de comorbilidades.
- Exacerbaciones: tratamiento ATB cuando corresponda (esputo purulento).
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Tratamiento del asma bronquial

• Síndrome caracterizado por la obstrucción generalizada reversible de las vías respiratorias.
• Se instaura de forma recurrente.
• Estímulos que por si mismos no son nocivos, no afectan a individuos que no son asmáticos.
Inflamación crónica de vías respiratorias: mastocitos, eosinófilos, linfocitos T.
Remodelado de las vías respiratorias: Metaplasia epitelial, hiperplasia de glándulas mucosas, hiperplasia de musculatura lisa
bronquial, proliferación de miofibrobastos, angiogenesis:
✓ Engrosamiento de pared de las vias resp. mayor rigidez, menor distensibilidad,
✓ Disminución de luz aérea.
✓ Hiperreactividad a diversos estímulos (frio, ejercicio, estados emocionales, alérgenos, etc.)
• Mecanismos inmunológicos: Linfocitos Th + citoquinas.
• Primer contacto con alérgeno: Hipersensibilidade I mediada por IgE: Sensibilización: alérgeno procesado por cel.
Presentadoras de Ag (Monocitos, Macrofagos) a LTh1 que se transformaram a LTh2, liberando estos IL que atuaram sobre
R específicos.
✓ IL-5, IL-4, IL-13: Maduración y síntesis de IgE por los LB
✓ IL-5 promueve proliferación y diferenciación de eosinófilos
• Asi es como en las siguientes exposiciones al antígenos produce liberación de sust. Biológicamente activas con
propiedades ESPASMOGÉNICAS, VASOACTIVAS, QUIMIOTACTICAS Y CITOTOXICAS
DIAGNOSTICO DE ASMA

Evidencia de disminución variable del volumen espirado.

Cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de lo normal. (>0,75 a 0,80
en adultos)
Variación de la función pulmonar mayor que en la persona sana:
– Aumento del FEV1 >200 ml y > 12 % del valor inicial después de
inhalar un broncodilatador. “Reversibilidad con broncodilatador”.
– Aumento del FEF1 >200ml o 12% del valor de referencia luego de 4
semanas de tratamiento antiinflamatorio.

FARMACOS ANTIASMÁTICOS
Clasificación
BRONCODILATADORES: • Estimulantes de R B2 adrenérgicos.
• Anti colinérgicos
✓ Bromuro de ipratropio
✓ Tiotropio
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA Corticoides
INFLAMATORIA Moduladores de Leucotrienos (Zafirlukast y Montelukast
INHIBIDORES DE LA LIBERACION DE ✓ Cromoglicato
MEDIADORES: ✓ Nedocromilo.
ANTAGONISTAS DE MEDIADORES ✓ Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (Roflumilast)
✓ Antileucotrienos (Zafirlukast, Montelukast)
AGENTES BIOLOGICOS MODIFICADORES DE ✓ Ac. Monoclonales (Omalizumab)
LA RESPUESTA INMUNOLOGICA ✓ Receptores solubles.
 14

FARMACOS ANTIASMATICOS
Fármacos adrenérgicos
• B2 adrenoreceptores abundantes en musculo liso de vías respiratorias de pequeño y mediano calibre.
• Es un receptor asociados a proteína G: Acción de adenil ciclasa con elevación de AMPc intracelular:
-activación de Proteínicas A (dependiente de AMPc) con la consecuente fosforilacion de la cadena ligera de miosina
(fosforilada=Inactiva)
-Disminución de ca++ libre intracelular.
-Disminución de complejo cae++-calmodulina= MIORELAJACION.
ACCION FARMACOLOGICA
Su activación + broncodilatación, vasodilatación, inhibición de liberación de mediadores, aumento de aclaramiento mucociliar.
La acción broncodilatadora aumenta con la dosis hasta una determinada dosis máxima en la que no aumenta la intensidad sino la
duración del efecto.
Es beneficioso asociarlos a fármacos antiinflamatorios.
Características de los principales fármacos B adrenérgicos.
B2agonistas selectivos inhalados de acción corta: 4-8hs de Salbutamol
duración – SABA fenoterol
Uso en crisis agudas. Termibutalina
B2 agonistas selectivos inhalados de larga duración: 12 hs - Salmeterol
LABA Formoterol
Uso en Asma nocturno y broncoespasmo en paciente EPOC
B2 agonistas altamente selectivos de duración ultra larga Indacaterol,
LABA: más de 24hs Carmoterol,
contraindicados como monoterapia, siempre en asociación Milveterol,
con corticoide inhalatorio. Vilanterol,
Olodaterol
Reacciones adversas:
• Efectos adversos mayores VO y EV.
✓ Temblor fino de las extremidades (efecto B2)
✓ Taquicardia y palpitaciones (efecto B1 y por vasodilatación)
✓ Intranquilidad, nerviosismo.
• Mínimos via inhalatoria.
Interacciones
• Aumenta efectos de ipratropio
• Aumenta toxicidad de simpaticomiméticos como anfetaminas, dobutamina y dopamina
• Evitar cafeína
Via de administración:
Via inhalatoria es la mas conveniente.
 Inhaladores presurizados.
 Polvos inhalables
 Nebulizadores
Via oral. Menos selectiva. Su principal uso es el tratamiento crónico de pacientes que no puedan utilizar inhalador o nebulizador.
Via parenteral: hospitalizado con controle estrito
Anticolinergicos
Generalidades
La principal via de inervación vegetativa a nivel pulmonar es de tipo parasimpatico
(N.Vago)
La liberacion de Acetilcolina + receptores muscarinicos, los cuales presentan 5 subtipos.
En el pulmon presentes en ganglios parasimpaticos M1, endotelio vascular M1,
terminaciones colinergicas post ganglionares M2, en musculo liso bronquial M2 y M3 ,
en glandulas submucosas M2 y M3 , en pared alveolar M4.
Al + estos receptores de produce
- inhibición bronco dilatación B adrenérgica
- incremento secreción mucosa
- control liberación surfactante.

Normalmente hay un bajo nivel de tono basal de la act. Parasimpatica sobre la

musculatura lisa bronquial que depende del tono colinergico.
La actividad aumenta a traves de reflejos vagales frente a estimulantes que +receptores irritantes. Aquí aumentara el tono
normalmente, pero si la persona padece asma se + una hiperexitabilidad.
• Mas utiles en EPOC
 15

Esto se debe a que en esta enfermedad el tono colinergico es mayor que en el asma. Por otra parte, en el asma se + reacción
inflamatoria frente a la cual los anticolinérgicos no prestan acción
• Derivados de la atropina
• Via inhalatoria
Bromuro de ipratropio Bloqueo de forma no selectiva todos los receptores muscarínicos. Inicia su acción a los 30 min
aproximadamente, con su efecto max. A las 2 hs. Duración de 6 hs aprox.
Tiotropio
• Primera linea de tratamiento en EPOC en cualquier nivel de gravedad.
• Perfil de selectividad funcional predominantemente sobre receptores M1 y M3. (al no actuar sobre los M2, estos inhiben
la secreción de aco a niver de la presinapsis.
• Mayor duración del efecto (hasta 24hs)
• Ensayos clínicos determinaros que esta droga disminuye disnea, reduce uso de inhaladores de rescate, reduce
mortalidad.
Glucocorticoides
Características
• A nivel molecular los glucocorticoides tienen acción sobre la transcripción de genes.
• Acción antiinflamatoria: Bloquea genes de citoqinas involucradas (IL-1,2,3,4,5,6,IL-11, IL13, TNFalfa y factor estimulante
de colonias de granulocitos y macrofagos), receptores para citoquinas, quimioquinas, moleculas de adhesion y enzimas
(Onsintetasa, ciclooxigenasa2 y fosfolipasa A2 citoplasmatica.
- Aumenta la producción de moléculas antiinflamatorias n (antagoinsita del receptorde IL, etc.
- Eleva transcripción de receptores B2 adrenérgicos.
• En dosis única no bloquean la respuesta inmediata a alergeno (Broncoconstricción, hipersecreción mucosa y edema).
Pero si bloquean respuesta inflamatoria tardía y consecuente hiperreactividad bronquial.
• Inhiben macrófagos y eosinófilos
• Disminuyen la extravasación microvascular de mediadores inflamatorios.
• A pesar de se inhalatorios, pasan a circulación en variada proporción.
• La duración del efecto a nivel pulmonar es de 6-8hs.
Efectos adversos
Corticoides inhalados: leves, en relación a orofaringe: afonía reversible, candidiasis orofaríngea.
Via oral: podrán producir todos sus característicos efectos secundarios.
- Supresión de secreción endógena, por inhibición de CRH y ACTH
-Síndrome de cushing o hipercortocalismo.
- mayor incidencia de infecciones fúngicas, virales y bacterianas.
Contraindicaciones
- Ulcera peptica
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- HTA
- DBT
- Osteoporosis
- Glaucoma
- TBC
- Herpes simple oftálmico
- Psicosis.
• Aplicaciones terapéuticas
Son tratamiento de elección para el asma persistente del adulto, leve moderada o severa que requiera de tratamiento con
broncodilatador B2agonista mas de 2 veces por semana.
Asma grave dependiente de corticoides
• Interacciones
Carbamazepina, fenitoina y rifampicina: reducen actividad del corticoide por inducir su metabolismo.
ACO, ketoconazolo y ritonavir aumentan concentración del corticoide por inhibir su metabolismo.
Aines: podrian aumentar incidencia de ulcera gástrica
Tiazidas y diureticos de asa podrian aumentar hipok+ por incrementar su perdida.
Reducen acción de hipoglucemiantes orales
Reducen acción de hipotensores orales.
Vías de administración:
• Vias multiples: betametasona topico, inyectable u oral (de acuerdo al ester)
 Hidrocortizona, inyectable, topico y oral
 Dexametasona oral, topico e inyectavel
 Metilprednisona topico, oral, inyectable.
Uso topico o inhalatorio exclusivamente: Beclometasona, budesonide.
 16

Antileucotrienos
Los cisteinil leucotrienos se originan a partir de fosfolipidos de la membrana plasmatica. Se libera Ac. Araquidonico por acción de
la enzima FOSFOLIPASA A2 citoplasmatica.
Una vez formados los leucotrienos actúan nactivando receptores de cisteinil leucotriono tipo1 (cysLT1)
Los leucotrienos participan activamente en los fenómenos de broncoconstricción, hiperreactividad bronquial, infiltración
inflamatoria e hipersecreción bronquial.
• Zafirlukast y Montelukast son ANTAGONISTAS ESPECIFICOS de los receptores cysLT1
• Reducen hiperreactividad bronquial
• Mejoran sintomatología del asma.
Principales efectos secundarios:
• Alteraciones digestivas
• Mareos
• Nerviosismo
• Insomnio
• Pesadillas
• Agresividad

Anticuerpos monoclonales
• Reconocen de manera específica mediadores de la respuesta inmunológica.
• Omalizumab es un AcMo humanizado dirigidos contras las IgE a las que se fija, de forma específica y las neutraliza.
• Reduce la fijación de IgE a mastocitos y basófilos: disminuye reacción inflamatoria en crisis alérgicas.
• Administración via SC hasta cada 2 o 4 hs, dependiendo de concentración de IgE
• Metabolismo hepático
• Eliminación biliar
• Efectos secundarios: cefalea, reacción en lugar de inyección.
• Contraindicado en enfermedades autoinmunes, IR, IH, Embarazo, Lactancia
En la evaluación del control del asma, se precisa conocer la existencia de síntomas diurnos (>2 veces/semana), despertares
nocturnos, necesidad de utilizar medicación de rescate >2 veces/semana y limitación en la actividad

• Nuevas recomendaciones teniendo en cuenta la edad: Adolescentes (> 12 años) y adultos

• No se recomienda el tratamiento del asma con SABA solo.
• Pacientes con síntomas < 2 veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación (GINA Paso 1): la terapia preferida es
el corticosteroide inhalado (CSI) en dosis bajas CSI/formoterol tomado para el alivio de los síntomas. Otras opciones de
controlador incluyen tomar un inhalador con CSI de baja dosis cada vez que se toma un inhalador con beta2-adrenérgicos
de acción corta –SABA- (usando inhaladores separados o combinados).
• Pacientes con síntomas ≥ 2 veces al mes, o con factores de riesgo de exacerbación (GINA Paso 2): la terapia
recomendada es CSI de dosis baja diaria con SABA según sea necesario o ICS-formoterol de dosis baja según sea necesario.
Otras opciones de controlador incluyen antagonistas del receptor de leucotrienos, o tomar dosis bajas de ICS cada vez
que se toma un inhalador SABA.
• GINA 2019 reduce las dosis de corticosteroides, como se observa en el paso 4, dejándose las dosis altas para el paso 5.
En años anteriores se recomendaban dosis
intermedias/altas de corticosteroides.
• Los tratamientos complementarios, entre ellos las terapias
biológicas, se están empezando a recomendar en el paso
más avanzado del asma (paso 5), cuando los pacientes con
tratamientos del paso 4 no tienen controlados sus síntomas
y/o exacerbaciones.
CSI: Corticosteroides inhalados; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción larga
Terapias biológicas anti-interleukina 5 (IL-5): mepolizumab, reslizumab y anti- IL-5R: benralizumab.
Anticuerpos monoclonales anti-interleukina 4 (IL-4R): dupilumab
Guias GINA 2019
 17

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

ICS – ICS ICS- LABA ICS- LABA ICS – LABA
Elección tratamiento FORMOTEROL dosis bajas diario Dosis bajas Dosis Dosis altas
controlador preferido (a dosis bajas ICS – formoterol intermedias
(para prevenir la según sea Dosis bajas según Investigación
exacerbación y controlar necesario) necesario fenotípica agregue
los sintomas)
terapia e
Anti IgE
Anti IL 5
Anti IL4R
OTRA OPCIÓN ICS LTRA ICS, dosis ICS dosis altas Agrega dosis bajas de
Dosis bajas (montelucaste) intermientente Agregue OCS
cada vez que + SABA ICS + LTRA tiotropio Pero considera efecto
toma SABA o ICS a dosis bajas (Montelucaste) O agrega LTRA secundario
cada vez que se (Montelucaste)
toma SABA
TRATAMIENTO DE ICS formoterol ICS – formoterol
RESGATE a dosis bajas según se necesario A dosis bajas según sea necesario
Agonista Beta 2 de acción corta – SABA
Otra: Según sea necesario

Medicamento Acción uso Efectos adversos

MEDICAMENTO CONTROLADORES
CORTICOIDES INHALADAS - ICS
PMDI O DPI Los mas eficazes para asma Pocos efectos secundarios
Beclometasona Reducen los sintomas Candidiasis orofaríngea y
Budesónida Aumenta la funcion pulmonar disfonía
Ciclesonida Mejora la calidad de vida (se reduce con el
Propionato de fluticasona Reducen los riesgos de exacerbación y hospitalización y muertes. espaciador pMDI)
Furoato de fluticasona Mayor parte presenta beneficios en dosis bajas.
Momelasona Dosis alta a largo tiempo:
Triamcinolona osteoporosis, cataratas o
glaucoma
Combinaciones de ICS y broncodilatadores agonistas beta2 de acción prolongada (ICS – LABA)
PMDIS O DPIS Cuando la monoterapia de ICS no logra una buena terapia. LABA; Taquicardia,
Beclometasona- formoferol, ICS + LABA: mejora la función pulmonar y reduce las cefalea, dolor muscular.
budesónida- formoterol exacerbaciones LABA NO USA SEN UNO
Furoato de fluticasona- Combinación: ICS
vilantero Beclometasona o budesónida (dosis baja) Los dos yuntos es seguro
+
Propianato de fluticasona Formoterol (dosis baja)
formoterol, propionato de Tratamento de mantenimiento y rescate.
fluticasona – salmeterol y SABA como resgate.
mometasona- formoterol ICS- formoterol mantenimiento y resgate
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
Comprimidos Actúa en parte en la vía inflamatoria
Montelukast Monoterapia, menos efectivo que los ICS a dosis bajas y
Pronlukast ICS-LABA
Zafirlukast
Zileution
CROMONAS
PMDIS o DPI Débil efecto inflamatorio, menos efectivo que ICS a dosis tos
Cromaglicato sódico bajas molestia faríngea
Nedocromilo sódico

Inhalador de niebla fina, para
≥ 6 años: Tiotropio
Subcutáneo, para ≥ 6 años:
omalizumab
SC, para ≥ 12 años:
mepolizumab (Anti-IL5),
benralizumab (Anti-IL5R)
SC, para ≥ 12 años:
dupilumab
Comprimidos, suspensión o
inyección IM o IV:
prednisona,
prednisolona,
metilprednisolona,
hidrocortisona
Broncodilatadores agonistas β2 de acción corta inalados (SABA)
PMDI, DPI, solución para nebulización
o inyección: salbutamol, terbutalina.
Beclometasona - formoterol,
budesonida - formoterol
PMDI o DPI:
bromuro de ipratropio,
bromuro de oxitropio
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MEDICAMENTOS CONTROLADORES AÑADIDOS
Anticolinérgicos de acción prolongada
Opción complementaria en paso 4 o 5, para pacientes con Infrecuentes. Sequedad en la boca.
exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICS-LABA.
Anti IgE
Opción complementaria para pacientes con asma alérgica Reacciones en el lugar de la
severa no controlada con ICS-LABA a dosis altas inyección.
Anti-IL5 y Anti-IL5R
Opción complementaria para pacientes con asma Reacciones en el lugar de la
eosinofílica severa no controlada con ICS-LABA a dosis altas. inyección, cefalea.
Anti-IL4R
Opción complementaria para pacientes con asma Reacciones en el lugar de la
eosinofílica severa o tipo 2 no controlada con ICS-LABA a inyección, eosinofilia en sangre (4-
dosis altas o que requiere tto de mantenimiento con OCS. 13%);
Corticoesteroides sistémicos
Tratamiento a corto plazo (5-7 días) para exacerbaciones A corto plazo: trastornos del sueño,
agudas severas. Se requiere reducción gradual de la dosis reflujo, aumento del apetito,
cuando se administre durante más de 2 semanas. Podría ser hiperglicemia, cambios en estado
necesario el uso de OCS en pacientes con asma severa. de ánimo.
A largo plazo: cataratas, glaucoma,
hipertensión, diabetes, supresión
suprarrenal, osteoporosis.
MEDICAMENTOS DE RESCATE
Los SABA inhalados brindan alivio rápido de los Temblores, taquicardia. La
síntomas y la broncoconstricción, incluso en crisis tolerancia se desarrolla
agudas, y en la broncoconstricción inducida por el rápidamente con el uso
ejercicio. regular.
ICS-formoterol a dosis bajas
Reducen sustancialmente el riesgo de exacerbaciones Taquicardia, cefalea y
severas. dolores musculares
Anticolinérgicos de acción corta
A largo plazo es una medicación de rescate menos Sequedad en la boca o sabor
efectiva que los SABA. A corto plazo en asma aguda, la amargo.
adición de ipratropio inhalado a SABA reduce el riesgo
de hospitalización.
 19

Neumonias
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
La neumonía sigue siendo una causa importante de morbi-mortalidad en todo el mundo.
Según la Soc. Arg. de Infectología, la Neumonía de la Comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima
pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la Radiografía
de Tórax producido por dicha infección en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
En la era pre-ATB, el S. pneunoniae representaba el 95% de las etiologías. Actualmente, debido a múltiples causas, la incidencia
de esta etiología ha disminuido marcadamente. Sin embargo sigue siendo la etiología más frecuente .

En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años.

Hasta en el 50% de los casos NO se logra identificar el germen responsable.
La Mortalidad Promedio es 4%. En pacientes ambulatorios menor a 1%, en ancianos 18%, en provenientes de geriátricos 30% y en
internados en UTI 37%.
Etiologias de la neumonía adquirida en la comunidad según distintos factores de riesgo

NAC TIPICA x NAC ATIPICA

Si bien en la mayoría de los pacientes no existe una buena correlación entre la forma de presentación clínica (“típica” vs. “atípica”)
y el agente causal, en cierto número de casos se puede predecir la etiología neumocóccica.
El dolor pleurítico es más frecuente en la NAC bacteriana, y el comienzo brusco en la neumocóccica.
El término “atípico” sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios), que para
caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico-radiológica que se presumía era característico de estos cuadros
clínicos.
Dada la escasa posibilidad de predecir el agente etiológico en base a los hallazgos clínicos, el término Neumonía Atípica no debería
utilizarse.

VALORACIÓN PRONÓSTICA
Existen múltiples scores de riesgo para la valoración pronóstica en pacientes con Neumonía (PORT, FINE, CRB65, SMART-COP). El
CURB65 es uno de los más sencillos de recordar.
Los scores deben complementarse con otros factores determinados por el médico tratante, tales como comorbilidades,
contención familiar, adherencia al tratamiento, entorno económico-social.
80% son de tratamiento ambulatorio.
 20

CURB:

Recomendación de la Sociedad Argentina de

Infectología:

‘
SITIO DE INICIO DEL TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
El tratamiento inicial es de la NAC es empírico.
El tratamiento antibiótico debe aplicarse frente a un diagnóstico de
NAC bien fundado, evitando hacerlo en infecciones banales de
etiología habitualmente viral tal como la bronquitis aguda.
La recomendación del antibiótico debe hacerse frente a un diagnóstico clínico, basándose en datos epidemiológicos y/o
antecedentes del enfermo que ayuden a predecir los patógenos blanco.
Un retraso del tratamiento de más de 8 horas luego de la consulta y el diagnóstico aumenta la mortalidad.
Recomendaciones de Tratamiento de elección:
tratamiento antibiotico Paciente < 65 años sin comorbilidades: Amoxicilina 875 -1000mg cada 12 horas VO
para pacientes de atencion Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades: Amoxicilina clavulánico o sulbactam
ambulatoria 875/1000mg cada 12 horas VO
Tratamiento alterantivo (alergia mayor a betalactamicos)
 Claritromicina 500mg cada 12 horas VO
 Levofloxacina 750 mg cada 24 horas VO
 Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas VO
Tratamiento antibiotico Tratamiento elección
empirico para internados Ampicilina – sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas
en sala general Clartromicina 500 mg IV cada 12 horas
Tratamento alternativo (alergia major a betalactamicos)
 Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas
 Levofloxacina 750 mg IV cada 24 horas
 Moxifloxacian 400 mg IV cada 24 hora
Tratamiento antibiotico Tratamiento de elección
empirico para internados Ampicilina – sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas + claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
Con resto de P. aeruginosos
en la uti
Piperacilina – tazobactam 4,5 g cada 8 horas o cefepime2 g cada 8 horas + claritromicina 500 mg
cada 12 horas
Con riesgo de S. aureus meticilino resistente
Agrega al esquema de tratamiento de elección:
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas ± clindamicina 600 mg cada 8 horas o linezolid 600 mg
cada 12 hora
 21

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ATB SUGERIDOS COMO 1ª LINEA

B-LACTAMICOS
ATB SUGERIDOS COMO ALTERNATIVA
1. Penicilinas
- MACROLIDOS
2. Cefalosporinas
- LINCOSAMIDAS
3. Otros B-lactamicos
- QUINOLONAS
4. Inhibidores de las B-lactamasas

BLACTAMICOS
La historia de los antibióticos beta-lactámicos comienza en 1928 con Alexander Fleming y su clásica observación de que un agente
difusible proveniente del hongo Penicillium presentaba actividad antibacteriana.
Clasificación resumida: Mecanismo de acción:

Mecanismos de resistencia bacteriana

1. Alteraciones del trasporte
Los β-lactámicos deben alcanzar los PBP (Penicillin Binding Protein) para actuar. Fácil en Gram +, más difícil en Gram -. Mutantes
que no produzcan porinas de trasporte o tengan bombas de expulsión serán resistentes.
2. Modificación de los sitios de acción Disminución de la afinidad de los β-lactámicos por las PBP es un mecanismo de
resistencia frecuente en los Gram +, siendo la resistencia de S. aureus a meticilina el mejor ejemplo.
3. Producción de B-lactamasas Estas enzimas hidrolizan-destruyen el anillo β-lactámico, convirtiéndolo en un compuesto
biológicamente inactivo. Existen múltiples subtipos de β-lactamasas, y se encuentran en permanente evolución
*Inhibidores de las B-lactamasas: Estructuras químicas análoga a los β-lactámicos. Efecto inhibidor competitivo y carecen de
actividad antibacteriana. Son: Acido clavulánico, Sulbactám, Tazobactám

Farmacocinética:
o Administración En general se acepta que el intervalo de administración de un ATB debe ser de 4 veces la vida media en
infecciones graves y de 6 veces en infecciones leves o moderadas.
o Absorción En general deben administrarse por vía parenteral, pero se ha logrado buena absorción por vía oral en amoxicilina,
ampicilina, cloxacilina y diversas cefalosporinas.
o Distribución Son sustancias hidrofílicas, por lo tanto, el bajo grado de unión a proteínas favorece la distribución tisular.
Recordemos que estos ATB atraviesan la memb. placentaria, pero tiene escasa toxicidad en el feto, por eso son de elección
en embarazadas.
o Metabolismo y excreción En su mayoría son eliminados por la orina sin metabolizar. El imipenem sufre un proceso de
hidrólisis por una dipeptidasa, por lo tanto, se lo asocia a cilastatina que inhibe dicha dipeptidasa para favorecer la acción del
imipenem.

FC de las principales penicilinas

 Penicilina
 Ampicilina
 Amoxicilina
 Piperacilina
 22

FC de las principales cefalosporinas

 Cefalotina
 Cefazolina
 Cefalexina
 Cefuroxima
 ceftriaxona

FC de los monobactámicos y carbapenems

 aztreonam
 imiperenem
 meropenem

Reacciones adversas a los B-lactamicos:

o Hipersensibilidad: Incidencia de 1-5%, pero reacción anafiláctica en solo 0,2%. Hacer interrogatorio cuidadoso para
determinar la veracidad de la alergia a penicilinas. El 5-10% de los pacientes alérgicos a penicilinas tienen reacción cruzada
con las cefalosporinas. Si el tratamiento con derivados de penicilina es imprescindible, se puede realizar procedimiento de
desensibilización (alergistas en medio hospitalario).
o Diarrea
o Aumento de las transaminasas
o Anemia, neutropenia
o Hipopotasemia
o Nefritis intersticial
o Encefalopatía, convulsiones
o Náuseas y vómitos

ALTERNATIVAS – MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y FLUOROQUINOLONAS

MACROLIDOS: Eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina.
1° elección en pacientes alérgicos a Penicilinas y en pacientes en quienes se sospecha un germen considerado atípico
(Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, H. influenzae, o
Campylobacter). La elección del macrólido depende de la
tolerancia, la disponibilidad y el costo.
 Eritormicina
 Estolato
 Lactobionato
 Olendomicina
 Roxitromicina
 Claritoricina
 OH- claritromicna
 Diritromicina
 Esperamicina
 Josamicina
 Diacetilmidecamicina
 Azitromicina
 23

QUINOLONAS:.
1° elección en pacientes alérgicos a Penicilinas cuando son mayores
de 65 años y/o tienen comorbilidades. La orden de elección de la
quinolona es aleatoria. Depende de la tolerancia, la disponibilidad y
el costo.
 Levofloxacina,
 ciprofloxacina,
 moxifloxacina

LINCOSAMIDAS:
De elección en pacientes alérgicos a Penicilinas cuando requieren internación en sala general.
 Clindamicina.

ACORDARSE DE QUE…
Cuando hablamos de terapéutica, no sólo hacemos referencia al tratamiento farmacológico sino a todas las medidas que ayuden
a la resolución clínica del cuadro, ya sea farmacológica o no farmacológica.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
1. Hidratación: recomendación general.
2. Soporte nutricional: recomendación general.
3. Oxígenoterapia: en pacientes hipoxémicos.
4. Humidificación, kinesiología respiratoria y mucolíticos: internados en sala o UTI.
5. Broncodilatadores: EPOC, Asma, Bronquiectasias.
6. Corticoides: en pacientes grave (EPOC)
FRACASO TERAPEUTICO
- Causas principales
1. Retardo espontáneo en la resolución clínica.
2. Indicación de antibióticos inapropiados.
3. Presencia de un patógeno resistente.
4. Patógeno no cubierto por el tratamiento empírico inicial.
5. Sospechar inmunosupresión.
6. Complicaciones de la neumonía.
7. Causas no infecciosas
Se considera que existe falta de respuesta al tratamiento empírico inicial en los pacientes que luego de 72 horas de tto. ATB no
presentan mejoría significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre (>38 °C), presentan deterioro progresivo del
intercambio gaseoso con eventual necesidad de ventilación mecánica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresión
rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
No todos estos elementos van a evolucionar de igual modo, de manera que la calificación de fracaso se basa en una especie de
balance global en el que pesa la experiencia clínica.
Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones y muerte, por lo que se suele requerir manejo multidisciplinario con
la participación de especialistas en enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias.

PREVENCIÓN DE LA NEUMONIA NEUMOCÓCICA – RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGI

 24

La NAC continua siendo una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial.
Pese a que el diagnóstico es relativamente sencillo en la mayoría de los casos, ciertas comorbilidades cardio-pulmonares y
presentaciones atípicas en personas mayores pueden retrasar el diagnóstico.
Siempre debemos realizar una correcta valoración pronóstico para indicar el inicio y lugar del tratamiento adecuadamente.
Recordemos las medidas NO farmacológicas del manejo de las NAC.
La mayoría de los pacientes ambulatorios pueden ser tratados con β-lactámicos y la mayoría de los hospitalizados con β-
lactámicos más anti b-lactamasas y/o macrólidos, y/o quinolonas.
Tratamientos antibióticos alternativos deben ser evaluados por especialista según múltiples factores (paciente, germen,
comorbilidades, resistencia, etc).
La vacuna antineumocócica (obligatoria en el calendario nacional de vacunación pediátrico) debe ser tenida en cuenta en
grupos poblacionales de riesgo.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

La NIH es la 2ª infección nosocomial en frecuencia y la más frecuente en UTI.

Los avances en medicina generaron un ambiente especial (hospital) y
huéspedes particulares (enfermos graves) cuyo resultado es la aparición de
patógenos emergentes.
Constituye un desafío constante debido al cambio en la epidemiologia
intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia ATB.

Epidemiologia
Gran impacto en la morbilidad y la mortalidad del paciente.
Incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios.
De 6 a 20 veces más frecuente en los pacientes que reciben ventilación mecánica.

Definiciones:
Neumonía intrahospitalaria (NIH): se define como la neumonía que se produce 48h o más después de la admisión, que no estaba
incubando en el momento de la admisión.
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): aquella NIH que aparece 48-72h después de la intubación orotraqueal.
Neumonía asociada a centros de cuidados médicos:
Ingresados en un hospital por más de 2 días en los 90 días anteriores.
Hospitales de enfermos crónicos os asilos.
Receptores de medicación intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 días anteriores.
Atendidos en una clínica de hemodiálisis.
ETIOLOGIA
Variable de acuerdo a:
- Factores de riesgo del paciente: predisponen a etiología por gérmenes específicos.
- Tiempo de estancia hospitalaria:
o Neumonía precoz/temprana: si aparece durante los primeros 5 días de estancia. Causada por bacterias de la comunidad que
colonizan habitualmente la orofaringe – S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae.
o Neumonía tardía: si aparece a partir del 5º día. Causada por patógenos hospitalários – P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus
meticilino resistente (SAMR).
- Ecología local: existen variaciones no solo de un hospital a otro sino también de una Unidad a otra dentro del mismo
hospital. Así mismo, el perfil de sensibilidad antibiótica puede ser muy diferente entre unidades de hospitalización.
- La colonización de la orofaringe por gérmenes nosocomiales se produce hasta en un 60-75% de los pacientes críticos,
aumentando conforme se prolonga la estancia hospitalaria.
- Los pacientes intubados tienen un riesgo relativo entre 6 y 21 veces de desarrollar neumonía a lo largo de su ingreso.
Este riesgo aumenta de forma progresiva según aumenta la estancia hospitalaria:
o 3% diario en los primeros 5 días de ventilación.
o 2% diario en los días 5 al 10.
o 1% diario a partir del 10º día de ventilación.

PATOGÉNESIS
- Desequilibrio entre los mecanismos de defensa del huésped y la capacidad de las bacterias de colonizar e invadir el
parénquima pulmonar. La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y
contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente.
 25

- Producidas por la aspiración de microorganismos de la orofaringe y estructuras contiguas, que en pacientes

hospitalizados sueles ser fundamentalmente BGN a partir del 5º día del ingreso.
- Otros mecanismos patogénicos: Inhalación de aerosoles contaminados (Legionella, TBC), Inoculación directa,
Diseminación hematógena, Translocación bacteriana a través de la pared del tubo digestivo .
CLASIFICACIÓN
Los pacientes con NIH pueden clasificarse en dos grupos en función de dos variables que van a condicionar el tipo de
microorganismos potencialmente causales. Estas variables son:
1. Factores de riesgo específicos para determinados microorganismos.
2. Estancia hospitalaria previa.

Factores de riesgo específicos para determinados microorganismos:

✓ Anaerobios: cirugía abdominal reciente, broncoaspiración o boca séptica.
✓ S. aureus: coma o TCE, DM o fallo renal, riesgo de infección por S. aureus resistente a meticilina si ha estado ingresado
en áreas con alta prevalencia de infección/colonización.
✓ Legionella spp: dosis altas de glucocorticoides, red de agua sanitaria del hospital contaminada.
✓ P. aeruginosa: estancia prolongada en UCI, uso de glucocorticoides o ATB de amplio espectro, o enfermedad pulmonar
estructural (EPOC).
✓ Microorganismos multirresistentes (MMR): los microorganismos problemáticos son P. aeruginosa, K. pneumoniae
BLEE+, Citrobacter spp, enterobacter, Serratia marcescens, A. baumannii y S. aureus resistente a oxacilina.
Factores de riesgo para infección por MMR:
Tratamiento ATB prolongado en los 3 meses previos.
Hospitalización > 5 días.
Alta prevalencia de resistencia antibiótica en la unidad donde ha ingresado el paciente.
Asistencia socio-sanitaria: hemodiálisis crónica, asistencia domiciliaria, residencia en centros de 3ª edad.
Miembro en la familia con infección/colonización por MMR.
Pacientes con ingresos frecuentes en el hospital (ingreso > 2 días en los 90 días previos)
Estados de inmunosupresión.
✓ Aspergillus spp: tratamiento crónico con glucocorticoides (> 10mg/día de cortisona).

Estancia hospitalaria previa:

< 5 días: NIH temprana.
> 5 días: NIH tardía. La colonización anómala por flora intrahospitalaria de la orofaringe se inicia a partir de los 5 días de ingreso.

CLASIFICACIÓN – GRUPOS
✓ GRUPO 1: Pacientes con NIH de aparición precoz (< 5 días) y sin factores de riesgo para infección por MMR.
Los microorganismos potenciales son: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, o BGN entéricos (K. pneumoniae, Proteus o
Enterobacter).
Este conjunto de microorganismos se considera potencialmente infectante en cualquiera de los grupos, por lo que se les conoce
como microorganismos principales.

✓ GRUPO 2 Pacientes con NIH de aparición tardía (>5dias) o con factores de riesgo para MMR u otra etiología específica.
Se incluyen además de los microorganismos principales, anaerobios, S. aureus resistente a meticilina, P. aeruginosa,
Acinetobacter, E. coli, Klebsiella productora de B-lactamasa de espectro expandido (BLEE+), Legionella y Aspergillus.

FACTORES DE RIESGO - NIH

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de NIH son:
* Intubación endotraqueal (IET)
* Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)
Factores de riesgo no prevenibles:
Factores de riesgo prevenibles:
* Edad > 60 años
* Broncoaspiración
* EPOC/tabaquismo
* Depresión del sensorio
* Alteración de las VAS
* Uso de antiácidos y bloqueantes H2
* Gravedad del cuadro
* Presencia de sonda nasogástrica
* Enfermedades neurológicas
* Traumatismos o cirurgias
 26

FACTORES DE RIESGO – NAVM

Factores de riesgo prevenibles: Factores de riesgo no prevenibles:
* Cabecera no elevada * VM > 24h
* Cambios frecuentes en el circuito del respirador * Enfermedad cardiaca
* Uso de relajantes musculares * Quemaduras
* Sedación continua * Alteración del sensorio
* Reintubación * Necesidad de monitoreo del PIC
* Transporte fuera de la UTI * IET de emergencia
*
FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD DE LA NIH
 Edad avanzada
 Mal estado previo
 Inmunodepresión: cáncer, LES, SIDA, trasplantados
 Reintubación y necesidad de PEEP o FiO2 > a 35%, VM prolongada
 Sepsis y shock séptico
 Disfunciones orgánicas no pulmonares
 Tratamiento ATB inadecuado
 NIH a MMR y/o bilaterales

CRITERIOS DE INGRESO A LA UTI

Insuficiencia respiratoria grave:
 FR > 30/min
 SatO2 < 90% con FiO2 > 35%, excepto en pacientes con hipoxemia crónica.
 Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo.
Sepsis grave con hipotensión arterial o disfunción de múltiples órganos, manifestada por:
Shock séptico a pesar de un adecuado aporte de volumen, junto con hipoperfusión, acidosis láctica, oliguria, alteración del estado
mental.
Necesidad de vasopresores durante > 4h
Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis o diuresis < 0,5 ml/Kg/h, una vez descartadas otras causas.
Afectación radiológica grave: Extensión multilobar o progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48h.

DIAGNOSTICO DE LA NIH: No hay un “Gold standard” para el diagnóstico.

→ Rx de tórax
Fundamental en la evaluación inicial. Debe realizarse de forma sistemática cuando se sospeche NIH. Sensibilidad y especificidad
limitadas. Pacientes con SDRA “enmascaran” signos radiológicos, ya que el infiltrado alveolar, la broncograma aérea, la aparición
de nuevos infiltrados o empeoramiento de los previos son signos más sensibles (50-100%).
→ TAC: Reservarse para presentaciones clínicas confusas o cuando el cuadro no se resuelve a pesar de tto ATB adecuado.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
✓ Rx tórax: 2 o más series de Rx con al menos uno de los siguientes:
Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
Consolidación
Cavitación
✓ Clínica: al menos 1 de los siguientes:
 Fiebre (> 38) sin otra causa reconocida
 Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (> 12000)
 Para > 70 años: cambios de estado mental sin otra causa reconocida
✓ Por lo menos 2 de los siguientes:
Nueva aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o incremento de las secreciones de VA, o
aumento de las necesidades de aspiración
Nueva aparición o empeoramiento de la tos o disnea, o taquicardia
Estertores bronquiales
Empeoramiento del intercambio gaseoso (PAFI < 240)
 27

DIAGNÓSTICO CLÍNICO – CPIS

Sistema de puntuación descrito es la escala clínica de infección pulmonar, la cual toma en cuenta un buen número de diferentes
investigaciones. Tiene una sensibilidad de 93%. Una puntuación de CPIS de 6 o más alta indica un probable diagnóstico de NAV.
Es indicador de pronóstico, de efectividad del tratamiento y de mejoría clínica.
Parámetro Resultado Puntos
Temperatura 36.5-38.4 0
38.5-38.9 1
≤36 o ≤39 2
Leucocitos (cel./mm3 ) 4000 a 11000 0
< 4000 o > 11000 1
Formas inmaduras ≥ 500 2
Secreciones < 14 aspiraciones 0
traqueales > 14 aspiraciones 1
Purulentas 2
Hallazgos en Rx de Sin infiltrados 0
tórax Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Progresión de los No progresa 0
infiltrados pulmonares Progresa 2
Resultados del cultivo Negativo 0
(muestra respiratoria) Crecimiento moderado/florido 1
Crecimiento moderado y patógeno Gram 2
Oxigenación (PAFI) > 240 0
<240 2

NIH – DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Determinar la etiología permite confirmación diagnóstica y enfoque del tratamiento ATB.
→ Procedimientos no invasivos:
Hemocultivo: sensibilidad 20%; verdaderos positivos > 80%
Aspirado traqueal (+ frecuente): sensibilidad 81%, especificidad 65%
LBA a ciegas
Cepillo protegido a ciegas
Muestra representativa de VAI: > 25 PMN y < 10 células epiteliales escamosas/campo de 100X

→ Procedimientos invasivos (FBC): Minimizan la contaminación con flora de VAS.

Cepillo protegido: sensibilidad 33-100%, especificidad 60-100%
LBA: sensibilidad 90-100%, especificidad 88-100%
Contraindicaciones de FBC:
Hipoxemia refractaria
Obstrucción significativa de VA
Inestabilidad hemodinámica
Trombocitopenia severa (plaquetas < 20.000/mm³)

NAVM – DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento:
→ Criterio radiológico: presencia de cavidad en zona que previamente había infiltrado/condensación.
→ Criterio microbiológico: aislamiento de agente patógeno en:
Aspirado traqueal + mismo patógeno en hemocultivo o liquido pleural.
Uno o más patógenos en muestras de VAI
Identificación de legionella pneumophila en cualquier muestra respiratoria.
Muestra de biopsia pulmonar
→ Criterio terapéutico: respuesta favorable al 7º día
→ Criterio histológico: presencia de acúmulos de leucocitos PMN en alveolo o bronquios terminales en biopsias.
 28

TRATAMIENTO DE LA NIH
Es recomendable realizar toma de muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento ATB empírico:
2x hemocultivo
Ag de legionella en orina
Si existe derrame pleural: toracocentesis diagnostica con bioquímica y cultivo
En paciente con VM: muestra para cultivo de VAI – aspirado traqueal simple o FBC.
Reevaluar el tratamiento a las 72h del inicio. Si no existe mejoría clínica a los 2-3 días y los cultivos son negativos, debe
considerarse, Etiología por microorganismos no habituales:
Existencia de complicaciones pleuropulmonares
Infección extrapulmonar
Patología no infecciosa
# Conducta: repetir la toma de muestras para cultivo; rotar ATB iniciales por otros de mayor espectro y cobertura para patógenos
menos frecuentes o resistentes.
Si los cultivos son positivos reajustar el tratamiento ATB empírico, y si la evolución es favorable valorar suspenderlos a los 7-8 días.
En pacientes con evolución favorable y cultivos negativos considerar diagnósticos alternativos, y valorar suspensión del
tratamiento ATB.

PILARES DEL TRATAMIENTO – Rapidez y prudencia

✓ Tratamiento inicial adecuado, con ATB después de haber tomado todas las muestras para cultivo.
✓ Usar ATB a dosis plenas y durante el menor periodo de tiempo según la resolución de la infección.

NAV – GRUPO 1 Tratamiento empírico – Monoterapia:

Ampicilina + Sulbactam (1,5-3 g EV cada 6h)
Cefalosporina de 3ª generación no antipseudomonica: cefotaxima (2g/8h) o ceftriaxona (1-2g EV c/12h)
Nuevas fluoroquinolonas: Levofloxacina (500mg/día VO o EV), Moxifloxacina (400 mg/día VO).
NAV – GRUPO 2 Pacientes estables y con buena función respiratoria (FiO2 < 50%): Cefepime (2g/12h IV) o Piperacilina-
Tazobactam (2-4g/6-8h IV) + aminoglucósido (Amikacina/Gentamicina) + glucopéptido
• Consideraciones especiales: considerar substituir los aminoglucosidos por una
quinolona, en caso de insuficiencia renal. En alérgicos a B-lactámicos, usar como
alternativa Levofloxacina + aminoglucósidos.
Pacientes en shock o inestabilidad hemodinámica, afectación multilobar o deterioro grave de la función
respiratoria (FiO2 > 50%): Piperacilina-tazobactam o meropenem + amikacina + linezolide.
• Cuando en la unidad haya ≥ 2 pacientes con A. baumanni: imipenem + colistina (1g/6h
• EV) + linezolide.
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Grupo características Gérmenes diana Tratamiento recomendado

GRUPO I < 4 dias en UTI o <7 dias en el hospital S. Pneumoniae Ampicilina + sulbactam
Bajo riesgo de NO haber recibido ATB en los últimos H. influenzae Ceftriaxona
infección por 15 dias SAMS Cefotaxima
gérmenes Sin otros FR de colonización Enterobacterias sensibles Nuevas FQ: levofloxacina,
resistentes orofaríngea crónica por MMR Bacterias saprofitas de VAS: getilfloxacina, moxifloxacina.
Corynebacterius ssp
Streptococcus coagulasa neg
Neisseria ssp

GRUPO II 4 dias en UTI o > 7 dias em el hospital. P. Aureginosa Cobertura para GN (tener en cuenta
Alto riesgo de Haber recebido ATB em los últimos 15 Acinetobaster ssp los patrnes de R locales).
infección por dias Stenotrophomonas Carbapenems: imipenem,
MMR Con otros FR de colonización maltophila meropenem o
orofaríngea crónica por MMR: Enterobacteria multi – R Cefepima o cefatzidima o piperacilina
Neurociruriga, SDRA, EPOC, TEC, uso SAMR – tazobactam o FQ + tratamento
de GCC o AVM prolongada combinado con aminoglucósidos o
ciprofloxacina + vancomicina o
teicoplanina o linzolid o quinupristin -
dalfopristin

NAV POR ACINETOBACTER BAUMANNII

Cepa multisensible: monoterapia con B-lactámicos – ceftazidima, cefepime o
piperacilina-tazobactam.
Cepa multirresistente, pero sensible al imipenem: imipenem.
Cepa MR, pero sensible al sulbactam: sulbactam 1g/6h EV solo o combinado con
ampicilina.
Cepa con sensibilidad intermedia o resistencia moderada al imipenem (CIM <
32μg/ml): imipenem + colistina IV.
Cepa solo sensible a colistina: colistina EV.
Cepa panresistente: intentar tratamiento combinado si el paciente no está en
situación preterminal con colistina + rifampicina, o imipenem + rifampicina, o como
último recurso combinar los 3 ATB.

NAV POR PSEUDOMONA AERUGINOSA

Se recomienda uso de combinación de ATB, no monoterapia.
De preferencia un B-lactámico anti pseudomona de amplio espectro: cefepime,
ceftazidima, piperacilina-tazobactam.
Los carbapenemes (meropenem, imipenem) deberían reservarse para situaciones especiales o de alta resistencia + un
aminoglucosido (amikacina) o una quinolona si presenta fracaso renal o alergia a los B-lactámicos (ciprofloxacina 400mg/12h EV).
Se recomienda mantener el tratamiento con B-lactámicos durante 10-15 días.
Los aminoglucósidos pueden darse 5-7 días, si la respuesta clínica es adecuada (sinergia).

NAV POR SARM

Tratamiento recomendado con glucopéptidos: Vancomicina – permite monitorización de sus valores séricos. No se aconseja
teicoplanina.
Se desaconseja la administración de glucopéptidos en aerosol.
En casos graves o de mala evolución, o pacientes con insuficiencia renal aguda: Linezolid.
Si se aísla S. aureus Meticilino Resistente, desescalar ATB a cefazolina 1/2g EV cada 6h.

NAV POR ENTEROBACTERIAS BLEE

Sobre todo: Klebsiella spp y E. coli
Son resistentes a cefalosporinas de 3ª generación.
También pueden ser resistentes a aminoglucósidos y quinolonas.
El tratamiento de elección es un Carbapenem.
El resultado del tratamiento con piperacilina-tazobactam o cefepima es incierto y no se recomienda.
 30

RESPUESTA Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

 Utilizar criterios clínicos de mejoría: disminución de la fiebre, leucocitos, purulencia del esputo y aumento de la oxigenación.
 La mejoría puede no ser aparente hasta 72h después de iniciado el tratamiento, por consiguiente, el ATB no debería
cambiarse en ese lapso.
 Según varios estudios, el promedio de duración del tratamiento es de 14 días.
 La ATS (American Thoracic Society) recomienda entre 7 a 21 días según la gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el
germen causal.
 Tiempos mayores para P. aeruginosa, Acinetobacter spp y neumonía necrosante por GN.
 Paso a vía oral: no existen indicaciones claras al respecto, pero debe tenerse en cuenta que el paciente debe presentar buena
evolución y función GI normal.
 Tratamiento de des escalamiento: uso empírico inicial de ATB de amplio espectro a dosis altas y reevaluación de acuerdo al
patógeno y su biosensibilidad. Se usa al sospecharse riesgo de infección por MMR.

NEUMONIA ASPIRATIVA
→ Gérmenes más frecuentes:
Extrahospitalarios: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Nosocomiales: bacilos Gram negativos aeróbicos.

La incidencia y prevalencia de la neumonía aspirativa es poco conocida.

Su incremento esta en relación con la edad y la patología de base.
Patogénesis: coexistencia de factores de riesgo que alteren la motilidad orofaríngea y/o gastroesofágica como que favorezcan su
colonización. Aspiración de material gástrico (por vómitos a repetición, coma, reflujo gastroesofágico). Es una neumonía química
y bacteriana, con necrosis y formación de abscesos.
10% de casos de NAC
Inicio subagudo, con fiebre y tos con expectoración purulenta.
Sin tratamiento – necrosis tisular y neumonía necrotizante/absceso pulmonar.
El esputo expectorado no es una muestra útil para establecer el diagnostico microbiológico.
La localización de la afectación radiológica vendrá determinada por la posición física del paciente en el momento de la aspiración:
Si se halla en bipedestación o medio incorporado: segmento basal de los lóbulos inferiores.
Si se halla en decúbito: segmento posterior del lóbulo superior derecho y/o segmento apical del lóbulo inferior derecho.

TRATAMIENTO
La elección del ATB dependerá del lugar de adquisición de la neumonía y del estado de salud previo del paciente.
Debemos considerar los gérmenes habituales de la flora orofaríngea, como S. pneumoniae, H. influenzae, y gérmenes Gram
negativos.
Es incierta la necesidad de tratar empíricamente los gérmenes anaerobios. Se debería reservar solo para los pacientes con
afectación peridental importante, esputo pútrido o evidencia radiológica de neumonía necrosante o absceso de pulmón.
Antibióticos: Ampicilina + sulbactam 1,5g EV cada 6h durante 14 días.
Alternativas: Levofloxacina 500-750 mg/día EV
Clindamicina + cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona)
Si es necesario ingreso en UTI, sería recomendable piperacilina-tazobactam.
 31

INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA
ANTIRRETROVIRAL
El tratamiento modificó el curso natural de la infección de VIH logrando:
- Mejorar la calidad de vida
- Aumentar el tiempo de sobrevida
El tratamiento induce la supresión completa y sostenida de la replicación
viral, logrando:
• Recuperar el sistema inmunológico
• Limitar el reservorio viral
• Evitar el progreso clínico de la enfermedad
• Constituir la mejor estrategia de prevención en la transmisión
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en todo paciente, independientemente del recuento de CD4. Las variables
para iniciar el tratamiento son:
- Voluntad del paciente
- Preparación psíquica del paciente
Situaciones especiales para acelerar el inicio:
• Embarazo
• Infecciones oportunistas
• Nefropatía relacionada al VIH
• Bajo recuento de CD4
• Condiciones definidoras de SIDA
• Infección aguda
Inicio de la TARV
Tratamiento preferido:
INSTIs DTG + TDF o TAF/FTC o No utilizar en mujeres en edad fértil si no está garantizado el uso de un método
TDF/3TC anticonceptivo eficaz. No debe ser utilizado en las primeras 8-12 semanas de
gestación. Solicitar prueba de embarazo previo a su uso.
RAL + TDF/FTC o 3TC (AI) o Nueva formulación de RAL 600 mg permite esquema de una toma diaria.
TAF/FTC
EVG/COBI/TAF o TDF/FTC Combinaciones fijas. Mas posibilidad de interacciones. Con TDF: no se recomienda
con ClCr <70 ml/min. Con TAF: no se recomienda con ClCr <30 ml/min
DTG/ABC/3TC Combinación fija. No permite el inicio inmediato del TARV por la necesidad de
prueba HLA-B*5701 previa. No utilizar en mujeres en edad fértil si no está
garantizado el uso de un método anticonceptivo eficaz. Solicitar prueba de
embarazo previa a su uso.
IPs DRV/r o DRV/c + TDF/FTC o Disponibilidad de coformulación de DRV/r 800/100 mg. Coformulación
3TC o TAF/FTC DRV/COBI/TAF/FTC próximamente disponible en nuestro país.
INSTIs: Inhibidores de la Transferencia de cadenas de la Integrasa.
DTG: Dolutegravir
EVG: Elvitegravir
TDF: Tenofovir
COBI: Cobicistat
TAF: Tenofovir Alafenamida
ABC: Abacavir
FTC: Emtricitabina
DRV: Darunavir
3TC: Lamivudina
RAL: Raltegravir IPs: Inhibidores de la Proteasa
Supresión farmacológica:
Cuando:
→ Toxicidad
→ Alguna intercurrencia clínica
→ Cirugía
→ Decisión del paciente
En caso de tener que suprimir el tratamiento por 15 días o más deben suprimirse primero los de vida media
prolongada y luego los de vida media corta para evitar mutaciones de resistencia.
Si todos tienen vida media similar, suspender todos al mismo tiempo.
Si la supresión es por 3-5 días (cirugía) suprimir y luego restaurar todas juntas.
 32

VIRUS VIH

Ciclo de replicación viral

1. Fijación
2. Penetración
3. Transcripción inversa
4. Integración
5. Transcripción
6. Traducción
7. Gemación

Vías de transmisión Evolución

Los fluidos poseen una gran carga viral. Inicia con la primoinfección
 Sexual Suele ser asintomática o con síntomas inespecíficas que complican la
 Perinatal búsqueda diagnóstica
 Sanguínea
El cuadro de la infección aguda aparece de 5 a 10 semanas luego de
infectado/a y desparece a los pocos días
INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS / NUCLEÓTIDOS
DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
 Zidovudina (AZT)
 Lamivudina (3TC)
 Emtricitabina (FTC)
 Tenofovir (TDF)
 Abacavir (ABC)
Características generales:
Requieren ser fosforilados por enzimas intracelulares a su forma Trifosfato para unirse a la TI
La Resistencia más importante es la mutación de genes de la TI.
Entre sus efectos adversos destacan la “lesión mitocondrial” generando los distintos síntomas
Zidovudina El primero en surgir y el más utilizado antes.
AZT La DI50 es 10 a 20 veces menor que la concentración celular tóxica.
Farmacocinética:
Biodisponibilidad oral: alta (65-70%) pero disminuye al 50% con las grasas
Distribución: baja unión a proteínas. Atraviesa BHE y Barrera placentaria (útil en embarazadas)
Metabolismo y Eliminación: hepático por glucuronidación (75%), el resto se elimina inalterado por orina
Interacciones: con fármacos que inhiban la glucuronidación (AAS/AINES/Morfina/Codeína)
Efectos adversos:
→ Anemia (más frecuente)
→ Hiperpigmentación ungueal y cutánea por lesión mitocondrial
→ Miopatías
→ Acidosis láctica
→ Esteatosis hepática
Lamivudina Es activo frente al VIH1 y 2 y Hep B
3TC Atraviesa membrana celular por difusión pasiva y se fosforila a (3TC-TP) para activarse
Inhibe competitivamente la TI y actúa como finalizador de la cadena ADN pro-vírico.
Actúa también sobre monocitos y macrófagos
Resistencia: por mutación del gen en posición 184 da resistencia cruzada con Abacavir, Didanosina (ddl) y
Zalcitabina (ddc)
Farmacocinética:
Biodisponibilidad: alta y no se afecta por la ingesta conjunta de alimentos
 33

Distribución: baja unión a las proteínas, difunde bien a los tejidos, pero NO atraviesa bien BHE
T1/2 de 2,5h y la T1/2 intracelular de 12h
Metabolismo hepático: por glucuronidazión. Es bajo
Eliminación: inalterado por orina
EA: Gastrointestinales (diarrea, vómitos, etc.)
Tenofovir TDF La forma “fumarato” es convertido por estereasas séricas y tisulares a TDF-Difosfato que es el metabolito
activo.
Resistencia: es baja. Cruzada con otras drogas análogas
Farmacocinética:
Biodisponibilidad: la forma fumarato tiene más, y aumenta aún más con los alimentos.
T1/2 plasm es de 12h y la intracelular de 50h
Eliminación renal por filtrado glomerular y secreción tubular. Hay que tener cuidado con la administración
conjunta con fármacos nefrotoxicos.
EA: GI, aumento de CPK, de TG y de amilasa. (infrec)
Emtricitabina Activo frente a VIH 1 y 2, Hep B
FTC Símil 3TC
Farmacocinética:
Biodisponibilidad oral alta
Distribución: buena, poca unión a proteínas plasm+
T1/2 plam de 10h e intracelular de 40h.
Eliminación 85% renal (filtrado glomerular y secreción tubular)
Eliminación 15% por heces

INHIBIDORES DE LA PROTEASA
 Ritonavir
 Saquinavir
 Darunavir (DRV)
 Indinavir
 Nelfinavir
Características generales:
Su mecanismo de acción es fundamental en la fase final de la replicación. Las proteasas víricas activan a los viriones que se
liberan de manera inmadura, con lo cual, este grupo farmacológico al mutar esas proteasas impiden la maduración final
Los fármacos no tienen actividad sobre las células ya infectadas
No requiere activación metabólica previa
Son selectivos principalmente en VIH 1, aunque también en VIH 2, NO sobre otros virus.
Poca toxicidad porque las proteasas víricas son diferentes a la renina y pepsina
Son INHIBIDORES del CYP450 (“potenciadores”)
Ritonavir: Tiene 10 veces más selectividad por VIH1 que por el 2 y 500 veces más con las proteasas aspárticas humanas.
Tiene alto índice terapéutico. Se suplantó por otros fármacos más potentes y mejor tolerados.
Es el más inductor del CYP450 con lo cual se utiliza como potenciador
Farmacocinética: Biodisponibilidad alta y aumenta con los alimentos
Se une a proteínas en el 99%
Atraviesa mal BHE
Es el mayor inductor del CYP450
Se elimina 90% por bilis y 10% orina
EA: Suelen llevar a la discontinuación del tto, aunque no son graves son molestos: GI, cefalea, alteraciones del
gusto y parestesias periorales.
Aumento de Transaminasas y TG
Interacciones: La Rifampicina, Ketoconazol y Claritromicina DEBEN evitarse puesto que son grandes INDUCTORES
del CYP450 por lo cual dos inhibidores es muy riesgoso.
Utilización actual: bajas dosis con el objeto de “potenciar” otros IP
Darunavir Es activo frente a cepas resistentes a otros IP
Tiene 100 veces más afinidad por Proteasas que otros IP
NO afecta a las Proteasas humanas
Actualmente el más utilizado
Farmacocinética: Biodisponibilidad oral del 37% que aumenta al 82% con Ritonavir y con alimentos
Unión a proteínas del 95%
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Metabolismo hepático
Eliminación 80% por heces y 20 % por orina
EA: Es mejor tolerado que otros IP
Puede generar aumento de Colesterol y TG
Interacciones: Los inductores del CYP450 aumentan su eliminación
Los inhibidores del CYP450 aumentan mucho su concentración plasmática.
Saquinavir Fue el primero en ser aprobado para su uso clínico
Farmacocinética:
Escasa biodisponibilidad oral (4%) que mejora por la presencia de alimentos, especialmente los grasos.
Se une a proteínas en un 98%, difunde ampliamente a los tejidos.
No atraviesa la BHE y no se dispone de datos sobre la barrera placentaria.
Se metaboliza fundamentalmente por CYP3A4. Tiene un amplio metabolismo de primer paso, originando
metabolitos inactivos mono y bihidroxilados que se eliminan por las heces (80%) y la orina.
EA: Es un fármaco muy bien tolerado. Se han descrito erupciones cutáneas, cefalea, neuropatía periférica, diarrea,
malestar abdominal, úlceras orales, náuseas, astenia, fiebre, anemia hemolítica y alteración de pruebas hepáticas.
Indinavir: Tiene 10 veces más selectividad por VIH1 que por el 2
Tiene alto índice terapéutico
Farmacocinética: Buena biodisponibilidad oral en ayunas que disminuye con alimentos ricos en grasas
Unión a proteínas en un 60%
Se metaboliza en un 90% por la isoenzima CYP3A4 presente en los hepatocitos y enterocitos de la pared intestinal,
originando metabolitos inactivos.
Eliminación 80% biliar y 20 % por orina
EA: Por su limitada hidrosolubilidad suele generar cristales de oxalato y cálculos renales. Puede generar
abandono de tto.
Nelfinavir Alta afinidad por VIH 1 y 2
Por su buena tolerancia se los administraba a embarazadas, pero sin grandes ensayos de seguridad.
En los últimos años, por la aparición de IP más eficaces y fáciles de administrar (precisaba una gran cantidad de
comprimidos) ha disminuido su utilización.
Farmacocinética: Se absorbe bien por vía oral (80%), alcanzando concentraciones máximas a las 2-4h
Su unión a proteínas plasmáticas es superior al 98%.
Metabolismo esencialmente hepático: en un 52% por CYP3A4
La mayor parte se elimina por heces, bien en forma de metabolito oxidado (78%), con actividad similar al
fármaco origen, o en forma de fármaco inalterado (20%). Sólo el 1-2% se elimina por orina.
INHIBIDORES NO NUCLÉSIDOS/ NUCLEÓTIDOS DE LA TI
Características generales:
Solo son activos frente a VIH-1
Actúa competitivamente de manera selectiva en la TI
No requiere de activación previa
Hay 2 familias:
 1era: Nevirapina, Efavirenz, Delavirdina
 2da: Etravirina, Rilpivirina
Nevirapina Posee un alto índice terapéutico
En monoterapia genera mucha Resistencia
Farmacocinética: Biodisponibilidad oral muy buena
Se fija un 60% a proteínas.
Atraviesa placenta
Alcanza el 45% de la concentración plasmática a nivel del LCR
Se excreta por lecha materna
Metabolismo hepático por CYP3A4 siendo inductor
Los metabolitos se eliminan por riñón
EA: Erupciones cutáneas. Un 6% hace un Sme Steven-Johnson.
Interacciones: se dan por la inducción del CYP3A4
Efavirenz Inhibe de manera NO competitiva a la TI
Desarrolla resistencias con rapidez.
Farmacocinética: Biodisponibilidad del 66%
Se une a proteínas plasmáticas en más del 99%, especialmente a la albúmina.
Alcanza concentraciones en el LCR de entre el 0,26 y el 1,19 % de las obtenidas en plasma.
Se metaboliza en el hígado a través de las isoenzimas CYP3A4 y 2B6, dando lugar a metabolitos hidroxilados con
escasa actividad.
Aproximadamente un 14-34% se excreta en orina en forma de metabolitos. Menos del 1% se elimina por la orina
y el 16-60% por heces en forma de fármaco inalterado.
 35

EA: más frecuentes son los neurológicos y dermatológicos.

Neurológicos: vértigos, disminución en la capacidad de concentración, cefalea, insomnio y pesadillas, que
suelen remitir en el primer mes, y que aconsejan su administración antes de acostarse. Raras veces aparecen
alucinaciones y trastornos psicóticos.
Dermatológico: exantema maculopapular.
Otros: náuseas, vómitos, dispepsia, diarreas e hipercolesterolemia, más frecuente a largo plazo.
Interacciones: derivan de su carácter inductor e inhibidor simultáneo de la CYP3A4 y afectan a aquellos fármacos
que comparten esta vía metabólica.
Objetivos de los antivirales
Inhibición de una de las etapas del ciclo de
multiplicación viral: Adhesión, Penetración,
Pérdida de revestimiento, Duplicación de
genoma viral, Armadura y Liberación
Actúa sobre los virus ARN, ADN o en ambos.
Debe ser específicamente activa con el virus
“ target” ( blanco), inhibiendo algún paso
esencial de su metabolismo y debe poder
debilitar a las cepas resistentes que puedan
surgir

Antivirales utilizados para tratar

infecciones respiratorias
Inhibidores de la Neuraminidasa:
OSELTAMIVIR: (Tamiflu). V.O. Su acción se
basa en la inhibición de las neuraminidasas
presentes en el virus de la influenza. Dichas neuraminidasas son las encargadas de liberar al virus de las células infectadas, y
favorecer así su diseminación.
Es un Profármaco. El metabolito activo no se sigue transformando y se expulsa con la orina (90%) y las heces.
ZANAMIVIR: IV o Inhalatoria

Inhibidores de la Decapsidación vírica:

AMANTADINA: V.O. Bloquean la proteína de la membrana vírica (M2). De esta manera se impide su fusión con la membrana
celular. Atraviesa mucho la BHE.
RIBAVIRINA: análogo sintético de la Guanosina (análogo Nucleótido) Impide el encapsulamiento de ARN m vírico y Bloquea la ARN
polimerasa.

Antivirales utilizados para tratar infecciones Hepáticas

INTERFERÓN alfa, beta y gamma: SC. Y EV. Activarían enzimas de las células huésped que inhiben la traducción del ARN vírico, lo
que lleva a la degradación del ARN m y ARN t.
LAMIVUDINA: análogo de la Citosina (nucleótido). Es un inhibidor competitivo de la ADN polimerasa del VHB y de la Transcriptada
reversa del VIH.
ENTECAVIR: análogo de la Guanosina. Útil en VHB resitente a Lamivudina.
TELBIVUDINA: análogo de la Timidina. No es útil para VIH.
ACICLOVIR: análogo de la Guanosina. Se une a la cadena de ADN vírico y por la inhibición de la ADN polimesas finaliza precozmente
dicha cadena. Es más específica para la ADN polimerasa vírica que para la de las células huésped.
Es el prototipo de los fármacos para el hérpes.
No es útil para el período de latencia del virus SOLO para su fase aguda.
VALANCICLOVIR:Tiene mayor biodiponibilidad V.O. que el Aciclovir y se hidroliza rápidamente a este compuesto.
CIDOFOVIR: análogo de la Citosina. Útil para la retinitis por CMV en HIV+
FOSCARNET: ¡No requiere activación por parte de las cinasa víricas ni humanas.! Actúa inhibiendo reversiblemente la ARN y ADN
polimerasas
PENCICLOVIR y FAMCICLOVIR: tópica y V.O.
 Marxa Carra Fortuna

DEFINICIÓN DE HTA: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, en 2 o + oportunidades.

Para confirmar el diagnostico se utiliza el MAPA o el control ambulatorio (7 a 14 días).

* El control de la HTA constituye uno de los pilares esenciales en la prevención de enfermedades

cardiovasculares.
* Afecta a un 26% de la población y se estima que para el año 2025 casi un 30% de la población será hipertensa.
* El estudio CARMELA ha comunicado en CABA una prevalencia del 29% entre los 25 y 64 años, más alta que en
otras ciudades latinoamericanas.
* La HTA es casi siempre asintomática; una persona puede desconocer su condición por años si no se le toma la
presión.
* Se recomienda fuertemente tomar la presión periódicamente a todos los adultos > 18 años.
* Es habitual que los pacientes asocien síntomas como cefalea, mareos, debilidad y zumbidos con la
hipertensión. Sin embargo, todos estos síntomas también se observan frecuentemente en la población
normotensa.
* La sola presencia de cifras de HTA, sin evidencia de daño de órgano blanco y/o síntomas de alarma o en
paciente de bajo riesgo CV, la disminución de la TA no es una urgencia.

→ BENEFICIOS DE TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

En menores de 60 años:
Reduce el riesgo de stroke: 42%
Reduce el riesgo de evento coronario: 14%
En mayores de 60 años:
Reduce la mortalidad total en 20%
Reduce la mortalidad cardiovascular: 33%
Reduce la incidencia de stroke: 40%
Reduce la enfermedad coronaria en 15%

→ PREVALENCIA E INCIDENCIA DE HTA (POBLACIÓN ESPAÑOLA ADULTA)

Prevalencia: 35% tiene HTA, de los cuales:
35% no se sabe hipertenso
45% no está tratado
30% tratado, no están controlados
 Marxa Carra Fortuna

Incidencia: aumenta con la edad

Más del 50% de las personas que tienen entre 60 y 69 años son hipertensos
Mas del 75% de los que tienen > 70 años son hipertensos.

→ MORTALIDAD Y RIESGO RELATIVO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La mortalidad cardiovascular se duplica:
Por cada 20mmHg de incremento de la PAS
Por cada 10mmHg de incremento de la PAD
El riesgo relativo (RR) de enfermedad cardiovascular es 2 veces superior en pacientes con intervalos de PA de 130-139
y 80-89 mmHg, que en aquellos cuya presión es < 120/80.

CLASIFICACIÓN DE LA PA
- SEGÚN LOS NIVELES DE PA

CLASIFICACIÓN DE LA HTA SEGÚN LA SITUACIÓN EN QUE SE MIDE

Las mediciones realizadas de forma adecuada durante un examen determinan la presión basal.
Ya las mediciones hechas en domicilio por el propio paciente se llaman presión casual y suelen ser menores.
En consultorio: si la PA es ≥ 140/90 mmHg, toma
una 2ª vez durante la consulta, si es
sustancialmente diferente, tomar una 3ª vez y
registrar la menor. Las tomas deben ser con 1
minuto de diferencia entre ellas.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HTA

✓ Evaluación integral del paciente: interrogatorio, examen físico y estudios complementarios.
✓ Valorar modos de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física.
✓ Determinar la presencia de otros factores de riesgo y calcular el riesgo cardiovascular global (RCVG)
✓ Descartar causas secundarias de hipertensión arterial: enfermedad renal parenquimatosa, enfermedad
renovascular, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma.
✓ Diagnosticar la presencia de daño de órgano blanco (DOB).

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) – RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCVG):

1. Presencia o ausencia de diabetes
2. Sexo
La decisión de tratamiento se debe
3. Fumador o no fumador
tomar no solo según los niveles de
4. Edad presión, sino también en relación al
5. Presión arterial sistólica RCVG de cada paciente.
6. Colesterol total em sangre (mg/dl)
 Marxa Carra Fortuna

→ CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Predice el porcentaje de riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular en un periodo de 10 años.
Riesgo < 10% - Bajo: cambios del modo de vida y evaluar anualmente el riesgo.
Riesgo 10-20% - Moderado: evaluar el riesgo cada 6-12 meses.
Riesgo 20-30% - Alto: evaluar el riesgo cada 3-6 meses.
Riesgo > 30% - Muy alto: evaluar y actualizar el riesgo en cada visita.
 Marxa Carra Fortuna

INTERVENCIÓN SOBRE FRCV – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Objetivo primario: reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada con el aumento de los niveles de PA.
Objetivos secundarios: Promover modos de vida saludable
Mantener niveles adecuados de PA
Mantener niveles adecuados de colesterol
Controlar la glucemia
Evitar o abandonar el cigarrillo

¿COMO PROCEDER?
Prevención primaria:
٠ Cambios en el estilo de vida
٠ Dependiendo del RCVG y el grado de severidad de cada FRCV, se indicará o no tratamiento farmacológico.

PREVENCIÓN PRIMARIA Y PACIENTES DE ALTO RIESGO – proceder igual que pacientes en prevención secundaria
→ Colesterol total ≥ 310 mg/dl, colesterol LDL ≥ 230 mg/dl, o una relación CT/HDL > 8.
→ Sin enfermedad cardiovascular establecida, pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas
→ (> 160-170 PAS/ 100-105 PAD) – HTA grado 2.
→ Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante.
→ Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
Prevención secundaria: considerar como alto riesgo per se.
٠ Modificación intensa de su estilo de vida
٠ Tratamiento farmacológico especifico de cada uno de los FRCV.

MODOS DE VIDA SALUDABLE

* Disminuir el contenido de sodio en la dieta: disminuye la PAD y la PAS en pacientes con y sin tratamiento
antihipertensivo, especialmente > 45 años sin tratamiento farmacológico.
* El ejercicio aeróbico realizado de forma frecuente (al menos 3 sesiones semanales de 45-60min, intensidad
moderada), disminuye las cifras de PA en un grado modesto.
* Disminuir el peso un 4-8% produce disminución modesta de PA y contribuye a disminuir la necesidad de
medicación antihipertensiva.
* En pacientes hipertensos bebedores moderados/excesivos (30-60g/día), la disminución del consumo de
alcohol en al menos un 60% logra disminución modesta de PA.
* Diversas técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a una disminución modesta de PA, y puede
recomendarse de forma individualizada.
* El consejo anti tabáquico es fundamental para reducir el RCVG.

Reducción de peso IMC 18,5 a 24,9 Kg/m² 5-20 mmHg/10 Kg

Dieta DASH Rica en frutas, vegetales y baja en grasas totales y saturadas. 8-14 mmHg
Reducción de sodio < 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6g de NaCl) 2-8 mmHg
Actividad física Regular, aeróbica (caminar rápido), al menos 30min/día en la mayoría de 4-9 mmHg
los días de la semana
Moderación en Limite a no más de 2 copas al día para hombres, y no más de 1 copa al día 2-4 mmHg
consumo de alcohol para mujeres y personas con sobrepeso.

* DIETA DASH
DASH corresponde a las siglas en inglés de Enfoques Alimentarios para Detener la Hipertensión (Dietary
Approaches to Stop Hypertension).
Es una dieta rica en frutas, vegetales, granos integrales, lácteos bajos en grasas y proteínas magras.
Tienen un efecto antihipertensivo independiente del consumo de sodio y de la disminución de peso.
Produce una disminución promedio de la PAS/PAD de 5.5/3.5 mmHg desde las 2 semanas.
Su asociación con dieta hiposódica aumenta el efecto antihipertensivo.
 Marxa Carra Fortuna

BENEFICIOS
La probabilidad de obtener mayores beneficios con el tratamiento farmacológico depende del RCVG del paciente.

METAS A LOGRAR
✓ Se recomienda disminuir las cifras de PA a < 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos; metas más
bajas deben considerarse en pacientes con insuficiencia renal o diabetes (< 130/80).
✓ En los casos de HTA sistólica aislada se recomienda no disminuir la PAD a menos de 65 mmHg (se asocian a un
riesgo aumentado de ACV).
✓ La meta en personas mayores de 80 años es < 150/90 mmHg
✓ En mayores de 55 años el acento se debe poner en lograr un buen control de la PAS.
✓ Los objetivos terapéuticos se deberán alcanzar dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento.

MEDIDAS
→ Si la PA ≥ 160/100 mmHg, o < 160/100 con DOB: tratamiento farmacológico y cambios de modo de vida, con
objetivo de disminuir la TA y el RCV.
→ Si la PA < 160/100 mmHg sin DOB: tratamiento farmacológico en función del RCVG a 10 años:
o Riesgo < 10%: cambios en modo de vida para disminuir la PA. Controlarse anualmente.
o Riesgo 10-20%: cambios en modo de vida para disminuir la PA. Controlarse cada 6-12 meses.
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o Riesgo 20-30%: si tiene PA alta persistente que no consigue bajar con cambios en modo de vida en 4-
6 meses, considerar tratamiento farmacológico – diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II, BCC. Se
recomienda una dosis baja de un diurético tiazídico, IECA, ARA-II como tratamiento de primera línea.
o Riesgo > 30%: si tiene PA alta persistente (≥ 130/80) – tratamiento farmacológico con diuréticos
tiazídicos, IECA, ARA-II, BCC. Se recomienda una dosis baja de un diurético tiazídico, IECA, ARA-II como
tratamiento de primera línea.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO

El mayor determinante para disminuir el RCV es la disminución de la PA en si misma, sin ser relevante el fármaco.
La relevancia de un fármaco esta en relación al contexto clínico de cada paciente;
• Diuréticos
• Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
• Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II)
• β-bloqueantes (BB)
• Bloqueantes de los canales de calcio (BCC)
• Otros fármacos con propiedades hipotensoras:
٠ Inhibidores de renina: Aliskiren
٠ α-bloqueantes periféricos: Doxazosina, Prazosina, Terazosina
٠ Vasodilatadores directos: Hidralazina, Nitroprusiato
٠ Simpaticolíticos de acción central: Clonidina, α-metildopa

OPCIONES SEGUN EL CONTEXTO CLINICO

Clase del farmaco Condición clinica

IECA Insuficiencia cardíaca Disfunción del VI Post-IAM
Nefropatia diabética Nefropatia no diabética HVI FA
Aterosclerosis Proteinuria Síndrome metabolico
Β-Bloqueantes Angina de pecho Post-IAM IC
Taquiarritmias Embarazo Migraña
Hipertension y taquicardia Estados hipereméticos Hipertiroidismo

ARA-II Insuficiencia cardiaca Nefropatia diabética HVI

Post-IAM Proteinuria Tos inducida por IECA
Aterosclerosis Sindrome metabólico
Antagonistas de los Dihidropiridinicos No dihidropiridinicos
canales de Ca HTA sistólica aislada (ancianos) Angina de pecho
Angina de pecho Aterosclerosis carotídea
Aterosclerosis Taquiarritmias SV
Embarazo
Diuréticos Tiazídicos Antialdosterónicos Del asa
HTA sistólica aislada Insuficiencia cardíaca Enfermedad renal (TFG <30)
HTA y edemas HTA refractária Insuficiencia cardiaca
HTA y IC
HTA e hipercalciuria

DIURÉTICOS
Grupo de fármacos más comúnmente utilizados en HTA.
Modifican el volumen y composición de los líquidos corporales
Incrementan la perdida de sal y agua
Actúan perturbando el transporte iónico a través de la nefrona, principalmente del Na+ (natriuréticos)
Cada grupo actual diferente a nivel renal
CLASIFICACIÓN
TIAZIDAS:
- Hidroclorotiazida Es el grupo de diureticos mas utilziados
- Bendroflumetiazida Mayor eficacia antihipertensiva
 Marxa Carra Fortuna

Derivados de las tiazidas: Necesita FR acetable (Cl creatinina > 30mg/ min)
- Clortalidona Excepto: indapamida y metolazona
- Indapamida
- Metolazona
DIURETICOS DE ASA Actuan con FR disminuida (clearence < 30ml/min
- Furosemida Utiles en paciente con IR o IC grave
- torasemida
AHORRADORES DE POTASIO
- amilorida Inhibidores de los canales de Na del epitelio renal
- tiramtireno Antagonistas de los receptores de la aldosterona o
- espironolactona receptores mineralocorticoides
- esplerenona

Cada diuretico inhibe un mecanismo de reabsorción de Na

VENTAJAS DE LOS DIURETICOS

- Eficaz y de bajo costo
- Escasos efectos secundarios en dosis bajas
- Útiles en pacientes con HTA sistólica aislada en ancianos
- Efecto sinérgico cuando son combinados
- Contrabalancear la retención de sal y agua que causan algunos agentes hipertensivos (vasodilatadores o
agentes simpaticolíticos)
- Utilidad en IC
- Drogas útiles en pacientes con hipercalciuria y osteoporosis (tiazidas: retienen Ca)

TIAZIDAS Y DERIVADOS
Hidroclorotiazida, Clortalidona
Inhibición del cotransportador Na-Cl: aumenta excreción de Na, Cl y agua.
Porción proximal del TCD
Aumenta excreción de K, Mg, HCO3 y fosfatos
Disminuye excreción de Ca y urea
Descenso tensional dependiente de la dosis
En dosis bajas los efectos anti-HTA se evidencian en 4 a 6 semanas
Pacientes con valores bajos de renina son más sensibles a las tiazidas
Obesos, diabéticos, ancianos, afroamericanos (raza negra).
Efecto hipotensor mantenido:
Corto plazo: disminuye volumen extracelular y GC (tto prolongado esto se normaliza)
Largo plazo: disminuye resistencia periférica (RP)
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Disminuye morbimortalidad cardiovascular:

Disminuye incidencia de enfermedades coronarias e IC (↓ 47% en ancianos)
Previene ACV (comparados con IECA o β-bloqueante)
Disminuye masa ventricular izquierda (MVI) – Clortalidona
Disminuye mortalidad – Hidroclorotiazida

Interacciones Farmacológicas:
↓ efecto de ↑ efecto de
Anticoagulantes (acenocumarol- warfarina) Anestésicos, Glucósidos digitálicos (digoxina)
Uricosúricos, Insulina Lítio, Diuréticos de asa, Vitamina D
Los AINE disminuyen los efectos hipotensores de los diuréticos.
No debe administrarse con Quinidina → torsade de point (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado).

Efectos adversos
Los efectos adversos más comunes son dosis dependientes y los más importantes derivan de su acción renal.

DIURETICOS DE ASA
Furosemida:
Bloquean la reabsorción de Cl por la inhibición del contrasportador Na/K/2Cl en la rama gruesa ascendente del asa de
Henle.
Aumenta excreción de Na, K y Cl, así como de Ca y Mg.
Son diuréticos potentes y de acción breve
No son antihipertensivos eficaces
Se reservan para pacientes con insuficiencia renal e IC asociada
En insuficiencia renal es necesario aumentar la dosis
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Torasemida:
En dosis bajas es un buen anti-HTA, mínimos efectos adversos
Acción diurética menos potente, más sostenida
Menor eliminación de K+
Puede utilizarse en pacientes con DBT

Efectos adversos e interacciones de los diuréticos de asa

Los E.A. se asocian con la intensidad del tratamiento y derivan de la acción diurética;
Reacciones adversas Interacciones
Hipopotasemia (dosis altas y mantenidas); AINE (indometacina*): Reducen la actividad diurética
Hipovolemia; Hiponatremia (adm mantenida); por interferir en la acción de las prostaglandinas;
Alcalosis hipoclorémica; Hipomagnesemia; Aminoglucósidos: Aumentan la ototoxicidad;
Ototoxicidad: Perdida de la audición y vértigo; Digitalicos: Aumento del riesgo de arritmias;
Hiperuricemia e hiperglucemia (asintomáticas); Potencian la acción de otros antiHTA;

Hipopotasemia + hipovolemia: Leves – debilidad, fatiga, calambre

Moderada – Somnolencia, confusión, anorexia, nauseas, ileo paralitico, cambios ECG
Severa – arritmias, encefalopatía hepática (cirrosis)

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Amilorida, Triamtereno: inhibidores selectivos de los canales de Na+; acción independiente de aldosterona.
Espironolactona, Esplerenona: antagonistas de los receptores de la aldosterona o mineralocorticoides.

Inhiben el intercambio Na+/K en túbulo contorneado distal y en el colector donde disminuyen la eliminación de K+.
Aumentan la excreción renal de Na+, Cl y HCO3
Disminuyen excreción renal de K+ y H+
Mayor efecto anti-HTA a > aldosterona endógena. Eficacia diurética leve.

Espironolactona y Amilorida: poseen actividad hipotensora moderada y se utilizan asociadas a las tiazidas.
Espironolactona: posee propiedades antifibróticas y antiproliferativas. En IC su adición reduce significativamente la
morbimortalidad CV.
Esplerenona: en nefropatía diabética mejora la función diastólica del VI y disminuye la proteinuria. En IAM con
disfunción de VI disminuye la morbimortalidad CV.

Efectos adversos
Hiperpotasemia: Ancianos y personas con deterioro de la función renal (IECA, ARAII, AINE o suplemento de K);
Amiloride y tramtireno:
- Neuromusculares (paralisis, disartria, debilidade)
- Respiratórios (paro respiratório)
- Circulatório (hipotension, arritmias, paro cardíaco)
- Gastrointestinales (íleo, náuseas, vómitos y dolor abdominal)
- Renales (oliguria, síndrome urémico)
Espironolactona:
- Varones: Ginecomastia (tto cronico), feminización
- Mujeres: Alteraciones menstruales
Esplerenona:
- Selectivo al receptor de aldosterona (no produce ginecomastia)
- Molestias GI
 Marxa Carra Fortuna

Dosificación oral hipotensora

El SRAA puede ser inhibido en diversos niveles:

- IECA: Impiden la formación de angiotensina II y la inactivación de bradicinina
- ARA II: Bloquean la acción de angiotensina II sobre el receptor AT1
- Inhibidores de renina: Bloquean el sistema en su origen
- B-bloqueantes: Disminuyen la liberación de renina
 Marxa Carra Fortuna

INHIBIDORES ORALES DE RENINA

Aliskirén
Inhibe la renina por fijación a su lugar catalítico
Disminuye la actividad plasmática de la renina (APR): no hay síntesis de angiotensina I a partir del angiotensinógeno
Disminuye la formación de ANG II formada por vías no dependientes de la ECA e inhibe la activación de la prorrenina.
Dosis: 150-300 mg/día
Efectos adversos: diarrea, cefaleas, nasofaringitis, mareos, fatiga, hipotensión y trastornos GI.
Contraindicado: embarazo y estenosis bilateral de la arteria renal. No se recomienda su uso con IECAS.
Disminuye niveles de furosemida

INHIBIDORES DE LA ECA
Enalapril
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (kinasa II): ↓ angiotensina II y ↑ bradiquinina.
Producen natriuresis y moderada retención de K.
1er efecto inicial dependiente de la ARP (actividad de la renina plasmática), y posteriormente de los sistemas de renina
extrarrenal.
Actúan como profármacos, excepto captopril y lisinopril
Presentan efecto de clase: aumento de bradiquinina, que aumenta ON y PG vasodilatadoras y genera tos seca.
Pueden ser considerados fármacos de 1ª elección, en pacientes jóvenes, en ICC, DM
IECA + Hidroclorotiazida o bloqueante cálcico: > eficacia que solo aumentar la dosis de IECA
Raza negra y ancianos: concentraciones bajas de renina → mala respuesta a los IECA
Efectos adversos:
Efecto adverso más frecuente: tos seca
Efecto adverso más serio: angioedema
Otros efectos adversos: Hipotensión, Insuficiencia renal, Hiperkalemia, Teratogénesis, Neutropenia.
Contraindicaciones de los IECA
Está contraindicada en la estenosis aórtica severa y en la cardiopatía obstructiva.
No utilizar en pacientes con marcada tendencia a la hipotensión
Con mucha cautela si se usa en forma concomitante con ahorradores de potasio.
Interacciones medicamentosas de los IECA
Los AINE pueden disminuir la respuesta antihipertensiva, al bloquear la síntesis de prostaglandinas.
Los suplementos de K y los diuréticos ahorradores de potasio como el amiloride y la espironolactona aumentan los
riesgos de hiperkalemia.
Aumentan los niveles plasmáticos de digoxina y litio d) Aumentan las reacciones adversas al alopurinol
Los antiácidos interfieren con su absorción.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II)

Losartán
Losartan fue el primer ARA-II clínicamente útil
No presentan efecto de clase
Diferencias: Farmacocinéticas
Antagonismo (competitivo o insuperable)
Afinidad relativa al receptor AT1
Velocidad de disociación del receptor
La ANG II se une con alta afinidad a receptores AT1 y AT2
Los ARA II son bloqueantes selectivos del receptor AT1 → la ANG II activa los receptores AT2 y aumenta la formación
de ANG.
Vía alternativa contrarreguladora (ECA2) y sus efectos benéficos: vasodilatación, efecto antiproliferativo y
antiapoptótico.
Los AINES pueden inhibir las acciones vasodilatadoras y natriuréticas
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IECA Y ARA-II
Previenen enfermedad CV en pacientes de riesgo. Similar efecto sobre: mortalidad CV, mortalidad total, IAM y ACV
Disminuyen resistencia periférica y aumentan vasodilatación: disminuyen PA, con valores estables en 4 semanas.
El efecto hipotensor: Mejora hemodinámica y disminuye hipertrofia cardiaca y de vasos
No se acompaña de taquicardia refleja, no aparece tolerancia
No se produce HTA rebote tras la suspensión brusca del tratamiento
Indicación en HTA + Daño de órgano blanco (DOB): HVI, nefropatía, ateroesclerosis subclínica, antecedentes de IAM,
IC, proteinuria, disfunción VI y en condiciones clínicas asociadas con el síndrome metabólico y DBT tipo 1 o 2.
Hipotensión brusca en la primera dosis: inicialmente continuar con dosis bajas.

Efecto nefroprotector: en diabéticos y enfermedad CV

Hiperpotasemia: > frecuencia en IC, IR, DBT; aumenta si se asocia IECA y ARA-II, aumenta con diuréticos ahorradores
de K o AINES, y en las personas mayores.

Contraindicaciones: embarazo, antecedentes de angioedema (IECA), hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal

bilateral o unilateral em riñón único.

B-BLOQUEANTES
CLASIFICACIÓN
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MECANISMO DE ACCIÓN

Bloqueo de los receptores B, con la consiguiente disminución de la resistencia periférica;

*Bloqueo B1 a nível cardiovascular + Bloqueo B2 adrenorreceptores presinapticos → ↓ RP – Vasodilatador.
Efecto inotrópico y cronotrópico negativo;
La suspensión brusca causa efecto rebote por ‘up regulation’ (taquicardia e hipertensión);
Disminuyen el GC, inhiben la liberación de renina, disminuyen la liberación de noradrenalina a neuronas simpáticas,
disminuyen la actividad vasomotora central;

EFECTOS CLINICOS
Además del efecto antihipertensivo, demostraron propiedades antiarrítmicas y antiisquémicas;
El uso de BB en hipertensos está limitado a los que presentan en forma concomitante: Cardiopatia isquémica, IC,
arritmias y disección aórtica;
Otras utilidades: HTA y migraña, embarazo, hipertiroidismo, taquicardia, palpitaciones, ansiedad;

EFECTOS ADVERSOS
Bradicardia;
Alteraciones de la conducción;
Broncoespasmo;
Disfunción eréctil;

CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES
Asma o broncoespasmo, EPOC;
Bradiarrimtias severas (BAV 2º o 3º);
Falla cardíaca, trastornos de conducción;
Angina de Prinzmetal;
Precauciones: DM 1, claudicación intermitente;

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BB

- Potencian los efectos hipotensores de: vasodilatadores, BCC, diuréticos, a-bloqueantes;
- BBC no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): Aumentan el riesgo de hipotensión, bradicardia y
bloqueo AV (usar bajo control estricto);
- Fenilpropanolamina, seudofedrina, efedrina y adrenalina: Puede aumentar la PA debido a la
vasoconstricción mediada por la activación de receptores o inducida por estos agentes;
- AINES: Los AINE pueden minimizar el efecto antihipertensivo de algunos BB, tal efecto puede deberse a la
inhibición de la síntesis vascular de prostaciclina y también a la retención de Na;

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES A1 y B

Labetalol
Antagonista adrenérgica B1, B2 y A1 con actividad B2 agonista parcial;
Inhibe la recaptación de noradrenalina;
La acción hipotensora es intensa y rápida: Urgencias y emergencias HTA;
Acciones que comparte con Carvedilol: El bloqueo A1 disminuye la RP sin bajar el GC
Ausencia de taquicardia refleja por bloqueo B
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Carvedilol
Antagonista de receptores A1 y B (proporción 1:10);
Disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica e IC;
Produce vasodilatación por aumento de la síntesis de ON endógeno;
No tiene efecto sobre la sensibilidad a la insulina ni sobre el perfil lipidico;
Posee actividad antioxidante (efecto cardioprotector) y antiinflamatoria

Nebivolol
Antagonista selectivo de los receptores B1 + propiedad vasodilatadora dependiente del endotelio;
Elevada selectividad, con minimo efecto respiratorio y ausencia de efecto sobre la sensibilidad a la insulina;
Elevada efectividad y seguridad como antihipertensivo y en pacientes con IC;

DOSIS ORAL HIPOTENSORA

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC)

Nifedipina, diltiazem y verapamilo
CLASIFICACION
- BCC no dihidropiridina
o Diltiazem
o Verapamilo
- BCC dihidropiridina
o Amlodipina
o Felodipina
o Isradipina
o Nicardipina
o Nifedipina
o Nisoldipina
o Lercanidipina

CARACTERISTICAS GENERALES
Disminuyen la PA inhibiendo la entrada de iones Ca al interior de las células de musculo liso;
Reducen el tono vascular y la contractilidad, produce vasodilatación, reduce la RVP, disminuye la PA;
2 tipos:
- No dihidropiridinas: Todos comparten la capacidad de inhibir la entrada de Ca a través de canales
sensibles al voltaje tipo L. Útiles en tratamiento de arritmias.
- Dihidropiridinas: Existen diferencias entre ellos en cuanto al lugar de unión y estructura, que en parte
son responsables de sus diferentes efectos clínicos: dromotropismo, inotropismo, selectividad vascular.

Verapamilo y diltiazem:
A nivel del miocito cardiaco: Disminuyen la contractilidad (inotrópicos negativos);
A nivel del sistema de conducción: Disminuyen la frecuencia del NSA y disminuyen la velocidad de conducción del NAV
(dromotropismo negativo);
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Nifedipina:
Actua solo a nivel vascular, provocando relajación;

COMPARACIÓN DE LOS EFECTOS SOBRE LA CONTRACTILIDAD, FC Y SELECTIVIDAD

- Efecto hipotensor: Capacidad relajante sobre el ML arteriolar y a la disminución de la RP vascular;

o Las mas usadas como hipotensores son las dihidropiridinas de 2ª generación (amlodipino,
felodipino y nicardipino) y los preparados de liberación mantenida de diltiazem y verapamilo.

INDICACIONES DE LOS BCC

- HTA de alto riesgo; - HTA en enfermos que reciben AINE;
- HTA em 16ardíaco16ic renal; - HTA y enfermedad vascular periférica;
- HTA sistólica em ancianos; - HTA y síndrome/enfermedad de Raynaud;
- HTA y migraña (verapamilo);
- HTA y angor crónico estable (no dihidropiridinicos);

- Falta de control adecuado con otras drogas, asociaciones de drogas;

Recordar!! Recomiendar como tratamiento inicial en pacientes con HTA sistólica aislada,
ancianos y especialmente para disminuir la incidencia de ACV.

Eficaces en el tratamiento como 1ª elección y monoterapia en HTA grado I y II;

Potencia su efecto en asociación con diuréticos;
Los más usados como hipotensores son dihidropiridinas de 2ª generación (amlodipino, felodipino y nicardipino) y los
preparados de liberación mantenida de diltiazem y verapamilo;

EFECTOS CLINICOS DE LOS BCC EN LA HTA

Se recomienda el uso de BCC de acción prolongada, utilizando:
- Drogas em vida ½ plasmática prolongada (amlodipina)
- Drogas con vida ½ prolongada en el receptor (lercanidipina) o
- Formas 16ardíaco16icas que liberan lentamente la droga (nifedipina OROS, verapamilo MD, diltiazem CD);
Los BCC en HTA muestra mayor prevención de ACV en ancianos (mejor que en otros grupos), siendo similares en
prevención coronaria e IC (mejor prevención de nueva IC que las demás drogas);
La asociación BCC + diuréticos produce efectos hipotensores aditivos;
La asociación BCC + IECA demostró sinergia antihipertensiva, reducción de edemas y mayor prevención de eventos
que la asociación IECA-TZ;

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES

Bochornos (sofoco), cefalea, mareos posicionales, palpitaciones y taquicardia, edema pretibial, estreñimiento intenso.
- Diltiazem y verapamilo (no dihidropiridinicos)
Bradicardia, trastornos de conducción cardiaca, inotropismo negativo y constipación (verapamilo);
Efectos sobre el NSA y NAV + inotropismo negativo;
Efectos bradiarritmicos se potencian con B-bloqueantes, digoxina, amiodarona y otros;
Contraindicaciones: Absolutas – Bloqueo 16ardíaco.
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Relativas – ICC.

- Dihidropiridinicos
Edemas periféricos, rubefacción y cefaleas;
Hipotensión: puede ser pronunciada con dihidropiridinas de acción rápida y provocar una isquemia coronaria por la
taquicardia refleja y por el aumento de las demandas miocárdicas de oxigeno;
No usar via sublingual;
No usar em angor crónico;

DOSIS ORAL HIPOTENSORA

POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Solo se combinará las dihidropiridinas con los β-bloqueantes para el control de frecuencia en la FA.
Tiazidas + β-bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
Se desaconseja la combinación de IECA + ARA-II.

Tipo de combinación Fármacos

Amlodipino + benazepril
IECA – BCC Enalapril + felodipino
Trandolapril + verapamilo
Benazepril + HCTZ
Captopril + HCTZ
Enalapril + HCTZ
IECA – Diureticos Fosinopril + HCTZ
Lisinopril + HCTZ
Moexipril + HCTZ
Quinalapril + HCTZ
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ARA-II – Diureticos
BB – Diureticos
Fármacos de acción central
Diuréticos
Diurético – Diurético
Candesartán + HCTZ
Eprosartán + HCTZ
Irbesartán + HCTZ
Losartán + HCTZ
Telmisartán + HCTZ
Valsartán + HCTZ
Atenolol + clortalidona
Bisoprolol + HCTZ
Metoprolol + HCTZ
Propanolol LA + HCTZ
– Metildopa + HCTZ
Reserpina + clortalidona
Amilorida + HCTZ
Espironolactona + HCTZ
Triamtireno + HCTZ

PREFERENCIA DE FARMACOS EN CONDICIONES ESPECIFICAS

Condición Fármaco
HTA aislada (ancianos) Diuréticos, BCC
Sindrome metabólico IECA, ARA-II, BCC
Diabetes mellitus IECA, ARA-II
Embarazo Metildopa, BB, BCC
Raza negra Diuréticos, BCC

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO SEGÚN EL CONTEXTO CLÍNICO

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y PROBABLES PARA EL USO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Fármaco Contraindicaciones Absolutas Contraindic. relativas
GOTA Síndrome metabolico
Diureticos Intolerancia a la glucosa
(tiazidas) Embarazo
Hiperpotasemia, hipopotasemia

Asma Síndrome metabolico

BB Cualquier grado de loqueo SA o AV Intolerancia a la glucosa
Bradicardia Atletas y pctes físicamente activos
EPOC (excepto BB vasodilatadores)

BCC (DHP) Taquiarritmia

IC
Edema grave en MI
BCC (verapamilo, Cualquier grado de bloqueo AV o SA
diltiazem) Disfunción grave del VI Estreñimiento
Bradicardia
IC
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Embarazo
IECA Hiperpotassemia Mujeres en edad fértil sin
Estenosis de la arteria renal bilateral anticoncepción segura
Edema angioneurótico prévio
Embarazo Mujeres en edad fértil sin
ARA-II Hiperpotasemia anticoncepción segura
Estenosis de la arteria renal bilateral
Antagon. de los Rc. Fallo renal agudo o grave (TFGE < 30 ml/min)
Mineral- Hiperpotasemia
corticoides

INDICACIONES TERAPEUTICAS SEGÚN EL NIVEL DE LA PA y RCV

ESTRATEGIA INICIAL:
¿MONOTERAPIA O TRATAMIENTO COMBINADO?
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ESTRATEGIA INICIAL CON TRATAMIENTO COMBINADO(2 o más drogas)

→ Inicio con terapia combinada directa:
HTA esencial grado 2 no complicada
HTA esencial con valores > 20mmHg PAS y/o 10 mmHg PAD de los valores considerados como objetivo terapéutico.
→ Combinaciones más eficaces en la práctica clínica
TZ + ahorradores de potasio
IECA o ARA-II + TZ
IECA o ARA-II + BCC
→ Otras combinaciones
BB + TZ
BB + BCC (dihidropiridinico)
BCC + TZ
IR + TZ
IECA o ARA-II + BB
→ Terapia tripLe: entre 15-20% de los hipertensos no controlan la PA con 2 fármacos.
Bloqueador del SRA + BCC + TZ (dosis efectivas)

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE HTA EN CONSULTORIO

* Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada.
* La magnitud de la reducción de la PA debe estar en relación directa al riesgo cardiovascular inicial del paciente.
* Tener en cuenta que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de 4 semanas.
* Interrogar al paciente sobre la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos,
interacciones).
* La droga elegida debería tener además efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente
con situaciones preexistentes u otras drogas.
* La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo.
* La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto terapéutico/efectos adversos.
* Usar fármacos de acción prolongada.
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Constituye un grupo heterogéneo de situaciones clínicas;

Caracterizada por una PA severamente aumentada: PAS > 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg;
Se distinguen 2 entidades:
- Urgencia hipertensiva: Cuando no existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco.
- Emergencia hipertensiva: Cuando hay daño agudo o nuevo de un órgano blanco.

Elevación severa aguda de la PAS o PAD

¿Signos/sintomas de daño agudo de organo blanco (DOB)?

NO SI

URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Manejo ambulatório; Manejo intrahospitalario (internacion);
Tratamento por VO; Tratamiento parenteral;
Descenso progressivo de la PA > 24-48h. Descenso breve de la PA (pocos min - < 24h);
Monitoreo continuo de la PA;

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

HTA maligna sin complicaciones; - Cerebrovasculares
HTA diastólica severa (>140) sin complicaciones; Encefalopatía hipertensiva
HTA perioperatoria; Hemorragia intracerebral
HTA severa en pctes para cirugía de urgencia; Hemorragia subaracnoidea
Postoperatorio inmediato con HTA severa; ACV isquemico agudo
HTA severa después de trasplante renal; - Cardiacas
Postoperatorio de cirugía vascular; Disección aguda de la aorta (DAA)
IAM/SCA
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, EAP
Postoperatorio de bypass coronario
¿Cuánto debemos reducir la PA? - Exceso de catecolaminas circulantes
El ↓PA no debe exceder el 25% de la PAM presente Feocromocitoma
al momento de la presentación del cuadro. Interacciones alimentarias con IMAO
Este valor representa el limite inferior de la Síndrome de retiro de clonidina
autorregulación cerebral y un ↓PA mayor puede Inyección de agentes simpaticomiméticos (ej.cocaina)
inducir a la isquemia del SNC. - Eclampsia

OBJETIVO: Bajar la TA 20% del valor inicial

y/o <180/110 mmHg.
Si: Alta – tratamiento oral ambulatorio y
control en 24h.
No: Observación – Sala de emergencia por
3-4h con tratamiento VO.

Obj. Si: Similar.

Obj. No: Considerar internación y eventual
tratamiento IV.
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ALGORITMO DE MANEJO DE HTA SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS

PA ≥180/110 mmHg (promedio de 3 mediciones con técnica recomendada por VII JNC, consenso latinoamericano de HTA)

Anamnesis (evaluar situaciones de efecto presor);

Examen físico con fondo de ojo (siempre!);
Estudios complementários si están indicados para evaluar daño de órgano blanco;

Investigar daño de órgano blanco:

- Arteria: Buscar en el fondo de ojo hemorragias en llama, exudados algodonosos, edema de papila;
- Corazón: IAM en curso, angina inestables, fallo de bomba;
- Riñón: IRA;
- Cerebro: Leucoencefalopatia hipertensiva, ACV en curso;

Sin daño de órgano blanco Con daño de órgano blanco

HTA severa aislada HTA severa de riesgo Emergencia clínica Emergencia

1.Reposo de 30 min (IIA,
nivel B);
2.Si PA reduce ≥20% del
valor inicial y/o PA
<180/110: Alta con tto oral
habitual y control en 24h;
3.Si PA no alcanza los
objetivos del item 2, indicar:
droga antihipertensiva de
inicio de acción lenta (60-
120 min) (IIA, nivel A).
indeterminado
1.Indicar droga AH oral;
2.Reposo 60 minutos;
3. Si PA reduce ≥20% del valor
inicial y/o PA <180/110: Alta con
tto oral habitual y control en 24h;
4.Si PA no cumple los objetivos
del item 3, internar en
observación para eventual
internación o medicación IV.
asociada a HTA propiamente dicha
1.Trasladar al paciente a un centro con
complejidad adecuada para el manejo de su
situación clinica de emergencia especifica;
2.Colocar via IV para infusion de drogas;
3.Monitoreo continuo de la PA;

FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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Vasodilatador Bolo: 2-5 mg/Kg EV rápido < 1min/4-24h Puede dar

(arteriolar) cada 6h hiperglicemia,
Diazóxido retención de
agua y sodio.
Precaución con
hipotensión
aguda.
IECA 5-25 mcg/Kg EV en 5-10min 15-60min/6h Respuesta poco
cada 8-24h predecible,
Enalaprilat puede dar
hipotensión
prolongada y
falla renal.
β-bloqueador 0,5 mg/Kg en Infusión < 1min/10min Precaución con
Esmolol 1min, luego 50- broncoespasmo,
200 mcg/Kg/min bradicardia.
Vasodilatador Bolo: 0,15-0,6 Bolo o infusión 10-20min/8h Frecuente
(arteriolar) mg/Kg aparición de
Hidralazina Goteo: 0,75-5 taquicardia, si es
mcg/Kg/min en bolo dar cada
4h.
α, β bloqueador Bolo: 0,2 mg/Kg, Bolo o infusión 1-5min/6h Precaución con
(relación 1:7) duplicar la dosis broncoespasmo,
cada 15min bradicardia,
hasta 2-3 mg/kg. bloqueo AV,
Labetalol Goteo: 0,25-3 reduce debito
mg/kg/h cardiaco.
Contraindicación
relativa la DBP
(displasia
broncopulmonar)
Bloqueador Bolo: 30 mcg/kg. Bolo o infusión 2min/40min Puede causar
canal Ca+ Goteo: 1-3 taquicardia
Nicardipino mcg/kg/min refleja, eleva la
PIC (presión
intracraneana)
Vasodilatador Goteo: 0,5-10 Infusión Instantáneo/1- Precaución con
arterial y venoso mcg/kg/min 2min hipotensión y
Nitroprusiato de con toxicidad por
sodio cianurotiocianato
con uso > 72h o
en falla renal o
hepática.
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ANGINA DE PECHO CRONICA ESTABLE

Angina que no ha cambiado sus características en cuanto a clase funcional, intensidad, duración y frecuencia en los
últimos 3 meses.

FISIOPATOLOGIA
Desequilibrio entre la oferta y demanda de O2 miocárdico → Produce isquemia miocárdica.

Reducción de la oferta de O2 Aumento de la demanda de O2

Cardiaco: Estenosis coronaria (limitación del flujo) Cardiaco: Frecuencia cardiaca
Remodelado negativo Poscarga (rigidez arterial)
Disfuncion endotelial y/o microvascular Precarga
Baja presión diastólica aortica Contractilidad
No cardiaco: Anemia Tension parietal
↓ O2 miocito
Hipoxemia (neumonia, asma, EPOC) No cardiaco: Fiebre
↓ ATP y pH
Hipertension pulmonar Tirotoxicosis
↑ Oxidacion de la glucosa
Enfermedad intersticial pulmonar Simpaticomimeticos
↑ Exceso de Ca
Síndrome de apnea obstructiva Hipertension
↑ Na
Simpaticomimeticos Ansiedad
Policitemia, leucemia, trombocitosis Fistula arteriovenosa
Coagulopatías
Disfuncion sistólica
Disfunción diastólica
Activación simpática
Inestabilidad eléctrica
Disfunción arteriolar
Edema miocárdico

PROGRESIÓN TIPICA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

SEVERIDAD
GRADO CARACTERISTICAS
I Angia ante ejercicios extenuantes y prolongados.
II Limitacion ligera de la actividad ordinaria.
III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria.
IV Incapacidad de llevar a cabo cualquier tipo de actividad física sin tener angina.
 Marxa Carra Fortuna

DIAGNOSTICO
- Sintoma anginoso
- Pruebas complementarias de diagnostico, no invasivas, indicativas de isquemia;
- Documentación angiográfica de aterosclerosis coronaria;
Pronostico variable e individual.
Incidencia de IAM no fatal de 0,5-2,5% al año.
Mortalidad: 0,9-1,4% al año.

OBEJTIVOS TERAPEUTICOS
✓ CONTROL DE LOS SINTOMAS
Mejoria de la calidad de vida;

✓ MEJORIA DEL PRONOSTICO DE VIDA

Control agresivo de los factores de riesgo
Tratamiento farmacologico
Tratamiento invasivo: ATC o CRVM

El rol del medico debe ser potenciar el equilibrio entre ambos objetivos;
Las estrategias que hayan demostrado un incremento de la sobrevida deben tener prioridad;

¿QUE DEBEMOS HACER/RECOMENDAR?

Informar, educar, concientizar, convencer!
* Control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular;
* Descanso al realizar actividad que la produce;
* Nitratos SL para aliviarla y también su uso profiláctico;
* Actividad física adaptada a sus posibilidades, evitando esfuerzos físicos que la desencadenen;
* Eludir situaciones de estrés emocional;
* Cuidado con la temperatura ambiente;
* Mejorar hábitos alimenticios: dieta rica en frutas, hortalizas, pescado, lácteos descremados, aves, aceite de
pescado rico en omega 3;
* Tratamiento adecuado de comorbilidades (HTA, DBT, etc.);
* Actividad sexual: Uso preventivo de NTG;
o Tratados con nitratos de acción prolongada no deben usar sildenafil;

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

→ Practica una alimentación equilibrada y rica en verduras, frutas, cereales, legumbres, pescado y aceite de oliva;
→ Haz ejercicio de forma regular, evita el sedentarismo con una vida activa en contacto con la naturaleza;
→ Deja de fumar (los fumadores tienen un riesgo 3x mayor de sufrir un episodio cardiovascular;
→ Vigila tu TA y tu colesterol;
→ No descuides tus niveles de glucosa, la diabetes es uno de los FR mas importantes que hay que prevenir;
→ Aprende a manejar y controlar el estrés y la ansiedad;
→ Mantén tu peso ideal a través de ejercicio y alimentación equilibrada, el sobrepeso (sobre todo el situado en el
abdomen) es especialmente peligroso para el corazón;
→ A partir de los 45 años cumple tus revisiones para conocer tu situación cardiológica;
→ Si eres mujer, recuerda que hay 3 momentos en los que prestar especial atención a la salud del corazón: toma de
anticonceptivos orales, embarazo y menopausia.

TERAPEUTICA FARMACOLOGICA E INVASIVA

Aspirina; Hipolipemiantes;
β-bloqueantes; IECA;
Nitratos; ARA-II;
Bloqueantes cálcicos; Ivabradina;
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Trimetazidina; Cirugía de revascularización miocárdica;

Ranolazina; Angiogénesis;
Angioplastia; Rehabilitación cardiovascular;

COMORBILIDADES ASOCIADAS A ACE

Todas las comorbilidades conllevan la necesidad de utilizar tratamiento específicos, con los que es muy posible
generar una polifarmacia, y con el consiguiente riesgo de menor adherencia y mayores interacciones farmacológicas.
Más frecuentes: Diabetes mellitus, HTA;
Otras: Vasculopatia, ACV o AIT, EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, FA;

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ÓPTIMO DE LA ACE

MEJORIA PRONÓSTICA MEJORIA DE LOS SINTOMAS AMBOS
AAS Bloqueadores β Actividad física
Estatinas Antagonistas del Ca Dieta mediterránea
IECA Nitratos Control del tabaquismo
Bloqueadores β Nicorandil Control del peso
Ivabradina

FARMACOS ANTIANGINOSOS
• Nitratos
• β-Bloqueantes
• Bloqueantes cálcicos
• Trmetazidina
• Ranolazina
• Ivabradina

→ NITRATOS: Nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide

Son vasodilatadores independientes del endotélio que disminuyen los requerimientos de O2 mediante la reducción
de la precarga y poscarga;
La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos, por acción directa e inmediata sobre el territorio
vascular, fácilmente evidenciable con las dosis terapéuticas;
Dilatan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual, predominando la venodilatación con dosis bajas;
Si bien su utilidad en el control de los sintomas es indudable, los mismo no han demostrado beneficios sobre la
mortalidad en la ACE;
Fuera de las crisis, deben reservarse para una segunda instancia, cuando persisten los sintomas a pesar de BB o
cuando estos están contraindicados;
No aumentan el flujo coronario total en los pacientes con angina de esfuerzo, pero pueden redistribuir el flujo
sanguíneo coronario desde la zona subepicárdica a la subendocárdica;

Mecanismo de acción: Liberan ON responsable por activar la guanilil ciclasa, la cual aumenta la concentración de
guanosin monofosfato ciclico. Este desfosforila la cadena ligera de la miosina y disminuye el Ca intracelular, lo que
conduce a la relajación del ML vascular.

Farmacocinética
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Efectos adversos: Cefalea, retención de orina en pacientes con hiperplasia prostática y tolerancia (en uso
prolongado).

Contraindicaciones: Miocardiopatia hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica, uso 24h previas a la administración
de sildenafil.

→ β-BLOQUEANTES: Propanolol, labetalol, bisoprolol, atenolol, etc.

Siguen siendo la piedra angular en el tratamiento de todas las etapas de la cardiopatía isquémica (excepto de la
angina vasoespástica).
Efecto antianginoso: Inotropico - (contracción) + Cronotrópico - (frecuencia) + Dromotrópico - (conducción).

Los pacientes con angina crónica deben iniciar el tto b-bloqueante con drogas sin actividad agonista (a menos que
presenten contraindicaciones para su empleo (bradiarritmias significativas, hipotensión arterial, asma o EPOC
clínicamente relevante, etc.);
Un estudio mostró que, durante 2-3 años, los b-bloqueantes redujeron +20% la mortalidad de cualquier causa y 34%
la muerte súbita, siendo mayor el beneficio en los pacientes de mayor riesgo;
Es muy importante titular progresivamente la dosis del b-bloqueante a fin de intentar evitar los efectos colaterales y
mejorar la tolerancia al mismo a largo plazo;

Efectos adversos: Bradicardia; Hipoperfusión periférica;

Bloqueos AV; Disfunción eréctil;
Hipotension arterial; Sequedad de la boca y ojos;
Mareos; Estreñimiento;
Astenia/adinamia; Trastornos del sueño;
Broncoespasmo; Sindrome depresivo;

Contraindicaciones: Bradicardia severa; Bloqueos AV de 2° y 3° grado;

Hipotensión arterial; Shock cardiogénico;
Asma o EPOC grave; Sindrome depressivo severo;
Enf. Vascular periférica; DBT no controlada;
Disfunción eréctil;

→ BLOQUEANTES CALCICOS: Nifedipina, amlodipina, verapamilo, diltiazem.

No deben ser recomendados como drogas de 1° elección para el tto de la ACE;
Son de 1° elección para tratar la angina vasoespástica;
Son drogas anti-isquémicas de 2° o 3° elección si no se obtiene respuesta satisfactoria o hay contraindicaciones para
el uso de B-bloqueantes;
Disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el flujo coronario;
Dilatan vasos epicardicos y vasos arteriales de resistencia;
Disminuyen la demanda de O2;
Reducen la RVP, la PA y la contractilidad miocárdica;

Efectos adversos: Edema maleolar; Cefaleas;

Mareos; Palpitaciones;
Sofocos; Estreñimiento;
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Contraindicaciones: Disfunción sinusal, BAV, disfunción sistólica del VI, taquicardia ventricular, estenosis aortica
grave, miocardiopatía hipertrófica, angina inestable, IAM.

Farmacocinética

¿ β-BLOQUEANTES O BLOQUEANTES CALCICOS ?

En un estúdio se observo que:
En comparación a los BCCa, los BB se asociaron con una incidencia similar de muerte o IAM (p=0,79);
Con el empleo de BB, los pctes tuvieron significativamente menos episodios de angina por semana (p=0,05) y menos
efectos adversos (sobre todo cuando se comparó con nifedipina);
Los BB produjeron resultados similares pero menores efectos adversos que los BCCa;

→ IVABRADINA
Inhibe selectivamente la corriente If (marca-paso) de las células del NAS y, consecuentemente, reduce la FC en
reposo y durante el ejercicio;
No altera la contractilidad ni la conducción intracardiaca;
Está aprobada para el uso en pctes con ACE intolerantes a los BB, o administrada junto a los BB cuando la FC > 60;
Su acción bradicardizante disminuye la demanda miocárdica de O2, incrementa el aporte de O2 (al aumentar el
tiempo de perfusión diastólica), reduce la frecuencia de los ataques de angina y aumenta el tiempo de ejercicio para
que aparezca dolor o signos ECG de isquemia;
Dosis: 5 – 7,5 mg/12h.

Beautiful trial: La ivabradina redujo un 24% la mortalidad CV u hospitalizaciones por IAM o IC en pctes con ACE y
disfunción diastólica (FEVI < 40%) que tenían una FC > 70 a pesar del tratamiento con BB.

Efecto adverso: Principales – fosfenos y bradicardia.

→ TRIMETAZIDINA
Antianginoso modulador del metabolismo celular: Aumenta la tolerancia celular a la isquemia mediante la
inhibición parcial del metabolismo mitocondrial de los acidos grasos de cadena larga (posiblemente inhibe la enzima
3-cetoacil-CoA tiolasa), aumentando el metabolismo aeróbico de los carbohidratos.
Demostró mejorar la isquemia inducida por el ejercicio;

Farmacocinética:
Se absorbe bien por administración oral;
Biodisponibilidad 85-90%;
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Escasa unión a las proteínas plasmáticas;

Eliminación renal (60% inalterado);
Semivida plasmática de 6h;
Dosis: 35 mg/12h junto a b-bloqueantes.

Efectos adversos: Nauseas, dolor epigástrico.

Contraindicaciones: Parkinson y/o enfermedades motoras (temblores, rigidez, trastorno de la marcha, etc.).

→ RANOLAZINA
Actua bloqueando la corriente de Na de inactivación lenta (NaL), que está aumentada en el corazón isquémico lo que
conllevaría una menor sobrecarga de Ca en el miocardio al reducirse indirectamente el funcionamiento del
intercambiador Na+/Ca++;
No genera cambios hemodinámicos;
Usado como tratamiento preventivo a largo plazo en pctes con angina de pecho estable;
Habitualmente se asocia a otros antianginosos (excepto diltiazem y verapamilo, que inhiben la P450), aunque pueda
ser usado en monoterapia en pacientes intolerantes a los antianginosos de 1° elección;
En diabéticos mejora los sintomas de angina y reduce los niveles de HbAc1;
Dosis: 500-2000 mg/24h (comprimidos de liberacion prolongada).
No desarrolla tolerancia ni efecto rebote;

Farmacocinética:
Buena absorción por via oral;
Sustrato de glucoproteína P y es sometida a metabol de 1° paso (biodisponibilidad de 30-50%);

Efectos adversos: Nauseas, mareos, astenia, estreñimiento y cefaleas.

FARMACOS DIRIGIDOS A MEJORAR LA SUPERVIVENCIA

• Aspirina
• Clopidrogel
• Hipolipemiantes
• IECA
• ARA-II
• B-bloqueantes

→ ASPIRINA – tratamiento antiplaquetario

Los pacientes con ACE deben recibir dosis diarias bajas de aspirina (recomendación clase I, evidencia A);
*Excepcion: Casos en que exista alguna contraindicación clara.
La aspirina demostró reducir la mortalidad total un 15%, disminuir el IAM no fatal en 34% y el ACV en 25%;
Dosis: Dosis bajas (75-325 mg/dia) tienen el mismo beneficio que las dosis altas (1200 mg/dia) pero sin los efectos
colaterales de esta ultima (hemorragias menores y mayores).

CHARISMA: No demostró superioridad en el uso combinado de aspirina + clopidrogel comparado con aspirina sola,
pero da evidencia de alternativa de uso del clopidrogel ante contraindicaciones de aspirina.

→ IECA x ARA-II
IECA ARA-II
Indicados en ACE + HTA / Disfunción asintomática de Recomendación clase I, evidencia A: Pctes con HTA
VI / después de IM. intolerantes a IECA y pctes con IC o que presentaron
Recomendación clase I, evidencia A: Temprana e IM y tienen disfunción de VI con FE < 40%.
indefinidamente en pctes con HTA, IC, disfunción de
VI, IM previo con disfunción de VI o DBT, IRC.
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Recomendación clase IIa, evidencia B: A todos los

pctes con angina + enfermedad coronaria
confirmada; Pacientes de bajo riesgo con normal a
moderada FE que tengan FRCV controlados y hayan
sido revascularizados.

→ HIPOLIPEMIANTES: Estatinas
↓ 25% de la mortalidad por cualquier causa en prevención 2°, también mortalidad coronaria, IM no fatal,
presentación de angina inestable y necesidad de revascularización;
↓30% de la incidencia de complicaciones CV serias en enfermedad vascular aterosclerótica;
Efectos beneficiosos en DBT con enfermedad vascular y ancianos > 70 años;

CARE: En postinfarto, ↓24% mortalidad e IM no fatal;

4 S: En ACE con y sin IM previo, ↓30% mortalidad y ↓34% eventos CV >;

LIPID: ↓22% la mortalidad, ↓ 24% mortalidad coronaria, ↓29% IM fatal y no fatal y ↓20% necesidad de
revascularización;

TNT: 10 mg x 80 mg atorvastatina – 80 mg ↓20% punto final combinado (muerte por EC, resucitación CV
extrahospitalaria, IM no fatal y AVE);

Colesterol total < 180 mg/dl y LDL < 70 mg/dl (recomendaciones actuales en prevención 2°)
Recomendación clase I, evidencia A: Todos los pctes con ACE deben recibir estatinas;
En hipercolest. + hipertriglic.: Estatinas + fibratos de acción corta.

Recomendación clase II, evidencia B: En intolerancia a estatinas, podría utilizarse Ezetimibe.

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INVASIVOS

• Angioplastia
• Cirugía de revascularización miocárdica
• Angiogénesis
• Rehabilitación cardiovascular

→ ANGIOPLASTIA CORONARIA
Indicada ante la presencia de síntomas refractarios al tratamiento médico;
Las intervenciones de revascularización no están indicadas ante la sola presencia de lesiones estenóticas en la
anatomía coronaria (salvo que se presenten síntomas o isquemia significativa);

→ CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCARDICA

Indicada en pctes con ACE cuando ésta es refractaria al tratamiento médico, si demuestra enfermedad del tronco de
la arteria coronaria izquierda o se presenta enfermedad proximal de los 3 vasos epicardicos principales (sobre todo
ante el compromiso proximal de la arteria descendente anterior y más aun si existe cierto grado de disfunción del VI)

→ REHABILITACION CARDIOVASCULAR
Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardíaco la mejor condicion posible física, mental y
social, de modo tal que pueda pro sus propios medios retornar a un lugar en la comunidad tan normal como sea
posible y mantener un estilo de vida activo (OMS);
Evaluar el riesgo x beneficio e indicarla siempre que sea posible;
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La alteración primaria en el síndrome de IC es la falla en la función de bomba, definida como la incapacidad de

mantener adecuadamente la circulación acorde con los requerimientos metabólicos en reposo y en esfuerzo del
organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas o hacerlo, pero con elevación de las presiones de llenado.
* Síndrome clínico: síntomas (disnea, edema maleolar, fatiga) y signos típicos (presión venosa yugular elevada,
rales, latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía estructural o funcional cardiaca:
disminución de la función contráctil ventricular, función de las válvulas cardiacas o de las condiciones de carga
de los ventrículos.
* Compromiso del llenado ventricular o eyección: compromiso miocárdico, pericárdico, endocárdico, valvular o
metabólico.
* Signos son dependientes de sobrecarga hídrica.
* No asociar insuficiencia cardiaca a miocardiopatía dilatada.
* Responde a múltiples etiologías y es multiorgánico (compromiso primario del corazón, pero también al sistema
vascular periférico, renal, neurohumoral, musculoesquelético y al resto del organismo).
* La causa más frecuente de IC es la enfermedad coronaria, con la consiguiente disfunción miocárdica que es
capaz de provocar. Las miocardiopatías, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas siguen en orden de
frecuencia.

Términos
• IC avanzada: cuadro clínico caracterizado por la persistencia de síntomas en clase funcional (CF) III-IV a pesar
del tratamiento con diuréticos, digital, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), antagonistas de la aldosterona (AA) y
betabloqueantes (BB), en un paciente con deterioro grave de la función ventricular. Esta definición implica un
muy mal pronóstico, es decir, un riesgo de muerte anual de aproximadamente el 35%.
• IC diastólica: casos en que existen signos y/o síntomas de IC acompañados de función ventricular sistólica
conservada o levemente deteriorada, por lo que es preferible el término “IC con función sistólica conservada”:
fracción de eyección (FEY) > 45%, volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo < 97 ml/m2 y
anormalidades en la función diastólica o en el llenado del ventrículo izquierdo, por alteración de la
distensibilidad ventricular, que dificulta la relajación. Se caracteriza por disminución del volumen minuto y
signos de congestión pulmonar en presencia de una cavidad ventricular normal y sin hipoperfusión periférica.
• IC sistólica: incapacidad para enviar sangre a los tejidos puede ser producida por un déficit de la contractilidad,
que se caracteriza por síntomas secundarios a la disminución del volumen minuto y a la hipoperfusión tisular.
La disminución del volumen minuto cardíaco es responsable de los signos y síntomas de hipoperfusión tisular:
fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio; a su vez, la sangre que no puede ser expulsada durante la
sístole cardíaca se acumula retrógradamente originando los signos y síntomas de congestión pulmonar: disnea
y edema pulmonar.

CLASIFICACIÓN
Evolución clínica:
→ IC aguda:
٠ Inicio súbito, progresión de signos y síntomas.
٠ Requiere tratamiento urgente, admisión hospitalaria. Tiene morbimortalidad elevada.
→ IC crónica:
٠ Se desarrolla durante meses o años, en particular en pacientes con HTA y/o cardiopatía isquémica.
٠ Diagnosticada y con signos y síntomas estables.
٠ Sin progresión en último mes.
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ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA – ACC/AHA

DIAGNÓSTICO
→ Se basa en la presencia de signos y síntomas: clínico
٠Disnea de esfuerzo ٠ Hepatomegalia
٠ Disnea paroxística nocturna ٠ Ingurgitación yugular
٠ Ortopnea ٠ Taquicardia
٠ Fatiga/debilidad ٠ Galope por tercer ruido
٠ Edemas ٠ Estertores finos basales
٠ Derrame pleural ٠ Choque de punta desplazado
٠ Anasarca
Criterios de Framingham:
٠ 2 criterios mayores
٠ 1 mayor + 2 menores

→ Radiografía de Tórax:
٠ Cardiomegalia
٠ IC conservado
→ Ecocardiograma Doppler:
٠ Causa de la IC
٠ Determina fracción de eyección
→ Péptidos natriuréticos:
٠ BNP/pro-BNP y Nt pro-BNP
٠ Diagnóstico y control de tratamiento en casos selecionados
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DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA

Concepto: pacientes que presentan cardiopatía estructural + deterioro de la función VI sin síntomas. Son pacientes
que deben recibir al menos dos drogas:
→ β-bloqueantes (de eficacia demostrada en IC) Evita la aparicion de sintomas;
→ IECAS Mejoría en la FE;
Previene la internación;

IECAS
→ Reducen la poscarga → Disminuyen remodelado
→ Vasodilatación → Mejoran función de bomba
→ Disminuyen presión auricular
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Indicación:
Todos los pacientes con FEY ≤ 40%
Con IC leve o avanzada (CF I a IV)
A menos que existan contraindicaciones.
Beneficio:
Evitan aparición de síntomas: pacientes con FEY ≤ 40% y sin síntomas.
Mejoría de los síntomas
Reducción de internaciones: reducción del riesgo relativo (RRR) 23%.
Reducción de mortalidad total: 22% Pb vs 16% con IECAS.
Uso:
Dosar función renal y electrolitos previos a su uso. Luego controlar a los 15 días. Iniciar con dosis bajas.
Aumentar dosis hasta el objetivo o la dosis máxima tolerada.
Evaluar función renal al mes 1, 3 y 6. Luego según criterio clínico.
Demuestran efecto de clase.
Efectos adversos:
* Deterioro de función renal: 20% de aumento de valores de creatinemia. Si la función renal basal es normal
carece de importancia clínica.
* Hiperpotasemia:
٠ Si K+ sérico 5,5 disminuir dosis 50%
٠ Si K+ sérico 6,0 suspender
٠ Suprimir ahorradores de 4potasio
* Hipotensión:
٠Asintomática: no requiere tratamiento
٠ Sintomática: disminuir dosis o disminuir 4diuréticos
* Tos: seca, insidiosa, sin rales pulmonares. Rotar por un ARA-II.
Contraindicaciones:
Angioedema previo o su aparición es contraindicación.
Estenosis bilateral de la arteria renal
K+ sérico mayor a 5,0 mmol/l previo al tratamiento
Creatinemia sérica ≥ 2,5 mg/dl
Estenosis aórtica severa

Fármacos y dosis recomendadas:

¿Por qué dosis recomendada? Porque a esta dosis se logró un beneficio determinado en ensayos clínicos.
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ARA-II
Mecanismo de acción:
Bloquean receptores AT1 de ANG II
Disminuye actividad del SRAA por una
vía diferente
No inhiben kininasa
No aumentan bradiquinina
Potenciales beneficios: no causa tos.
Similar beneficio clínico a IECAS.

Indicación:
Se utilizan en pacientes intolerantes a
IECAS (tos o angioedema)
Comparten indicaciones con IECAS
Beneficio: Similar al de los IECAS en IC
Uso: Comenzar con dosis bajas y titular dosis.
Efectos adversos:
Similares a los IECAS: la tos es menos frecuente.
Se potencian si se asocian a IECAS. Su uso conjunto no está recomendado de rutina.
Contraindicaciones:
→ Comparten con IECAS.
→ El angioedema previo no es contraindicación de uso.
Fármacos y dosis recomendadas:

β-BLOQUEANTES
Mecanismo de acción:
→ La estimulación simpática aumentada y sostenida es perjudicial para el corazón por diversos mecanismos:
٠ Arritmias ٠ Taquicardia
٠ Toxicidad celular ٠ Consumo de oxígeno
٠ Down regulation
→ No se utilizaron hasta el año 1993: MDC study.
→ Inhiben el remodelado ventricular con disminución del volumen de fin de diástole y mejoría del FEY.
→ Disminuyen apoptosis.
→ Disminuyen consumo miocárdico de oxígeno, FC, arritmias.

Indicación:
Pacientes con FEY < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I a IV), a menos que existan contraindicaciones o no
se toleren.
Especialmente a los pacientes que han sufrido un IAM.
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Uso:
Inicio: pacientes sin signos clínicos de IC.
Dosis inicio: la mínima dosis recomendada de acuerdo al fármaco o dosis inicial.
Titulación o ↑: observar síntomas, tensión arterial, signos de sobrecarga hídrica. Lentamente (dos semanas).
Objetivo: betabloqueo clínico – FC de 55-65 lpm en reposo.
Beneficios:
→ Metoprolol Succinato, Bisoprolol, Carvedilol:
٠ Mortalidad (RRR del 34%)
٠ Hospitalizaciones por IC (RRR del 28-36%)
٠ Mejoría CF del 32%
→ Beneficio adicional al obtenido con IECAS:
٠ Nebivolol: muerte/internación CV (RRR del 14%)
Efectos adversos:
Bradicardia: si asintomática considerar suspender otros agentes bradicardizantes (digoxina).
Hipotensión sintomática: descartar deshidratación, disminuir dosis. Asintomática no requiere tratamiento.
Bloqueo AV: de 1º grado es tolerado.
Astenia, depresión
Empeoramiento de IC
Broncoespasmo
Disfunción eréctil
Contraindicaciones:
Asma: es contraindicación absoluta. EPOC es relativa. Se deberán seleccionar cardioselectivos (Nebivolol).
Bloqueo AV de 2º o 3º grado
Enfermedad del nódulo sinusal
Bradicardia sinusal (FC < 50 lpm)

Fármacos y dosis recomendadas:

ANTIALDOSTERÓNICOS
Mecanismo de acción:
La activación del SRA forma parte de la respuesta neurohumoral.
Principales acciones fisiopatológicas de la aldosterona
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Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona y Esplerenona

→ No necesitan estar presentes en el túbulo renal.
→ Receptor: en células epiteliales del túbulo distal
• Espironolactona:
Antagonista competitivo.
Fue el primero descubierto.
Cierta afinidad por receptores androgénicos y gestagénicos.
• Esplerenona:
1000 veces menor afinidad por receptores androgénicos y 100 veces para gestagénico.
No produce ginecomastia.
Indicación:
Pacientes con FEY < 35% + IC leve o grave (II-IV), sin contraindicaciones para estos fármacos.
Pacientes que hayan sufrido un IAM + FEY < 40% + IC clínica o Diabetes.
Uso:
Se deben utilizar en 1 dosis diaria.
Control de función renal y ionograma (hiperkalemia).
Una vez que el paciente se encuentre con IECA y β-bloqueantes.

Beneficios:
* Espironolactona:
٠ Mortalidad: RRR 30%
٠ Hospitalización por IC: RRR 35%
٠ Mejoría clase funcional: RRR 30%
* Esplerenona:
٠ Mortalidad total: RRR 15%
٠ Muerte o internación: RRR 13%
Efectos adversos:
* Hiperkalemia: dosar kalemia – 3 días de tratamiento y a los 7 días.
٠ ≥ 5,0 mEq/l: no iniciar.
٠ 5,5 mEq/l: menos de 50% de la dosis.
٠ ≥ 6,0 mEq/l: suspender.
* Ginecomastia: rotar espironolactona por esplerenona.
* Deterioro función renal:
٠ Creatinemia ≥ 2,5 mg/dl: disminución 50%
٠ Creatinemia ≥ 3,5 mg/dl o clearance menor a 30ml/min: suspender.
Fármacos y dosis recomendadas:

DIURÉTICOS DE ASA
Mecanismo de acción:
Furosemida, torasemida, bumetanida.
Bloquean la reabsorción de Cl por la inhibición del cotransportador Na/K/2Cl en la membrana luminal de la porción
diluyente de la rama gruesa ascendente del asa de Henle.
No han sido evaluados en grandes ensayos clínicos randomizados.
Disminuyen la sobrecarga de volumen y los síntomas de IC.
Indicación:
Deben utilizarse para el manejo de signos y síntomas de congestión en pacientes con IC leve a grave (CF I-IV)
No disminuyen la mortalidad.
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Uso:
Vía oral o IV: en consultorio siempre vía oral.
Comenzar con dosis bajas en pacientes que no la recibieron previamente. Ej.: 20 mg VO de furosemida.
El objetivo del tratamiento es la desaparición de signos/síntomas de sobrecarga de volumen: euvolemia o peso seco
– una vez alcanzado: ajustar dosis.
Efectos adversos:
Hipopotasemia
Hipovolemia
Considerar: La depleción electrolítica en
Alcalosis hipoclorémica
pacientes con cardiopatía precipita la
Hiponatremia
aparición de arritmias.
Hipomagnesemia
Hiperuricemia
Hiperglucemia
Ototoxicidad: perdida de la audición y vértigo.

Fármacos y dosis recomendadas:

Control del paciente con diuréticos:

Se deben dosar natremia, kalemia y magnesemia a las 48h de iniciado el tratamiento y luego a los 7 días.
Peso diario: una vez que desaparecen signos se establece el peso seco.
RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS
Pacientes que con dosis moderadas de diuréticos de asa no alcanzan el objetivo de euvolemia o peso seco.
No existe una definición específica del término. En general en casos de IC avanzada.
Multifactorial: lo más frecuente es el consumo de sal e incumplimiento de medidas higiénico dietéticas.
Edema de epitelio absortivo GI.
Disminución de presión de perfusión renal: ver hipotensión.
Hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona.
AINES: inhiben síntesis de PG renales.
→ Manejo de la resistencia a los diuréticos:
Asegurar cumplimiento del tratamiento farmacológico e higiénico-dietético.
Rotar diurético: Ej. Utilizar torasemida o bumetanida.
Adicionar diuréticos: 1º antialdosteronico; 2º tiazida.
Tener en cuenta la potenciación de efectos adversos.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
No son de primera elección: menor potencia
Efecto antihipertensivo: podrían utilizarse en pacientes con signos de congestión leve, con HTA grado 2.
Los bloqueantes cálcicos están contraindicados en la IC.
Indicaciones: hidralazina + dinitrato de isosorbide
Pacientes con FEY < 40%, IC moderada o grave (CF III-IV) que presentan contraindicación absoluta para recibir IECA y
ARA-II.
Su beneficio fue demostrado en población afroamericana.
Si el paciente presenta IRC en diálisis habitualmente se toleran IECA o ARA-II.
La combinación a dosis fija no existe en argentina.
Se requieren gran número de píldoras.
Píldoras a dosis fija: 37,5 mg de hidralazina + 20mg de dinitrato de isosorbide (DNI) 3 veces por día y titulas hasta 3
comprimidos 3 veces por día.
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DIGOXINA
Indicaciones:
Pacientes con FEY < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA – se logra control de la frecuencia cardiaca y disminución
de internaciones.
Pacientes con FEY < 40% e IC sintomática, en ritmo sinusal, con tratamiento óptimo que persiste sintomático: para
disminuir las internaciones por IC.

Efectos cardíacos:

Efectos adversos:
Bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares: ver hipopotasemia.
Signos de toxicidad: confusión mental, náuseas, anorexia, trastornos visuales, alteraciones ECG.
Mecanismo de acción:
Inhibe el canal If en el nodo sinusal (responsable de la despolarización diastólica espontánea – automatismo).
Disminuye la FC en pacientes en ritmo sinusal.
No tiene efectos en pacientes con fibrilación auricular.
Dosis: 7,5 mg cada 12h VO.
Indicaciones:
→ Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB que persisten con FC > 70 lpm en reposo.
→ Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o digital y FC > 70 lpm en reposo.
Beneficios:
→ Disminuye internaciones por IC (RRR 25%). Sin diferencias en mortalidad.

TRATAMIENTO IC CON FEY CONSERVADA

* A la fecha no hay estudios con drogas que hayan demostrado disminuir de manera significativa la mortalidad
en este grupo de pacientes.
* Control de comorbilidades: diabetes, hipertensión, obesidad, etc.
* Se deben utilizar los mismos esquemas de tratamiento de acuerdo a la clase funcional.
* Diuréticos para la congestión.
* Pueden utilizarse bloqueantes cálcicos para optimizar el manejo de la hipertensión arterial.

Peso diario: medida fundamental para manejo de acuerdo al peso seco.

Restricción hídrica: para pacientes con IC CF III habitual, 1,5 litros/día. Debe tenerse en cuenta asegurar una ingesta
mínima para evitar deshidratación.
Dieta hiposódica: 2g/día. Dieta habitual 4g/día.
Ejercicio físico
Control de factores de riesgo: HTA, DM, tabaquismo, obesidad.
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FACTORES DESENCADENANTES Y/O AGRAVANTES DE IC

Abandono o alteración de la medicación.
Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hídrica, excesos alimentarios o físicos.
Insuficiencia valvular (agravamiento de Valvulopatía mitral o tricuspídea)
HTA Infecciones EPOC
SCA Anemia Abdomen agudo
TEP DBT descompensada Alcohol, Cirrosis hepática
Arritmias (FA) Insuficiencia renal Temperatura ambiente elevada
Miocarditis Embarazo
Fiebre Obesidad
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Prevención:
a) Prevención de la enfermedad causante de la disfunción cardíaca y de la IC.
b) Prevención de la evolución de una cardiopatía establecida hacia IC.
2. Morbilidad: Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida.
3. Mortalidad: Aumento de la supervivencia.

CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS
→ Drogas inotrópicas
Aumentan la contractilidad y el VMC actuando directamente sobre los miocitos cardíacos.
Indicados en IC Sistólica, con reducción de la FEVI, en presencia de signos de congestión e hipoperfusión tisular a pesar
del uso de vasodilatadores y/o diuréticos para aliviar los síntomas.
→ Drogas vasodilatadoras
Reducen la precarga (venosos).
Reducen la poscarga (arteriales).
Reducen la precarga y la poscarga (arteriovenosos).

DROGAS INOTRÓPICAS ORALES

DIGOXINA
Glucido que se obtiene de las hojas de la Digitalislanata.
Estructura química: agliconao genina responsable de la actividad farmacológica y una fracción glucídica determina la
liposolubilidad, la potencia y las características farmacocinéticas de la digoxina.
Mecanismo de acción:
Se fija de manera específica y reversible a la superficie extracelular de la subunidad alfa de la ATPasa dependiente de
Na+/K+ (bomba de Na+), bloqueando su actividad.
Aumenta actividad contráctil miocárdica (INOTROPISMO POSITIVO).
Aumenta el VMC y disminuye la FC, así como las presiones telediastólicas ventricular y capilar pulmonar.
Mejora los signos de congestión pulmonar (disnea), la hipoperfusión tisular (oliguria, fatiga) y la capacidad funcional
(aumenta la tolerancia al ejercicio).
Efecto natriurético sobre arteriolas aferentes renales que aumenta el FPR y la VFG y disminuye edemas.
Prolonga la diástole y produce bradicardia.
Efecto neurohumonal: disminuye el tono simpático y los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y AGT II.
* Propiedades Eléctricas:
A dosis terapéuticas disminución del tono simpático, prolonga el período refractario y disminuye la velocidad de
conducción a través del nódulo AV. Reduce la frecuencia sinusal, ya que aumenta el tono vagal.
A dosis tóxicas aumenta el tono simpático central y periférico. A nivel ventricular facilita la aparición de arritmias
ventriculares (FV). A nivel del nódulo AV, la digoxina deprime la conducción, produciendo diversos grados de bloqueo
AV e incluso de disociación AV completa.
Farmacocinética de la Digoxina
Biodisponibilidad del 70-80% por vía oral.
Efectos a los 30-90 minutos (disminuyen con la ingesta de alimentos)
Efecto máximo: 1,5 a 5 horas.
Por vía EV efectos a los 5-10 minutos y máximo a los 30-60 minutos.
Se une poco a proteínas plasmáticas.
Distribución amplia en tejidos (no en adiposo) atraviesa BHE y BHP.
Eliminación por vía renal. Ajuste dosis según el Clearance de Creatinina.
Semivida de 35-45h. Por VO niveles plasmáticos estables a los 7 días. Acciones persisten hasta 4-6 días tras suspensión
del fármaco.
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Intoxicación digitálica
Estrecho margen terapéutico
Reacciones adversas cardíacas: arritmias
* NSA: bradicardia, parada cardíaca por bloqueo SA completo.
* NAV: bloqueos de conducción y posteriores taquiarritmias por reentrada y ritmo idionodal.
* SV: extrasístoles y taquicardias paroxísticas.
* V: extrasístoles, taquicardia y FV.
Bradicardia sinusal
Bloqueos AV
Paro sinusal
Alargamiento del intervalo PR
Acortamiento del intervalo QT
Cubeta digitálica en segmento ST, derivaciones inferiores y precordiales izquierdas.
Taquicardia ventricular rápida o extrasístoles ventriculares sostenidas.

Reacciones adversas extracardíacas:

* GI: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y anorexia.
* SNC: cefalea, parestesias, neuralgias, desorientación, confusión, depresión, convulsiones, delirio,
alucinaciones.
* Visuales: visión borrosa, visión coloreada, escotomas.
Tratamiento de la intoxicación digitálica
− Suspender digoxina y cualquier otro antiarrítmico.
− Dosis tóxicas adultos: > 2-3 mg síntomas. > 5 mg Arritmias. > 10 mg PC.
− Dosis tóxicas niños: 0,05 mg/Kg y potencialmente mortal 4 mg.
− Solicitar: Digoxinemia, EAB, ionograma, calcemia, magnesemia.
− Monitoreo, ECG seriado, VVC y fluidoterapia. control PVC.
− Bloqueos: Atropina 0,5 mg/EV cada 5’ hasta 4 veces.
− Arritmias Supraventriculares: Fenitoína100 mg/EV o Esmolol0,5 mg/Kg EV en 1 min con dosis de mantenimiento de
0,05 mg/Kg/min.
− Taquiarritmias Ventriculares: Lidocaína en bolo EV de 1-1,5 mg/Kg seguido de infusión continua de 2-4 mg/min.
− Infusión continua de 30-60 minutos de Ac antidigoxina.
Pautas de digitalización
− Indicar de acuerdo a edad, peso magro, función renal, kalemia.
− Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día (IC y función renal normal) y de 0,125-0,5 mg/día (FA).
− Ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, la dosis se reducirá a 0,062-0,125 mg/día.
− Control de digoxinemia si se sospecha intoxicación.

Indicaciones de la digoxina:
IC sistólica sintomática asociada a fibrilación o flutter auricular para controlar la frecuencia ventricular rápida.
ICC sintomática con ritmo sinusal y FEY < 40% asociada a tto standard (beta bloqueantes, IECAS, ARA II, diuréticos).
Flutter y Fibrilación auricular en asociación a beta bloqueantes para control de FC en reposo y ejercicio.
Contraindicaciones de la digoxina:
IC diastólica WPW + FA
Bradicardia Taquiarritmias ventriculares
BAV sin MCP Primeros días pos IAM
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DROGAS INOTRÓPICAS POR VIA EV

→ En IC aguda o ICC descompensada que cursan con reducción del VM y signos de hipoperfusión o congestión a pesar
del uso de vasodilatadores y/o diuréticos.
→ Drogas Simpaticomiméticas: Dobutamina y dopamina.
→ Inhibidores de fosfodiesterasa III: Milrinona y enoximona.
→ Fármacos que aumentan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al Ca+: Levosimendán.

DOPAMINA
− Catecolamina precursora de noradrenalina.
− Se utiliza en infusión continua por bomba. T ½ 1-3 min.
Acción dependiente de dosis:
* A dosis bajas (< 3 ug/Kg/min), estimula los receptores DA vasculares, produce vasodilatación renal, esplácnica,
coronaria y cerebral, aumenta el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular, el flujo urinario y
la excreción renal de Na+. TA y FC leve disminución. Diuresis +++
* A dosis intermedias (3-5 ug/Kg/min) estimula los receptores Beta adrenérgicos aumenta la contractilidad y el
VM cardíacos, mientras que reducen las resistencias periféricas, por lo que la presión arterial apenas se
modifica, con efecto taquicardizante.
* A dosis altas (5 ug/Kg/min) estimula los receptores ALFA adrenérgicos aumentando las resistencias vasculares
periféricas y la presión arterial.
Indicaciones:
A dosis bajas, la dopamina se utiliza para incrementar el flujo sanguíneo renal y la diuresis en pacientes con IC
descompensada y signos de congestión pulmonar, edemas y oliguria refractaria al tratamiento estándar.
A dosis intermedias, se utiliza en pacientes con IC aguda que cursa con hipotensión (presión arterial sistólica < 90
mmHg) y signos de hipoperfusión periférica o de congestión.
A dosis altas, en pacientes con IC y SHOCK.
Reacciones Adversas: náuseas, vómitos, cefalea, flebitis (uso de VVC), fiebre, erupciones cutáneas, hipokalemia.

DOBUTAMINA
− Estimula receptores B1>B2>a1.
− Se utiliza en infusión continua por bomba. T ½ 2-4 min.
Indicaciones:
IC aguda en pacientes con IAM, shock cardiogénico, o sometidos a cirugía o trasplante cardíaco que presentan FEY
reducida y signos de hipoperfusión periférica o de congestión a pesar del tratamiento con diuréticos y vasodilatadores.
Combinación de dosis bajas de dopamina con dosis más altas de dobutamina permite obtener una respuesta
inotrópica superior a la obtenida en monoterapia.
− Realización de pruebas de inducción de isquemia miocárdica, como el eco -estrés.
− Dosis: 2-20 ug/Kg/min
Inconvenientes con Dobutamina y Dopamina:
Exigen monitoreo continuo e infusión por bomba. No hay formulación VO.
La infusión continua durante 24-72h conduce a la pérdida progresiva de su efectividad.
Pueden producir taquicardias ventriculares graves y necrosis cardíaca, aceleran la progresión de la insuficiencia
cardíaca y aumentan la mortalidad del paciente.
En pacientes tratados con B-bloqueantes es necesario utilizar dosis muy superiores a las habituales para observar
efecto inotrópico positivo.

MILRINONA – ENOXIMONA
− Inhiben selectivamente a FD III, aumentando AMPc intracelular.
− Aumentan la contractilidad, el volumen latido y el VM cardíacos, y reducen las presiones telediastólica ventricular y
capilar pulmonar, las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial.
− Efecto inotrópico aditivo con dopamina y dobutamina y persiste en pacientes tratados con B-bloqueantes.
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− Vía EV efecto inmediato, máximo a los 10 min. y dura 0,5 a 2h.

− Se une poco a proteínas plasmáticas (10-40%) se metaboliza parcialmente por vía hepática y aparece 10-40% del
fármaco activo en orina.
Indicaciones:
IC aguda e hipoperfusión periférica refractaria a diuréticos y vasodilatadores con presión arterial preservada y con una
respuesta inadecuada a dobutamina y/o en aquellos tratados con B-bloqueantes.
En pacientes hipotensos, puede asociarse a dosis altas de dopamina.
Efectos Adversos:
hipotensión, taquiarritmias, intolerancia digestiva, retención hidrosalina, cefaleas, cansancio muscular, erupciones
cutáneas, fiebre, prurito y dolor en el punto de inyección.
IC y cardiopatía isquémica, aumenta la incidencia de taquiarritmias y la mortalidad del paciente.
Contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática o renal o taquiarritmias cardíacas,
Precaución en pacientes con hipotensión arterial y estenosis aórtica.
Dosis: Milrinona 25-75 ug/Kg por 10-20 min. Luego 0,375 –0,75 ug/Kg/min.

DOPAMINA – DOBUTAMINA – MILRINONA – ENOXIMONA

→ Administración crónica podría aumentar la incidencia de eventos isquémicos y de
taquiarritmias cardíacas, acelerar la progresión de la insuficiencia cardíaca y aumentar la
mortalidad total y cardíaca, particularmente en pacientes con cardiopatía isquémica.
→ Por ello, estos fármacos se utilizan durante 24-72h por vía IV y en medio hospitalario en:
pacientes con IC aguda o crónica descompensada resistente al tratamiento estándar, y
pacientes en lista de espera para un trasplante cardíaco

LEVOSIMENDAN
− Efecto inotropico positivo sin afectar la relajacion ventricular.
− Se une al dominio N-terminal de la Troponina-c y prolonga los cambios conformacionales de ésta al aumentar las
concentraciones de Ca.
− Administracion EV, disponibilidad inmediata, se une 98% a proteinas plasmaticas.
− Metabolización hepática, se forman 2 metabolitos activos O-1855 y O-1896 cuya T1/2 es de 75 a 80h. Se eliminan
glucoconjugados por vía renal.
− Infusión EV no mayor a 24h. Efectos por 1 semana.
Indicaciones:
Pacientes hospitalizados con IC aguda o crónica descompensada (clase funcional lll-IV, FEY < 30%) en presencia de
signos de hipoperfusión o congestión a pesar de uso de vasodilatadores y/o diuréticos, siendo una alternativa a la
dopamina y la dobutamina en pacientes tratados con B-bloqueantes.
Contraindicado en pacientes con hipotensión (TAS < 100 mmHg), insuficiencia hepática o renal grave (Cl Cr < 30
mL/min), taquiarritmias ventriculares o historia de torsades de pointes.
Dosis: 12 ug/kg durante 10 min. Luego 0,05-0,2 ug/Kg/min Infusión EV de 24h.

VASODILATADORES VENOSOS – NITRATOS

− Reducen el retorno venoso, el volumen y la presión telediastólica ventriculares, y la presión capilar pulmonar, pero
apenas modifican el volumen minuto.
− Como consecuencia, mejoran los signos de congestión pulmonar (disnea) y disminuyen la tensión de la pared
ventricular y la isquemia cardíaca.
− Además, los nitratos producen vasodilatación coronaria y suprimen los cuadros de vasoespasmo coronario.
− Resultado: reducción de la isquemia miocárdica.
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NITROGLICERINA
− La nitroglicerina EV es de elección en pacientes con IC aguda asociada a IAM o signos de congestión pulmonar (disnea,
EAP) y TAS > 90 mmHg.
− La dosis inicial es de 10-20 ug/min, incrementándose 5-10 ug/min cada 3-5 min, bajo control estricto de TA.
− Suspender infusión si TAS < 90 mmHg.
− Puede asociarse a dopamina/ dobutamina en pacientes hipotensos.
− Es de primera elección junto a diuréticos de asa en el tratamiento del EAP (hipertensivo e isquémico).
Efectos adversos más frecuente: cefalea.

NITRATOS ORALES
− Mononitrato de Isosorbide (standard): eficacia antianginosa 2 cp. al día de forma excéntrica (separados por 7h).
Dosis de 20-40 mg.
− Dinitrato de Isosorbide (liberación retardada): eficaz con periodo libre de 12h.
− Mononitrato de Isosorbide (retard): efectivo en mejorar la capacidad de ejercicio sin desarrollo de tolerancia si se
consigue un periodo libre de 12h.

VASODILATADOR ARTERIOVENOSO – NITROPRUSIATO

− Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y potente.
− Se utiliza en pacientes con IC aguda y TAS > 110 mmHg bajo monitoreo.
− Es muy eficaz en la IC asociada a aumento de la poscarga (hipertensión arterial), regurgitación mitral o aórtica, rotura
del músculo papilar o shunts izquierda-derecha por un defecto interventricular.
− En infusión EV diluido en dextrosa 5% con protección lumínica, a dosis inicial de 0,5 -1 ug/Kg/min regulable según
TA del paciente.
Contraindicado en TAS < 90 mmHg, estenosis aórtica, mitral o pulmonar y cardiomiopatías obstructivas. EPOC.
Efectos Adversos: Hipotensión. Transformación a cianuro y tiocianato: arritmias, acidosis metabólica, hipotiroidismo,
fatiga, mareos, anorexia.

Constituye una de las urgencias más graves en pacientes con IC.

Etiología múltiple: Cardiogénico y No Cardiogénico.
Edema de origen cardiogénico: fallo de bomba hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar.
Causas:
• Cardiogénico
Comunes:
Insuficiencia ventricular izquierda. Shock cardiogénico.
IAM. HTA.
Arritmias cardiacas. Miocardiopatía.
Menos comunes:
Enfermedad de la válvula mitral (EM). Trombosis de la A
Cor pulmonale. Mixoma auricular izquierdo.

• No cardiogénico
Comunes:
Sepsis. Embolia grasa (Fractura de hueso largo)
Transfusiones múltiples. Neumonía.
Aspiración contenido gástrico. Contusión pulmonar.
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Menos comunes
Pancreatitis. Inhalación gases tóxicos.
Sobredosis barbitúricos u opiáceos. CID
Administración rápida líquidos IV Edema pulmonar neurogénico.
Quemaduras.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Valoración Respiratoria:
Respiración Laboriosa.
Disnea (el edema dificulta la distensibilidad pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar).
Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso).
Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) resultando alcalosis respiratoria.
Taquipnea en respuesta a la hipoxia.
Crepitantes y sibilancias inspiratorias, producidas por el aire al pasar por vías aéreas llenas de líquido.
Valoración cardiovascular:
Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope), producido por la entrada rápida de la sangre al ventrículo al principio de la
diástole, dando distensión y vibraciones.
Nivel de conciencia:
Agitación y nerviosismo.
Ansiedad, al no poder respirar y sensación de ahogo.
Exploración física:
Angustiado, inquieto.
Con dificultad para hablar por la intensa disnea.
Sentado, no tolera el decúbito.
FR alta, de 30 a 40 por min.
Respiración superficial.
Taquicardia.
TA elevada, incluso en pacientes que no se conocían como hipertensos.
Radiografía de tórax:
Es el estudio más útil en conjunto con la historia clínica.
Muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares.
Redistribución de flujos a los vértices, cisura interlobar visible, líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en
ocasiones la imagen en “alas de mariposa”.
La cardiomegalia orienta al diagnóstico de IC.
MANEJO DEL EAP
* Primera línea de acción:
Sentar al enfermo al borde de la cama, con las piernas pendientes, para disminuir el retorno venoso.
Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5 a 6 lt/min, de no haber mejoría cambiar por mascarilla con reservorio
(proporciona O2 al 90 –100 %).
Se agrega PEEP y CPAP en ventilación espontánea o con la intubación endotraqueal.
Tener acceso venoso.
Monitoreo cardiaco
Una vez que la TAS > 100 mmHg se puede iniciar Nitroglicerina, la cual según muchos estudios es el agente más
importante en el manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso por su efecto sobre la capacitancia venosa (reduce
la precarga), al mismo tiempo disminuye las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce la poscarga).
La NTG sublingual, el aerosol oral o la Isosorbida oral permiten iniciar la administración de NTG en tanto se realiza
acceso venoso.
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La administración EV de furosemida a razón de 20 a 60 mg. promueve con gran rapidez la movilización de líquidos del
intersticio pulmonar hacia el riñón, por lo que reduce con gran eficiencia la congestión pulmonar.
Morfina: EV si la TA es > 100 mmHg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el retorno venoso (precarga), y reduce
la poscarga mediante vasodilatación arterial. Además, tiene efecto sedante, reduce la actividad respiratoria y
musculoesquelética. De indicación discutida.
Indicaciones para intubación orotraqueal: PaO2 no se mantiene mayor de 60 mmHg con FIO2 del 100 %, signos de
hipoxia cerebral (letargia, obnubilación), si se incrementan los niveles de PaCO2 o incremento progresivo de la
acidosis.
Signos y síntomas de shock y TAS <70 a 100 mmHg: iniciar infusión de Dopamina a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/min (gamas),
en caso de requerirse más de 20 gamas para mantener la TA, iniciar Noradrenalina y disminuir la Dopamina.
Si TAS entre 70 y 100 mmHg sin signos y síntomas de shock: Dobutamina en infusión de 2 a 20 gamas.
* Segunda línea de acción:
Los pacientes a veces responden a la primera línea de acción y no requieren medidas adicionales.
Se puede iniciar la segunda línea con menor urgencia que la primera.
La NTG encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la dosis en función de la respuesta hemodinámica, los otros
medicamentos de segunda línea, se iniciarán según el estado hemodinámico del paciente:
Nitroprusiato de Na: 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > 100 mmHg
Dobutamina: 5 –20 gamas si TAS > 100 mmHg.
Dopamina: 5 –10 gamas si TAS < 100 mmHg.
* Tercera línea de acción:
Se reserva para los pacientes con falla de bomba y EAP, sin respuesta a las dos líneas anteriores o quienes presentan
complicaciones específicas.
Muchas de las acciones tomadas en este punto requieren monitorización hemodinámica invasiva en la UCI.
Milrinona: dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de mantenimiento de 0.375 –7.5 gamas.
Aminofilina: 3–5 mg/Kg dosis inicial, mantenimiento de 0.3–0.5 mg/Kg, produce broncodilatación, venodilatación,
diuresis, puede causar arritmia.
Levosimendán: dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min., continua con infusión de 0.05 –0.02 gamas.
Digoxina: si existe FA o TSV.
Terapia trombolítica.
APC (Angioplastia + Stent).
Tratamiento quirúrgico (valvuloplastia, Bypass, Trasplante cardiaco).
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Las dislipemias comienzan a ser tratadas en 1960, en un contexto del conocimiento entre la relación del colesterol
plasmático y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

LÍPIDOS
→ Los lípidos son compuestos insolubles en medio acuoso. Deben ser transportados en el plasma mediante
proteínas especificas denominadas apoproteínas, formando así una lipoproteína.
→ Alteraciones en la concentración y el contenido de las lipoproteínas:
• Afectan metabolismo lipídico
• Constituyen factor de riesgo:
Cardiovascular (ateroesclerosis)
Pancreatitis
Enfermedades neurológicas

LIPOPROTEINAS
→ Las lipoproteínas plasmáticas forman partículas esféricas compuestas por un núcleo, que consta de
triglicéridos y éster de colesterol, y una superficie, donde se encuentran los fosfolípidos, el colesterol libre y
las apoproteínas.

→ Las lipoproteínas son complejos macromoleculares solubles. Se clasifican según su tamaño y densidad, de
acuerdo con la concentración alcanzada por sus diversos componentes lipídicos y proteicos. El mayor
contenido de triglicéridos se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL, mientras que el mayor contenido
de colesterol se encuentra en las LDL.

* VLDL: lipoproteína de muy baja densidad

* LDL: lipoproteína de baja densidad
* HDL: lipoproteína de alta densidade

LÍPIDOS ALIMENTARIOS
• Triglicéridos: 90%
• Fosfolípidos: menor de 10%
• Colesterol libre
• Colesterol esterificado 1-2%
• Otros esteroles libres y esterificados
• Ceras
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TRIGLICERIDO FOSFOLIPIDOS

CLASIFICACION DE ACIDOS GRASOS

 Según la longitud de la cadena
٠ AG Cadena Corta (C 2 - 6)
٠ AG Cadena Media (C6 - C 12)
٠ AG Cadena Larga (C 12 - C 20)
٠ AG Cadena Muy Larga (> C 20)
 Según el grado de saturación
٠ AG Saturados
٠ AG Monoinsaturados
٠ AG Poliinsaturados

COLESTEROL LIBRE Y ESTERIFICADO

ABSORCIÓN
Los lípidos, a nivel intestinal, son emulsionados por
las sales biliares, formando micelas que llegan en las
membranas del enterocito.
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METABOLISMO

→ Secuestrantes de ácidos biliares – Resinas

→ Ácido nicotínico (niacina) y derivados
→ Derivados del ácido fíbrico – Fibratos
→ Aceites de pescado
→ Ezetimibe (inhibidores específicos de la absorción
intestinal de colesterol)
→ Inhibidores de la HMG CoA reductasa – Estatinas
→ Otros

Abordaje terapéutico de las hiperlipoproteinemias

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SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES (RESINAS)

Son polímeros catiónicos capaces de fijar productos cargados negativamente como los ácidos y las sales biliares (SB).
Son insolubles, no se absorben en el tubo digestivo, impidiendo que las sales biliares sean reabsorbidas en el yeyuno.

Acciones Mayores
 ↓ LDL-C 15–30%: Se estimula el metabolismo hepático de colesterol para compensar la pérdida diaria de sales
biliares. Así desciende las concentraciones plasmáticas de colesterol. Desciende las LDL plasmáticas y aumenta su
catabolismo en los tejidos (al disponer las células de menos colesterol aumenta la expresión de receptores de LDL)
 ↑ HDL-C 3–5%
 Puede ↑ TG
Beneficios terapéuticos demostrados
→ Reducen eventos coronarios mayores
→ Reducen mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Efectos colaterales
→ Distrés GI/ nauseas/ constipación/ diarrea o esteatorrea.
→ Disminución de absorción de otras drogas:
٠ Por su capacidad fijadora de ácidos y sales: Ácido fólico, sales de hierro y fármacos como Anticoagulantes
orales, Digoxina, Tiroxina y Tiazidas.
٠ Al eliminar las sales biliares pueden entorpecer la absorción de compuestos lipídicos como vitaminas
liposolubles (A, D, K) y la digestión de las grasas.
٠ Se deberá administrar cualquier otra medicación 1 hora antes de la resina y suplementar vitaminas.
Contraindicaciones
Disbetalipoproteinemia
Altos niveles de TG (especialmente >400 mg/dL)
Son seguras en niños y en mujeres embarazadas.

ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA)

Es una vitamina hidrosoluble que, a dosis suprafisiológicas, posee efectos vasodilatadores y actúa sobre lipoproteínas
plasmáticas.

Mayores acciones:
↓ LDL-C 5 – 25%: Reduce la producción y secreción hepática de VLDL y por consiguiente la producción de LDL
↓ TG 20 – 50%: Inhibe acción de la LIPASA hormonosensible → Inhibe la lipolisis de TG en el TA, por lo cual se reduce
los AGL que llegarían al hígado para síntesis de TG
↑ HDL-C 15 – 35%
Efectos adversos: al ser requeridas dosis altas, son frecuentes los efectos adversos.
→ Flushing (vasodilatación cutánea + oleadas de calor por liberación de PGD2). Se previene con AAS 300mg/día
o antagonistas de PGD2.
→ Hiperglucemia, hiperuricemia, distrés GI superior, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones:
Insuficiencia hepática Úlcera péptica
Gota DBT
En combinación con estatinas puede aumentar miopatía.
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Beneficios terapéuticos demostrados

→ Reduce eventos coronarios mayores
→ Posible reducción de mortalidad total
DERIVADOS DEL ACIDO FENOXIISOBUTIRICO: FIBRATOS
Son compuestos de estructura análoga, pero diferentes del Ácido Fibrico:
• Estimula el gen de la lipoproteinlipasa que hidroliza los TG de los Qm y las VLDL aumentando así su catabolismo.
• Inhibe la expresión del gen de la APO CIII (Apoproteína que inhibe la hidrolisis de TG)
• Estimula expresión de proteínas transportadoras de AGL (FATP y FAT) para ser captados por el hepatocito y ser
utilizados para procesos catabólicos.
• Estimula la actividad Acetil-Coa sintetasa que esterifica los AGL y dificulta salida de éstos del hepatocito.
• Estimula activación de PEROXISOMAS que reducen la producción de APO B y VLDL.

Farmacocinética
Buena absorción ORAL
Alta biodisponibilidad
Unión a proteínas alta (92-97%)
Metabolismo hepático
Eliminación renal en forma activa.

Mayores acciones:
↓ LDL-C 5-20% (con TG normales)
↓ TG 20-25%
↑ HDL-C 10-20%
Efectos colaterales:
Molestias gastrointestinales Fatiga
Capacidad Litogénica Anemia
Cefalea
Mialgias – rabdomiólisis, principalmente en pacientes con IR. El riesgo aumenta en caso de asociación con estatinas.
Gemfibrozil inhibe la enzima glucuronil transferasa que metaboliza la mayoría de las estatinas.
Contraindicaciones: Enfermedad renal o hepática severas.

INHIBIDORES ESPECIFICOS DE LA ABSORCION INTESTINAL DE COLESTEROL: EZETIMIBE

→ Inhibe la proteína transportadora NPC 1 L 1 que se encuentra en las microvellosidades en los enterocitos de
yeyuno. Reduce la absorción del colesterol → menos colesterol en quilomicrones → menor llegada de colesterol
al hígado → induce síntesis de receptores de LDL → aumenta captación de colesterol sanguíneo por los tejidos.
→ No inhibe síntesis de colesterol en hígado ni la esteroidogenesis, por lo que su eficacia se suma a la de las
estatinas.
→ Cuando se adiciona ezetimibe a una estatina se produce una reducción aproximada de 20% del C-LDL.
→ 2 estudios genéticos recientes correlacionan polimorfismos en NPC1L1 con niveles más bajos de C-LDL y menor
riesgo de eventos CV.
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática moderada o severa, por efectos no conocidos.
Ezetimibe + estatinas: Razones para la terapia combinada:
→ Acción complementaria sobre el colesterol:
٠ Síntesis hepática (estatina)
٠ Absorción intestinal (ezetimibe)
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→ 72% de los pacientes (E + e) lograron la meta

→ 19% de los pacientes (e + placebo) lograron la meta
Ezetimibe + simvastatina o atorvastatina
↓ del C-LDL hasta un 57-63%
↑ del C-HDL de entre 7-9%
↓ de los TG hasta un 29-33%

INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA – ESTATINAS

Son compuestos con acción inhibidora competitiva y reversibles de la enzima 3-hidroxi-3-metil coenzima A reductasa
(HMG CoA reductasa), la cual actúa en la síntesis hepática de colesterol, en un paso limitante:
HMG CoA → Acido Mevalónico

Acciones
↓ LDL-C 18–55%: Son compuestos similares al sustrato HMGCoA, con mayor afinidad por la enzima HMG CoA
reductasa.
↓ TG 7–30%: Al disminuir el colesterol intracelular en el hígado, aumenta la síntesis de receptores LDL en membraba
plasmática, atrayendo LDL, así como VLDL.
↑ HDL-C 5–15%: Variable; No todas las estatinas lo consiguen.
Beneficios terapéuticos demostrados
Reducen eventos coronarios mayores
Reducen mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Reducen procedimientos coronarios
Reducen stroke
Reducen mortalidad total

EFECTOS PLEIOTROPICOS DE LAS ESTATINAS

Conjunto de efectos que son independientes de la acción hipocolesterolemiante.
→ Efectos cardiovasculares
Agudos:
٠ ↓ factor tisular (t F)
٠ ↓ agregación plaquetaria
٠ ↓ rechazo a trasplante
Tempranos
٠ ↑ NOS y ↑ del NO
٠ ↓ endotelina
٠ ↓ viscosidad sanguínea
٠ ↓ rigidez del glóbulo rojo
Tardíos
٠ Acción antiinflamatoria
٠ ↓ células espumosas
٠ Actividad antioxidante
٠ ↓ TA
→ Efectos no cardiovasculares
Acción antiosteoporótica: ↑ BMP 2 (Proteína Morfogénica Ósea 2)
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Efectos Adversos:
• ↑ enzimas hepáticas
→ Ocurren en 0.5% a 2% de los usuarios
→ Son dosis-dependiente
→ Habitualmente revierten con la disminución de la dosis de estatinas
→ Por lo general no se repita la exposición al fármaco o uso de otra estatina
→ Raramente progresan a falla hepática
→ Incrementos Modestos (<3 por encima del límite normal) en las transaminasas hepáticas, No contraindican:
٠ Iniciar terapia con estatinas
٠ Continuar con estatinas
٠ Incrementar la dosis de estatinas
→ Cuando una elevación (>3 por encima del límite normal) en las transaminasas hepáticas es aislada y asintomática:
٠ Repetir los tests de función hepática: Si los valores continúan altos, descartar otras causas.
٠ Basado en el juicio clínico, considerar: Continuar la estatina, Reducir la dosis de estatina o Discontinuar la
terapia con estatinas.
• Miopatías
→ El riesgo de miopatía se incrementa con:
٠ Edad (>80 años; especialmente en mujeres)
٠ Enfermedades Multisistémicas (IRC, especialmente debida a diabetes)
٠ Períodos perioperatorios
٠ Abuso de alcohol
٠ Jugo de Pomelo >1 litro/día
٠ Medicamentos
→ El riesgo de incrementos de miopatía con ciertos medicamentos:
٠ Fibratos, especialmente gemfibrozil ٠ Itraconazol
٠ Niacina ٠ Ketoconazol
٠ Ciclosporina ٠ Inhibidores de Proteasas
٠ Eritromicina ٠ Verapamilo
٠ Claritromicina ٠ Amiodarona
Enseñar a los pacientes a reportar síntomas musculares.
Un paciente puede incrementar el riesgo cuando inicia un ejercicio vigoroso y sostenido de resistencia o sobrelleva
una cirugía.
Cuando hay síntomas musculares o elevaciones en CPK siempre descartar otras causas: Ejercicio, trauma, caídas,
accidentes, convulsiones, escalofríos, hipotiroidismo, infecciones, envenenamiento con CO, polimiositis,
dermatomiositis, abuso de alcohol, abuso de cocaína, anfetaminas, heroína, etc.
Cuando hay síntomas musculares tolerables o CK elevada <10x UPL en ausencia de síntomas:
٠ Continuar la terapia estatínica con dosis iguales o reducidas
٠ Usar los síntomas del paciente para guiar el tratamiento
Cuando hay síntomas musculares intolerables que no se pueden atribuir a otras causas y se acompaña o no de
elevación de CPK:
٠ Discontinuar la terapia estatínica.
٠ Reiniciar la estatina (la misma o diferente) a igual dosis o reducida cuando el paciente está asintomático.
٠ Tratar con otra medicación hipocolesterolemiante cuando los síntomas musculares recurren con diferentes
estatinas.
Cuando ocurre rabdomiolisis:
٠ Interrumpir la estatina
٠ Administrar hidratación IV
٠ Después de la recuperación, evaluar los riesgos y beneficios de reiniciar la terapia estatínica.
OTROS FÁRMACOS
INHIBIDORES DE PCSK9- AC MONOCLONAL
→ La enzima Proprotein convertasa subtilisin/kexin tipo 9, conocida como PCSK9, se encarga de la degradación de los
receptores de LDL para cumplir con el proceso de reciclaje.
→ La inhibición de PCSK9 en el mRNA o en el nivel de la proteína es una estrategia eficaz para disminuir el LDL por
aumento de la densidad de sus receptores en la superficie hepatocítica, ya que disminuye la degradación de los
receptores.
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El evolocumab reduce la ApoB y el LDL-C plasmáticos en pacientes con FH en 47 y 65%, respectivamente, y, en

pacientes sin FH, en 56 y 75%, respectivamente.
El alirocumab reduce la ApoB y el LDL-C plasmáticos en pacientes con FH en 45 y 58%, respectivamente, y en pacientes
sin FH, entre 58 y 67%, respectivamente.
El ALN-PCS reduce el LDL-C plasmático en sujetos hipercolesterolémicos en un 40%.

MIPOMERSEN
El mipomersen actúa a través de la neutralización de Aporef-100 mRNA y reduce la secreción hepática de VLDL,
resultando en una reducción en los niveles plasmáticos de LPs que contienen ApoB.
Reduce la ApoB y la LDL-C plasmáticas, en pacientes con FH en 32 y 34%, respectivamente, y, en pacientes sin FH en
más del 71%.

→ En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida. Un estilo
de vida saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) en todas las edades.
→ En individuos más jóvenes, un estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de factores de riesgo y es la base
de la reducción del riesgo de ASCVD.
➢ Dislipidemias específicas: Colesterol-LDL muy elevado (>190 mg/dL)
Causas y Diagnóstico
• Alteraciones genéticas
٠ Hipercolesterolemia familiar monogénica
٠ Apolipoproteína B-100 defectuosa familiar
٠ Hipercolesterolemia poligénica
• Pesquisas familiares para detectar parientes afectados
Aquellos con hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HeFH) y un LDL-C de 190 mg / dl tienen 3 a 4 veces mayor
riesgo de eventos CV que otros con el mismo nivel de LDL-C y 20 veces mayor riesgo que aquellos con un LDL-C de 130
mg / dl.
HeFH es más común de lo que se pensaba anteriormente y debe considerarse en todas las personas con enfermedad
coronaria prematura y en aquellas con niveles elevados de LDL-C y en miembros de la familia con enfermedad
coronaria prematura o con niveles altos de LDL-C.
Manejo
Fármacos reductores de LDL
Estatinas (Dosis más elevadas)
Estatinas + resinas
Estatinas + resinas + ácido nicotínico
Nuevas drogas
➢ Dislipidemias específicas: Colesterol-HDL bajo
Causas de colesterol-HDL bajo (< 40 mg/dL)
Triglicéridos elevados
Sobrepeso y obesidad
Inactividad física
Diabetes tipo 2
Fumar cigarrillos
Ingesta muy elevada de carbohidratos (>60% del contenido energético)
Ciertos fármacos (beta-bloqueantes, esteroides anabólicos, progestágenos)
Manejo del colesterol-HDL bajo
La meta primaria de tratamiento es el C-LDL
Reducción de peso y aumentar la actividad física (si el síndrome metabólico está presente)
Considerar ácido nicotínico o fibratos (para pacientes con EC o riesgo equivalente a EC)
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EVALUACIÓN DE RIESGO CV
Con el objetivo de evaluar el riesgo y de optimizar la predicción de eventos de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD), las sociedades científicas o grupos de investigadores han desarrollado una serie de scores
(Framingham, SCORE, OMS, PROCAM, ATP III, Reynolds, QRisk, Assign, Regicor, OMS, Pooled Cohort Equation).
ASCVD incluye: ataque isquémico transitorio (AIT), enfermedad coronaria documentada (EAC) con angina estable,
síndromes coronarios agudos (SCA), revascularización arterial coronaria o de otro tipo, enfermedad vascular periférica
con o sin claudicación y aneurisma aórtico.

* Score de Framingham de riesgo a 10 años

• Mas 20%: Enfermedad CV establecida, Diabetes, aneurisma aórtico, Enfermedad renal crónica.
• 10 a 20 %:
Enfermedad coronaria subclínica
Síndrome Metabólico
Múltiples factores de riesgo
Niveles altos de 1 FR (edad, PAS, Col Total, Sexo, tabaquismo)
Antecedentes familiares de ECV
• Menos de 10%: 1 o ningún factor de riesgo
* Categorías de riesgo para ECV y nivel de LDLc
Muy alto riesgo: Enfermedad CV establecida o diabetes más 1 factor de riesgo: LDLc menor 70
Alto riesgo: 2 o más factores de riesgo y 20% de riesgo a 10 años o diabetes sin otro factor de riesgo: LDLc menor 100
Moderado riesgo: 2 o más factores de riesgo y 10 a 20% de riesgo a 10 años: LDLc menor de 130
Bajo riesgo: 0 o 1 factor de riesgo: LDLc menor 140
Enfermedad CV establecida:
→ Síndrome coronario agudo (SCA) en 12 meses, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico,
enfermedad arterial periférica definida como claudicación con índice tobillo-brazo [ABI] <0,85, o
revascularización previa o amputación, o un evento importante con múltiples condiciones de alto riesgo.
→ En pacientes con enfermedad ateroesclerótica clínica, reduzca el colesterol de lipoproteínas de baja densidad
(LDL-C) con estatinas de alta intensidad o estatinas de máxima tolerancia para disminuir el riesgo de ASCVD.
→ A > reducciones de LDL-C en el tto con estatinas, lo que lleva a niveles más bajos de LDL-C, menor riesgo
significativo.
→ Use una estatina de máxima tolerancia para reducir los niveles de LDL-C en ≥50%.
→ En pacientes con enfermedad ateroesclerótica de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dl (1.8
mmol/L) para considerar la adición de no estatinas a las estatinas.
→ En pacientes con ASCVD de muy alto riesgo, es razonable agregar ezetimibe al tratamiento con estatinas
máximo tolerado cuando el nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl (≥1.8 mmol / L).
→ En pacientes con riesgo muy alto cuyo nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl en el tratamiento con estatinas
y ezetimibe tolerados al máximo, agregar un inhibidor de PCSK9 es razonable.
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Generalidades
→ La diabetes tipo 2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamérica.
→ De los 371 millones de adultos que viven con diabetes, 34 millones (9%) residen en nuestra región.
→ El crecimiento en el número de casos esperado (62%) para el año 2045 es mayor en nuestros países que lo
pronosticado para otras áreas.
→ La expectativa de crecimiento se basa en la prevalencia alta de las condiciones que preceden a la diabetes como la
obesidad y la intolerancia a la glucosa.
→ Aún más grave es que el 40% de los pacientes con diabetes ignoran su condición.
→ El síndrome metabólico es un constructo clínico que permite la detección de casos con alto riesgo de tener diabetes
incidente a mediano plazo.

Definición
La Diabetes Mellitus (DM) se define como un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de
defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
CLASIFICACIÓN DE DIABETES MELLITUS
→ Diabetes tipo 1 (DM1): las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus
primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido
en alto grado. Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no
requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen
aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). La DM1 puede
ser autoinmune o idiopática; para diferenciar se deben medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas
de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina.
→ Diabetes tipo 2 (DM2): es la más común (90%); se presenta en personas con grados variables de resistencia a
la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no
ser predominante. El exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida
de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se
presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos.
→ Diabetes gestacional (DMG): Se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica
independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no
excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación.
→ Otros tipos específicos de diabetes
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DIAGNÓSTICO
Síntomas de diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso) más una glucemia casual (cualquier hora del día)
medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l)

Glucemia de ayuno (al menos 8h) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/l).

Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga
de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

→ HbA1c: No se recomienda el uso de la determinación de la Hba1c como método único que sustituya a los
métodos actuales basados en la determinación de la glucemia, para el diagnóstico de los estados de
disglucemia previos a la diabetes en la población adulta en Latinoamérica.

FACTORES DE RIESGO PARA DM

• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25.
• Perímetro de cintura > 80 cm en mujeres y > 90 cm en hombres. (Valores > 94 en hombres y > 90 en mujeres indican
un exceso de grasa visceral).
• Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.
• Procedencia rural con urbanización reciente.
• Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 kg al nacimiento.
• Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico.
• Hipertensión arterial.
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.
• Colesterol HDL < 40 mg/dL.
• Bajo peso al nacer o macrosomía.
• Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana).
• Adultos con escolaridad menor a la educación primaria. Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit de
audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y esteatosis hepática).
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Acantosis nigricans.
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INTERVENCIÓN PREVENTIVA
* Cualquier persona que presente factores de riesgo para DM debe ser intervenida NO farmacológicamente:
cambios del estilo de vida.
* Los cambios intensivos en el estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacológico en todos
los estudios en que se han comparado, por lo cual se recomienda que los medicamentos se reserven para casos
especiales.
* Se recomienda actualmente que las mujeres con historia de diabetes gestacional se les realice una prueba de
tolerancia oral a la glucosa entre 4 y 12 semanas después del parto.

CONTROL CLÍNICO Y METABÓLICO

* Meta de peso corporal:
Toda persona con diabetes mellitus tipo 2 debe tener un peso correspondiente a un índice de masa corporal (IMC)
entre 18.5 y 25 kg/m2.
Si esto no es posible a mediano plazo, la persona con obesidad debe disminuir al menos un 10% de su peso corporal
en el primer año de tratamiento.
* Meta de Perímetro de Cintura (CC):
Para hombres y mujeres latinoamericanos, el perímetro de cintura debe ser menor a 94 cm y 90 cm, respectivamente.
* Meta Perfil Glucémico:
La meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menos de 7.0%.

CONTROLES ANUALES
→ Control oftalmológico: diabetes tipo 2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un oftalmólogo, con
dilatación de pupilas para estudio de la retina.
→ Control Función Renal: A toda persona adulta con diabetes tipo 2 se le debe evaluar la función renal
anualmente desde el momento del diagnóstico.
Medición de creatinina sérica
Cálculo de la tasa de filtración glomerular usando la fórmula del estudio MDRD
→ Revisión bucal
→ Control de los pies

FÁRMACOS PARA REDUCCIÓN DE PESO

• Contribuyen en el tratamiento de la DM2
• Iniciar el tratamiento con fármacos anti obesidad para facilitar la reducción de peso cuando el IMC > 27 kg/m2.
• Mejoran el control glucémico y reducen las dosis de los fármacos hipoglucemiantes que pueden generar aumento
de peso.
• Existen pacientes respondedores y no respondedores a estos fármacos.
• Se sugiere Liraglutida como primera opción terapéutica.
✓ ORLISTAT
− Actúa inhibiendo selectiva y reversiblemente a la lipasa pancreática (la cual hidroliza los TG de la dieta, dando ácidos
grasos absorbibles).
− Con la prescripción habitual de 120 mg tres veces al día, después de las comidas, el orlistat evita la absorción de
aproximadamente el 30% de las grasas componentes de la dieta.
− La absorción de vitaminas liposolubles también se ve afectada.
− Deben consumirse una vez al día, al menos dos horas antes de tomar el medicamento.
− Dosis media: 120 mg
− Dosis máxima: 380 mg
✓ LIRAGLUTIDA
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✓ NALTREXONA/BUPROPION
La naltrexona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas de los opiaceos.
El bupropion pertenece a una clase de medicamentos llamados antidepresivos.
Estos medicamentos trabajan juntos en dos áreas del cerebro, el centro del hambre y el sistema de recompensa, para
reducir el apetito y ayudar a controlar los antojos.

FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
→ Insulino sensibilizadores
Biguanidas: Metformina
Tiazolidinedionas: Rosiglitazona, Pioglitazona
Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Acarbosa.
→ Insulinosecretagogos
Sulfuniureas: Clorpropamida, Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida.
Metiglinidas: Repaglinida
→ Análogos de tipo proteínas
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa 4: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina.
Incretinas – Péptido Similar al Glucagón tipo 1: Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida
Inhibidores de SGLT-2

MONOTERAPIA
* Se debe iniciar tratamiento farmacológico con METFORMINA al momento del diagnóstico, mientras el
paciente no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso) simultáneamente
con el inicio de las modificaciones en el estilo de vida.
* Los principales efectos adversos de metformina son de tipo gastrointestinal. Otro efecto adverso a vigilar en
pacientes que reciben metformina es la deficiencia de vitamina B12.
* INTOLERANCIA: Se recomienda inicio con IDPP4.

✓ GRUPO: BIGUANIDAS (INSULINOSENSIBILIZADOR)

METFORMINA
− Dosis: 500mg-2000mg. Dosis máxima: 2.500mg/día.
− Mecanismo de acción:
Disminuye la gluconeogénesis hepática al reducir la actividad de la cadena respiratoria inhibiendo la formación de
glucosa a partir de lactato.
Activación de señales insulínicas.
Disminuye resistencia a insulina en los tejidos.
A. Nivel molecular: se fijan a la membrana mitocondrial, donde alteran los sistemas de trasporte.
B. Nivel celular: la metformina activa la AMPK, directamente a través de reducción de reservas energéticas
intracelulares.
C. Nivel tisular: estimulación directa de la glucolisis en tejidos, mayor eliminación de glucosa en sangre,
gluconeogénesis hepática reducida, retardo de la absorción de la glucosa en el tracto intestinal.
D. Nivel sistémico: se ven disminuidos los niveles de glucosa en el plasma.
− Ventajas de la metformina:
Primera elección
Reducción de HbA1c en 1.5-2%
Ahorra insulina sin hipoglucemia
Alta tasa inicial de respuesta
Sin ganancia de peso
Perfil lipídico favorable
< de la ECV
− Farmacocinética
Metabolismo: No se registran metabolitos
Vida media: 2 a 5 horas. Eliminación: 90% renal (Por filtración y por secreción tubular)
Administración: Antes de las comidas.
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− Efectos Adversos:
Efectos adversos GI.
No tolerada en 4%.
Riesgo ↓ de acidosis láctica.
Déficit de vitamina B12

− Contraindicaciones:
Insuficiencia renal (Cl. Creatinina < 30 ml/min)
Insuficiencia Cardíaca con tratamiento farmacológico
Estados hipóxicos
Estudios c/contraste
Uso de contrastes yodados EV
Alcoholismo

✓ GRUPO: TIAZOLIDINEDIONAS (INSULINOSENSIBILIZADORES)

PIOGLITAZONA
− Dosis media: 15 – 30 mg; dosis máxima: 45 mg
− Mecanismo de acción: actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un grupo de receptores intracelulares dentro del
núcleo. El ligando normal para estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el receptor
migra al ADN, activando la transcripción genética de un número específico de genes:
* En tejido adiposo:
٠ ↑ transporte de glucosa
٠ ↑ síntesis de lípidos
٠ ↓ la síntesis de citoquinas proinflamatorias: TNF α
٠ ↑ la adiponectina
* En el músculo:
٠ ↓ AGL y movilizan TG
٠ ↑ la acción de la insulina sin estimular su secreción
* En Hígado: reducción en la producción de glucosa.
− Pueden tener un papel más relevante en pacientes con síndrome metabólico severo y/o con esteatosis hepática no
alcohólica.
− Efectos adversos:
Incremento de peso
Expansión del volumen plasmático, edemas.
Hipertrofia cardíaca
Anemia
Alteraciones hepáticas
PIO: Aumentaría la probabilidad de aparición de cáncer de vejiga.
− Contraindicaciones:
Insuficiencia cardíaca (III y IV)
Edemas
Patología hepática
Embarazo y la lactancia
Complicaciones agudas
Adelgazamiento
Hipersensibilidad

✓ GRUPO: SULFUNIUREAS (INSULINOSECRETAGOGO)

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− Mecanismo de acción:
1. Se unen a los receptores SUR1 de las células β
2. Cierra canales de K+ sensibles a ATP
3. Aumento de la entrada de Ca2+
4. Los gránulos se translocan a la superficie celular
5. Liberación de insulina
Metabolismo renal; la Clorpropamida tiene metabolitos activos.
− Efectos adversos:
Hipoglucemia
↑ Peso (> lipogénesis)
Otros: alteraciones hepáticas y hematológicas, náuseas, vómitos y reacciones cutáneas
− Contraindicaciones:
Estados que predisponen a hipoglucemia
Insuficiencia hepática y renal en fase terminal
Embarazo y Lactancia
Complicaciones agudas, el adelgazamiento
Hipersensibilidad
✓ GRUPO: METIGLINIDAS (INSULINOSECRETAGOGO)
REPAGLINIDA
− Dosis media: 1,5 mg; dosis máxima 12 mg
− Mecanismo de acción: Estimulan la secreción de insulina al interactuar con los canales de K+ de la célula ß.
− Ventajas:
Antes de las comidas para controlar la glucemia postprandial
Reduce el riesgo de la hipoglucemia prolongada
Reduce hiperglucemia posprandial
− Efectos adversos: Ganancia de peso, Riesgo de hipoglucemias.
✓ GRUPO: INHIBIDORES DE LA DI PEPTIDIL PEPTIDASA – 4 (ANALOGO DE TIPO PROTEÍNA)

− Mecanismo de acción: inhibe la DPP-4, lo que aumenta el nivel de GLP 1 circulante e inhiben la secreción de glucagón
al retardar la degradación de las hormonas incretinas, produciendo un aumento de la secreción de insulina por el
páncreas (efecto incretina).
− Ventajas:
Reducción de A1c en 0.5 – 0.8%
No produce aumento de peso
Efectos antioxidantes y
antiinflamatorios, atenúan las
complicaciones cardiovasculares
de la diabetes.
− Efectos adversos: urticaria,
angioedema.
− Contraindicaciones: pancreatitis,
cáncer de páncreas.
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✓ GRUPO: INCRETINAS – ANTAGONISTAS DEL RC DEL PEPTIDO SIMIL GLUCAGON TIPO 1 (ANALOGO DE TIPO
PROTEÍNA)

− Mecanismo de acción: estimulan los receptores de GLP-1. Las incretinas son una serie de hormonas que se producen
en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos más importantes es la secreción de insulina
por el páncreas y la disminución en los niveles de glucosa en sangre.
− Ventajas:
Reducción de A1c 0.8 – 20%
Bajo riesgo de hipoglucemias
Reducción de peso
El tratamiento con el análogo de GLP-1 dulaglutida no incrementa el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares,
por lo que se considera seguro en pacientes con diabetes tipo 2
− Efectos adversos:
Náuseas y vómitos
Se siguen manteniendo las advertencias sobre el riesgo de pancreatitis y CA páncreas.
¿CA tiroides?
✓ GRUPO: INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES SGLT-2 (ANALOGO DE TIPO PROTEÍNA)

− Mecanismo de acción: inhiben la reabsorción de renal de glucosa.

− Ventajas:
Mejora Control Glucémico
Pérdida de Peso (75g glucosa urinaria= 300 kcal/d)
Bajo riesgo de hipoglucemia
Descenso de la PA (inhiben reabsorción renal de sodio).
El control de la diabetes tipo 2 con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) se asocia con una
disminución de los eventos cardiovasculares y la muerte, por lo que se recomienda su empleo.
− Efectos adversos:
Poliuria
Disturbios Electrolíticos
Infecciones Bacterianas del tracto urinario
Infecciones genitales fúngicas
¿Neoplasias?

ESCALONES DEL TRATAMIENTO

1. Modificaciones del estilo de vida
2. Biguanidas
3. Sulfonilureas / inhibidores DPP-4
4. Inhibidores DPP-4 / GLP-1
5. Inhibidores de los receptores SGLT-2
6. Insulina
Marxa Carra Fortuna
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• “La colaboración del enfermo con el médico es imprescindible para alcanzar el éxito y no se puede obtener si
el paciente no es entrenado, adquiriendo los conocimientos necesarios para entender los principios que rigen
su tratamiento”. Alfredo Sordelli
• “En los servicios generales es imposible tratar a los diabéticos siguiendo estrictamente las reglas establecidas.
Se necesita de personal adiestrado y una organización particular que solo se consiguen en un servicio
especializado”. Juan T. Lewis
Historia de la insulina
Universidad de Toronto, Canadá – descubridores de la insulina en 1921:
− Frederick Grant Banting (premio nobel) − James Collip
− Charles Best − J.J.R. Macleod

INSULINA
* Hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos.
* Sintetizada y secretada por las células beta de los Islotes de Langerhans del páncreas
* Como todas las proteínas, se sintetiza en los ribosomas.
* El paso de ARN a proteína genera una cadena de aminoácidos que llamamos PREPROINSULINA.
* La preproinsulina pasa al REL donde pierde un trozo de la cadena de aminoácidos del extremo C Terminal,
transformándose en PROINSULINA (tres cadenas).
* La proinsulina pasa al Golgi donde irá adquiriendo una estructura más estable.
* Al salir del Golgi se empaquetará en vesículas de secreción donde comienza la escisión del péptido C:
disminuye pH dentro de la vesícula, esto estimula la activación de las peptidasas (enzimas) presentes en la
vesícula, y cuyo objetivo es escindir el péptido C transformando la proinsulina en insulina madura, lista para
actuar.
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INSULINA – HORMONA ANABOLICA

• Estimula la glucogenogénesis.
• Aumenta el transporte de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo.
• Aumenta la retención de sodio en los riñones.
• Aumenta la recaptación celular de potasio y amino-ácidos.
• Disminuye la gluco-secreción hepática.
• Promueve la glucólisis.
• Favorece la síntesis de triacilgliceroles (triglicéridos). Para ello, estimula la producción de acetil-CoA (por ejemplo, al
acelerar la glucólisis), y también estimula la síntesis de ácidos grasos (componentes de los triacilgliceroles) a partir de
la acetil-CoA.
• Estimula la síntesis de proteínas.

REGULACIÓN DE LA INSULINA
→ Glucosa dentro de valores fisiológicos → disminuye la secreción de insulina
→ Glucosa dentro de valores infra fisiológicos → aumentan las hormonas hiperglucemiantes.
→ La liberación de insulina está fuertemente inhibida por la hormona del estrés noradrenalina (R Alfa 1), lo que
conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre durante momentos de estrés.

ESTRUCTURA MOLECULAR DE LA INSULINA

* Las modificaciones que se realicen en la molécula de la insulina tendrán que localizarse en áreas que no son
contiguas a zonas de interacción con el receptor.
* Todas las formulaciones de INSULINA tienen el agregado de ZINC (suspensión) como sustancia retardante de
su absorción.
* En aquellas formulaciones en las que se quiere retardar aún más su efecto se agrega PROTAMINA.
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Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar su secreción fisiológica:

ANALOGOS RÁPIDOS
* Lispro: se intercambian dos aminoácidos de la cadena B – el 28 (prolina) y el 29 (lisina). El 28 pasa a ser lisina
y el 29 pasa a ser prolina.
* Aspártica: se cambia el aminoácido 28 (prolina) de la cadena B por acido aspártico.
* Glulisina: se cambia el aminoácido 29 (lisina) por acido glutámico y el aminoácido 3 (asparagina) por lisina.
Estos cambios permiten la rápida formación de monómeros que aceleran la absorción de la insulina luego de la
inyección subcutánea.
- Inicio de acción: 5-15 min
- Acción máxima: 30-90 min
- Duración efectiva: 3-5 h

INSULINA NPH – ACCIÓN INTERMEDIA

Desde 1923 el propósito fue extender el tiempo de acción para evitar la cantidad de aplicaciones de insulina amorfa
(de 4 a 6 veces por día).
En 1936: agregan protamina – PZI. Se generaban
hipoglucemias a la noche si se administran dosis demasiado
grandes para intentar detener las glucosurias después de las
comidas.
La NPH tiene una duración de acción intermedia, es decir,
más larga que la insulina de acción regular y de acción rápida,
y más corta que las insulinas de acción prolongada
(ultralenta, glargina o detemir).
- Inicio de acción: 2-4 h
- Acción máxima: 4-10 h
- Duración efectiva: 10-16 h
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ANALOGOS LENTOS
Se caracterizan por:
✓ Mayor vida media que NPH.
✓ Absorción de la droga en forma continua.
✓ Sin picos o picos leves de insulinemia
✓ Menor variabilidad en la absorción.
Estas condiciones fueron obtenidas mediante dos principios que cambian la estructura de las insulinas humanas:
1. Colocar el punto isoeléctrico de la molécula para que precipite a pH 7,4 (fisiológico)
Análogos de insulina de pH acido: Glargina.
2. Unión de un ácido graso a la molécula a fin de prolongar su acción.
Análogos de insulina unidos a ácidos grasos saturados: Detemir, Degludec.

INSULINA GLARGINA
Insulina de acción prolongada para sustitución basal.
Perfil de acción de 24h
Administración solo SC, una vez al día.
Aspecto cristalino
Para pacientes adultos y pediátricos con DM tipos 1 y 2.
No indicada en mujeres embarazadas menores y niños menores
de 6 años de edad.
La insulina Glargina es un análogo de acción lenta:
- Inicio de acción: 2-4 h
- Acción plana
- Duración de la acción: 20-24 h

INSULINA DETEMIR
Es el segundo análogo de acción lenta obtenido.
Presenta escasas variaciones individuales en la absorción.
La duración de su acción no alcanza las 24 Hs y tiene pico de
acción máximo, aunque de menor intensidad que la NPH.
La insulina Detemir es un análogo de acción lenta:
- Inicio de la acción: 2-4 h
- Acción máxima: 6-14 h
- Duración: 16-20 h

INSULINA DEGLUDEC
La insulina degludec es una nueva generación de análogos de la insulina con un mecanismo de absorción único que le
confiere un perfil de acción ULTRALENTO y estable.
Su estructura se diferencia de la insulina humana en la terminación de la cadena B: en concreto la deleción de treonina
en B30 y la adición de un ácido graso de 16C unido a lisina B29 por medio del ácido glutámico.
Esta modificación confiere a la insulina degludec propiedades que le permiten formar un depósito soluble de multi-
hexámeros tras su administración subcutánea.
A partir del depósito subcutáneo, se produce liberación paulatina de iones de cinc y con ello la disociación gradual de
los monómeros de insulina degludec que van pasando a la circulación de forma lenta y sostenida en el tiempo.
La insulina Degludec es un análogo de acción ultralenta:
- Inicio de acción: 30-90 min
- Acción plana
- Duración de la acción: 24-36 h
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Mezclas: requieren plan de comidas fijo.

* Insulina regular + NPH = 30%-70%
* Insulina Lispro Protamina en suspensión (NPL) + Lispro = 75%-25%
* Insulina Aspártica Protamina en suspensión (NPA) + Aspártica = 70%-30%

DISPOSITIVOS DE APLICACIÓN DE INSULINA

* Se comercializa envasada en concentraciones de 100UI/ml mayormente. Se dispone aún de envases con
concentraciones menores (40UI y 80UI/ml) por lo cual habrá que estar atento en el momento de prescribir.
* Se mantiene el uso de jeringas (disponibles con graduación para insulinas de 100, 40 y 80 UI/ml.
* Lapiceras recargables que se usan con cartuchos que tienen 300UI de insulina.
* Lapiceras descartables que tienen 300UI de insulina.
* Sistemas de entrega permanente de insulina: Bombas de Insulina o Sistemas de perfusión continua. Análogos
de acción rápida.
* Las insulinas deben conservarse en la puerta de la heladera.
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CUANDO Y CÓMO DEBE INICIARSE INSULINOTERAPIA BASAL

→ DM 1
→ Diabetes gestacional: insulina regular, NPH, detemir y aspártica.
→ DM 2:
* Se recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente
inestables. Estos pacientes suelen tener una A1c > 9%. Caracterizados por perdida severa de peso, síntomas
de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad.
* Inestabilidad metabólica con esquema triple de hipoglucemiantes.
* Crisis hiperglucémicas agudas.
* Hospitalización.
Para la insulinización basal se puede emplear insulina NPH o análogos de acción prolongada. Estos últimos dan los
mismos beneficios metabólicos que la insulina NPH con menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna.
Es posible que la insulina detemir se asocie con una menor ganancia de peso que otras insulinas de acción prolongada.
- La dosis inicial para insulinización basal debe ser 10 Unidades/día o 0.2 Unidades/kg de peso/día, y debe
titularse de acuerdo a la cifra de glucemia de ayuno.
- La frecuencia de contacto con el paciente debe ser alta, pues es un importante determinante del éxito de la
terapia.
AJUSTE DE DOSIS
Se aumentará 10-156% o 2-4 UI de insulina cada tres días hasta lograr el objetivo de glucemia en el ayuno.
Si hay hipoglucemia se deberá analizar y corregir la causa. Si no es posible se disminuirá 2-4 UI de insulina y se evalúa.
Si glucemia de ayuno <80mg% se disminuirá 2 UI de la insulina.

OBJETIVOS GLUCÉMICOS

Al cabo de tres meses de haber ajustado la dosis de insulina se determinará la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
✓ Si su valor es menor del 7,5 %, se mantendrá el tratamiento.
✓ Si su valor es mayor del 7,5 %, se realizará un perfil glucémico con seis mediciones (antes y dos horas después
del desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (un día de semana y otro de fin de semana), con el fin de
buscar, sobre todo, la existencia de episodios de hiperglucemia posprandial, lo cual requeriría la
administración de múltiples dosis de insulina para su buen control.

ESQUEMA BASAL-PLUS
→ Insulina basal + 1 insulina rápida (en comida principal)
De inicio: 4 UI o 10% dosis insulina basal
Ajustes: ↑ 1-2 UI 1-2 veces/semana hasta objetivo
Si hipoglucemia: analizar causa y corregirla; ↓ 2-4 UI
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ESQUEMA BASAL-BOLO
→ Insulina basal + 3 bolos de insulina rápida (en las comidas principales)
Se puede haber llegado a esta pauta de manera progresiva a través de la adición de una en una de las tres dosis de
insulina rápida mediante la utilización de la terapia basal plus, pero también puede instaurarse esta pauta desde el
inicio tal y como ocurre en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Se suele comenzar con una dosis total diaria de 0,5 UI/kg/día, distribuyéndose un 50 % del total de la dosis en forma
de un análogo de insulina basal (glargina o detemir) y el 50 % restante en forma de insulina rápida.

¿Cuál es el perfil clínico de los pacientes que deben recibir bolos de insulina de acción rápida, o un esquema basal-
plus o premezclas de insulina en pacientes con dm2 que reciben insulinoterapia basal?
- Se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart,
glulisina o lispro) cuando el paciente está en terapia con insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se
encuentra fuera de meta de control metabólico.
- La progresión debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la información
clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas posprandiales, y que ajustes en la insulina basal
no conseguirán llevar el paciente a metas.
- Una unidad de insulina baja la glucemia entre 30-100mg mg/dl.

HOSPITALIZACIÓN
→ Se aconseja la medición de glucemia a todos los pacientes que ingresen a un hospital.
→ Se aconseja la medición de A1c
* A todos los pacientes con glucemia de ingreso mayor a 140 mg/dL, lo cual permite distinguir diabéticos no
diagnosticados de aquellos con hiperglucemia por estrés.
* Pacientes con diabetes de novo.
* Diabetes previamente diagnosticada.
→ Se recomienda un manejo proactivo mediante la utilización de esquemas basal/bolo con esquemas de
corrección, para la mayoría de pacientes con hiperglucemia intra hospitalaria.
→ Metas glucémicas en el paciente con diabetes hospitalizado o en el paciente con hiperglucemia asociada a
estrés durante la hospitalización:
* < 110: No se recomienda
* 110-140: Apropiada
* 140-180: Adecuada en pacientes seleccionados (edad avanzada, IRC, desnutrición)
* 180: No se recomienda
CETOACIDOSIS DIABETICA
• La CAD es el estado de descompensación metabólica grave
manifestada por la sobreproducción de cuerpos cetónicos y
cetoácidos que se desplazan a la circulación y resultan en acidosis
metabólica.
• Disminuye la utilización periférica de glucosa con la consecuente
hiperglucemia e hiperosmolaridad.
• El incremento en la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos
(betahidroxibutirato y acetoacetato) causa cetonemia y acidosis
metabólica.
• Por tanto, las principales características de la CAD son la cetonemia,
la cetonuria, la acidosis metabólica y la
deshidratación.

→ Perdida de glucosa por orina y perdida de cuerpos cetónicos

por orina: arrastra H2O y electrolitos (Na, K, Mg, P).
→ En la sangre: hay aumento de osmolaridad. Esto arrastra H2O
de las células (tejidos) al plasma. Hay aumento de H+ que son
intercambiados hacia adentro de la célula por K+. O sea que,
a pesar de haber una concentración normal o aumentada de
K en el plasma, a nivel tisular esta disminuido.
 Marxa Carra Fortuna

→ Ojo al reponer insulina: la misma generara un aumento en el ingreso del K a la célula. Se debe iniciar la
reposición de potasio junto con líquidos intravenoso, y la insulina debe postergarse hasta que las
concentraciones de potasio estén por encima de 3,3mEq/l para evitar arritmias o paro respiratorio.

En pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) se puede utilizar un algoritmo siguiendo las recomendaciones para el
manejo de Insulina, manejo de líquidos y manejo de electrolitos.
Marxa Carra Fortuna
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GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides, ubicada en la cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides, está compuesta por 2
lóbulos conectados por un istmo. Las células epiteliales de la glándula producen las 2 hormonas tiroideas principales:
→ Tetrayodotironina (tiroxina, T4): Ejerce actividad hormonal mínima, pero tiene una duración de acción mucho
más prolongada y puede convertirse en T3 (en la mayoría de los tejidos), por lo que actúa como reservorio de T3.
→ Triyodotironina (T3): Es la forma más activa en relación con la unión al receptor nuclear.

En la glándula tiroides también hay células parafoliculares (células C) que secretan la hormona calcitonina, liberada
en respuesta a la hipercalcemia y encargada de reducir las concentraciones séricas de calcio al inhibir la resorción de
tejido óseo; esto ocurre por inhibición de la actividad de los osteoclastos (que poseen receptores para calcitonina),
por lo que disminuye la velocidad de remodelación del tejido óseo.
Las hormonas tiroideas actúan sobre células de casi todos los tejidos corporales al combinarse con receptores
nucleares y alterar la expresión de una amplia variedad de productos de los genes. Son necesarias para el desarrollo
normal del tejido encefálico y somático en el feto y el recién nacido; en personas de todas las edades, regulan el
metabolismo de las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos.

SÍNTESIS DE HORMONAS TIREOIDEAS

→ A continuación, la T3 y la T4 libres se liberan hacia la circulación sanguínea, donde se unen con las proteínas
séricas para su transporte. La proteína de transporte primario es la globulina de unión a la tiroxina (TBG), que
muestra una elevada afinidad, pero una capacidad baja de unión a la T3 y la T4. En condiciones normales, la
TBG transporta alrededor del 75% de la hormona tiroidea unida a proteínas.
→ Las otras proteínas fijadoras son la prealbúmina fijadora de tiroxina (transtiretina), que tiene elevada afinidad,
pero baja capacidad para unirse con T4, y la albúmina, que muestra una baja afinidad, pero una elevada
capacidad para unirse con T3 y T4.
→ Alrededor del 0,3% de la concentración sérica de T3 total y el 0,03% de la concentración sérica de T4 total
están libres y en equilibrio con las hormonas unidas a proteínas. Sólo la T3 y la T4 libres están disponibles para
actuar en los tejidos periféricos.
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REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

El hipotiroidismo se desarrolla a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos mayores, donde se manifiesta de
manera sutil y puede ser difícil de reconocer.
En áreas en las que hay suficiente yodo, la tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria) y las causas yatrogénicas
(tratamiento del hipertiroidismo) son las principales causas.
El hipotiroidismo puede ser:
* Primario: Causado por un trastorno en la tiroides
* Secundario: Causado por un trastorno en el hipotálamo o la hipófisis

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Se produce como resultado de una enfermedad tiroidea y se caracteriza por aumento de la hormona
tiroideoestimulante (TSH).
La causa más frecuente es autoinmune. En general es secundaria a una tiroiditis de Hashimoto y suele asociarse con
bocio duro (Tiroiditis bociosa) o, en un período más avanzado de la enfermedad, con una tiroides fibrosa de menor
tamaño que el normal y con función escasa o nula (tiroiditis atrófica). Se debe a una combinación de factores genéticos
y ambientales – polimorfismo del antígeno leucocítico humano (HLA-DR, DR3, DR4, DR5);
La segunda causa más frecuente es el hipotiroidismo posterapéutico, en especial después de la terapia con yodo
radiactivo o la cirugía para el hipertiroidismo o el bocio.
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Otras causas de hipotiroidismo primario:

→ Hipotiroidismo congénito
o Transitorio
o Permanente: disgenesia de la glándula 85%, errores congénitos de síntesis de hormona 10%, Ac anti TSH-R 5%
→ Fármacos:
o Litio: inhibiría la secreción de las hormonas tiroideas.
o Amiodarona, medios de contraste a base de yodo u otros fármacos con yodo.
o Antitiroideos.
o Interferón-alfa.
o Inhibidores del punto de control o algunos inhibidores de la tirosina cinasa para el cáncer.
→ Los pacientes sometidos a radioterapia debido a cáncer de laringe o a linfoma de Hodgkin (enfermedad de
Hodgkin) también pueden desarrollar hipotiroidismo.
→ Trastornos infiltrativos: Amiloidosis, Hemocromatosis, sarcoidosis.
→ La deficiencia de yodo disminuye la hormonogénesis tiroidea. En respuesta, se secreta TSH, que estimula el
crecimiento de la glándula tiroides y absorbe yodo con avidez, lo que conduce al desarrollo de bocio. Si la
deficiencia de yodo es grave, el paciente presenta hipotiroidismo, aunque este evento es infrecuente en los
Estados Unidos desde la implementación de la normativa que obliga a yodar la sal.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
El hipotiroidismo secundario se desarrolla cuando el hipotálamo produce una cantidad insuficiente de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) o cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de TSH.
A veces, la secreción deficiente de TSH secundaria a una secreción deficiente de TRH se denomina hipotiroidismo
terciario.
DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO
→ TSH
→ Tiroxina libre (T4)

En el hipotiroidismo primario, la hipófisis indemne no se inhibe por retroalimentación y la concentración sérica de

TSH siempre está elevada, mientras que la concentración sérica de T4 libre es baja. Muchos pacientes con
hipotiroidismo primario tienen concentraciones circulantes normales de triyodotironina (T3), lo que puede deberse a
la estimulación continua de la tiroides defectuosa por la TSH, que promueve la síntesis y la secreción preferencial de
T3 biológicamente activa. En conclusión, la concentración sérica de T3 no es sensible para detectar hipotiroidismo.
En el hipotiroidismo secundario, las concentraciones séricas de T4 libre y TSH son bajas (a veces, la concentración de
TSH es normal, pero con menor bioactividad).
Los pacientes suelen presentar anemia, que en general es normocítica-normocrómica y de etiología incierta. La anemia
rara vez es grave (Hb generalmente > 9 g/dL). Cuando se corrige el estado de hipometabolismo, la anemia desaparece,
a veces tras 6 a 9 meses. La colesterolemia suele estar elevada en el hipotiroidismo primario.

DETERMINACIÓN
DE TSH EN EL
HIPOTIROIDISMO
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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Concentraciones séricas de TSH en pacientes sin síntomas o con mínimos síntomas de hipotiroidismo y con
concentraciones séricas normales de T4 libre.
La disfunción tiroidea subclínica es relativamente frecuente y se identifica en más del 15% de las mujeres mayores y
en el 10% de los hombres mayores, sobre todo con tiroiditis de Hashimoto subyacente.
CUANDO SE SUGIERE MEDICAR
* TSH >10mU/L con o sin síntomas.
* TSH entre 4,5 y 10 mU/L si presentan síntomas de hipotiroidismo inicial.
* Embarazadas o mujeres que planean embarazo.
* Riesgo de padecer hipotiroidismo clínico a 10 años es elevado
* Mayor probabilidad de padecer hipercolesterolemia ateroesclerótica.

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

→ Objetivos del tratamiento
Alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal.
La dosis administrada debe ser la mínima necesaria para normalizar las concentraciones séricas de TSH.
En el hipotiroidismo secundario la dosis de L-tiroxina debe lograr un nivel de T4 libre en el rango de la normalidad.

→ Fármacos – preparados tiroideos:

Levotiroxina sódica (L-T4)
Liotironina Sódica (L-T3)
Liotrix (Mezcla de T3 y T4)
Preparación de tiroides disecado

✓ LIOTRIX (Asociación de levotiroxina y levotironina)

− Restitución de la hormona
− VO, Dosis Única antes del desayuno.
− EA: Angina de pecho y taquiarritmias.
− Contraindicado: Embarazo y Lactancia

✓ LEVOTIROXINA L-T4 Y LIOTIROXINA T3

− Restitución de la hormona.
− Farmacocinética: VO; Inyectable. Metabolismo en Hígado. Excreción renal de metabolitos y >50% en heces sin
cambios.
* L T4: Absorción intestino delgado, errática. 50-80%. Se indica su toma con estómago vacío. Dosis Única; Tmax:
2 a 4h. VM 7 días. El estado de equilibrio se alcanza a las 5 vidas medias. A partir de allí se deben realizar
controles clínicos para dosificación.
* L T3: Dosis diaria 50-75 ug en DOSIS DIVIDIDAS. Mas costosa y > riesgo de tirotoxicosis. Biodisponibilidad 100%.
VM: 18h. No debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su vida media corta y a los
picos elevados que produce en las concentraciones séricas de T3. El exceso puede provocas arritmias. La
administración de dosis convencionales (entre 25 y 37,5 mcg dos veces al día) aumenta rápidamente la
concentración sérica de T3 dentro de las siguientes 4 horas como resultado de su absorción casi completa;
estos niveles se normalizan a las 24 horas.
− Efectos adversos: Hipertiroidismo (sensación de calor, hiperactividad cardíaca, temblor, sudoración, intranquilidad,
nerviosismo, debilidad muscular, insomnio y pérdida de peso), Osteopenia, Pseudotumor cerebral, Convulsiones, IAM.
− Contraindicación: IAM, Insuficiencia suprarrenal no corregida, Tirotoxicosis no tratada.
− Interacciones: Colestiramina disminuye absorción de la hormona sintética; Rifampicina y Fenitoína Aumentan
Metabolismo de la hormona sintética.
→ DOSIS – L-TIROXINA (T4):
En los pacientes con hipotiroidismo secundario, no debe administrarse L-tiroxina hasta que se confirme una secreción
adecuada de porque la l-tiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal.
 Marxa Carra Fortuna

La dosis inicial en pacientes jóvenes o de mediana edad por lo demás saludables puede ser 50 a 100 mcg o 1,7 mcg/kg
por vía oral una vez/día.
La dosis se ajusta en base a la concentración de TSH.
La dosis se ajustará con incrementos de 12.5 a 25mcg
La dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía oral 1 vez al día en función de la edad, el índice
de masa corporal y la absorción.
Eventualmente se puede utilizar una única dosis semanal de levotiroxina, o bien días alternos. Si olvida una dosis al
día siguiente toma 2.
La dosis de mantenimiento puede tener que aumentarse:
* Durante el embarazo
* Si el paciente recibe simultáneamente fármacos que disminuyen la absorción de T4 o que aumentan la
excreción biliar.
En los pacientes con enfermedades del corazón, la terapia se inicia con dosis bajas, por lo general 25 mcg una vez al
día. La dosis se ajusta cada 6 semanas.

COMA MIXEDEMATOSO
→ Complicación del hipotiroidismo
→ Amenaza la vida del paciente
→ Hipotiroidismo de larga data
→ Características:
o Coma con hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2 °C)
o Arreflexia
o Convulsiones
o Depresión respiratoria con retención de dióxido de carbono.
Los factores desencadenantes abarcan enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos que inhiben el sistema
nervioso central (SNC) y la exposición al frío.
El diagnóstico rápido basado en el juicio clínico, la anamnesis y la exploración física resulta fundamental porque el
paciente puede morir si no se implementa un tratamiento rápido.

TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO

El tratamiento del coma mixedematoso se dirige no sólo a restablecer una función tiroidea normal, sino también a
corregir las anomalías ventilatorias, cardiovasculares, termorreguladoras, hidroelectrolíticas e infecciosa que
habitualmente lo acompañan, lo que exige su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
→ Tratamiento de síntomas
Los pacientes requieren una dosis inicial elevada de T4 (entre 300 y 500 mcg por vía intravenosa) o de T3 (entre 25 y
50 mcg por vía intravenosa).
La dosis de mantenimiento de T4 por vía intravenosa oscila entre 75 y 100 mcg una vez al día, y la de T3 oscila entre
10 y 20 mcg 2 veces al día hasta que sea posible cambiar la T4 a la vía oral.
También deben administrarse corticoides (hidrocortisona 50mg EV/6hs) porque en general no es factible excluir la
posibilidad de un hipotiroidismo central en el momento del diagnóstico de la enfermedad y en el hipotiroidismo
profundo existe déficit de reserva suprarrenal.
Tratamiento del factor desencadenante.

Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la síntesis y la secreción de hormonas
tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en la glándula tiroides como resultado de la presencia de estimuladores
de la tiroides en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma. Este trastorno también puede deberse a una
secreción excesiva de hormona tiroidea en la glándula sin aumento de su síntesis, que suele ser secundaria a los
cambios destructivos observados en varios tipos de tiroiditis. Los diversos síndromes clínicos también causan
hipertiroidismo.
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Las causas más comunes son:

* Enfermedad de Graves. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una
o varias de las siguientes características: Bocio, Exoftalmos y Dermopatía invasora
* Bocio multinodular
* Tiroiditis
* Nódulo "caliente", individual, autónomo, hiperfuncionante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En anciano hipertiroidismo apático: fatiga, cansancio, clínica sutil.
Signos: piel húmeda y caliente. Intolerancia al calor, Diarrea/esteatorrea, Osteopenia. Hipercalcemia leve.
Síntomas: pérdida de peso, aumento de apetito, Hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, Insomnio. Alteración en
capacidad de concentración. Muy frecuente: temblor fino, Hiperreflexia, Taquicardia sinusal. Palpitaciones. Aumento
de gasto cardiaco.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del hipertiroidismo se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de función tiroidea: TSH,
T4 libre, T3 libre, T3 total, captación de yodo radioactivo.
La concentración sérica de TSH es la mejor prueba porque en los pacientes hipertiroideos la TSH está suprimida.
EXCEPTO en el adenoma hipofisario secretor de TSH.
La concentración de T4 libre está elevada en el hipertiroidismo. No obstante, la concentración de T4 puede ser normal
en pacientes con hipertiroidismo verdadero y enfermedades sistémicas graves (similar a las concentraciones bajas
observadas en el síndrome del enfermo eutiroideo) y en la toxicosis por T3. Si la concentración de T4 libre es normal
y la de TSH es baja en un paciente con signos y síntomas sutiles de hipertiroidismo, debe medirse la concentración
sérica de T3 para detectar una toxicosis por T3, dado que el aumento de la concentración confirma el diagnóstico.
Los anticuerpos contra el receptor de TSH pueden medirse para detectar la enfermedad de Graves.
Hipertiroidismo secundario a una producción hormonal excesiva, la captación de yodo radiactivo por la tiroides suele
ser elevada. Cuando el hipertiroidismo es secundario a tiroiditis, ingesta de yodo o producción hormonal ectópica, la
captación de yodo radiactivo es baja.
TRATAMIENTO
→ Fármacos antitiroideos
INHIBIDORES DE LA ORGANIZACION Y LIBERACION DE LA HORMINA TIROIDEA
* Yoduro radiactivo
* Yoduro
* Tiomidas: Propiltiouracilo/Propiluracilo, Metimazol, Carbimazol
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INHIBIDORES DE LA CAPTACION DE YODURO

* Perclorato
* Tiocianato
* Pertecnetato

✓ YODURO RADIACTIVO
Emisión de rayos y gran cantidad de partículas beta, toxicas para células foliculares tiroideas.
Farmacocinética: VO como yoduro de potasio o de sodio (liquido o en capsulas de gelatina).
VM 8 días. Existe el de VM corta utilizado para estudios diagnósticos.
Excreción renal.
Usos clínicos: Hipertiroidismo y Ca de tiroides.
EA: puede empeorar oftalmopatía en enfermedad de graves.
Contraindicación: Embarazo.
Consideraciones:
- Puede ser una opción alternativa a la cirugía en el tratamiento del hipertiroidismo.
- El exceso puede destruir la Glándula tiroidea originando Hipotiroidismo.

✓ YODURO
La elevada concentración de Yoduro inhibe la captación, organificación y liberación de la hormona tiroidea debido al
efecto Wolff-Chaikoff - Descubierto por los doctores Ene Wolff e Israel Lyon Chaikoff en la Universidad de California,
en 1948, es una reducción en los niveles de hormonas tiroideas causada por la ingestión de una gran cantidad de yodo
que deprime los niveles de TSH.
Farmacocinética: IV. Dosis Máxima 150mg/día.
Uso clínico: Hipertiroidismo
EA: Puede agravar síntomas de bocio tóxico. Inflamación de las glándulas salivales, conjuntivitis y exantema.
Utilidad: Suprimir función tiroidea temporalmente.
Se usa antes de la cirugía tiroidea para facilitar técnicamente la extirpación.

✓ PROPILTIOURACILO (PTU); METIMAZOL

Mecanismo de acción: Bloquean la peroxidasa tiroidea, reducen la organificación del yodo y alteran la reacción de
acoplamiento. Las dosis elevadas de propiltiouracilo también inhiben la conversión periférica de T4 en T3.
El metimazol es el fármaco de elección. Dosis de inicio metimazol 5 a 20 mg por vía oral 3 veces al día. Cuando las
concentraciones séricas de T4 y T3 se normalizan, la dosificación se reduce hasta la mínima cantidad efectiva, en
general, entre 2,5 y 10 mg de metimazol 1 vez al día.
Propiltiouracilo ahora se recomienda sólo en situaciones especiales (p. ej., en el 1er trimestre de embarazo, en la
tormenta tiroidea es de 100 a 150 mg por vía oral cada 8 horas. Una vez normalizadas las hormonas séricas la dosis
mínima efectiva suele ser 50 mg de propiltiouracilo 2 a 3 veces al día.
Alrededor del 20-50% de los pacientes con enfermedad de Graves mantienen el estado de remisión después del
tratamiento con estos fármacos durante 1-2 años. La normalización o la disminución significativa del tamaño de la
glándula, el restablecimiento de concentraciones séricas normales de TSH y la disminución de la gravedad del
hipertiroidismo respecto del estado previo al tto son factores de buen pronóstico en cuanto a la remisión a largo plazo.
Efectos adversos: Exantema, Reacciones alérgicas.
Alteraciones de la función hepática (incluye insuficiencia hepática por propiltiouracilo).
Agranulocitosis reversible. Si el paciente experimenta agranulocitosis, no debe modificarse el
tratamiento con otro fármaco y debe indicarse otra modalidad terapéutica (p. ej., yodo
radiactivo, cirugía).
 Marxa Carra Fortuna

✓ AGONISTAS ADRENERGICOS BETA (Propanolol, Atenolol, Esmolol)

Los signos y los síntomas del hipertiroidismo generados por la estimulación adrenérgica pueden responder a los beta-
bloqueantes. Manifestaciones que responden típicamente a los beta-bloqueantes: taquicardia, temblores, síntomas
mentales, parálisis palpebral, en ocasiones intolerancia al calor y sudoración, diarrea, miopatía proximal.
El propanolol es el fármaco de este tipo empleado con mayor frecuencia, pero puede preferirse el atenolol o el
metoprolol. En crisis tiroidea, debe indicarse propranolol. Este fármaco reduce rápidamente la frecuencia cardíaca,
en general 2 o 3 horas tras la administración por vía oral o en pocos minutos cuando se administra por vía intravenosa.
En pacientes internados en UCI debe administrarse esmolol, porque requiere titulación y monitorización minuciosas.
Los beta-bloqueante también están indicado para la taquicardia asociada con el hipertiroidismo, en especial en
ancianos, porque los antitiroideos suelen tardar varias semanas en alcanzar su eficacia máxima.
Los bloqueantes cálcicos pueden controlar las taquicardias en pacientes con contraindicaciones para β-bloqueantes.

ENFERMEDAD DE GRAVES
Autoanticuerpo contra el receptor tiroideo de la hormona tiroideoestimulante (TSH) que, a diferencia de la mayoría
de los autoanticuerpos, que son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis y la secreción continua de una
cantidad excesiva de T4 y T3.
Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves a veces se asocia con otras enfermedades
autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1, vitíligo, encanecimiento prematuro del cabello, anemia perniciosa,
trastornos del tejido conectivo y síndrome de deficiencia poli glandular. La herencia aumenta el riesgo de la
enfermedad de Graves, aunque los genes implicados son todavía desconocidos.
Caracterizada por presencia de Bocio de consistencia firme, menor que el bocio multinodular. Oftalmopatía infiltrante
(responsable del exoftalmos en la enfermedad de Graves) puede estar relacionada con la presencia de
inmunoglobulinas dirigidas contra los receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la
liberación de citocinas proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de glucosaminoglicanos.
→ Tratamiento
o Se trata disminuyendo la síntesis de hormona tiroidea.
o Fármacos antitiroideos: propiltiouracilo, carbimazol, metimazol).
o La dosis se ajustará en relación a los niveles de T4 libre.
o Indicaciones por escrito respecto de posibilidad y síntomas de agranulocitosis: fiebre, faringitis y ulceras bucales.
o Tratamiento sintomático: Propanolol 20-40mg/6hs, o beta bloqueantes de acción prolongada.
o Yodo radiactivo: causa destrucción progresiva de la glándula. Puede darse en inicio o en remisión luego del
tratamiento con antitiroideos. NO EN EMBARAZO Y LACTANCIA.
o Tiroidectomía subtotal. Pacientes que no responden a antitiroideos. Opción a yodo radiactivo. Se recomienda en
sujetos jóvenes con bocio voluminoso.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA TIROIDEA (TIROIDITIS)

⬧ Tiroiditis aguda: infección bacteriana, micotica, tiroiditis por irradiación tras el tto con yodo, amiodarona.
⬧ Tiroiditis subaguda, granulomatosa o vírica: virus, micobacterias, tiroiditis del embarazo.
⬧ Tiroiditis crónica: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica, parasitaria y traumática tras la palpación.
⬧ Tiroides dolorosa (“dolor de garganta, referido hacia maxilar y oído”) y aumentada de tamaño + fiebre. Clínica de
hiper o hipotiroidismo según fase de la enfermedad.
⬧ El hipertiroidismo es más frecuente en la tiroiditis granulomatosa subaguda y se produce como resultado de
cambios destructivos en la glándula y de la secreción de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la
síntesis. A continuación, puede desarrollarse un hipotiroidismo.

→ Tratamiento
o Yodo radiactivo
o AAS 600mg/4 a 6hs
o Puede ser necesaria la administración de glucocorticoides 40-60 mg prednisona dependiendo clínica.
o Sintomatológico con beta bloqueantes
o Levotiroxina en bajas dosis
 Marxa Carra Fortuna

BOCIO TÓXICO SOLITARIO O MULTINODULAR (ENFERMEDAD DE PLUMMER)

Secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides. Los pacientes
con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la enfermedad autoinmunitaria ni
tienen los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia
de la enfermedad de Graves, los bocios tóxicos solitarios y multinodulares no suelen remitir.
El tratamiento generalmente es conservador. El Yodo radiactivo lograría reducir el bocio en un 40-50% su tamaño y
suprimir selectivamente regiones de autonomía.

NODULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE

Denominado adenoma tóxico.
Suelen ser palpables.
Sintomatología leve.
La gammagrafía proporciona diagnóstico de certeza.
Tratamiento: ablación con yodo radiactivo. Resección quirúrgica.

HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR FÁRMACOS

Puede ser provocado por:
* Amiodarona
* Interferón-alfa
* Aunque el litio suele producir hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo.
Estos fármacos son capaces de inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas. Los pacientes que
reciben estos medicamentos deben controlarse estrictamente.

SECRECIÓN INAPROPIADA DE TSH

Es una causa infrecuente. Los pacientes con hipertiroidismo tienen concentraciones casi indetectables de TSH, excepto
aquellos que tienen un adenoma en el lóbulo anterior de la hipófisis que secreta TSH o los que presentan resistencia
hipofisaria a la hormona tiroidea.
Las concentraciones de TSH son elevadas, y la TSH producida en ambos trastornos tiene mayor actividad biológica que
la TSH normal.
En los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de TSH hay un aumento de la concentración sanguínea de la
subunidad-alfa de la TSH (útil para el diagnóstico diferencial).

NEOPLASIAS
→ Carcinoma tiroideo es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino.
→ Derivados del epitelio folicular:
Tumores diferenciados: Carcinoma papilar de tiroides 70-90%
Carcinoma folicular de tiroides
Carcinoma anaplásico de tiroides.

Tratamiento
Quirúrgico.
Captación de yodo radiactivo.
Tratamiento supresor de la TSH.
 3° ERA
Marxa Carra Fortuna – 2021
 Marxa Carra Fortuna

Durante muchos años los tricíclicos fueron los antidepresivos de elección, pero por su capacidad de actuar sobre muy
diversos receptores (fármacos «sucios»), producen abundantes reacciones adversas. Con la intención de conseguir
fármacos de acción más restringida se desarrollaron los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS),
que actualmente constituyen el primer lugar en la terapéutica antidepresiva.

¿Para qué se usa?

Mejorar la calidad de vida
Mejorar la atención Los antidepresivos no generan dependencia, debido a que no
Angustia modifican el estado de ánimo en individuos sanos, no son
Alcoholismo euforizantes. Su efecto consiste en suprimir las ideas o
Dolor crónico sentimientos depresivos. No obstante, el tratamiento puede
Esquizofrenia conducir a una fase de excitación maniaca en algunos pacientes.
Bulimia, obesidad
Trastornos post traumáticos
Neurosis de ansiedad, TAG, fobias
Tratamiento para dejar de fumar
Trastornos de pánico y de personalidad

Se busca el control sintomático

- Angustia: síntomas somáticos (sensación de ahogo, opresión en el pecho, nudo en la garganta), llantos.
- Ansiedad: Taquicardia, palpitaciones, sudoración (diaforesis), sensación de falta de aire, sensación de desmayos,
incontinencia, etc.
- Apatía
- Desgano
- Desesperación
- Anhedonia (ausencia de deseo por algo)
- Pensamientos negativos: de ruina, de muerte, nihilistas (pensamientos de vacío – negativismo absoluto), etc.
- Aplanamiento afectivo (característico de depresiones y síntomas negativos de esquizofrenia)

TRATAMIENTO
1. Identificación de la/las causas
2. Trabajar sobre erradicar o modificar el/los agentes causales
3. Cambios en el estilo de vida
4. Farmacoterapia

FARMACOTERAPIA
 Tricíclicos
 Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (IRSS) *más usados
 Inhibidores de la Mono-amino-oxidasa (IMAO)
 Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y noradrenalina
 Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina (duales)
 Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRNA)
 Bloqueantes de los receptores 5-HT2a, 5-HT3 y alfa2
 Agonistas MT1 y MT2
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Triciclicos
Surgieron a partir de la búsqueda de antipsicóticos, es un análogo estructural de la Clorpromazina.
Fármacos:
* Amitriptilina (más utilizado)
* Nortriptilina (2° más utilizado)
* Imipramina
* Clomipramina
* Desipramina

Mecanismo de acción:
✓ Inhiben la bomba de recaptación neuronal de aminas (NA, DA, 5-HT), lo que provoca un aumento en la
concentración de estas en el espacio sináptico;
✓ Aumentan la sensibilidad de los receptores a las aminas, aumentando la función de la dopamina, serotonina
y noradrenalina, mejorando el estado de ánimo;
✓ También bloquean receptores de histamina;
Esa actuación sobre diversos receptores contribuye a que muestren abundantes reacciones adversas e interacciones.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
Son bastante liposolubles (tienen que ser liposolubles para atravesar la BHE)
Absorción: Administración VO. Se absorben en intestino delgado de manera rápida y completa (tienen cubierta
entérica para que no se disuelvan a nivel gástrico), pero tienen un gran efecto anticolinérgico que puede retardar el
vaciamiento gástrico y el peristaltismo. Presenta un gran primer paso hepático, pero este disminuye con las comidas
(las comidas disminuyen la absorción del fármaco).
Distribución: Unión a proteínas del 95%. Alta distribución. Pasa a placenta y leche materna (contraindicado en
lactantes y embarazadas).
Metabolismo: Hepático.
Eliminación: Por orina. Si bien el rango terapéutico es bajo no es de mucha utilidad su dosaje sanguíneo puesto que
los metabolitos también son activos.

EFECTOS ADVERSOS
En general son más difíciles de tolerar que otros antidepresivos más nuevos
La mayoría son por bloqueo de receptores adrenérgicos, muscarínicos e histaminérgicos
- Anticolinérgicos: sequedad bucal, constipación, visión borrosa, glaucoma, retención urinaria.
- Antiadrenérgicos: hipotensión ortostática, arritmias, palpitaciones.
- Antihistamínicos: sedación.
Debido al efecto “switch maniaco” no se da a personas que ya intentaron suicidio o en trastorno bipolar.

INTERACCIONES
Importante: Nunca combinar con IMAO ya que puede producir un Síndrome serotoninérgico – reacción que se
produce por la toma de fármacos que tienen en común su capacidad de aumentar la concentración de serotonina. Es
potencialmente fatal, y se caracteriza por: cambio en el estado mental (ansiedad, delirio), hiperactividad del sistema
autónomo (fiebre) y anomalías neuromusculares (espasmos);
Al rotar el medicamento tener cuidado con:
IMAO: Esperar 2 semanas luego de sacarlo.
IRSS: Esperar 2 semanas ya que los IRSS pueden triplicar los niveles de ATC.
Se espera dos semanas por que son fármacos liposolubles (se depositan en tejidos grasos).

IMAO
Son poco utilizados; se utilizan en general cuando falla el tratamiento con los otros antidepresivos.
Es un antidepresivo útil y con efectos secundarios no muy importantes, aunque menos eficaz que los tricíclicos.
La MAO es una enzima que se encarga de degradar las aminas (serotonina, dopamina, noradrenalina). Cuando se
inhibe la MAO no se degradan estas aminas, y aumenta su [ ]. La MAO tiene 2 isoenzimas – A y B.
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CLASIFICACIÓN
* IMAO no selectivos: actúa tanto sobre las dos isoenzimas A y B
Irreversible: se debe esperar a la síntesis de novo de la enzima (2 semanas)
Reversible: la actividad enzimática se retoma en 3 o 4 días (tranilcipromina)

* IMAO selectivos: menor perfil de efectos adversos por tener menos interacciones
De la MAO A: Moclobemida
De la MAO B: Seleginina (también útil como anti-parkisoniano, ya que actúa sobre la dopamina también)

EFECTOS ADVERSOS
Pueden producir episodios de agitación e incluso de hipomanía y, muy raramente, alucinaciones y convulsiones.
Otros efectos: cefaleas, debilidad y fatiga, sequedad de boca, estreñimiento.

IMPORTANTE
Los IMAO inhiben las MAO intestinales y hepáticas (isoenzima A). Si alguien con esta medicación ingiere alimentos
ricos en aminas vasoactivas (tiramina) presente en los quesos, embutidos, lácteos, estas no podrán ser metabolizadas
y se producirá una elevada liberación de NA – efecto tiramínico: Crisis hipertensiva, cefaleas, hipertermia, diaforesis,
taquicardia, otras arritmias, temblor. Puede llegar a producir hemorragia intracraneal, falla cardíaca y muerte.

IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT)

Son los más utilizados, porque tienen menor perfil de efectos adversos e interacciones, son los más económicos y se
pueden utilizar en niños, ancianos y embarazadas.

Son:
 Fluoxetina  Escitalopram
 Paroxetina  Citalopram
 Sertralina  Fluvoxamina

MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT, a través del bloqueo de los receptores presinápticos.
La serotonina se libera del terminal presináptico y se une a los receptores postsinápticos. Cuando “sobra” serotonina,
esta se une a los receptores presinápticos para ser recaptada y la neurona deja de liberar más serotonina.
Los IRSS se unen a los receptores presinápticos y bloquean la recaptación de la serotonina. Por lo tanto, la neurona
presináptica sigue sintetizando y liberando serotonina.
El exceso de serotonina genera el “up regulation” – empiezan a sintetizarse más receptores postsinápticos.
Este mecanismo de acción es válido para todos los antidepresivos, excepto los agonistas de melatonina.

Hay 2 periodos críticos en el tratamiento:

- El inicio – avisar el paciente que el medicamento tarda 3-4 semanas para generar efectos; mientras tanto,
hay que aumentar la frecuencia de consulta y, si los síntomas son muy intensos, se puede agregar un
ansiolítico hasta que el antidepresivo empiece a tener efecto terapéutico;
o Si luego de 6 semanas no tiene efecto, se aumenta la dosis. Si 6 semanas después tampoco hay
efecto, se le da la dosis máxima. Si luego de eso tampoco tiene efecto, se cambia la droga.
- Cuando el paciente se siente bien – quiere dejar la medicación, pero necesita de un tiempo mínimo para
que el efecto sea duradero y efectivo.

FARMACOCINÉTICA: Varia según la droga

Fluoxetina: tiene un metabolito activo (norfluoxetina) tan potente como la droga madre.
Sertralina: Metabolito activo menos potente.
Citalopram: Metabolito activo 4 veces menos potente, pero 11 veces más potente sobre la inhibición en la recaptación
de NA, pero este no atraviesa BHE.
Paroxetina y Fluvoxamina: Metabolitos inactivos. La paroxetina tiene poca T1/2 por lo que existe la presentación CR
(liberación prolongada).
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EFECTOS ADVERSOS
Fluoxetina pérdida de apetito – por eso se prefiere en pacientes obesos.
Escitalopram: pocas interacciones farmacológicas, por eso es indicado para ancianos que habitualmente toman
muchos fármacos diferentes.
Citalopram: simpáticomimético (temblor)
Paroxetina: puede generar hipotensión (cuidado en ancianos)

EFECTOS ADVERSOS GENERALES DE LOS IRSS

Temblores
Somnolencia
Disfunción sexual
Alteraciones del sueno
Aumento de las hormonas tiroideas
Retraso en la eyaculación (útil en eyaculación precoz)
Switch hacia la hipomanía (ocurre en pacientes con trastorno bipolar)
Cefaleas, náuseas y mareos, a veces vómitos (es frecuente al inicio del tratamiento, pero dura 2-3 días)
Cambios en el peso: Disminución: Fluoxetina, Sertralina
Aumento: Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram

En el trastorno de estrés postraumático y en el TOC, la sertralina en altas dosis es de elección, porque tienen más
acciones anti-impulsivas y anti-obsesivas.

IRSS Rango de dosis (mg/día)

Citalopram 20 a 60
Escitalopram 10 a 20
Fluoxetina 10 a 80
Fluvoxamina 50 a 250
Paroxetina 20 a 50 (25 a 62,5 CR – liberación prolongada)
Sertralina 50 a 200

INTERACCIONES
- El riesgo de toxicidad por interacciones farmacológicas es bajo.
- El de mayor riesgo es el síndrome serotoninérgico cuando asociado a los IMAO.

EFECTO DE DISCONTINUACIÓN
Se genera cuando se deja de tomar bruscamente el fármaco. La neurona presináptica deja de liberar serotonina, pero
los receptores postsinápticos que fueron sintetizados siguen expresados. Esto genera una exacerbación de los
síntomas. Por eso, se debe disminuir la medicación gradualmente, para que se genere un “down regulation”.

ISRSNA (inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y NA)

Venlafaxina: a dosis bajas (< 150 mg/d) solo inhibe los R5-HT, a dosis moderadas también inhibe los de NA, y a dosis
elevadas actúa como antidepresivo tricíclico. Puede empeorar los cuadros hipertensivos.

Desvenlafaxina: metabolito venlafaxina; es muy utilizado.

Duloxetina: utilizado en depresión por dolor crónico (fibromialgia, neuropatía diabética). Genera palpitaciones.

Agonistas MT1 y MT2 (melatonina)

AGOMELATINA
Se debe tomar a la noche (entre las 21-22 porque hay más receptores de melatonina expresados a este horario);
mejora el sueño y el estado de ánimo.
Mecanismo de acción: Aumenta la afinidad de los receptores por la melatonina.
Dosis: 25-50 mg.
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Farmacocinética: Se absorbe bien por VO pero su biodisponibilidad es del 5% por la intensidad del fenómeno 1° paso.
Es metabolizada, principalmente, por CYP1A2, y sus metabolitos son inactivos. La semivida es de 1-2 h.
Efectos adversos: Puede producir algunas molestias digestivas, cefalea y aumento de transaminasas. No produce
disfunción sexual.

Bloqueantes de los Rc 5-HT

Mirtazapina: a bajas dosis (7,5 mg/noche) actúa como hipnótico – inductor de sueno (indicado en pacientes con
trastorno del sueño y algún síntoma depresivo también).

Inhibidores selectivos de la recaptación de DA y NA

Bupropion: útil como coadyuvante en el tratamiento anti-tabáquico (por su efecto sobre los receptores DA). También
puede ser utilizado en la bulimia. Dosis 300 mg/día dividido en 2 tomas.

Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (ISRNA)

Reboxetina
Atomoxetina
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ANSIEDAD: puede ser una emoción normal o un trastorno psiquiátrico, dependiendo de su intensidad y de su
repercusión sobre la actividad de la persona. En condiciones normales constituye uno de los impulsos vitales que
motiva al individuo a realizar sus funciones y a enfrentarse a situaciones nuevas. La ansiedad se convierte en patológica
cuando adquiere tal categoría que, en lugar de favorecer el comportamiento, interfiere en él, y cuando alcanza tal
protagonismo que el individuo desplaza hacia ella toda su atención.

FÁRMACO ANSIOLÍTICO: es aquel que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin producir sedación o sueño.
Se clasifican de la siguiente manera:
- Fármacos moduladores del receptor GABA A: Benzodiazepinas (más utilizados)
- Fármacos agonistas parciales de receptores 5-HT1A – la Azaspirodecanodiona: Buspiron.
- Barbitúricos – mecanismo de acción muy similar a las Benzodiazepinas, pero los efectos adversos son diferentes.
- Algunos fármacos antidepresivos
- Otros fármacos:
o Anti-Histamínicos
o B-bloqueantes
o Anticonvulsivantes: Etifoxina, Pregabalina

Benzodiazepinas
Drogas más vendidas en el mercado farmacéutico mundial.
EFECTOS TERAPÉUTICOS: no es solamente un fármaco ansiolítico.
Ansiolítico – principal efecto terapéutico de las benzodiazepinas; se genera inicialmente. Las benzodiazepinas son los
fármacos de elección para el tratamiento a corto plazo de los trastornos de ansiedad generalizada.
Hipnótico – se genera a mayor dosis o mayor potencia del fármaco.
Sedativo – se utiliza mucho en los cuadros de excitación psicomotriz, para que el paciente no se lastime o lastime otra
persona. Se da un coquetel (3 fármacos), entre ellos una benzodiazepina que es el lorazepam.
Miorrelajante – algunas benzodiazepinas, como el diazepam. En la práctica, la acción miorrelajante se observa con
dosis que también producen sedación, lo que puede limitar su utilidad.
Anticonvulsivante – 1° elección para crisis epilépticas (convulsiva).

El efecto va depender básicamente de la potencia y de la dosis. Por ejemplo, una dosis baja genera un efecto
ansiolítico, una dosis un poco mayor genera un efecto hipnótico; una dosis mayor genera miorrelajación. El paciente
no llega a convulsionar porque las Benzodiazepinas tienen efecto anticonvulsivante.

¿Cuál es la diferencia de Efecto ansiolítico y Efecto sedante?

Radica en la farmacocinética y la farmacodinamia de la medicación. Algunos tienen más potencia, con lo cual tiene
mayor efecto sedativo que ansiolítico; otros tienen más efecto ansiolítico, pero a mayores dosis generan hipnosis,
sedación, miorrelajación. El efecto sedativo se buscaba en la analgesia (sedación quirúrgica).

INDICACIONES
✓ Insomnio
✓ Preeclampsia
✓ Episodios maniacos
✓ Convulsiones, crisis epiléptica
✓ Trastornos musculares, espasmos
✓ Síndrome de abstinencia alcohólica
✓ Trastornos de ansiedad generalizada, estados de pánico
✓ Uso previo a la cirugía – medicación preanestésica e inducción

CONTRAINDICACIONES: Glaucoma, hipotonía muscular o miastenia gravis, insuficiencia respiratoria severa, apnea del
sueño, insuficiencia hepática severa, intoxicación etílica aguda.
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MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS BENZODIAZEPINAS:

El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio
El receptor GABA A tiene un sitio de unión para las benzodiazepinas: subunidad alfa del Rc. GABA A.
1. Las Benzodiazepinas se unen a la subunidad alfa del receptor GABA A
2. Esa unión aumenta alostéricamente la afinidad del receptor por el Neurotransmisor GABA, aumentando
la frecuencia de apertura y cierre del canal de cloro del receptor.
3. Cuando el GABA se une al receptor, este se abre y aumenta el ingreso de cloro
4. Genera hiperpolarización

Mecanismo de acción de los Barbitúricos (Fenobarbital, Fenitoína)

1. Los Barbitúricos se unen a la subunidad alfa del receptor GABA A
2. Aumenta alostéricamente la afinidad por el neurotransmisor GABA
3. Aumenta el tiempo de apertura del canal de cloro del receptor
4. Genera hiperpolarización
Produce mayores niveles de Sedación – muy peligroso, puede generar depresión cardiorrespiratoria y muerte.
Alta dosis de Barbitúricos abre el canal “per se” – no necesita del GABA, el barbitúrico puede abrir los canales de Cloro
sin el Neurotransmisor (así como el Alcohol).

El alcohol potencia la acción de las Benzodiazepinas aumentando los niveles de sedación, pudiendo generar depresión
del sistema cardiorrespiratorio y la muerte. Inhibe el metabolismo aumentando la vida media de la Benzodiazepina en
sangre, aumentando la sedación.

Si los Barbitúricos y las Benzodiazepina tienen el mismo efecto, ¿cuándo uso uno o el otro?
Los barbitúricos se utilizan más como anestésicos quirúrgicos y las benzodiazepinas como ansiolítico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMIENZO DE ACCIÓN

Ultrarrápido Rápido (30min a 1h) Intermedio (1h a 3hs) Lento (más de 3hs)
Midazolam Diazepam Alprazolam Bromazepam
Lorazepam Oxazepam
Clonazepam

Midazolam – actúa muy rápido, pero dura poco en el tiempo. Mas utilizado a nivel hospitalario, para las crisis y como
anestésico pre quirúrgico, ansiolisis prequirúrgico. Si una persona queda dependiente de Midazolam, por tener una
vida media tan corta, es muy difícil sacar esta dependencia.

DROGA DOSIS EQUIVALENTE (mg)

Clonazepam 0,25
Alprazolam 0,50
Lorazepam 1
Bromazepam 3
Diazepam 5
Midazolam 10

FARMACOCINÉTICA:
Administración: VO, Sublingual, Intramuscular, IV
Absorción:
- VO: Son muy liposolubles y atraviesan fácilmente las membranas biológicas (BHE), por lo que se absorbe bien con
el estómago vacío. Los alimentos retardan la absorción, no la disminuyen.
- SUBLINGUAL: no hay mucha diferencia con la VO, aunque se absorbe un poco más rápido y es útil para trastornos
de la deglución, y genera EFECTO PLACEBO – en relación a la velocidad de la acción (más rápido)
- IM: Lorazepam y Midazolam poseen mayor biodisponibilidad (concentración del fármaco activo en circulación
sistémica) por esta vía, por eso el Lorazepam se usa para la Urgencia Psiquiátrica. Útil en crisis convulsivas.
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- IV: Solo para sedación quirúrgica y en convulsiones como mantenimiento.

- Rectal: Diazepam en crisis convulsivas en niños.
Distribución: 85 a 100% de unión a proteínas. Atraviesan la BHE, placenta y llegan a la leche materna (en el feto la
unión a proteína es menor y la vida media dura más).

Cuidar el momento de usar la medicación en la embarazada, generalmente se usa clonazepam a bajas dosis en 2°- 3°
trimestre, bajando la dosis y tratando de suspender 2 semanas antes del parto, para evitar el floppy Baby – Bebe
flácido, hipotónico por intoxicación con Bz. No son teratogénicos, pero altas dosis de Bz en el 1° trimestre, pueden
dificultar el cierre del tubo neural.

Vida Media (T1/2): Ultracorta 2-3hs: Midazolam y Triazolam

Corta: Alprazolam, Lorazepam y Bromazepam
Prolongada 10-100hs: Diazepam, Clordiazepóxido, Clonazepam y Fluniltrazepam.
Metabolismo: Hepatico, dependiente del CYP3A4.
Eliminación: principalmente vía renal.

EFECTOS ADVERSOS:
- Los más frecuentes se deben al desajuste de la dosis en relación con el efecto que se desea seguir.
- Sedación excesiva y alteración en el rendimiento;
- Alteración de la memoria – principalmente cuando utilizado a largo plazo o dosis exagerada – genera déficit
cognitivos. Pueden producir amnesia retrograda.
- Reacciones paradojales: genera lo opuesto al efecto deseado, principalmente en niños (insomnio, irritabilidad,
inquietud)
- Relajación muscular: efecto terapéutico o adverso, depende de lo que estamos buscando en el paciente.
- Hipotensión y depresión respiratoria: principalmente si lo mesclo con alcohol.
- Tolerancia y Dependencia – tiene relación con el tiempo, la dosis y la personalidad de cada paciente.
o Tolerancia: es la necesidad de aumentar la dosis para lograr el efecto inicial.
o Dependencia: es cuando al disminuir la dosis, aparecen los síntomas. Las Bz son altamente adictivas.
- Síndrome de discontinuación brusca – por más que no tenga dependencia, al descontinuar de forma brusca,
puede generar el efecto rebote (ansiedad, insomnio, irritabilidad, inquietud). Es muy frecuente.

Retiro de la medicación:
Disminuir el 25% de la dosis por semana;
Rotar por una Bz de vida media más larga, para evitar síndrome de abstinencia;
Disminuir el 50% rápido y luego el resto más lento por varias semanas (acá se evalúa como está la persona).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
 Farmacodinámicos:
Antihistamínicos (bloqueantes de Rc. H1) – potencia el efecto sedativo de Bz.
Barbitúricos – tienen el mecanismo de acción semejante, potencia el efecto.
Antidepresivos tricíclicos e IMAO: potencia el efecto de Bz.
Cafeína – disminuye el efecto de Bz.
Etanol, anticolinérgicos, litio

 Farmacocinéticos:

Disminuyen los niveles plasmáticos de Bz Aumentan los niveles plasmáticos de las Bz

Por disminución de la Absorción: Por inhibición de enzimas microsomales:
Antiácidos (omeprazol) Amiodarona, Disulfram, Claritromicina, Ciprofloxacina,
Estrógenos, Ketoconazol, Ac. Valproico, Fluoxetina y Sertralina.

Por aumento de la biotransformación: Por disminución del flujo sanguíneo:

Tabaco, Carbamazepina, Rifampicina Propanolol
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INTOXICACIÓN AGUDA: muy frecuente

Continúan siendo una de las principales formas de intentos de suicidio.
Genera: Hipotensión, depresión respiratoria y coma.
Tratamiento de la sobre ingesta:
- Inducción de emesis – si es reciente (antes de que el fármaco haya sido absorbido)
- Lavado gástrico; hidratar al paciente con suero
- Flumazenil (0,3-2 mg IV): es el antídoto; se utiliza en casos más severos.
- Carbón activado – absorbe el fármaco; es poco utilizado.

 FLUMAZENIL
o Por vía IV alcanza el cerebro rápidamente (Tmax 5-10min). Su semivida de eliminación es < 1h.
o Su principal utilidad terapéutica radica en la práctica anestésica, para revertir la sedación provocada por
benzodiazepinas. Asimismo, puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de la intoxicación
benzodiazepinica y para su tratamiento.
o La dosis habitual es de 0,3-2mg por vía IV.

SITUACIONES ESPECIALES
 EMBARAZO Y LACTANCIA
No hay evidencia clara de teratogenecidad;
A mayor edad gestacional, hay mayor pasaje placentario, porque hay mayor vascularización de la placenta;
El feto no puede metabolizarlo tan rápido porque su hígado está en desarrollo, y además no se une tanto a proteínas.
La utilización de Bz durante el parto o altas dosis durante el 3° trimestre podría generar el “Floppy Infant Syndrome”.
Se puede utilizar durante el embarazo y lactancia, pero en situaciones específicas y con mucho cuidado (evaluar
riesgo/beneficio). La BZ más utilizada en la embarazada: clonazepam, porque tiene vida media más larga, así se evita
el síndrome de abstinencia en el neonato.

 ANCIANOS
Tener en cuenta que con la edad hay una disminución de la función hepática, y las Bz que se metabolizan dependiendo
de la función hepática aumentan su T1/2.
Cuidado con las alteraciones cognitivas;
Las Bz generan miorelajación, y pueden llevar a fracturas por caídas.

 NIÑOS – Utilizado para tratamiento de:

Convulsiones: Diazepam (rectal) o Lorazepam (IM) en las crisis.
Lorazepam EV para mantenimiento en el hospital.
Trastorno de adaptación;
Insomnio;
Terrores nocturnos;
Sonambulismo;
TAG;

Otros ansiolíticos
 BUSPIRONA
Principal ventaja de estos fármacos: menor incidencia de efectos secundarios con respecto a las benzodiazepinas.
Es una azaspirodecanodiona con acción ansiolítica.
* Mecanismo de acción y acciones farmacológicas:
Su eficacia ansiolítica es similar al de las benzodiazepinas, pero su principal inconveniente es la lentitud con que
comienza la actividad terapéutica – tarda hasta 2 semanas en instaurarse.
Funcionalmente, la buspirona y sus derivados se comportan como agonistas parciales del receptor 5-HT1A, pero su
efecto final sobre la transmisión serotoninérgica no está aclarado por completo.
La buspirona también se une con baja afinidad con Rc dopaminérgicos D2 sobre los cuales es agonista o antagonista.
* Características farmacocinéticas:
Dosis: 20-30mg/día, con una dosis máxima de 60mg/día.
Tiene una semivida de 3-4h.
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Se une a proteínas en el 95%.

Se absorbe con rapidez en aparato digestivo (Tmax de 30-60 min), con un importante primer paso hepático.
Se metaboliza casi por completo en el hígado, originando metabolitos activos.
El comienzo de la ansiolisis tarda 1-2 semanas en aparecer y el máximo beneficio terapéutico no se alcanza hasta las
4-6 semanas de tratamiento.
* Reacciones adversas:
Pueden producir cierta sensación de mareo, vértigo, cefalea, sudor, inquietud, nerviosismo, parestesias y náuseas,
que tienden a remitir al continuar el tratamiento;
Dosis > 20 mg aumenta la probabilidad de que aparezcan síntomas disfóricos que pueden llevar al abandono del
tratamiento; se ha descrito incluso la aparición de pensamientos suicidas.
Pueden aparecer HTA cuando se asocia con IMAO.
La buspirona incrementa las concentraciones plasmáticas de haloperidol, por lo que se desaconseja su asociación.
No potencia la acción depresora del alcohol.
* Aplicaciones terapéuticas:
Su principal indicación es el trastorno de ansiedad generalizado.
Actividad antidepresiva a dosis de 15-90 mg/día.
Particularmente indicada en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y en pacientes en los que la disminución
de las habilidades psicomotoras pudiera suponer un riesgo (conductores profesionales, manipuladores de maquinaria)

 ANTIHISTAMINICOS
Hidroxizina: posee acción ansiolítica contrastada en los trastornos de ansiedad generalizada en tratamientos cortos.
La acción ansiolítica está relacionada con su intensa acción sedante, por lo que no es bien tolerada. Su utilidad está
limitada a los pacientes con personalidad proclive a la adicción, alcohólicos o pacientes que no responden a otros
tratamientos. Están contraindicados en los trastornos de pánico.

 BLOQUEANTES Β-ADRENÉRGICOS
Son útiles para controlar las manifestaciones somáticas de carácter adrenérgico (palpitaciones, sudoración, temblor,
etc.) propias de la ansiedad. Cuando los signos clínicos de la ansiedad tienen un carácter vegetativo pronunciado,
puede asociarse un bloqueante β a las benzodiazepinas, por ejemplo, el propranolol a dosis pequeñas (20-40 mg/día),
si bien a veces es necesario llegar a los 200 mg/día.

 ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos tricíclicos, el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina), los
inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (paroxetina, fluoxetina, citalopram, etc.) y los IMAO muestran una
variada y buena eficacia ansiolítica en diversos cuadros de ansiedad.
En el trastorno de ansiedad generalizada, la sertralina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina de liberación prolongada,
venlafaxina de liberación prolongada y duloxetina son considerados de elección para el tratamiento a largo plazo.

En los trastornos de pánico, debido al perfil de efectos secundarios más favorable, los inhibidores de la recaptación
de 5-HT constituyen el tratamiento de primera línea. Hay una buena respuesta tanto en la frecuencia e intensidad de
los ataques de pánico, como de los síntomas de agorafobia y de ansiedad anticipadora entre ataques. Las dosis eficaces
son algo superiores a las utilizadas para el tratamiento de la depresión. Se necesitan 2,5-20 mg/día de fluoxetina, 40-
50 mg/día de paroxetina o 75 mg/día de venlafaxina. Una vez alcanzada la dosis óptima, debe mantenerse el
tratamiento durante al menos 6 meses.

En los trastornos obsesivo-compulsivos, las mejores respuestas terapéuticas se obtienen con clomipramina (150-250
mg/día) y con los inhibidores de la recaptación de 5-HT (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina)
a dosis superiores a las antidepresivas (p. ej., 60-80 mg/día de fluoxetina).

El tratamiento de elección para la fobia social son los inhibidores de la recaptación de 5-HT a dosis elevadas.

 PREGABALINA
Es una nueva alternativa de tratamiento del TAG que ha mostrado eficacia frente al placebo en diversos estudios.
Reduce la gravedad de la sintomatología ansiosa, mejora las alteraciones del sueño asociadas a la ansiedad y mejora
la percepción subjetiva de calidad de vida.
 Marxa Carra Fortuna

Clorpromazina: primero antipsicótico creado (buscavan sedación – tiene acción sobre los Rc de H y Rc DA);
El descubrimiento de la clozapina marcó una nueva era que dio origen a la denominación de antipsicóticos atípicos.
Son fármacos que poseen una eficacia clínica similar a la de los típicos, pero menor tendencia a provocar reacciones
extrapiramidales y a aumentar la secreción de prolactina; en ocasiones mejoran a pacientes resistentes al tratamiento
con los típicos, así como los síntomas negativos y cognitivos.

FISIOPATOGENIA DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Síntomas positivos: alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento, desorganización del lenguaje.
Síntomas negativos: aplanamiento afectivo (no expresa las emociones, incapacidad de sentir o disfrutar), Abulia (falta
de voluntad) o Hipobulia (disminución de la voluntad), Apatía (no tiene ganas de hacer nada).
Síntomas cognitivos: hay un deterioro de la cognición, capacidad de valorar, de raciocinar.

Estos síntomas se producen por la Hipótesis dopaminérgica:

Hipótesis dopaminérgica
Existencia de un desequilibrio dopaminérgico: hipofunción de la vía dopaminérgica
mesocortical asociada a la hipofunción glutaminérgica de la corteza, responsables de
la sintomatología negativa y cognitiva, e hiperactividad subsiguiente de la vía
dopaminérgica mesolímbica responsable de los síntomas positivos.

La Hipótesis Dopaminérgica dice que existe un circuito dentro del cerebro formado por 4 vías dopaminérgicas:
- 2 vías que se originan en el Mesencéfalo: periacueductalmente tenemos las somas neuronales (sustancia gris) y
ahí está la área tegmental ventral, que tiene neuronas dopaminérgicas.
 Vía Mesocortical: se dirige hacia la corteza (lóbulo pré-frontal) – hipofunción dopaminérgica
Área ventro medial se encarga de la parte afectiva, motivacional, si esta se queda con hipofunción, el paciente
va estar desmotivado: síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, apatía).
Área Dorso lateral se encarga de la función cognitiva: síntomas cognitivos.
 Vía mesolímbica: Se dirige hacia núcleos subcorticales (ej.núcleo accumbens) – hiperfunción dopaminérgica
Una hipersecreción de Dopamina en la vía Meso límbica, va generar una excitabilidad de ciertas regiones como
en el lóbulo temporal (memoria, audición) y generar alteraciones sensoperceptivas como alucinaciones,
delirios, explica la aparición de los síntomas positivos.
Sistema Límbico: es el cerebro de las emociones.

- Vía Nigroestriada: va desde la sustancia nigra en mesencéfalo, hacia el núcleo estriado (putamen, globo pálido).
La sustancia nigra también tiene neuronas dopaminérgicas, por lo tanto, se altera la función de los receptores de
dopamina (D2) por la vía nigroestriada y se puede tener como efecto adverso alteraciones motoras, como el
temblor, rigidez y bradicinesia (parkinsonismo), contracción de los músculos extrínsecos de los ojos.

- Vía Tuberoinfundibular: Hormona prolactina – además de la producción de la leche materna, genera inhibición
del deseo sexual (por eso, luego del parto y durante la lactancia, las mujeres tienen menos deseo sexual).
Los antipsicóticos pueden generar como efecto adverso el aumento de prolactina, y esto puede provocar:
Galactorrea: producción de leche materna sin estar embarazada.
Gigantomastia en la mujer y ginecomastia en el hombre

ACCIONES FUNDAMENTALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS

→ Efecto antipsicótico: no es inmediata, tarda varios días en aparecer y consolidarse. La mejoría de los síntomas
positivos es, en general, más constante y completa que la de los síntomas negativos y cognitivos.

→ Efecto neuroléptico: en personas no psicóticas producen el síndrome neuroléptico. Aparece quietud

emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo aparenta, y la persona se muestra
sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien responde o atiende a un estímulo
suficientemente fuerte: existe una desaferenciación sensorial.
 Marxa Carra Fortuna

APLICACIONES TERAPEUTICAS
• Esquizofrenia
• Demencias y estados de agitación
• Psicosis tóxicas y síndrome postalcohol
• Estados de manía y algunas formas depresivas

MECANISMO DE ACCIÓN FUNDAMENTAL

✓ Bloqueo dopaminérgico: antagonizan de manera selectiva y especifica las acciones de la dopamina y de los
agonistas dopaminérgicos, porque bloquean los receptores dopaminérgicos presinápticos y postsinápticos.
Tienen especial afinidad por el receptor D2.

Para explicar las acciones propias de los antipsicóticos atípicos es preciso considerar su actividad sobre otros tipos y
subtipos de receptores.
✓ Antagonismo 5-HT2A: reduce la necesidad de un intenso bloqueo D2 y de esta manera se consigue igual o
mayor actividad antipsicótica sin tanto riesgo de provocar efectos extrapiramidales.

CLASIFICACIÓN

SEDATIVOS INCISIVOS DE MANTENIMIENTO

Clorpromazina Haloperidol – más utilizado Tioridazina – poco utilizado
Es una Butirofenona
Levomepromazina Pimozida – utilizado en Síndrome de
Gilles de la Tourette. Antipsicóticos atípicos
Prometazina Zuclopentixol – utilizado en casos de
manía (hipomanía)
Son Fenotiazinas; Se da en la urgencia (brote psicótico, Actúan sobre los receptores D2 y
Actúan sobre los R D2 y R H1 y H2 hipomanía) muchísimos otros (atípicos).
Actúan sobre los receptores D2.

Síndrome de Gilles de la Tourette: se caracteriza por movimientos

involuntarios repetitivos o sonidos indeseados (tics).

Actúan principalmente sobre los receptores D2.

* Bloquean la captación de Dopamina por los
receptores D2, produciendo efectos
Haloperidol sedativos – enlentecimiento psíquico.
Típicos (Neurolépticos) Levomepromazina * Cuando bloquea los receptores D2 sobre la vía
Tioridazina Nigroestriada, genera extrapiramidamismo,
Prometazina Parkinsonismo – generan enlentecimiento
Generan un síndrome que es la Clorpromazina motor.
neurolépsis: enlentecimiento El efecto adverso más temido de los antipsicóticos
psicomotor por bloqueo de la típicos es el Síndrome Neuroléptico Maligno –
captación de Dopamina. extremo enlentecimiento psicomotor.
* Bloquean parcialmente los receptores D2, y
Risperidona así generan menos efectos adversos.
Atípicos Clozapina * Actúan sobre los receptores Serotoninérgicos
Zuclopentixol (5-HT): 5HT2A y 5HT2C – vinculados a la parte
Quetiapina anímica, se pueden utilizar como
Actúan principalmente sobre los Olanzapina estabilizadores del estado de ánimo.
síntomas negativos - afectivos Ziprazidona * Actúan sobre receptores de Glutamato
Aripiprazol * Actúan sobre receptores Histaminérgicos –
por lo que algunos producen sedación.

Las vías dopaminérgicas estimulan o inhiben vías alternas, por ejemplo, el glutamato:
Al inhibir la vía Glutaminérgica, disminuye el Glutamato que es un NT excitatorio, por haber
menos glutamato hay más sedación. Los antipsicóticos típicos, además de inhibir los Rc D2,
disminuyen la síntesis de glutamato.
 Marxa Carra Fortuna

Antipsicóticos típicos
Muestran su máxima eficacia sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia y reducen la tasa de recaídas, pero hay
un 30% de pacientes en quienes la exacerbación aguda de los síntomas responde mal y un 50% en los que la mejoría
es solo parcial. La respuesta de los síntomas negativos, cognitivos y de las alteraciones de humor suele ser pobre, lo
que obliga a recurrir a los neurolépticos atípicos.

* Fenotiazinas: Levomepromazina, Clorpromazina, Prometazina, Tioridazina.

La biodisponibilidad es del 30-35% (primer paso) por lo que existen grandes variaciones interindividuales en las
concentraciones plasmáticas alcanzadas. La eliminación se produce casi exclusivamente por metabolización hepática
que origina numerosos metabolitos.

* Butirofenonas: haloperidol
Elevada potencia antipsicótica y antiemética y una menor capacidad de producir sedación y signos de bloqueo a-
adrenérgico. Causa, sin embargo, abundantes reacciones extrapiramidales.
Utilizado en las crisis, para todas las edades. Para los ancianos se utiliza más la Risperidona para las crisis alucinatorias,
por generar menos síntomas extrapiramidales (menos efectos adversos).
Decanoato: forma farmacéutica por vía inyectable (IM) que dura 1 mes. Es útil en cuadros de alucinación, donde el
paciente se niega a tomar los medicamentos. Con el decanoato, no necesita tomar por VO todos los días, facilitando
la adhesión al tratamiento. El Haloperidol y la Risperidona tienen en forma de decanoato.

La Risperidona y el Haloperidol producen sialorrea como efecto adverso. Por eso pueden asociarse con un
fármaco anticolinérgico, el Biperideno, para disminuir la sialorrea y las contracturas musculares. Cuando la
sialorrea es excesiva, se utilizan gotas de atropina.

* Difenilbutilpiperidinas: pimozida
Se emplea principalmente en tratamientos prolongados.

Antipsicóticos atípicos

A diferencia de los típicos, no produce síntomas extrapiramidales.

* Risperidona: es un fármaco atípico, pero en altas dosis (> 6 mg/día) actúa con un típico.
Puede producir neurolépsis – Síndrome Neuroléptico maligno.
Alta afinidad por los receptores D2 y por los receptores 5-HT2A.
Se utiliza principalmente para los casos delirantes crónicos. Actúa sobre los Síntomas Positivos.
Efecto adverso: hiperprolactinemia, astenia, sedación, palpitaciones, taquicardia, disfunción sexual en el hombre.

* Clozapina: Actúa sobre los síntomas positivos, negativos y cognitivos.

Es un excelente fármaco, pero es de última elección; no se utiliza mucho porque tiene un efecto adverso muy
infrecuente, pero muy grave, que es la agranulocitosis (< 500 GB/mm³) – depresor inmune gravísimo.
Por lo tanto, siempre que se utiliza debe hacerse un recuento de glóbulo blanco todas las semanas durante las primeras
18 semanas, y luego, si sigue normal el recuento, se hace cada mes. Este efecto adverso puede presentarse en
cualquier momento del tratamiento, por eso se debe hacer el seguimiento siempre con el recuento de GB.
o 50-300mm³: neutropenia severa
o 300-500 mm³: neutropenia leve
o > 500: normal
Otro efecto adverso: aumento de peso, molestias gastrointestinales, taquicardia, incontinencia o enuresis.

* Quetiapina: puede ser utilizado en personas con insomnio severo (que persiste con Clonazepam).
Se toma a baja dosis a la noche;
Muy útil en ancianos, ya que no produce mucha sedación, por lo tanto, no provoca desvanecimientos y quedas, como
ocurre con las benzodiazepinas.
25-300 mg: efecto hipnótico y antidepresivo
> 300mg: efecto antipsicótico
Efecto adverso más común: aumento de peso
 Marxa Carra Fortuna

* Olanzapina: es muy caro y muy bueno.

Tiene efecto sedativo, usado a la noche
Actúa bien sobre los síntomas positivos y negativos
Efecto adverso: es el que tiene mayor riesgo de aumento de peso. Por eso tiene que controlar el CL, TAG, HDL, LDL.
A veces se asocia con Fenofibrato para bajar los TAG.

Olanzapina y Quetiapina: actúan arduamente sobre los receptores Serotoninérgicos –

se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo.

* Aripiprazol: se comporta como agonista parcial de los receptores D1 y D2.

Eso significa que actuará como agonista o como antagonista en función de la presencia de dopamina endógena en el
entorno del receptor;
- Si los síntomas positivos están relacionados con la hiperactividad del sistema dopaminérgico mesolímbico, el
aripiprazol se comportará como antagonista y los controlará;
- Si los síntomas negativos son consecuencia de la hipoactividad del sistema dopaminérgico mesocortical, el
fármaco actuará como agonista y activará el sistema;
Por eso ha sido denominado «estabilizador del sistema dopaminérgico»;
- Muy utilizado en medicina infanto juvenil – cuadros de psicosis en niños.
- Puede generar, como efecto adverso, un efecto paradojal: el niño se pone más inquieto.
En este caso se reemplaza por Risperidona.

Fármacos antipsicóticos más utilizados en los niños: Aripiprazol y Risperidona,

principalmente en el mantenimiento, y Haloperidol en las crisis.
 Marxa Carra Fortuna

Según la OMS:
Addición: “Es una enfermedad física y psicoemocional que crea una dependencia o necesidad hacia una sustancia,
actividad o relación. Se caracteriza por un conjunto de signos y sintomas, en los que se involucran factores biológicos,
genéticos, psicológicos y sociales.”

Biológicos: Síntomas vegetativos

Genéticos: predisposición genetica (personalidad adictiva)
Psicológicos: nervosismo, depresión, etc.
Sociales: educación, nivel socioeconómico, amigos.

Es progresiva, potencialmente fatal y caracterizada por episodios continuos de descontrol, distorsiones del
pensamiento y negación ante la enfermedad.

DROGA
Toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o varias de sus funciones y, de esta forma,
altera los pensamiento, emociones, percepciones y conductas en una dirección que pueda hacer deseable repetir la
experiencia. Puede provocar mecanismos de tolerancia y dependencia.

Alcohol ¿Cuál es la diferencia? Alucinógenos

Cannabis Anfetaminas
Benzodiazepinas Sedativos (excepto la anfetamina) Cocaína
Opioides Estimulantes Nicotina
Anfetaminas Cafeína

CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS – CPS

 NIVELES:
1. Experimentación:
Es el caso donde la persona, guiada por curiosidad, se anima a probar una droga, pudiendo posteriormente continuar
el consumo o interrumpirlo. Es un problema porque puede ser el gatillo del desarrollo de dependencia
2. Uso:
El compromiso con la droga es bajo. Se consume los fines de semana y en oportunidades casuales. No hay deterioro
laboral, social o familiar. No presenta episodios de intoxicación, el consumidor solo busca un cambio de sensaciones.
3. Abuso:
El uso se hace regular, durante todas las semanas, y hay episodios de intoxicación. La droga va dirigiendo
progresivamente la vida y produce deterioro académico, laboral, social y familiar. El estado de animo es cambiante.
4. Adicción:
La relación de amigos y familiar se rompe, hay dificultades académicas y laborales. Busqueda compulsiva por la droga.
es difícil abstenerse. Hay compromiso orgánico, conductas de riesgo (promiscuidad sexual, uso de drogas IV o
combinación de varias drogas) y puede provocar accidentes. El estado de animo depende de la etapa
consumidor/abstinencia.
 CRAVING: Deseo profundo del consumo de una sustancia.
 ABSTINENCIA: Sintomas de malestar psicofísicos tras la discontinuación del consumo. Labilidad emocional,
irritabilidad, inquietud motora y sintomas vegetativos.

TRATAMIENTO
Depende de cómo llega el paciente;
- CRAVING: Topiramato (estabilizador del animo)
▪ Dosis habitual 25-100 mg
▪ Dosis de inicio: 25 mg
▪ Dosis máxima: 400 mg
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Clonidina (anti-hipertensivo);
▪ Dosis habitual: 0,1 mg 2x/dia, pero puede aumentarse hasta su efecto terapéutico.
▪ Suele darse en las clínicas porque estos pacientes suelen ser consumidores de larga data, lo que
implica comorbilidades y por eso hay riesgo por hipotensión y complicaciones.

- SINDROME DE ABSTINENCIA: Depende de la droga causante.

Benzodiazepinas: Abstinencia de estimulantes. Se usa los de VM larga para evitar dependencia.
▪ Lorazepam, clonazepam.
▪ Ej de VM corta: midazolam, alprazolam.
Naltrexona (antagonista opioide): Abstinencia de alcohol y benzodiazepinas.
▪ Dosis habituales: 50-150 mg.

- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
Quetiapina: Hay formas de liberación prolongada.
▪ Dosis: 50-200 mg (inicio de 25, máximo de 300).
IRSS: Porque antidepresivos? La depresión es riesgo de recaídas y consumo de sustancias, para evitar
compulsividad y porque el consumo crónico de sustancias produce aparición de labilidad emocional.
Bupropion: Para abstinencia de nicotina.

- PSICOEDUCACIÓN, PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y PSICOTERAPIA FAMILIAR

Es muy importante que la persona reconozca que tiene una enfermedad y que su familia también lo comprenda y sepa
cómo tratar la situación;

- TRATAR LA ENFERMEDAD DE BASE

Cualquier patología psicológica tiene una tendencia mayor. Sobre todo esquizofrenia, trastorno bipolar y ansiedad.

CRONOLOGIA HABITUAL

FISIOPATOLOGÍA DE LA ADICCIÓN
Sistema de Recompensa: genera descarga placentera con determinadas manifestaciones clínicas. En el mesencéfalo
hay el área tegmental ventral (neuronas dopaminérgicas). El sistema de recompensa es la conexión de la área
tegmental ventral con el núcleo accumbens (núcleo del placer) que es estimulado por dopamina y hace conexión con
distintos sectores de la corteza, generando cambios conductuales.
Las drogas generan una sobreestimulación del núcleo accumbens debido a una sobredosis de dopamina. Un
individuo que hacía uso de cocaína y deja de consumirla, tiene una disminución en la liberación de dopamina, pero el
núcleo accumbens desarrolló muchos receptores para la dopamina porque estuvo acostumbrado a recibir mucha
dopamina, y ese cambio en la disminución de la dopamina teniendo muchos receptores genera muchos síntomas
conductuales (irritabilidad, agresividad, falta de motivación) y síntomas autonómicos (sudoración, palpitaciones,
temblor), por estimulación del sistema simpático, produciendo la abstinencia.
Por lo tanto, dentro de los objetivos del tratamiento de las adicciones está disminuir el Craving y calmar la abstinencia,
o sea, se trata de suplir el exceso de dopamina con otra sustancia que no sea una droga de abuso, por ejemplo, un
psicofármaco, y así se disminuye paulatinamente los receptores de dopamina; pero estas neuronas quedan
susceptibles (sensibles) a una nueva estimulación.
 Marxa Carra Fortuna

Una persona con rasgos de la personalidad adictiva tiene mucha más tendencia a volverse adicto a distintas sustancias.
Asimismo, cuando es necesario se pude utilizar, por ejemplo, las benzodiazepinas que, a pesar de ser una sustancia
adictiva, podemos tener un control de la dosis, y mientras va disminuyendo los síntomas de abstinencia, se puede
paulatinamente disminuir la dosis. Las benzodiazepinas no siempre son de primera elección; lo son en el alcoholismo,
así como la Naltrexona.
A un paciente adicto a cocaína se elige como primera opción a un estabilizador del estado de ánimo porque aumentan
los niveles de distintos neurotransmisores, dentro de ellos la dopamina; además inhiben la compulsión/impulsión.
- Carbamazepina: 200 mg/12h (por la mañana y por la noche)
- Ácido valproico: 500 mg/12h (por la mañana y por la noche), y se puede adicionar 500 mg a la tarde si necesario.

La clonidina es un fármaco que se utiliza habitualmente en las instituciones de internación y no se suele utilizar en el
ámbito ambulatorio, porque tiene un riesgo de hipotensión y sedación muy elevado. Es excelente para el craving
(bajas dosis), porque es un agonista dopaminérgico y simula la “cascada de dopamina” producida por la droga.
Dentro de los cambios conductuales (agresividad, irritabilidad) que pueden ocurrir en las personas adictas, se utilizan
fármacos más sedativos como los antipsicóticos (los más utilizados son la quetiapina y la olanzapina).
El neurotransmisor inhibitorio por excelencia del sistema nervioso central es el GABA; por lo que es útil utilizar la
Gabapentina (análogo gabaérgico).
El tratamiento con antidepresivos se da en pacientes adictos ya en recuperación, no en el cuadro agudo.
El topiramato se utiliza mucho en el tratamiento de las adicciones, tanto para el craving como para el mantenimiento.
Dosis: 75-300 mg (altas).

Tratamiento del tabaquismo

A nivel cerebral la nicotina actúa como estimulante: produce un patrón de alerta en el EEG, mejora las pruebas de
ejecución motora y sensorial, facilita la memoria y disminuye la irritabilidad. A nivel cardiovascular, en parte por
liberación de catecolaminas adrenales, produce taquicardia y aumento de la presión arterial, de la contractilidad
cardíaca y del consumo miocárdico de oxígeno; también produce vasoconstricción periférica.
El tratamiento del tabaquismo requiere el cese del consumo.
* Terapia sustitutiva con nicotina: diversos preparados: los parches ofrecen una liberación mantenida; chicles,
comprimidos para chupar, nebulizador nasal e inhalador bucal ofrecen una liberación más puntual, con un
tiempo de absorción variable según el preparado. Puede utilizarse en el embarazo.
* Vareniclina: agonista parcial de los receptores 4β2. Se administra por via oral, uma o dos veces al dia, dosis
de 1-2mg/dia. Su principal efecto adverso es la aparición de nauseas.
* Bupropión: dosis inicial de 150 mg/día, y luego aumenta a 300 mg/día en dos tomas. Sus reacciones adversas
más frecuentes son insomnio y sequedad de boca.
* Topiramato: disminuye la compulsión y genera un efecto anorexígeno (evitando la compulsión alimentar que
surge en la abstinencia de la nicotina).

Tratamiento del alcohólico:

El etanol es fundamentalmente un depresor de la transmisión nerviosa en el SNC. Como esta acción se ejerce
inicialmente en los sistemas inhibidores de la formación reticular que controlan la actividad cortical asociativa, el
efecto inicial se manifiesta en forma de aparente estimulación. Conforme aumenta la alcoholemia, se generaliza la
depresión central y se hace más manifiesta, tanto a nivel psicológico como psicomotor.

- 1ª elección (agudo): Benzodiazepinas

- Crónico: Antidepresivos
- Naltrexona: antagonista no selectivo de los opioides.

Tratamiento de la adicción a los opioides (morfina, heroína)

La inyección intravenosa de heroína u otro opioide produce una breve sensación placentera, seguida de un periodo
más o menos prolongado de euforia. Con la administración repetida, además de generarse una conducta de
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administración compulsiva, tiende a crearse tolerancia a parte de estos efectos, lo que obliga a aumentar la dosis para
alcanzar los mismos efectos iniciales.
El tratamiento de la dependencia de opioides es complejo, por su duración y apoyo multidisciplinario requerido;
- Naltrexona: antagonista opioide. Una dosis oral diaria de 50 mg (o 150 mg / 2-3 días)
- Metadona: es un agonista opioide sintético que elimina los síntomas de abstinencia y alivia el deseo intenso de
consumir la droga al actuar sobre los receptores opioides en el cerebro.

Tratamiento de la adicción a cocaína

La cocaína es el prototipo de sustancia psicoestimulante, produce su euforia característica mediante un aumento de
la actividad de las vías dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales.
- Estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos: primera elección.
o Topiramato

✓ Es sumamente importante que el tratamiento de las adicciones no sea únicamente farmacológico –

tratamiento psicoterapéutico;
✓ Lo ideal es que el paciente esté abstinente de la sustancia en cuestión;
✓ Se debe solicitar estudios laboratoriales antes de iniciar el tratamiento farmacológico, debido a que el
consumo de sustancias puede generar hepatopatías – disminuye el metabolismo de los fármacos.
✓ Debe haber la integración de la familia en el tratamiento;
✓ El tratamiento de las adicciones requiere voluntariedad por parte del paciente, debido a que se requiere
principalmente una modificación en la conducta. Uno de los pilares del tratamiento es el cambio de hábitos –
alejarse de los factores de riesgo y desencadenantes;

Ritalina (Metilfenidato): Derivado de las anfetaminas es un estimulante. No se vio que

genere adicciones biológicas, sino más bien de hábitos, o sea, una dependencia psicológica.
 Marxa Carra Fortuna

Síndrome adquirido que se caracteriza por la presencia de deterioro de las funciones cerebrales superiores o
cognitivas, por causas de evolución biológica o patológica. Muestra una evolución progresiva y es producida por
lesiones orgánicas del cerebro.
* Enfermedad de personas mayores (ancianos)
* La producción de las demencias progresivas involucra a una disminución de acetilcolina.
* El trabajo farmacológico es principalmente sintomático.

La demencia es una enfermedad crónica progresiva de carácter no reversible, que afecta principalmente la
cognición y/o conducta del individuo produciendo disfunción laboral, familiar y/o social. Dicha afección NO se
explica por Delirium u otra enfermedad psiquiátrica.

Por orden de frecuencia, las demencias se clasifican en:

 ALZHEIMER: es la principal causa de demencia, corresponde al 65% del total. La edad es el principal factor de
riesgo, también el componente hereditario. 1 de cada 8 personas entre mayores de 65 años la padecen, y el
50% de los mayores de 80 años.
 DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL (PICK): es una involución fisiológica que ocurre con los años.
 DEMENCIAS VASCULARES: el principal factor de riesgo es la hipertensión arterial.
 DEMENCIAS DEBIDO A ENFERMEDAD: Parkinson, VIH, enfermedad de la vaca loca (Creutzfeldt-Jakob);
demencia por depósitos de cuerpos de Lewy.

CLÍNICA
Deterioro neurocognitivo:
✓ Alteración del lenguaje.
✓ Fluctuaciones tímicas
✓ Insomnio
✓ Hipoprosexia: déficit de atención
✓ Alteración del ritmo circadiano
✓ Dificultad para razonar o realizar tareas
✓ Cambios en la personalidad o la conducta
✓ Trastornos afectivos: depresión, ansiedad
✓ Alteraciones de habilidades visuoespaciales
✓ Trastornos psicóticos: delirios, alucinaciones, irritabilidad, agitación
✓ Fallas mnésicas: dificultad para adquirir o recordar nueva información

DIAGNOSTICO
Anamnesis del paciente y del acompañante
Clínica
Estudios complementarios (según etiopatogenia)

HIPÓTESIS NEUROBIOLOGICAS
• Hipótesis Colinérgica
El núcleo basal de Meynert, en los pacientes con Alzheimer, esta hipotrófico y por eso hay una menor liberación de
acetilcolina, o sea, hay menor sintesis, secreción y menor acción de la acetilcolina, y con eso aparece el deterioro
cognitivo (alteración del ritmo sueño-vigilia, alteraciones conductuales, de la personalidad, fallas mnésicas, etc.). Por
lo tanto, el objetivo farmacológico seria aumentar la secreción de acetilcolina o inhibir su degradación; como no se
puede aumentar la secreción de acetilcolina, ya que no se puede revertir la enfermedad, el objetivo del fármaco es
inhibir la acetilcolinesterasa.
• Hipótesis Glutamatergica
El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso, y actúa sobre los receptores NMDA,
AMPA, KAINATO. Esta teoría dice que hay una excesiva función del glutamato sobre los receptores NMDA, con lo cual
 Marxa Carra Fortuna

aumenta excesivamente la liberación de calcio dentro de la neurona, y genera el proceso de muerte celular a través
de la excitotoxicidad.

FARMACOS
No son curativos y no revierten la enfermedad; son fármacos sintomáticos y enlentecen el progreso de la demencia.
El tratamiento farmacológico presenta cuatro objetivos: retrasar el deterioro, mantener las funciones conservadas,
recuperar alguna de las funciones perdidas y mejorar la calidad de vida del paciente.
La estrategia sintomática está basada en el mantenimiento o la recuperación de los neurotransmisores deficitarios, en
especial la acetilcolina, o en la modulación de neurotransmisores potencialmente excitotóxicos, como puede ser el
exceso de glutamato.
Clasificación por su mecanismo de acción

Anti-colinesterasicos Agonistas Glutamatérgicos

Donepezilo Memantina
Rivastigmina
Galantamina

Antagonistas de acetilcolinesterasa
Acetilcolina (Ach): actúa sobre los canales de sodio, permite la contracción muscular, estimula el peristaltismo,
favorece el proceso de digestión, permite la secreción de saliva, estimula sintesis de ácido gástrico.
La acetilcolina es hidrolizada e inactivada por la acetilcolinesterasa (ACE) y por la butirilcolinesterasa (BuCE) en la
hendidura sináptica. Ambas colinesterasas presentan diferencias entre ellas: en el cerebro, la ACE es 10 veces más
abundante que la BuCE; en los tejidos periféricos es la segunda más abundante. La actividad BuCE en el cerebro
aumenta conforme progresa la gravedad de la patología, llegando a afirmarse que, en estadios avanzados de la
enfermedad, la BuCE sería la principal enzima hidrolizante de la acetilcolina.
La unión de estos fármacos a la enzima la incapacita para fijar la acetilcolina e impide su inactivación por hidrólisis del
neurotransmisor, aumentando localmente su concentración.
* DONEPEZILO (más utilizado):
Mecanismo de acción: inhibe de manera reversible y selectivamente a la acetilcolinesterasa a nivel del sistema
nervioso central, para que aumente los niveles de Ach (aumenta la transmisión colinérgica) y eso disminuye el progreso
sintomático. A medida que avanza la enfermedad, disminuye el efecto ya que también disminuyen las neuronas
productoras de la acetilcolina cada vez más (por eso tiene baja respuesta en deterioros graves).
Indicaciones: es útil en demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy. Se lo ha ensayado en demencias en
personas con síndrome de Down. Es más útil en demencia leve a moderada.
- Farmacocinética:
Absorción: VO, muy buena absorción que no depende de las comidas, biodisponibilidad de 100%.
Distribución: unión a proteínas de 96%
Metabolismo: se metaboliza en hígado por CYTP450 (ni inhibiéndolo ni induciéndolo), se conjuga con ácido
glucurónico; tiene 2 metabolitos activos y 2 inactivos;
Excreción: la vida media es de 70h, por lo que se puede administrar en una toma diaria; se elimina por vía renal (orina).
Cuidado con pacientes medicados con algún fármaco inductor o inhibidor porque puede aumentar la
biodisponibilidad, y también en paciente con afección renal.
Dosis: inicio con 5mg a la noche, excepto que genere insomnio, y luego de 4-6 semanas se eleva a 10mg/día en una
sola toma por su vida media larga. En Alzheimer severo es útil asociarlo a Memantina.
Efecto adversos: son raros los efectos adversos a nivel periférico, debido a que actúa principalmente en SNC. Por el
aumento del efecto colinérgico, puede generar sialorrea, aumento del peristaltismo (diarreas), molestias
gastrointestinales (náuseas y vómitos), dolores, calambres musculares, fatiga, exacerbación del EPOC, bradicardia
(¡ojo! – los ancianos generalmente tienen otras patologías agregadas, y toman otros medicamentos que producen
bradicardia e hipotensión, pudiendo generar sincope). A nivel del sistema nervioso, puede generar excitabilidad y eso
puede empeorar el insomnio, y puede producir alucinaciones.
 Marxa Carra Fortuna

Interacciones: anticolinérgicos suelen contrarrestar su efecto (difenhidramina, biperideno); los b-bloqueantes pueden
potenciar el efecto bradicardizante.
* GALANTAMINA:
Mecanismo de acción: es un alcaloide que inhibe de manera reversible y competitiva a la acetilcolinesterasa a nivel
central y periférico. También modula alostericamente los receptores nicotínicos generando un cambio conformacional
del mismo.
Forma de uso: útil para demencias vasculares. Se inicia con 4 mg/12h, por su vida media corta, combinadas con lácteos
por disminuir el efecto adverso colinérgico. Tras 4 semanas puede duplicarse la dosis, de ser necesario.
Farmacocinética: VO, tiene una alta biodisponibilidad (90%); unión a proteínas de solo 18%. Su vida media es de 7-8
h. Metabolismo por el CYPT450. Se elimina por orina.
Efectos adversos: tiene más efectos que los otros fármacos, por eso, no es tan habitual que se utilice. Produce mayores
episodios de sincope (lo que es más preocupante en los ancianos, debido a la facilidad de provocar fracturas). Efectos
principalmente GI y pueden causar el abandono del tratamiento.
* RIVASTIGMINA:
Mecanismo de acción: Inhibe la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa. Aumenta la acetilcolina en hipocampo y
corteza cerebral.
Indicaciones: Útil en cuadros de demencia moderada a severa, porque en estos casos, debido al progreso de la
enfermedad, hay una menor cantidad de neuronas que liberan Ach y, por lo tanto, hay una menor cantidad de enzima
acetilcolinesterasa, pero la enzima butirilcolinesterasa no disminuye, y el fármaco puede actuar sobre esta.
Farmacocinética: unión a proteínas del 40%, no se metaboliza por el CYPT450 (útil en insuficiencia hepática), pero lo
hace rápidamente por la colinesterasa. Eliminación por orina.
- VO: las comidas disminuyen notoriamente su absorción. Esa vía es menos tolerada que el Donepezilo, debido
a los efectos adversos GI (anorexia, pérdida de peso). Tiene una biodisponibilidad del 40%.
- Transdérmica (es el único que tiene esta vía de adm): útil para ancianos con trastornos deglutorios. Se aplica
1x día, en lugares diferentes. Vida media mucho mayor que la VO, pero tiene inicio de acción más lento.
Disminuye los picos plasmáticos (de 10 a 16h). Efectos adversos: irritación en la piel, prurito; no tiene efectos
adversos gastrointestinales. Se inicia con parches de 5 cm² que tiene una tasa de liberación de 4,6mg/día;
luego de 4-6 semanas incrementar al parce de 10 cm² con tasa de liberación de 9,5 mg/día.

Antagonistas de los receptores NMDA

Glutamato: se acopla al receptor NMDA y produce excitación de la neurona. Cuando esto se produce en exceso, se
genera la excitotoxicidad.

* MEMANTINA: es un análogo de la amantadina que se une al receptor y produce una excitabilidad controlada.]
Posee un doble mecanismo de acción: bloquea de forma reversible y no competitiva la estimulación patológica del rc
NMDA (antagonista), de manera que inhibe la entrada masiva de calcio y así su degeneración (excitotoxicidad); y
cuando existe una reducción de la liberación de glutamato, produce una mejoría de la neurotransmisión, generando
una activación de los rc AMPA, regulando así las funciones fisiológicas del neurotransmisor sobre la memoria y
aprendizaje. Resumiendo, boquea la activación patológica de los receptores, pero no bloquea la activación fisiológica.
Aplicaciones terapéuticas: para pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave, casos leves-moderados
en los que no se toleren los antagonistas de acetilcolinesterasa. Sola o combinada con Donepezilo para Alzheimer. Su
efecto beneficioso suele evidenciarse tras 6 meses de tratamiento. Inicia con 5 mg/día, pudiendo incrementarse
semana tras semana en dosis de 5mg más cada semana, hasta un máximo de 20mg/día. Se divide en 2 tomas diarias.
Farmacocinética: se absorbe completamente en tubo digestivo, administración VO, con una biodisponibilidad del
100%, sin interacción con ingesta de alimentos. Vida media de 3-6h, unión a proteínas 45%. Tiene poco metabolismo.
Se elimina principalmente por la orina.
Efectos adversos: son dosis dependientes, y si se titula rápidamente puede producir sedación y confusión. Además,
puede producir mareo, estreñimiento, somnolencia, fatiga.

ASOCIACIÓN: DONEPECILO + MEMANTINA: para enlentecer más el progreso del Alzheimer.

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Tratamiento medicamentoso en ancianos (Gold standard):

1. Intentar evitar la polifarmacia.
2. “Start low – go slow” = empezar con dosis bajas y aumentar de a poco, para evitar los efectos adversos.
3. Evitar utilizar fármacos que tienen como efecto adverso el deterioro cognitivo.
4. Descartar enfermedades médicas/clínicas, que justifiquen la aparición de la demencia.
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El aparato GI se caracteriza por disponer de un elevado grado de autonomía, pero también recibe una importante
influencia del SNA, que lo hacen especial, ya que:
Existe un Sistema Nervioso Entérico virtualmente independiente del SNC.
Gran número de células nerviosas intrínsecas.
Enorme diversidad de neuronas y neurotransmisores.
El sistema de neurotransmisores incluye: principalmente acetilcolina, también serotonina (5-HT3), noradrenalina,
sustancia P, péptidos opioides, péptido intestinal vasoactivo, colecistocinina, bombesina, somatostatina, motilina,
óxido nítrico, etc.
Este sistema controla la motilidad, las secreciones endócrinas y exocrinas, la microcirculación y la absorción del tubo
digestivo.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO – ERGE

La ERGE se define como el paso del contenido gástrico al esófago capaz de producir síntomas y/o alteraciones
inflamatorias del esófago. Se calcula que aproximadamente el 40% de la población general presenta o ha presentado
síntoma clínicos de ERGE. La lesión esofágica (esofagitis) se presenta en el 40-60% de los pacientes con ERGE.
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En la ERGE el diagnóstico y tratamiento están relacionados, puesto que se considera criterio diagnóstico de ERGE la
respuesta a la terapia antisecretora (antiácidos)
Los síntoma típicos de ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida.
La disfagia y la odinofagia son síntomas de alarma que obligan a la realización de una endoscopia.
Cuando los síntomas típicos no mejoran con el tratamiento o si existen otros síntomas menos específicos, como hipo,
náuseas, dolor torácico, sensación de globo o manifestaciones extraesofágicas, puede ser necesaria la realización de
pruebas complementarias, como la endoscopía y la ph-impedanciometría esofágica.
La existencia de esofagitis péptica y/o de reflujo gastroesofágico patológico permite establecer el diagnóstico de ERGE
de forma objetiva, pero su ausencia no la descarta.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1. Aliviar los síntomas
2. Curar la esofagitis
3. Evitar la recidiva
4. Prevenir y tratar las complicaciones (estenosis, ulcera, Barret, hemorragia digestiva alta)

El tratamiento en la fase aguda y crónica dependerá de la presencia o no de daño mucoso, puesto que la historia
natural de la enfermedad será diferente.
En la fase aguda, la dieta, y los cambios de hábito de vida mejoran los síntomas, son inocuos y actúan sobre los
mecanismos fisiopatológicos del reflujo. Aunque no hayan demostrado eficacia, siempre debemos recomendarlos.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
No ha sido demostrada su eficacia, pero es recomendable su indicación
 Consejos dietéticos:
Evitar comidas copiosas
Evitar comidas grasas
Evitar cebolla y especias
Evitar bebidas carbonatadas o con cafeína
Evitar cítricos y zumos
Evitar dulces

 Otras recomendaciones:
No fumar
Evitar sobrepeso
Evitar bebidas alcohólicas
Dormir de cabecera elevada
Dormir sobre lado izquierdo
Evitar ejercicio físico intenso si provoca síntomas
Evitar acostarse antes de 2-3hr después de comer.

FÁRMACOS
→ Inhibidores de la bomba de protones
→ Proquinéticos
→ Bloqueantes H2

 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

Actúan reduciendo la cantidad de ácido gástrico producido por glándulas en el revestimiento del estómago. Los efectos
secundarios carecen de importancia clínica y varían a cada fármaco.
Omeprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
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Mecanismo de acción:

Farmacocinética:
− Vía endovenosa (infusión continua): omeprazol, esomeprazol y pantoprazol.
− Vía oral (cubierta entérica): favorece su absorción en el duodeno. Vía preferente.
− La administración junto a alimentos retrasa a absorción (administrar 1 hora antes).
− La biodisponibilidad inicial es reducida, su efecto máximo no se alcanza con la primera dosis, sino tras 5-7 días de
administración repetidas.
− Metabolismo rápido en hígado (CYP450).
− Pueden atravesar las barreras hematoencefálicas y placentaria.
− Eliminación renal (mayoría) y biliar. En IR y IH no es necesario el ajuste de dosis.
Efectos adversos:
− Infrecuentes y leves
− Corto plazo: estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, mareo, cefalea y erupción cutánea.
− Largo plazo: aumenta concentraciones séricas de gastrina, incremento en la susceptibilidad a infecciones entéricas,
hipomagnesemia, no son teratógenos, no son recomendables durante la lactancia, riesgo de fractura de cadera en
ancianos por dosis altas por más de 1 año.
Dosis:
− Omeprazol: 10-20-40 mg/24h
− Lansoprazol: 15-30 mg/24h
− Esomeprazol: 20-40 mg/24h
− Pantoprazol: 20-40-80 mg/24h

ROL DE LOS FÁRMACOS PROCINÉTICOS EN LA ERGE

 La indicación se basa en su capacidad de estimular la motilidad esófago-gástrica, aumentar el tono del esfínter
esofágico inferior y acelerar el vaciamiento gástrico. Tienen papel muy limitado en el tratamiento de ERGE.
 Los efectos secundarios son una importante limitación de estos agentes, los trastornos del ritmo cardiaco
asociados al uso de cisaprida han dejado a este fármaco fuera del arsenal terapéutico. Los efectos sobre el
sistema nervioso central de Metoclopramida hacen preferible el uso de domperidona, en los casos aislados en
que se considera indicar un procinético.
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ALGORITMO DE ACTUACION EN LA ERGE

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→ Bloqueantes de os receptores D2 (dopaminérgicos): metoclopramida, domperidona, tietilperazina, haloperidol.

→ Antagonistas 5-HT3 (serotoninérgicos): Ondansetrón, granisetrón, palonosetrón, tropisetrón.
→ Antagonistas de los receptores NK: Aprepitant.
→ Otros: Glucocorticoides, nabilona, diazepam, lorazepam.

Siempre investigar y realizar tratamiento etiológico del vómito

El vómito es un complejo proceso de naturaleza preferentemente refleja, en el que intervienen:
La actividad de los músculos respiratorios que, al contraerse de manera peculiar, originan cambios de presión
abdominal y torácica esenciales para la expulsión del contenido gastrointestinal.
La actividad del tracto gastrointestinal, cuya función motora (tono y peristalsis) se modifica radicalmente.
La actividad vegetativa, que con frecuencia acompaña en forma de sudoración, salivación, vasoconstricción cutánea,
dilatación pupilar, hiposecreción y cambios en la frecuencia cardiaca.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Tener presente las complicaciones: deshidratación, desbalance electrolítico, aspiración de vías aéreas, desnutrición.
El tratamiento NO farmacológico será la hidratación y restauración del equilibrio hidro-electrolítico.
El tratamiento debe orientarse siempre que posible, a la etiología del vómito.

FÁRMACOS
 METOCLOPRAMIDA:
La actividad antiemética se debe a su acción proquinética y a su capacidad de bloquear Receptores D2 (a dosis
convencionales) y HT5 (a dosis altas)
Acciones en tubo digestivo:
− Fomenta motilidad del musculo liso
− Acelera vaciamiento gástrico
− Facilita el transito del contenido intestinal
− Antiemético
Indicaciones: Dosis de 10-15 mg antes de alimentos puede ser útil para pacientes con gastroparesia y ERGE.
− Previene náuseas y vómitos de diversas causas, incluyendo el embarazo.
− Control de emesis en quimioterapia del cáncer.
Farmacocinética
− Absorción por completo por vía oral − 75% de biodisponibilidad
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− Cruza fácilmente la BHE y la placenta − Vida media: 4-6 horas

− 40% se excreta por orina, 60% por bilis

Efectos adversos:
− Somnolencia, estreñimiento, diarrea, sequedad bucal
− Síntomas extrapiramidales: parkinsonismos y discinesia tardía cuando se usa por tiempos prolongados.
− Para mejorar la eficacia y reducir su toxicidad es conveniente combinar con otros antieméticos como
glucocorticoides y benzodiacepinas.

 DOMPERIDONA
Mecanismo de acción: bloquea receptores D2 y no atraviesa la BHE, por lo tanto, no genera sedación ni movimientos
involuntarios. Puede administrarse a pacientes en los que no convenga bloquear los receptores D2 centrales, ya sea
porque estén siendo sometidos a medicación dopaminérgica (ej. antiparkinsonianos) o porque estén recibiendo
tratamiento con neurolépticos y no convenga aumentar el bloqueo, o en personas con mayor riesgo de desencadenas
movimientos discinéticos (niños, jóvenes y ancianos).
Indicación: vómitos debido a uremia, migraña, pancreatitis, dismenorrea, síndrome posgastrectomia o dispepsia.
− En los vómitos por citotóxicos su eficacia es similar a la de la metoclopramida.
− Destacada actividad antiemética. Pobre actividad procinética.
Efectos adversos: galactorrea (prolactina), cefalea, sequedad de boca.
Dosis: 10-20mg/8hr

 NEUROLÉPTICOS
Fenotiazinas: bloquea en grado variable los receptores D2, H1 (de ahí su eficacia en los procesos que cursan con
vértigo) y colinérgicos muscarínicos. Su eficacia e indicación son similares a la metoclopramida, pero tiene mayor
riesgo de producir sedación y movimientos anormales del tipo de distonías y acatisia e hipotensión.
Haloperidol: es una butirofenona, neuroléptico potente que bloquea receptores D2, pero no los H1, ni los
muscarínicos. Su semivida es de 15-25h. A dosis elevadas (3mg por vía intravenosa cada 2 días por un total de 5 dosis)
es tan eficaz como la metoclopramida a dosis altas en los vómitos por el citotóxico cisplatino.
Tietilperazina: útil en vómitos de origen vertiginoso y citotóxico. Dosis 5-10mg por vía parenteral y de 10 mg cada 8hr
por vía oral y rectal. La Sulpirida es particularmente útil en los episodios y vómitos por vértigo (Dosis: 50-100mg).

 ANTAGONISTAS 5-HT3 – SETRÓN

Mecanismo de acción: bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3 (sin afectar los receptores D2, antimuscarínicos, ni
antihistamínicos).
Indicaciones: Vómitos por drogas citotóxicas.
Efectos adversos: Cefaleas (hasta 15%), mareo, vértigo, estreñimiento, fatiga o aturdimiento, excepcionalmente
extrapiramidalismo.
Farmacocinética:
Biodisponibilidad Distribuición V1/2 Cl Eliminación Observación
La t1/2
Granisetrón ? 2-3 3-12 15-34 H aumenta en
paciente con
cancer
Ondansetrón CYP1A2,
60 2,3 3 42 H CYP2D6,
CYP3D4
Palonosetrón CYP2D6,
60 7 40-100 lentos 11 H/R 50% CYP3A4,CYP1
A2
Tropisetrón 50-65 7,9 7-8 rapidos 57 H CYP2D6
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 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES NK1 – APREPITANT

Mecanismo de acción: los receptores NK1 son activados por la sustancia P. Su bloqueo tiene acción antiemética. El
aprepitant es un antagonista de los receptores NK1. Uso principal en vómito por fármacos citotóxicos
(antineoplásicos).
Farmacocinética: buena absorción vía oral.
Dosis: 125mg, 1hra antes de iniciar la quimioterapia en el 1° día, luego 80mg/día. Se asocia generalmente con la
dexametasona.
Efectos Adversos: igual a los demás antieméticos

Biodisponibilidad Distribuición V1/2 Eliminación Observación

CYP3A4,
Aprepitant 59-67 1 9-13 H/R CYP1A2,
CYPSC19

 OTROS ANTIEMÉTICOS:
→ Glucocorticoides: Dosis altas se emplean como coadyuvantes de los demás antieméticos, especialmente en los
vómitos provocados por antineoplásicos, aunque su acción no es conocida. Dexametasona o metilprednisolona
intravenosa.
→ Cannabinoides (dronabinol, nabilona y levonantrodol): Son eficaces en vómitos producidos por fármacos
antineoplásicos. Su mayor inconveniente reside en las reacciones adversas, que se aprecian más en ancianos:
somnolencia, hipotensión ortostática y sequedad de boca; algunos pacientes notan vértigo, dificultad para andar y
desorientación. Dosis altas pueden producir ansiedad, nerviosismo, taquicardia, paranoia o alucinaciones visuales.
→ Benzodiacepinas (Lorazepam): eficaz coadyuvante en vómitos por agentes antineoplásicos, en dosis de 3mg.

Dosificación de los antieméticos Parenteral (mg) Oral o rectal (mg)

Cleboprida 0,5-1
Domperidona 10-20 20/8h
Granisetrón 3 1/12h
Haloperidol 2,5-5
Metoclopramida 10-20 5-30/6-8h
Ondansetrón 8-32 8/12h
Palonosetrón 250 ug
Perfenazina 5-10
Prometazina 25-50 25-50/8h
Tietilperazina 5-10 10/8h
Tropisetrón 5-40 5/24h
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Entre los adultos de 20 a 50 años, las infecciones urinarias son unas 50 veces más frecuentes en las mujeres.
En las mujeres de este grupo etario, la mayoría de las infecciones urinarias son cistitis o pielonefritis.
En los hombres de la misma edad, la mayoría de las infecciones urinarias son uretritis o prostatitis.
En contra de lo que se pensaba hasta hace unos años, la orina humana en condiciones normales no es estéril: posee
su propia microbiota o conjunto de microorganismos residentes, que pueden ser comensales, mutualistas o
patógenos.
El uso de antibióticos de amplio espectro puede afectar negativamente a esta microbiota urinaria, disminuyendo la
flora bacteriana beneficiosa y favoreciendo una selección de flora patógena, que podrá ocasionar síntomas de
infección del tracto urinario (ITU).

Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones.
Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor abdominal
inferior y dolor lumbar. En la infección del riñón, pueden aparecer síntomas sistémicos e incluso producirse
una sepsis. El diagnóstico se basa en el análisis y el cultivo de la orina. El tratamiento se realiza con
antibióticos y la eliminación de todos los catéteres en las vías urinarias y de las obstrucciones.

Las infecciones urinarias agudas pueden dividirse en dos categorías anatómicas generales:
- Infecciones Bajas: Uretritis y Cistitis (superficiales – tienden a limitarse a la mucosa)
- Infecciones Altas: Pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos infrarrenales y perinéfricos (invasión de los tejidos)

* Por grupos de edad y género, los factores predisponentes más frecuentes son:
Mujeres premenopáusicas: Actividad sexual, uso de diafragmas, espermicidas, diabetes, historia de ITU o ITU durante
la infancia, antecedentes familiares de ITU, Embarazo
Mujeres postmenopáusicas y ancianas: Deficiencia estrogénica, historia de ITU antes de la menopausia, estado
funcional o mental alterado, incontinencia urinaria, cateterización urinaria.
* Hombres y Mujeres con alteraciones anatómicas:
Obstrucción extrarrenal: anomalías congénitas de uréter o uretra, cálculos, compresión ureteral extrínseca,
hiperplasia prostática benigna.
Obstrucción intrarrenal: Nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, poliquistosis renal, nefropatía por analgésicos,
lesiones renales de la drepanocitosis.

ETIOLOGÍAS DE LAS ITU

La bacterias más frecuentemente aislada es la E. Coli uropatógena, tanto en ITU no complicada (75%) como en ITU
complicada.
En ITUs no complicadas otros gérmenes causantes son: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus faecalis, Streptococcus grupo B, Proteus Mirabilis, Pseudomona Aeruginosa, Staphylococcus Aureus,
Cándida Spp.

Germen ITU no Complicada ITU Complicada

E. Coli 75% 65%
Klebsiella Pneumoniae 6% 8%
Esfilococo saprofítico 6% -
Enterococo spp 5% 11%
Estreptococo grupo B 3% 2%
Proteus mirabilis 2% 2%
Pseudomona Aeruginosa 1% 2%
Estafilococo Aureus 1% 3%
Cándida Spp 1% 7%
En pacientes internados, E. Coli causa un 50% de los casos. Las especies gramnegativas Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Pseudomonas y Serratia son responsables de un 40%, y los cocos grampositivos E. Faecalis, S.
Saprophyticus y Staphylococcus aureus se asocian con el resto de los casos.
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CLASIFICACIÓN
- ITU asociadas a sonda/ITU de la comunidad
- Sintomática / asintomática

 URETRITIS
Los patógenos de transmisión sexual Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Trichomonas Vaginalis y Virus
Herpes Simple son causas frecuentes en ambos sexos.
Los síntomas principales son la disuria y, especialmente en los hombres, la secreción uretral.
Las secreciones pueden ser purulentas, de calor blanquecina o mucoides.

 CISTITIS
La cistitis es la infección de la vejiga. Es común en las mujeres, en quienes los cuadros de cistitis no complicada suelen
estar precedidos por relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel). En los varones, la infección bacteriana de la vejiga
suele ser complicada y ocurrir como resultado de una infección ascendente de la uretra o la próstata, o secundaria a
una instrumentación uretral.
La aparición de la cistitis suele ser abrupta, típicamente con polaquiuria, tenesmo vesical y ardor, dolor en la micción,
que en general es de volúmenes pequeños de orina.
Es común la nocturia, con dolor suprapúbico ya veces lumbar.
La orina a menudo es turbia, y puede aparecer hematuria microscópica.
Puede aparecer febrícula.
Se observa neumaturia (salida de aire con la orina) cuando la infección está producida por una fístula vesicoentérica o
vesicovaginal, o por una cistitis enfisematosa.

 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática es la ausencia de signos o síntomas de IU en pacientes cuyo urocultivo satisface los criterios
para la misma. Puede aparecer piuria o no. Debido a que es asintomática, esta bacteria se detecta principalmente en
pacientes de alto riesgo sometidos a pruebas de cribado o cuando se realiza un urocultivo por otras razones.
Las mujeres embarazadas de 12 a 16 semanas de edad gestacional o en la primera consulta prenatal.
Pacientes que han recibido un trasplante de riñón en los 6 meses anteriores.
Niños pequeños con reflujo vesicoureteral franco.
Antes de ciertos procedimientos genitourinarios invasivos que pueden causar sangrado de las mucosas (p. ej.,
resección transuretral de la próstata).

 PIELONEFRITIS AGUDA
Infección bacteriana del parénquima del riñón.
En el 95% de los casos de pielonefritis, la causa es el ascenso de las bacterias a través del tracto urinario.
Aunque las obstrucciones (estenosis, cálculos, tumores, vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral) predisponen a la
pielonefritis, la mayoría de las mujeres con esta patología no presenta defectos funcionales ni anatómicos.
En los hombres, la pielonefritis se debe siempre a algún defecto funcional o anatómico.
La pielonefritis no causada por el ascenso bacteriano se produce por diseminación hematógena, especialmente
característica de microorganismos virulentos como S. aureus, P. aeruginosa, especies de Salmonella y especies de
Cándida.
La cistitis o los defectos anatómicos pueden causar reflujo. El riesgo de ascenso de las bacterias aumenta en gran
medida cuando está inhibido el peristaltismo del uréter (p.ej., en el embarazo, por una obstrucción, por endotoxinas
de bacterias gramnegativas).
La pielonefritis es común en mujeres jóvenes y embarazadas después del cateterismo de la vejiga.
En la pielonefritis aguda, los síntomas pueden ser los mismos que los de la cistitis. Sin embargo, en la pielonefritis en
general se incluyen escalofríos, fiebre, dolor lumbar, dolor abdominal en cólicos, náuseas y vómitos. En el lado
afectado, suele presentarse sensibilidad a la percusión en el ángulo costovertebral.
IU NO COMPLICADA IU COMPLICADA

- Mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna - Paciente niño o mujer embarazada

anormalidad estructural o funcional de las vías - Presencia de anormalidad estructural o funcional de
urinarias; las vías urinarias y obstrucción del flujo de orina
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- No embarazadas; - Enfermedad concomitante que aumenta el riesgo de

- No tienen otras enfermedades significativas;
adquirir la infección o resistencia al tratamiento
(diabetes mal controlada, enfermedad renal crónica o
inmunodepresión).
- Instrumentación o cirugía reciente de las vías
urinarias.

DIAGNÓSTICO
* Obtención de la orina:
Si se sospecha la presencia de una enfermedad de transmisión sexual, se obtiene una muestra del hisopado uretral
para detectarla antes de la micción. La orina luego se obtiene por toma limpia o cateterismo
El meato uretral se limpia con un desinfectante suave no espumoso y se seca al aire. Debe minimizarse el contacto del
chorro de orina con la mucosa, separando los labios en la mujer y retrayendo el prepucio en los varones no
circundados.
Los primeros 5 ml de orina se descartan; los siguientes 5 a 10 ml (chorro medio) se recogen en un recipiente estéril.
* Análisis de Orina:
La piuria se define como la presencia de ≥ 8 leucocitos/μL de orina sin centrifugar, lo que corresponde a 2 a 5 leucocitos
por campo en sedimento obtenido por centrifugación.
La hematuria microscópica se observa hasta en un 50% de los pacientes.
Los cilindros de leucocitos, que pueden requerir tinciones especiales para diferenciarse de los cilindros tubulares
renales, indican sólo una reacción inflamatoria; pueden estar presentes en la pielonefritis, la glomerulonefritis y la
nefritis tubulointersticial no infecciosa.
* Urocultivo:
Criterios de Cultivo Positivo
− Para la bacteriuria asintomática: Los criterios para un cultivo positivo según las recomendaciones de la infectious
diseases society of america son:
Dos muestras consecutivas de orina obtenidas en forma limpia (en hombres, una muestra), en las cuales se
aísla la misma cepa bacteriana con un recuento de colonias de > 105 /ml.
En mujeres o varones, en una muestra obtenida por sonda, se aísla una sola especie bacteriana con un
recuento de colonias de > 102/ml.
− Para los pacientes sintomáticos, los criterios de cultivo son:
Cistitis no complicada en mujeres: > 103/ml
Cistitis no complicada en mujeres: > 102 /ml (se puede considerar esta cuantificación para aumentar la
sensibilidad para detectar E. Coli)
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres: >104 /ml
Infección urinaria complicada: > 105/ml en las mujeres; o > 104/ml en los hombres o en una muestra obtenida
por sonda en mujeres
Síndrome uretral agudo: > 102/ml de una especie bacteriana sola.

TRATAMIENTO
1. Confirmar infección antes de establecer tratamiento
Antibiograma: No siempre, se empieza con tratamiento empírico y posteriormente se puede hacer urocultivo.
2. Corregir en lo posible factores que predisponen a la infección.
3. El alivio de los síntomas clínicos no indica la curación bacteriológica.
Al final del tratamiento:
⬧ Fracaso: Síntomas + / Urocultivo inmediatamente posterior patológico
⬧ Cura: Síntomas - / Bacteriuria –
⬧ Infección recidivante: Cepa causal: Misma/ distinta; Precoz/ tardía
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FÁRMACOS – ANTIBIOTICOS
Elección del Tratamiento
La elección del tratamiento farmacológico debe hacerse teniendo en cuenta el agente causal identificado, pero cabe
recordar que Escherichia Coli causa entre el 80 y el 90% de las infecciones de las vías urinarias, y, en consecuencia, el
médico suele prescribir el tratamiento sin esperar los resultados de sensibilidad antimicrobiana.
Hay que destacar que, en los próximos años, se espera un aumento del nivel de resistencias de los siguientes
antibióticos: norfloxacino, ciprofloxacino, cefalosporinas (cefuroxima axetilo y cefixima), betalactámicos (amoxicilina-
clavulánico, amoxicilina y ampicilina). Por el contrario, en el caso de fosfomicina trometamol, por ser un antibiótico
de uso específico en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias bajas y por favorecer el cumplimiento
terapéutico, al ser de administración en pauta corta o dosis única, es posible que su nivel de resistencia se mantenga
igual en los próximos años.
 QUINOLONAS
Interfieren en la replicación del ADN al bloquear o inhibir las enzimas topoisomerasa II de bacterias Gram negativas
EA: Leves, Gastrointestinales, Erupción cutánea.
Las fluoroquinolonas (norfloxacino pefloxacino, ciprofloxacino) son antibióticos bactericidas, muy activos frente a
enterobacterias y otros bacilos gramnegativos.
Ciprofloxacino es el más sensible frente a P. aeruginosa. Tienen buena actividad frente a Staphylococcus Spp, aunque
son poco eficaces frente a otros cocos gram positivos.
Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo la próstata, y penetran dentro de las células. Su buena
absorción digestiva permite administrarlos por vía oral una vez obtenida la mejoría por vía intravenosa,
Norfloxacino se prefiere para las infecciones urinarias bajas porque adquiere una buena concentración en orina,
aunque baja en sangre y su costo es más bajo que el de ciprofloxacino.
 AMINOGLUCÓSIDOS
Actúan a nivel de la subunidad 30s del ARN ribosomal contribuyendo a la inhibición de la translocación peptídica.
Acción frente a un gran número de bacilos gramnegativos
EA: ototóxicos (acúfenos, daño vestibular), Nefrotóxicos
Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos
gramnegativos.
Se pueden usar en monoterapia para tratar infecciones urinarias.
Potencian las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por enterococcus spp.
Están indicados en breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo.
Cuando se administran en dosis única diaria aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez que se facilita su
administración.
 CEFALOSPORINAS
Son antibióticos bactericidas y su mecanismo de acción es interferir con la síntesis del componente peptidoglucano de
la pared celular bacteriana, a través de la unión a la proteína fijadora de penicilina (PBP).
EA: Diarrea, náuseas, vómitos, eritema multiforme, exantema, artritis, artralgia, fiebre, erupción, urticaria, prurito,
eosinofilia.
Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas frente a enterobacilos sensibles, pero el alto nivel de
resistencias que han generado hace que no se las incluya en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se
conoce que el agente es sensible, y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto.
Las de segunda generación (cefuroxima, cefuroxima-axetil) y las de tercera generación (ceftriaxona y cefotaxima)
tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen
infecciones urinarias. Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias,
deberían usarse las de segunda generación para infecciones leves o moderadas y las de tercera generación para
infecciones más graves.
Ceftazidima debiera reservarse para pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibiótico ya
mencionados.
 AMINOPENICILINAS / INHIBIDORES DE LA BETALACTAMASA
Asociación de bactericida inhibidor de biosíntesis de la pared bacteriana con inhibidor irreversible de beta- lactamasa.
EA: Náuseas, vómitos, diarrea, exantema, prurito, reacciones cutáneas, anemia, trombocitopenia, eosinofilia,
leucopenia, elevación transitoria de transaminasas.
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Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. Coli, Proteus SPP, Klebsiella Pneumoniae), el nivel de cepas
resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen.
Están indicados en el embarazo por carecer de efectos tóxicos para el feto.
La amoxicilina-clavulánico es un antibiótico muy adecuado para el tratamiento empírico de la infección urinaria no
complicada.
 TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOL (TMP/SMX)
Generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico
bacteriana.
EA: Anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, glositis, estomatitis, y dolor abdominal.
Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se
sabe que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina), con lo que se disminuye el riesgo
de recaídas.

ESQUEMAS TERAPEUTICOS
 Uretritis aguda; Mujeres. Depende de agente etiológico aislado:
Clamidia – Azitromicina 1 g. Monodosis; Doxiciclina 100 mg/ 12 h por 7 días.
 Cistitis Aguda no complicada en mujeres:
Régimen de 3 días
TMP-SMX 160 /800 mg cada 12 h
Quinolonas (norfluoxacina, 400 mg/12h, ciprofluoxacina 250 mg/ 12h, levofluoxacina 250 mg/12h.
 En caso de DBT, UTI reciente, edad > 65 años:
Régimen de 7 días.
Nitrofurantoína 100 mg/ 6 h
 Pielonefritis aguda no complicada:
Régimen de 14 días
Fluoroquinolona, aminoglucósido, cefalosporina 3ª
TMP-SMX evitar por resistencia ATB

INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS

Sondaje, instrumentación, anomalías urológicas anatómicas o funcionales, litiasis, obstrucción, inmunodepresión,
enfermedad renal, diabetes.
Agentes patógenos más resistentes
→ Tratamiento empírico:
Síntomas leves: Fluoroquinolona hasta antibiograma.
Pielonefritis aguda o urosepsis: Internación, vía parenteral
− Imipenem
− Peni o cefalosporina + aminoglucósido
− Ceftriaxona o ceftazidima.
Duración del tratamiento: 14 a 21 días

BACTERIURIAS ASINTOMÁTICAS EN ANCIANOS

No tienen evolución desfavorable
En general no se realiza tratamiento
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CONCEPTOS CLAVE

Las causas más comunes de infección urinaria bacteriana y de infección urinaria en general son E. coli y otras
bacterias entéricas gramnegativas.
No realizar pruebas ni tratar la bacteriuria asintomática excepto en las embarazadas, los pacientes
inmunocomprometidos, o antes de un procedimiento urológico invasivo.
En general, realizar urocultivos si se sospecha una infección urinaria complicada, pero no en la cistitis no
complicada.
Evaluar a los pacientes en busca de anomalías estructurales si la infección es recurrente o complicada, se sospecha
nefrolitiasis, hay hematuria sin dolor o insuficiencia renal nueva, o la fiebre se mantiene durante ≥ 72 h.
Si se dispone de datos, tener en cuenta el perfil de resistencia local al elegir la terapia con antibióticos para la
infección urinaria.
Para las mujeres con ≥ 3 infecciones urinarias por año a pesar de las medidas profilácticas de comportamiento,
considerar la profilaxis antibiótica continua o posterior al coito.
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 Gastroenteritis
 Peritonitis
 Abscesos intraabdominales
 Infección de la vía biliar
 Apendicitis Aguda
 Sepsis

Inflamación y/o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas.
Se manifiesta por diarrea acompañada o no de vómitos y dolor abdominal.
Agentes infecciosos: virus, bacterias, parásitos.
Alta morbilidad a nivel mundial, preponderante en países en vía de desarrollo.
Más frecuente y grave en el niño que en el adulto. Se estima que en países en vías de desarrollo mueren anualmente
por esta causa alrededor de 4 a 6 millones de niños.
Países desarrollados: 2-3 episodios por año.
Países en vías de desarrollo:7 a 20 episodios entre niños con edad inferior a 2 años.
La mayoría de enteritis son agudas con clínica inferior a 2-4 semanas, ocasionalmente determinados pacientes, pueden
presentar diarrea crónica, continua o intermitente.

GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA

E. coli produce una enterotoxina termolábil (LT) o termo-estable (ST) que causa enfermedad en los trópicos y tiende a
autolimitarse en 1 a 5 días. 20-50% Diarrea del viajero.
Shigella, Salmonella y C. jejuni, son las causas más comunes de enfermedad invasiva en el resto de los casos de diarrea
del viajero.
V. cholerae es causa de brotes epidémicos desde el inicio de la década de los 90 en Asia, Centro y Sudamérica.
Aeromonas hydrophila y Plesiomonas shigelloides se han aislado de turistas procedentes de Tailandia.
La diarrea del viajero de etiología parasitaria incluye Entamoeba histolytica y Giardia lamblia.
Cryptosporidium parvum se ha aislado en Méjico, África, en epidemias urbanas en USA y en enfermos con SIDA.
Rotavirus y virus tipo Norwalk se han aislado hasta en un 12% de los turistas procedentes de América Latina, Asia y
África.
Las infecciones GI de origen nosocomial están causadas en general por Salmonella y Clostridium difficile. Este último
en más del 90% de los casos.
Los factores de riesgo son la inmunodeficiencia relacionada con la edad, el tratamiento frecuente con antibióticos y la
estancia hospitalaria.
Coprocultivo: en casos que requieran hospitalización, sospecha de enteritis por un microorganismo invasivo (fiebre
alta, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre en heces) en aquellos con abundantes leucocitos fecales,
con diarrea persistente y en los pacientes con inmunodepresión.

INTOXICACION DE ORIGEN ALIMENTARIO

Mediada por TOXINAS, con período de incubación corto, caracterizado por diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal
pero raramente FIEBRE.
S.aureus, B. cereus y C. perfringens, tienen un corto período de incubación, inferior a 12 horas.
C. botulinum, incubación más prolongada de 18 a 36 horas.

INFECCIONES INVASIVAS
Período de incubación y duración de enfermedad superiores a los originados por toxinas.
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Fiebre frecuente y acompañada de escalofríos. Dolor abdominal cólico y con tenesmo rectal.
Las heces menos voluminosas y pueden tener sangre macroscópica o microscópica, polimorfonucleares y/o moco.
El cuadro clínico más característico es el de la disentería aguda causado por: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E.
Coli invasiva,
Yersinia enterocolítica, Vibrio parahaemolyticus o por parásitos como E. histolytica.
Salmonella: el cuadro de enterocolitis puede acompañarse de bacteriemia que con una frecuencia variable (5-40%)
puede producir complicaciones sépticas metastáticas graves.
Otras complicaciones: SUH en niños con Shigella o por E. coli enterohemorrágica, y la aparición de abscesos hepáticos
(con menor frecuencia en piel, diafragma, pulmón y pericardio), en el curso de una colitis amebiana.
Otros microorganismos pueden ocasionar cuadros clínicos graves con mortalidad elevada: enterocolitis necrosante
del niño (E. coli, otras bacterias, hongos y virus) y del adulto (C. perfringens).
LISTERIOSIS se reconoce cada vez con mayor frecuencia como causa de diarrea infecciosa.
Epidémica por consumo de alimentos contaminados (leche cruda, queso y ensaladas vegetales).
Enfermedad sistémica asociada a bacteriemia precedida de diarrea y puede metastizar en meninge o válvula cardíaca,
con tasa de mortalidad de alrededor del 20%
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DIARREA POR C. DIFFICILE

La colitis pseudomembranosa a consecuencia de la administración de ATB está causada por C.difficile en más del 90%
de los casos.
Colonización en adultos 3% y en hospitalizados del 10 al 20%.
Factores de riesgo: inmunodeficiencia relacionada con la edad, el tratamiento con ATB y la estancia hospitalaria.
Clindamicina, ampicilina y cefalosporinas son las más frecuentemente vinculadas.
2 objetivos del tto: mejorar sintomas e impedir propagacion a otros pacientes.
*Reposición hidroelectrolítica adecuada.
*No usar antidiarréicos.
*Suspender ATB causante.
Colitis no grave: Metronidazol VO 250-500 mg cada 8 hs/10 días.
Colitis grave: Vancomicina VO 125 mg cada 6hs/10 días.
Vancomicina 500 mg intracólica cada 4-12 hs, o 500 mg por SNG cada 6 hs.
Si NO puede usarse VO: Metronidazol 500 mg EV cada 8 hs/10 dias.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA CRÓNICA

Tropheryma whippelii (Enf. De Whipple) Cyclospora cayetanensis
Mycobacterium tuberculosis Isospora belli
Histoplasma capsulatum Blastocystis hominis
Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum

TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS INFECCIOSA

Menos del 10% de los casos se benefician del tratamiento con antimicrobianos.
DEBEN TRATARSE:
→ Shigelosis → Diarrea por E. coli en los lactantes
→ Cólera → Diarrea por C.difficile.
→ Fiebre tifoidea → Salmonelosis con bacteriemia.
→ Diarrea del viajero sintomática → Disenteria por Campylobacter.
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ENTERITIS EN EL SIDA
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La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, traumatismos o irritantes químicos
como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales;
En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa;
Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias;
La peritonitis 1° o espontánea no está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo.
La 2° suele aparecer tras una complicación intraabdominal como una perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura
del apéndice o de un absceso o contaminación quirúrgica o traumática.
La peritonitis 3° aparece en pacientes postoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y
que presenta fallo multiorgánico o sepsis.

TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS 1°
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TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS 2°

PRONOSTICO DE LA PERITONITIS

Depende de varios factores, como la edad del paciente, las comorbilidades, la duración de la contaminación abdominal
y los microorganismos responsables.
A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos la mortalidad sigue siendo elevada (10-40%) particularmente en los
ancianos y en los pacientes cuya peritonitis tenga una evolución superior a las 48 horas.

PREVENCIÓN DE LA PERITONITIS

La utilización de la profilaxis quirúrgica (10) en la cirugía potencialmente contaminada o en la cirugía sucia o

contaminada han reducido considerablemente las tasas de infección postoperatoria.
Se utilizan: cefazolina 1gr EV cada 6 hs en la cirugía gastro-duodenal o de vías biliares y cefoxitina 1 gr EV c/ 6 hs o
cefazolina 1 gr EV c/ 6 hs + metronidazol 500 mg ev c/ 8 hs en la cirugía colorrectal.
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Representan una forma de peritonitis localizada, es decir, delimitada y tabicada por adherencias formadas por los
órganos intraabdominales.
Se originan en la extravasación o vertido del contenido intestinal en el peritoneo 2ª a la perforación de víscera hueca
espontánea o a una dehiscencia anastomótica o a un traumatismo con lesión visceral y por traslocación bacteriana.
2 orígenes: adquiridos en la comunidad o postoperatorios.
E. coli, E. faecalis, P. aeruginosa y B. fragilis, gérmenes que constituirán la principal diana del tratamiento antibiótico.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ATB

1) Curativo: administrados precozmente en el curso de la formación de un absceso intraabdominal, los antibióticos
pueden interrumpir su historia natural y curarlo.
2) Paliativo: los antibióticos atenúan las consecuencias sistémicas de una supuración intraabdominal localizada,
evitando la bacteriemia y colaborando con las defensas del huésped en delimitar correctamente la infección.
3) Coadyuvante: los antibióticos colaboran con el drenaje radiológico o quirúrgico del absceso en la eliminación del
inóculo bacteriano residual.

ESPECTRO ANTIBIOTICO
1) Enterobacterias y Pseudomonas spp.: aminoglucósidos (5 mg/kg/d), cefotaxima 1- 2g (6-8h.), cefepime (2g/8-12h.)
o aztreonam (2g/8h.);
2) B. fragilis: metronidazol (500 mg/8h.);
3) E. faecalis: ampicilina (1-2g/4-6h.) o vancomicina en caso de alergia (1 g/12h.). Monoterapia con Piperacilina +
tazobactam (4.5g/6-8hs) con excelente cobertura frente a E. faecalis y Pseudomonas spp.

Los carbapenems (imipenem y meropenem) se han utilizado también en este contexto pero presentan ciertos
inconvenientes:
1) menor actividad frente a cocos grampositivos, especialmente frente a E. faecalis,
2) toxicidad de la cilastatina,
3) menor actividad de imipenem en pH ácido (el habitual en un absceso intrabdominal),
4) la dosis de 2 g./día de imipenem podría resultar resultar insuficiente,
5) elevado costo del meropenem.

La colecistitis aguda es una entidad caracterizada por la inflamación de la pared vesicular, generalmente debida a la
obstrucción del cístico por un cálculo (90-95%).
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Clínicamente se manifiesta por dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho, acompañados a menudo por fiebre < 39º
C y leucocitosis.
20% presentan ictericia con bilirrubina < 4 mg/dl.
El espectro de gravedad se ve influído por la edad, presencia de comorbilidades (diabetes) e inmunosupresión, con
una mortalidad global del 10%.
Las formas alitiásicas comportan una mayor gravedad.

COLECISTITIS AGUDA

SITUACION CLINICA ATB

No complicada – profilaxis quirugica
Riesgo elevado de bacteriobilia
Colecistitis enfisematosa o cuadro grave
o complicado
Colecistitis alitiasica
Cefalosporinas 2° o amoxi-clavulanico
Ampicilina o amoxi-clavulánico + aminoglucosido
Ampicilina + aminoglucosido (piperacilina o mezlocilina)
+ metronidazol
Ampicilina + aminoglucosidos + metronidazol o
Cefalosporina 3°-4° + metronidazol

COLANGITIS AGUDA
Es un síndrome caracterizado por la presencia de signos y síntomas de infección sistémica, debidos casi siempre a la
impactación de un cálculo en el colédoco (90%).
Tríada de Charcot (ictericia, fiebre y dolor en HD) constituye la presentación más típica.
La asociación de shock y confusión (Pentada de Reynolds) sugieren una colangitis supurada grave.
La mortalidad global es del 10-30%.
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APENDICITIS AGUDA

El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente. Sin embargo, se han publicado algunos ensayos
clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados
*OBJETIVO: Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo
de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.
Población: pacientes ≥18 años afectos de apendicitis aguda no complicada.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días.
La peritonitis durante el 1º mes fue significativamente más frecuente en el grupo asignado al tto ATB que a los
asignados al grupo de tto quirúrgico, especialmente a expensas de las peritonitis postoperatorias.
No se encontraron diferencias entre los dos grupos para las variables secundarias ni en las complicaciones
postoperatorias.
En los pacientes inicialmente asignados al tratamiento con antibióticos a los que finalmente se les practicó una
apendicectomía, se detectó un alto porcentaje de apendicitis complicadas, especialmente entre los que tuvieron que
ser intervenidos durante el 1º mes.
Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de
estercolito en el TAC inicial. En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente
significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos.
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Conclusiones: Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de
la apendicitis aguda.
Quedarían por delimitar cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y si hay subgrupos de pacientes en los que
resulta más ventajosa una u otra modalidad terapéutica.

Síndrome de respuesta inflamatória sistêmica (SIRS);

- Fiebre < 38°C o hipotermia < 36°C 1 foco infeccioso
- Taquipnea > 24 rpm + comprobado o posible;
- Taquicardia > 90 lpm
- Leucocitosis > 12.000, leucopenia < 4.000 o > 10% de formas en banda

Mortalidad según severidad en el shock séptico: SIRS 7%

Sepsis 16%
Sepsis severa 20%
Shock séptico 46%

Los aspectos fundamentales del tratamiento son:

— Controlar el origen de la infección.
— Tratamiento antimicrobiano.
— Soporte hemodinámico.
— Soporte orgánico incluyendo ventilación mecánica y tratamiento de reemplazamiento de la función renal.
— Sedación y analgesia según sea necesario.
— Nutrición adecuada.
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Estos aspectos se resumen en tres tipos o pilares del tratamiento:

— Tratamiento sintomático.
— Tratamiento fisiopatológico.
— Tratamiento etiológico.

Los objetivos del tratamiento resucitador hemodinámico serían:

— Mantener la TAM > 70-80 mmHg.
— Alcanzar un gasto cardiaco < 3,5-4 l/min/m2 o SVO2 > 65-70%.
— Mantener un flujo urinario > 0,5-0,7 ml/kg/h.
— Disminuir los niveles de lactato.
— Mejorar la perfusión cutánea.
— Estabilizar y recuperar el nivel de conciencia.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL EN SEPSIS GRAVE

Inmunocompetente
— Piperacilina-tazobactam + gentamicina.
— Ampicilina + gentamicina + cliandamicina.
— Imipenem.

Neutropénico
— Ticarcilina, mezlocilina o piperacilina + tobramicina

(< 500 neutrófilos)

— Imipenem.
— Si existe catéter vascular infectado o sospecha de estafilococos añadir vancomicina.

Esplenectomizado
— Cefotaxima o ceftriaxona.
— Si alta prevalencia de neumococos resistentes a cefalosporinas añadir vancomicina.

MANEJO EN LAS PRIMERAS 6H

1. Medición del lactato sérico.

2. Obtención de HMC antes de iniciar el tratamiento ATB:

— Los HMC se deben extraer lo antes posible desde la sospecha de sepsis grave.
— Obtener 2/3 HMC de punciones separadas y hacerlo sin intervalo para reducir el retraso del inicio del ATB.

3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:

— En las 3 primeras horas si el paciente procede de Urgencias.
— En la primera hora si es atendido en la UCI y no procede de Urgencias.
— Cubrir gérmenes G(+) y G(-).
— Cubrir a los pacientes neutropénicos con más de un ATB dirigido a G(+) y (-).

4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l:

— Iniciar la resucitación con un mínimo de 20 ml/kg de cristaloides (500-1000 cc en 30 minutos) o dosis equivalente
de coloides.
— Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación.
• Tipo de líquido: salino isotónico o lactato de Ringer.
• Ritmo de infusión: 500-1.000 cc en los primeros 30 min (20 ml/kg en la primera hora).
• Objetivos de la expansión: TAM > 65-70 mmHg.
• Límites de seguridad: aparición de signos de EAP, PVC superior a 14 mmHg.
• No retrasar el comienzo de la resucitación con líquidos para colocar un catéter venoso central.
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• Si el paciente no responde a la resucitación con líquidos pensar en causas como disfunción miocárdica, insuficiencia
suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, etc.
• La resucitación con líquidos debe iniciarse de forma inmediata en todos los casos independientemente de la
ubicación del paciente.

5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l:

— Medir la presión venosa central y mantenerla > 8 mmHg.
— Medir la saturación venosa central de O2 y mantenerla > 70% mediante transfusión si el hematocrito < 30% y/o
dobutamina si el hematocrito > 30%.

6. Vasopresores:
— Iniciar dopamina o noradrenalina para mantener TA > 65 mmHg.
— No esperar a que finalice la resucitación con líquidos para iniciar vasopresores si hay hipotensión profunda.

7. Catéter central:
— Colocar VVC cuando el paciente sigue hipotenso, mantiene la TA con fármacos vasoactivos o tiene elevación de
lactato > 4 mmol/L. El objetivo es medir la PVC y la SVO2.
— En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L mantener la PVC en 8-12 o en 12-15 mmHg si el paciente está
en ventilación mecánica o tiene hiperpresión abdominal.
— No esperar al ingreso en UCI para administrar dobutamina.

CONSIDERACIONES FINALES
Reconsiderar el antibiótico elegido a las 48-72 horas según el resultado microbiológico y la clínica con el fin de
estrechar el espectro antimicrobiano para prevenir resistencias y reducir la toxicidad y costes.
Una vez identificado el agente causal no hay evidencia de que la terapia combinada sea superior a la monoterapia.
La duración del tratamiento debe ser típicamente de 7- 10 días y guiada por la respuesta clínica.