II.

DOCUMENTOS MEDICO LEGALES

Son todas aquellas actuaciones escritas utilizados por el médico en su relación con personas,
autoridades o instituciones.

El médico requiere dejar constancia de su evaluación clínica o pericial, para esto utiliza escritos
que tienen un reconocimiento legal que sirven para detallar sus observaciones de hechos médicos,
su evaluación y determinación o diagnóstico

Existe una variedad de documentos utilizados en la práctica médica, cada uno con su propio
formato y utilidad, pero todos ellos deben reunir las siguientes características:

Estilo claro, concreto y sencillo que los haga útiles al juez o autoridad que los recibe, ya que ellos
no tienen obligación de saber conceptos médicos, por lo que, el médico que los realiza debe evitar
utilizar exceso de tecnicismos y debe procurar que sea comprensible y aplicable en la impartición
de justicia.

Al inicio de la práctica médica los documentos que elaboraba el médico sólo tenían un carácter
clínico, como apoyo para otros médicos en su intervención en la atención de padecimientos, para
establecer diagnóstico y tratamiento, sustentando su dicho con la explicación detallada de los
signos y síntomas, además de los exámenes de laboratorio y gabinete.

Estos documentos clínicos son los que se derivan de la Consulta Médica y son:

- Expediente Clínico: Es el archivo o carpeta que contiene “el conjunto de documentos

escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otro tipo, en los cuales el personal de
salud deberá realizar registros y anotaciones correspondientes a su intervención, con
arreglo a las disposiciones sanitarias. (COFEPRIS. NOM-168-SSA1-1998-4.4).
De acuerdo a la legalidad el expediente recoge información personal valiosa que el
paciente le proporciona al médico en la entrevista clínica, por lo que debe ser manejado
con discreción y confidencialidad, manteniendo en todo momento la privacidad de sus
datos.
- Historia Clínica: Es el documento en el que se escribe toda la información que el enfermo
le confía al médico para realizar diagnóstico, tratamiento y pronóstico de sanidad
- Nota Médica: Da continuidad a las visitas realizadas por el paciente al servicio médico en
el transcurso del tiempo
- Receta Médica: Documento mediante el cual el médico da a conocer la prescripción
terapéutica (tratamiento médico especificando nombre, presentación, miligramos por
unidad, vía de administración, dosis recomendada, tiempo de duración del tratamiento.

Todos los documentos médicos, para tener validez oficial, deben tener: Logotipo de la
Institución, Fecha y hora; nombre, cédula profesional y firma del médico tratante.

Actualmente estos documentos tienen un valor probatorio jurídico, esencial para investigar
algunos hechos, en los cuales se aclara condiciones en las que ingresa el paciente a la atención
médica y la evolución de su padecimiento hacia la sanidad o la muerte y le sirve a la autoridad
para tomar determinaciones de tipo judicial, ya sea en la responsabilidad de particulares por
las lesiones infligidas a otra persona o, en la investigación en casos de responsabilidad
profesional o mala praxis (mala práctica médica)

Otro documento utilizado en la práctica médica es el Certificado Médico, que sirve para dar
constancia de un hecho comprobable de salud de un individuo, puede ser de dos tipos:

1) Certificado Médico de Salud: Es el documento mediante el cual se da constancia del

estado de salud actual de una persona, que el médico ha comprobado con base en
estudios clínicos, de laboratorio y gabinete, de manera característica no va dirigido a nadie
en particular y se extiende a petición de la parte interesada.
Generalmente es utilizado para comprobar tener aptitud y capacidad para desempeñar un
trabajo, realizar actividad deportiva o académica o bien contratar un seguro de vida

2) Certificado Médico Legal: Es el documento utilizado para dar constancia del estado físico y
mental en el que se encuentra toda persona que recurre a una instancia ministerial o
judicial, como probable responsable o como víctima de algún delito.
Establece certeza de un hecho comprobable, de carácter reciente, que puede ser
definitivo o provisional, sus características son:
 Se hace a instancia de parte es decir por petición de la autoridad correspondiente.
• Va dirigido a la autoridad solicitante
• Se debe hacer en impresos oficiales.
• Su expedición es gratuita.
• Su falsedad está específicamente tipificada en el Código Penal

Existen diferentes tipos de Certificados Médico Legales:

 De lesiones: Exposición detallada de las características de las lesiones como:
bordes, profundidad, coloración, dimensiones, localización anatómica y
topográfica, agente productor, clasificación, etc.
 Toxicológico: Informa si el individuo se encuentra bajo el efecto de alguna
substancia tóxica, comprobada con exámenes de laboratorio
 De edad clínica: Describe características físicas de un individuo como desarrollo
anatómico, dental y características sexuales secundarias
 De cadáver: Exposición detallada de las características de las lesiones como:
bordes, profundidad, coloración, dimensiones, localización anatómica y
topográfica, agente productor, comprobables con la necropsia para identificar
causa de muerte
 De defunción: Acredita el fallecimiento de un individuo mediante un resumen de
las causas (diagnósticos) que lo condujeron a la muerte y si estaba siendo tratado
por algún médico particular o institucional, hecho que se hace constar en el
Registro Civil para efectos estadísticos y de legalidad en el destino del cuerpo:
inhumación, cremación o traslado
  Ginecológico, proctológico, andrológico: Se realizan en casos de agresión sexual,
solo con autorización de la víctima y solo en agencias especializadas donde se
cuente con el equipo multidisciplinario e instrumental necesarios para su
evaluación y determinación
 Protocolo de Necropsia: Es el estudio tanatológico del cadáver, para encontrar los
motivos, la causa y factores, así como el tiempo del fallecimiento de un individuo

DICTAMEN MEDICO LEGAL

Es el documento médico emitido por orden de autoridad judicial o ministerial, que permite dar fe
de un hecho pasado, basado en evidencias y documentos previos

Se realiza con el objeto de responder a cuestiones de naturaleza técnica o científica extrajurídica,

encontradas en la víctima, que, por su naturaleza, escapan al conocimiento del juzgador, es la base
de la evidencia médica en la corte

Es la opinión o juicio que emite el médico forense para aclarar asuntos de tipo médico,
relacionados con hecho que se encuentran en investigación judicial

Analiza los indicios de naturaleza médica que deja un delincuente en la escena del hecho o sobre
la víctima

Debe cumplir con 3 requisitos:

-Debe ser solicitado por autoridad judicial o ministerial

- Debe ser elaborado por un perito designado por la autoridad

-Debe apegarse en el relato a los hechos sujetos a investigación judicial

Estructura del Dictamen Pericial:

1) Preámbulo o introducción: Se hace la presentación del perito, mencionando grado de

preparación con cédula profesional, escuela de egreso, así como el motivo de su
intervención en el caso, autoridad que la designa y carpeta de investigación de la que se
trata
2) Exposición: Explicación detallada de todo lo que se sabe del caso, lo que está
documentado y es comprobable
3) Discusión: Análisis científico médico de los hechos, interpretación crítica y opinión
personal del perito sobre lo investigado, todo descrito con detalle y método
4) Conclusión: Síntesis de la opinión pericial, se responden categóricamente los
cuestionamientos de la autoridad
5) Se suscribe con Nombre, cedula profesional y firma del o los peritos que intervinieron en
la investigación
6) Referencias bibliográficas y anexos
TIPOS DE DICTAMENES:

 Lesiones
 Necropsias
 Delitos sexuales
 Medicina Laboral
 Psiquiatría forense
 Responsabilidad Médica

Después de que la autoridad lee y analiza el Dictamen Pericial, puede solicitar:

- Ratificación: El perito médico tiene que reconocer el texto escrito en todas y cada una de
sus partes, incluyendo su firma y fecha de elaboración.
- Aclaración: El juez puede solicitar la presencia del perito médico si considera que alguno
de los temas no fue suficientemente explicado o si los términos técnicos utilizados son
excesivos o incomprensibles
- Ampliación: El juez puede solicitar al perito profundizar en los aspectos del dictamen que
considera que fueron tratados de manera superficial o que no fueron aclarados

El sustento jurídico para realizar un dictamen pericial se encuentra en el Código de Procedimientos

Penales del D.F., en el Art. 177, que refiere: “Los peritos emitirán su dictamen por escrito y lo
ratificarán en diligencia especial en el caso de que sean objetados de falsedad o el ministerio
público o el juez lo estimen necesario”