DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL

CON
ENFOQUE ENSALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA

MÓDULO 5
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA
PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD I
 UNIDAD I
ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA

INTRODUCCIÓN

Existe la necesidad de practicar una medicina más humana, más vinculada a las
personas y no a las enfermedades.

El estudio de los fenómenos que se establecen en la relación médico-paciente pueden

cobrar relevancia si nuestras comunidades logran poner en discusión y debatir entre
dos paradigmas: una medicina que excluye la integralidad del hombre (tanto de
pacientes como de médicos), desde sus postulados y metodologías, y una medicina
humanista que integra ciencia y tecnología en el marco de una relación de ayuda entre
personas, lo que contribuye a la atención integral de las personas, con el enfoque
holístico, e integrada en relación al trabajo interdisciplinario.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La integralidad de la atención es importante para la consecución de mejores resultados

en términos de indicadores sanitarios, satisfacción de los usuarios y el uso eficiente de
los recursos. Por ello, previo al desarrollo de otros capítulos de este módulo que
abordan sobre los problemas de salud más prevalentes del país, los temas de esta
unidad brindan la óptica desde la que se abordarán los siguientes capítulos y que es
coherente con la finalidad del diplomado y la reforma sanitaria.
OBJETIVOS

• Comprender la importancia de brindar una atención integral e integrada para una

mejor identificación de las necesidades de salud de las personas.

• Valorar las diferencias entre el enfoque biomédico y biopsicosocial, así como su

contribución para la atención centrada en la persona.

Generalidades
Según la Organización Panamericana de Salud (OPS) los elementos de un sistema de
salud basado en la Atención Primaria de Salud (APS) son la atención integral, integrada
Tema 1: Integralidad de la Atención
y continua, que exige la disponibilidad de una cartera de servicios suficiente para
responder a las necesidades de salud de la población.

Esta concepción implica intervenciones de promoción de la salud, prevención de la

enfermedad, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa, así como
apoyo para el autocuidado.

La integralidad entonces se puede entender como una función de todo sistema de salud
que exige la coordinación entre todos los componentes del sistema de salud para
satisfacer las necesidades de las personas y su atención a lo largo del tiempo, así como
su continuidad a través de los diferentes niveles de atención.

SISTEMAS DE SALUD BASADOS

EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

ATENCIÓN DE SALUD
Fuente: elaboración propia

 Intersectorialidad
Para que la atención integral sea efectiva, no se puede limitar al sector formal de salud,
sino que tiene que relacionarse y actuar de forma conjunta con todos los otros sectores
sociales involucrados directa o indirectamente con la salud, incluyendo
grupos de la comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores
gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo.

Sin coordinación intersectorial se pierde la coherencia de los servicios con las

necesidades de salud y consecuentemente la calidad y la satisfacción disminuyen.

 Continuidad del cuidado

La continuidad del cuidado nace ante el incremento de condiciones de salud, muchas
de ellas crónicas, que requieren cuidado a lo largo del tiempo o que, por su
complejidad, demandan siempre más a los sistemas de salud en relación a la
existencia de mecanismos de coordinación asistencial que garanticen una atención
eficaz, que vuelvan operacionales los principios de integralidad. Cuanto más complejos
los problemas de salud que lleguen a la puerta de los servicios o que sean detectados
en la comunidad, más crucial será la capacidad de responder de manera coordinada y
continuada.
En suma, la continuidad del cuidado requiere una relación especial entre el paciente
y el proveedor del servicio, de manera que la atención recibida por la persona a lo
largo del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal.

Tema 2: Enfoque biopsicosocial

Enfoque biomédico
Esta fue la denominación del modelo de atención predominante en las sociedades
industrializadas de mediados del siglo XX, que carecía de la empatía y la compasión
en la práctica médica. No se niega su gran aporte a los avances de la medicina, pero
presenta algunas limitaciones:

• Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta aparece

por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también
psicológicas y sociales.

• La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última

de los síntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades
del clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada.

• Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de

determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico
que pudiera considerarse.

• La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica

por la presencia de una anomalía biológica.

• El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido

directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado
efecto placebo.

• Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye

en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener
sobre el cumplimiento del tratamiento.

Enfoque biopsicosocial
El modelo o enfoque biopsicosocial pretende el equilibrio entre las biociencias y los
aspectos humanísticos. Se funda en la teoría de sistemas y enfatiza las interrelaciones
esenciales entre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud como de
la enfermedad. Orienta las relaciones entre las ciencias básicas, desde los sistemas
hasta las moléculas y las formas en que los fenómenos biológicos influencian las
conductas y, por último, el contexto social en el que el paciente funciona.
Este modelo enfatiza en la influencia de los factores sociales y psicológicos sobre la
biología de los sistemas, de las moléculas y sobre el mantenimiento de la salud, el
desarrollo y curso de las enfermedades. De esta forma, la atención médica no puede
limitarse a la valoración de la dimensión biológica del individuo, sino que tiene que ir
más allá, a la caracterización del mismo en los aspectos cognitivos, psicológicos,
afectivos, sociales como culturales y a la contextualización de los hechos, motivo de
consulta en el ámbito familiar, social, económico, político y ambiental, generando un
marco ecosistémico para el diagnóstico de las enfermedades y para el abordaje
integral de los pacientes que las padecen.

El enfoque biopsicosocial de la salud no considera la existencia de individuos aislados

sino en referencia a otros, en relación con otros, definiendo la unidad de intervención
como el individuo en su contexto: las relaciones, las conexiones y los enlaces
existentes entre todos y cada uno de los actores del proceso salud-enfermedad.

Independientemente del motivo que lleva al paciente a consultar, el abordaje en la

práctica debe partir de una actitud de escucha con un criterio de simultaneidad, de tal
manera que sea posible integrar la realidad del individuo y su contexto con los
elementos biológicos, psicológicos y sociales, como un todo indivisible. Se trata de
escuchar la información de tipo psicológico y social en la queja del paciente (incluidos
los aspectos simbólicos del relato, a la vez que se trabaja con la elaboración de los
aspectos orgánicos.

SOCIAL
CONTEXTO

BIOLÓGICO
Genes Sistemas Agentes
externos
PSICOLÓGICO
Conductas Creencias
Emociones

*Fuente: Elaboración propia

Diferencias entre el Enfoque biomédico y el Enfoque biopsicosocial

Modelo Biomédico Modelo Biopsicosocial

Considera a la enfermedad independiente de la La enfermedad no está separada de la

persona que la sufre y de su contexto social. persona, ni lo está del medio ambiente.

Cada enfermedad tiene un agente etiológico Las causas de las enfermedades son múltiples
específico y uno de los objetivos principales de y el conocimiento se emplea en el contexto de
la labor médica es el descubrirlo. la persona.

La tarea principal del trabajador de salud es La tarea del trabajador de salud consiste en
diagnosticar la enfermedad y describir un comprender naturaleza de la enfermedad así
remedio específico. como entender al paciente y el significado que
tiene la dolencia para él.

El médico es normalmente un observador y el La relación trabajador de salud - paciente tiene

paciente se comporta como un receptor pasivo. un efecto importante sobre la enfermedad y su
evolución.
El paciente también es responsable de su
salud.
Las enfermedades mentales deben Todas las enfermedades tienen componentes
considerarse por separado de las tanto mentales como físicos.
enfermedades físicas.

Fuente: Mc Whinney I R. Family Medicine, 2009.

Entonces, este enfoque considera a la mente y al cuerpo como dos sistemas

independientes pero en conexión permanente, razón por la cual requieren ser
abordados en forma conjunta. A la par que se indaga por las manifestaciones clínicas
del problema de salud, es necesario interrogarse acerca del estado psicológico, la
personalidad, los mecanismos de afrontamiento de las crisis, los sentimientos, las
creencias, las expectativas y necesidades, las relaciones familiares, las redes de apoyo
y el contexto en que se desenvuelve la cotidianidad del paciente.
Se podría decir que el modelo biopsicosocial propone dos vertientes:
• Un modelo causal superior al modelo clásico de causa-efecto, y en este sentido
es postulado como un nuevo paradigma en la medicina.

• La apuesta por dar palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de

ser puro objeto a ser sujeto del acto clínico.

A pesar de lo ya mencionado, se entiende que lo que realmente da sentido al modelo

biopsicosocial es aplicarlo, llevarlo a la práctica. De hacerlo así, la perspectiva de la
atención al paciente es diferente, haciendo innecesarias muchas exploraciones
complementarias al quedar atrás o simplemente desaparecer las quejas somáticas que
llevaban al paciente a la consulta y ponerse de manifiesto los conflictos emocionales
que estaban ocultos, inconscientes para él detrás de esa queja somática. La
experiencia resulta satisfactoria para el paciente y muy alentadora para el profesional.

La familia como unidad biopsicosocial

En el seno de cada familia se transmiten creencias y hábitos, así como también
percepciones de riesgo para la salud que condicionarán las actitudes y conductas de
sus miembros frente a la enfermedad y la utilización de los servicios de atención
médica. Aunque al crecer las personas se van integrando a nuevas instituciones,
siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejándose de una para formar
otra.

La familia constituye una imagen y un ejercicio permanente en la vida humana, que se

caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duración, siendo por tanto un
agente estabilizador.
Tema 3: Atención centrada en la persona

La atención centrada en las personas surge como respuesta a deficiencias generadas

por un modelo reduccionista y ampliando el marco de la atención centrada en la
enfermedad, más que presentándole oposición, con la intención de lograr una relación
médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro, la responsabilidad se
comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al médico en base a sus
conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca la salud del paciente,
fin último de cualquier interacción entre ambos.

Definición
La atención centrada en la personas es un método clínico que tiene como objetivo dar
una atención más adecuada y eficaz a los pacientes. Por ende, no puede separarse
del ejercicio de la medicina y sólo puede comprenderse cabalmente en el marco
asistencial.

La medicina ha estado basada en un modelo centrado en la enfermedad, e

indirectamente en el médico, como eximio conocedor de la misma. En este marco
conceptual, el paciente concurre al consultorio presentando ciertos síntomas. El
médico mediante el interrogatorio, el examen físico y, en ciertos casos, los exámenes
complementarios completa un cuadro diagnóstico, ya sea sindrómico o nosológico, e
indica un tratamiento. En este modelo, el médico sabe lo que el paciente necesita y el
paciente cumple lo que el médico dice.

Algunos inconvenientes que pueden surgir en el marco de este modelo son:

• La inquietud del paciente no se expresa o se expresa tardíamente en la consulta
dejando al médico menos tiempo para encargarse de este asunto.

• No se da lugar a la interpretación del paciente acerca de la situación que vive

excluyéndose esta valiosa información de la consulta.

• El médico no obtiene información respecto a la opinión del paciente sobre la

conducta indicada, quedando sin pistas en cuanto a la posible adherencia a la
misma.

En fin, se construye una relación médico-paciente en la que no hay espacio para que
el paciente se manifieste libremente.
Es así que la atención centrada en la persona o el paciente surge como respuesta a
estas deficiencias y amplía el marco de la atención centrada en la enfermedad. Se
logra así una relación médico-paciente en la que cada cual sabe qué esperar del otro,
la responsabilidad se comparte (sin detrimento de la parte que le corresponde al
médico en base a sus conocimientos), y se intenta generar una alianza que favorezca
la salud del paciente, fin último de cualquier interacción entre ambos.

Antecedentes
La recomendación de centrarse en el paciente tiene sus antecedentes con Osler quien
sugería este enfoque cuando decía a sus discípulos y contemporáneos "proporcionen
cuidados en forma particular a su paciente como individuo más que a las
características específicas de la enfermedad" y también Smyth cuando recomendaba
que para ser más efectivo en el cuidado de los pacientes "se debe saber qué tipo de
paciente padece una enfermedad, que es tan importante como saber qué tipo de
enfermedad padece ese paciente".

Balint y un grupo de médicos generales en Gran Bretaña en 1950 se propuso investigar

un método de entrevista médica que les permitiera a los médicos hacer un diagnóstico
general; que para ellos comprendía no solo de la enfermedad, sino además las
circunstancias vitales y psicológicas de los pacientes, y asimismo desarrollar un
modelo de entrevista que se adecuara a los tiempos de consulta del médico en esa
época: 10 a 15 minutos.

El grupo de Balint proponía un diagnóstico general que contuviera formulaciones

referidas a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relación con el
médico y las ansiedades específicas vinculadas a su sintomatología, es decir: un
diagnóstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripción de un ser
humano cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la
consulta médica corriente. De acuerdo a esta propuesta se esperaba que las
decisiones del médico no se basaran sólo en estadísticas sino en las necesidades
específicas del paciente individual.

Otros hitos en el desarrollo de la atención centrada en las personas fueron establecidos

por IanMcWhinney, quien trabajó sobre la razón real por la cual un paciente se presenta
a la consulta y estableció el escenario para explorar ésta, tanto en amplitud como en
profundidad con su Modelo Clínico centrado en el Paciente. Considera que una
persona se decide a consultar cuando los síntomas o exceden el límite de tolerancia o
el límite de ansiedad del paciente. En su modelo clínico centrado en el paciente la clave
es permitir al paciente el mayor flujo de información, incluyendo la expresión de los
sentimientos.

El Dr. Levenstein, un médico generalista de Sudáfrica también hizo suyo el modelo. En

una ocasión una de sus estudiantes de medicina le preguntó cómo sabía qué hacer
con cada paciente de los muchos que atendía en un día; él respondió que se basaba
en el conocimiento previo de cada paciente, la frecuencia de las diversas
enfermedades en su comunidad, la idea del cuidado integral, la prevención y la
continuidad en la relación médico paciente. Inquieto por su respuesta decidió investigar
lo que pasaba en su consulta y gravó en audio sus entrevistas.

Después de revisar mil consultas de audio se dio cuenta que su enfoque combinaba
una investigación tradicional sobre la enfermedad y una investigación abierta hacia
cualquier otra cosa que el paciente quisiera comentar. Descubrió que fueron más
efectivas las consultas en las cuales había logrado conocer cuáles eran las
expectativas y preocupaciones del paciente, y que cuando perdió la clave o el indicio
de la agenda oculta del paciente la consulta fue menos efectivo.

Ventajas
Aumenta la satisfacción tanto del médico como del paciente.
Disminuye los litigios por mala praxis.
Reduce la utilización de los servicios de salud en términos de exámenes
complementarios e interconsultas.

Mejora la recuperación de problemas recurrentes en adultos, así como la salud

emocional de los pacientes.

Estas ventajas son logradas en el mismo tiempo que una consulta habitual. Se ha
sugerido incluso que este método puede mejorar la adherencia de los pacientes a los
tratamientos.

Componentes de la atención centrada en la persona

 Exploración tanto de
Prevención y la enfermedad como
promoción de la de la experiencia de
salud. estar enfermo
(dolencia).

Establecimiento de un
campo común con
Trabajo realista. relación al manejo de
los problemas.

Conocimiento de la Enriquecimiento de
persona total del la relación médico
paciente. paciente.
GLOSARIO

1. Atención integral: Es aquella en donde se reconoce el carácter multidimensional

de la persona comoseres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema
derelaciones políticas, sociales, culturales y ecobiológicas.

2. Atención integrada: Es aquella que está dirigida a las necesidades del paciente,
dad sobre la base de la coordinación y cooperación entre los prestadores de
atención general y especializada, con responsabilidades compartidas y
especificación de responsabilidades delegadas.

3. Continuidad de la atención: Es el modo en que el paciente experimenta la

coherencia y conexión de la atención a lo largo del tiempo, y es resultado del flujo
de información, habilidades interpersonales y coordinación de la atención.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clín (Barc) 2002; 119 (5):
175-9.
2. León-Sanromá M. El modelo biopsicosocial, de la teoría a la práctica. Aten Primaria
2007; 39(8): 451.

3. R.M. Nº 464-2011/MINSA. Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de

Salud Basado en Familia y Comunidad”.

4. Rodríguez J, Fajardo G. Enseñanza del modelo biopsicosocial de la Medicina

Familiar. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2006; 7(3): 132-140.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. OPS. Hacia un Modelo de Atención Integral de Salud Basado en la Atención

Primaria de Salud. 2012. Propuesta preliminar. Disponible en:
http://new.paho.org/cot-modelo-
atencion/wpcontent/uploads/2012/12/Hacia_un_modelo_v4.pdf

2. Coppolillo F. Práctica clínica centrada en la persona. Enfoque para una medicina

más humana. Disponible en:
http://xa.yimg.com/kq/groups/18813170/1549028235/name/Practica+clinica+centr
a da+en+la+persona+articulo+sep+09.doc

3. Trigub A, Cantale C. Medicina centrada en el paciente. CPMF. Diplomatura

Universitaria en Medicina Familiar 2006. Intramed. Disponible en:

http://www.intramed.net/UserFiles/Medicina_Centrada_en_el_Pacien.pdf
 UNIDAD II
IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN

INTRODUCCIÓN

La identificación de necesidades de salud de la población es un paso necesario para

fundamentar las acciones de intervención. En la materia del presente diplomado la intención es
reconocer cuáles son los problemas de salud más prevalentes y más importantes por su
gravedad o potencialidad de complicaciones en cada ámbito territorial local.

Se mostrarán datos de morbilidad y mortalidad nacional, esperando que los participantes hagan
la identificación de los problemas más importantes a nivel regional y a nivel local. Con los
problemas identificados será posible mejorar su vigilancia, atención, acciones de prevención y
medidas de promoción de la salud asociadas.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La población del Perú tiene características de transición demográfica y epidemiológica. Ante ello
es importante conocer aquellas condiciones que afectan a la población peruana, causas de
enfermedad y muerte. Realizando esta identificación a nivel local y realizando un registro
correcto de ellas en las historias clínicas por etapas de vida, así como los factores de riesgo y
otros datos contributarios podremos disponer de mejores insumos para definir acciones de
intervención y hasta de formación continua.

OBJETIVO

• Identificar las necesidades de salud priorizadas a nivel nacional y a nivel local para mejorar
la atención de salud de la población de responsabilidad.

• Fortalecer el grado de importancia que ejerce el correcto llenado de las historias clínicas,
por etapas de vida, en la identificación de las necesidades del paciente.

CONTENIDO
• Tema 1: Morbimortalidad en el Perú. Generalidades. Salud infantil. Salud materna.
Problemas transmisibles. Problemas no transmisibles. Problemas de salud mental.
Neoplasias.

• Tema 2: Historias clínicas por etapas de vida. Historia Clínica. Estructura básica.
Requisitos de calidad. Historias Clínicas por Etapas de Vida.
Tema 1: Morbimortalidad en el Perú

Generalidades
La población peruana que es cerca de 30 millones de habitantes. Al 2011 fue proyectada en 29
797 694 habitantes, radicando más del 30% en Lima.

Otro aspecto importante a considerar es la forma de nuestra pirámide poblacional, que a inicios
de la década de 1980 mostraba una base ancha y para el quinquenio 2010-2015 se proyecta a
tener una base trunca asociado a un incremento de la población adulta mayor, hecho conocido
como transición demográfica.

Evolución de la pirámide poblacional del Perú

Fuente: ASIS Perú 2012.

 Fuente: Adaptado de Berry, B.J.L (1987). Economy Geography., p. 45.

Respecto a la esperanza de vida al nacer también se evidencia un incremento que sitúa

ésta en 74,1 años para la población peruana en el quinquenio 2010-2015, llegando en Lima a
77, 2 años y de menos de 70 años en Huancavelica.

En el quinquenio 2005-2010, la tasa bruta de mortalidad en el Perú fue de 6 por cada 1000
habitantes. Sin embargo, al 2012 esta tasa cayó hasta situarse en 5,3 por cada 1000 habitantes,
siendo las regiones de Puno, Apurímac y Cusco las de mayor tasa bruta de mortalidad. En el
otro extremo están las de Madre de Dios, Tumbes y el Callao.

De acuerdo al enfoque de determinantes sociales, se puede afirmar que la morbimortalidad en

el país está influenciada por las brechas que persisten, como la de lo rural y lo urbano, siendo
que en las áreas rurales se presentan las mayores inequidades sociales, económicas y
culturales, como en el nivel de ingresos, el nivel educativo, lugar de residencia y grupo étnico, lo
que claramente no se refleja en los promedios nacionales, ya que 65% de las muertes maternas
ocurren en departamentos de menor índice de desarrollo humano, con mayor desnutrición
crónica y analfabetismo femenino.

Las enfermedades transmisibles continúan siendo la primera causa de mortalidad, seguida muy
cercanamente de los tumores, luego las enfermedades cardiovasculares y las causas externas.
Mortalidad por grandes grupos, Perú 2011
Fuente: Registro de hechos vitales. Base de datos de defunciones 2011. OGEI-MINSA.

Entre las primeras quince causas de muerte en el Perú en el 2009, se han registrado claramente
a las infecciones respiratorias agudas como la primera, con una tasa de 86,18 muertes por 100
000 habitantes. En segundo lugar a la septicemia, excepto neonatal (30,62 muertes por 100
000), y luego las enfermedades isquémicas del corazón, eventos de intención no determinada,
enfermedades cerebrovasculares, cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado,
enfermedades hipertensivas, tumor maligno de los órganos digestivos y del peritoneo,
enfermedades del sistema urinario, diabetes mellitus, tumor maligno de estómago,
enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis, tuberculosis, accidentes que obstruyen
la respiración y tumor maligno de la tráquea, los bronquios y el pulmón. La mayor parte de las
muertes ocurren en el periodo neonatal e infantil (antes de cumplir al año de vida) y luego en el
grupo de adultos mayores (luego de los 60 años de edad).

Salud infantil
En las últimas décadas ha mejorado la salud en la niñez, producto de la implementación de
programas específicos de salud focalizados a este grupo de población; la mortalidad infantil ha
disminuido de 55 por 1000 nacidos vivos, a inicios de la década de los 90, a 21 en 2007. Pero
en el 2012, según UNICEF este índice se redujo a 18 víctimas.
Hay un importante incremento de coberturas de vacunación, programa al cual se han agregado
vacunas contra Haemophilus influenzae, Hepatitis B, Rotavirus y Fiebre Amarilla. Sin embargo
persiste una alta prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años de edad,
fundamentalmente entre los 6 y 24 meses de edad y afecta aproximadamente a una cuarta parte
de niños/as menores de 5 años.

De acuerdo a la ENDES 2012, la desnutrición crónica disminuyó de 30,1% en el 2000 a 18,1%

en 2012.

Según ENDES 2012, el porcentaje de niños con IRAs en las dos semanas anteriores a la
encuesta fue de 13,9% y la prevalencia de diarrea de 12,3%.

Salud materna
Existen aún serios problemas en relación a la salud sexual y reproductiva de las mujeres, entre
ellos el embarazo en las adolescentes de alrededor del 12%. La tasa de mortalidad materna es
una de las más altas de la región, siendo sus principales causas las hemorragias y las
infecciones, así como las enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo como la
preeclampsia o síndrome de disfunción endotelial.

De una tasa de 185 muertes maternas por 100 000 a inicios del presente milenio, recientemente
ha disminuido hasta 93 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos, siendo el objetivo
planteado para este periodo (quinto objetivo de desarrollo del milenio), hasta el 2015, disminuir
hasta una tasa de 66 por 100 000.

Problemas transmisibles
Existe resistencia múltiple a las drogas en el 3% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar,
y es uno de los países donde se han detectado casos de tuberculosis extremadamente
resistentes a las drogas (TB XDR). El problema es mayor en Lima y Callao que concentran el
55% de los casos y 75% de los casos de tuberculosis multidrogorresistente.

La tasa de incidencia disminuyó hasta 101,3 casos por 100 000 habitantes en 2013. El VIH está
aún concentrado en grupos de alta prevalencia, principalmente en hombres que tienen sexo con
otros hombres.
La malaria es endémica en la costa norte y la Amazonía peruana, vinculada a la agricultura,
principalmente de arroz y relacionada con las variaciones climáticas, especialmente el
Fenómeno del Niño. Han circulado los 4 serotipos de Dengue, y en los últimos años se han
presentado brotes de dengue hemorrágico. Los departamentos más afectados son Loreto, Piura,
Lambayeque, Madre de Dios y Amazonas.
La enfermedad de Chagas afecta a algunos departamentos del sur y la peste no ha sido
eliminada de los departamentos de Cajamarca, Piura y Lambayeque. Con alguna regularidad
hay brotes de rabia humana transmitida por vampiros y fiebre amarilla en la selva amazónica,
sobretodo en San Martín y Cusco.

Problemas no transmisibles
Han ido adquiriendo mayor relevancia las enfermedades crónicas no transmisibles como la
hipertensión arterial (20% en los adultos), la hipercolesterolemia (10% a 47%) y la diabetes
mellitus (prevalencias de hasta 20%) en algunas poblaciones adultas urbanas.

Problemas de salud mental

Las enfermedades neuropsiquiátricas representan el 16% del total de años de vida saludables
perdidos en la población peruana debido a su cronicidad. Se incluyen el estrés excesivo, la
violencia y el maltrato en sus diversas modalidades, la discriminación, la fragmentación del tejido
social, los trastornos depresivos y de ansiedad, el abuso y dependencia del alcohol y otras
adicciones, la psicosis, las conductas suicidas, los trastornos de personalidades moderadas, las
demencias y los trastornos emocionales y del comportamiento en niños y adolescentes.

Neoplasias
Entre las neoplasias destaca el cáncer de cuello uterino como primera causa de muerte en las
mujeres de 25 a 44 años (15,4 por 100000).

Las inequidades socioeconómicas acentúan las inequidades en salud, siendo mayores en los
departamentos más pobres, con menor acceso a servicios y mayor porcentaje de población de
origen quechua y aymara.
Tema 2: Historias clínicas por etapas de vida

Historia Clínica
La historia clínica es un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico, que
contribuye a mejorar la calidad de atención de los pacientes. Asimismo pone en función la
gestión de los establecimientos de salud. En la historia clínica se registran los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud
brindan al paciente.

Se pretende que el correcto llenado y uso de la historia clínica contribuya a brindar atención
integral de salud con calidad a las personas, respondiendo a sus necesidades de salud y
contribuya a elevar su calidad de vida como base para un desarrollo sostenible.

Est ructura básica

• Sección de la Historia Clínica que contiene los

Identificación del datos de identificación del paciente, incluyendo
paciente el número de su historia clínica y datos sobre el
establecimiento de salud.

Registro de las • En esta sección se encuentra el registro de la

atenciones de salud atención de salud que se brinda al paciente.

•Corresponde a la sección de resultados de exámenes de

ayuda al diagnóstico, así como todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
Información paciente en el proceso de atención. Entre la información
complementaria complementaria se tiene la contenida en el formato de
consentimiento informado, formato de referencia y
contrarreferencia, documentación de seguros y otros que
se consideren pertinentes .
Requisitos de calidad

• Las atenciones de salud deben registrarse obligatoriamente en una historia clínica, debiendo
consignarse fecha, hora, nombre, firma, número de colegiatura si correspondiera, del
profesional que brinda la atención.

• Los formatos que forman parte de la Historia Clínica deben consignar los nombres y
apellidos del paciente y número de la historia, en lugar uniforme y de fácil visibilidad.

• Todas las anotaciones contenidas en la historia clínica deben ser objetivas, con letra legible
y sin enmendaduras. No debería permitirse el uso de siglas en los diagnósticos.

• Los establecimientos de salud deben organizar, mantener y administrar un archivo de

historias clínicas. Se ha planteado que las historias clínicas de cada miembro de la familia
y las fichas familiares estén dentro de las carpetas familiares, que sería el modo de archivo
finalmente, las que se ubican por microrred, sector y numeración.

Historias Clínicas por Etapas de Vida

Existen variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica las cuales están relacionadas
con el tipo de atención, según el profesional que realiza la atención, sea de medicina general o
de atención especializada. Los formatos para registrar las atenciones son utilizados
principalmente en la consulta externa. De acuerdo a la Norma Técnica de la Historia Clínica de
los establecimientos de salud, en el I Nivel de atención, se utilizarán los formatos por etapas de
vida. En los casos de atención obstétrica se usará la Historia Clínica-Perinatal. Básica.

Cabe resaltar que dichos formatos, aprobados por el MINSA, se incluyen en el Plan de Atención
Integral de Salud, que debe elaborarse con la participación del paciente, en el primer contacto
que la persona tenga con el personal de salud y según su etapa de vida se programará el
paquete de cuidados correspondiente. Finalmente, a continuación se cita el marco normativo
sobre historia clínica por etapas de vida.
HISTORIAS CLÍNICAS Y DOCUMENTOS TÉCNICOS DE APROBACIÓN

ETAPAS DE VIDA DOCUMENTO TÉCNICO

Niño R.M. N° 292-2006/MINSA

R.M. N° 990-2010/MINSA

Adolescente R.M. N° 973-2012/MINSA

Joven R.M. N° 944-2012/MINSA

Adulto R.M. N° 626-2006/MINSA

Adulto mayor R.M. N° 529-2006/MINSA

R.M. N° 1147-2006/MINSA

12
GLOSARIO

1. Historia Clínica: Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente

2. Morbilidad: Es la proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.

3. Mortalidad: Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general
o por una causa determinada.

4. Salud materna: Es la consecución del más alto nivel posible de salud de las mujeres durante el
periodo del embarazo, parto y puerperio:

5. Salud mental: Está relacionada con la promoción del bienestar, la prevención de trastornos
mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos
 UNIDAD III
ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA
MUJER GESTANTE

INTRODUCCIÓN

La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de la población. Para el

año 2000 la mayoría de países de la región mostraban altas tasas de mortalidad materna, lo que
llevó a que este indicador fuera incluido en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La mortalidad materna es de interés global porque las muertes por causas derivadas del embarazo,
parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en numerosas ocasiones son evitables, y en
otras situaciones reflejan inequidades en la distribución de los bienes, servicios e información.

A pesar de los avances en nuestro país, aún son insuficientes. En esta unidad se tocarán aspectos
que apuntan a reforzar el manejo de los problemas mayormente asociados a la mortalidad materna,
con énfasis en la prevención.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Tal como se mencionó, la mortalidad materna es un problema de salud pública en nuestro país,
además de concentrarse en áreas donde la inequidad es más palpable, no sólo a nivel de los
servicios de salud.

Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una condición natural y no una
enfermedad, pero así también incidir en el reconocimiento de los signos de alarma y la prevención
de las complicaciones, para que finalmente esta etapa se pueda disfrutar, en el marco de la
maternidad saludable y el crecimiento de la familia a lo largo de su ciclo evolutivo.
OBJETIVO

• Fomentar el pensamiento de enfoque de riesgo en la evaluación de las gestantes para un

reconocimiento oportuno de problemas de salud.

• Revisar la información disponible, para el manejo integral de los principales problemas de

salud en el grupo de riesgo mujer gestante.
Tema 1: Signos y síntomas de alarma de la gestación

Si bien la mayoría de los embarazos y partos transcurren sin incidentes, todos los embarazos
representan un riesgo.

Las llamadas señales de alarma del embarazo deben ser transmitidas y reforzadas para la
evaluación oportuna de la gestante, a través de la educación en salud hacia ella misma, la familia,
agentes comunitarios y personal de salud, ya que la muerte de una mujer en el parto o a
consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la
familia y para los niños que la sobreviven.

La presencia de alguno de estos síntomas o signos obliga a evaluar detenidamente a la gestante.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE LA GESTACIÓN

Disuria. Fiebre.

Edema de extremidades y rostro. Pérdida de líquido amniótico.

Epigastralgia. Sangrado por vía vaginal

Cefalea. Aumento de la presión arterial.

Descompensación de algún factor

Tinnitus. intercurrente.

Contracciones uterinas antes de las

Visión de fotopsias o escotomas 37 semanas de gestación.

Disminución o ausencia de
Signos de violencia familiar y sexual.
movimientos del niño.

Aumento rápido de peso. Convulsiones.

La difusión de estos signos de alarma se puede hacer en el intramuro o en el extramuro, caso de
las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica una familia en que una de sus miembros se
encuentre gestando.
La prevención de los signos de alarma garantiza una maternidad saludable y sin riesgos en todas
las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Una acción
fundamental para evitar la aparición de estos signos de alarma en la gestación, es la atención
prenatal con enfoque de riesgo, para identificar oportunamente en las áreas obstétrica y perinatal
el nivel de atención idóneo para el adecuado control médico de la gestante.

Finalmente, las estrategias y acciones están dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la prevención,
diagnóstico temprano y manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las
principales causas de muerte materna.

Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de salud debidamente capacitado en el

manejo de la paciente obstétrica, para la realización de una atención prenatal de calidad en el
embarazo normal.

Causas de mortalidad materna en el Perú

Región Hemorragia HIE Aborto Infección

Costa 21,8% 38,4% 11,9% 2,0%

Sierra 51,6% 20,8% 8,2% 0,6%

Selva 38,4% 19,3% 9,9% 0,8%

HIE: hipertensión inducida por el embarazo.
Fuente: DGE- MINSA- UNFPA.
 CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Lo que se
aprecia a simple
vista ETIOLOGIA
Hemorragia,
HIE,
Infecciones

La realidad
subyacente CAUSAS
CONDICIONANTES
FACTORES CULTURALES , INEQUIDAD DE
GÉNERO , BARRERAS GEOGRÁFICAS , BARRERA
ECONÓMICA , LIMITADO ACCESO A LA
EDUCACIÓN , ANALFABETISMO , POBREZA ,
ESTADO SOCIO -ECONÓMICO , MAL NUTRICIÓN
EN LA NIÑEZ Y LA ADO LESCENCIA

Fuente: Elaboración propia.

Fuente: Elaboración propia.
Tema 2: Preeclampsia

Generalidades
La OMS estima que anualmente mueren 160 000 mujeres a causa de la preeclampsia. La incidencia
va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del diagnóstico y la población estudiada,
ocurriendo la mayoría de ellos intraparto. Su etiología es desconocida, pero se han formulado
teorías para explicar su origen.

En el Perú se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte materna en el Perú, origina hasta
el 10% de muertes perinatales y el 15% de cesáreas.

Factores de riesgo asociados Nuliparidad.

Antecedente de preeclampsia en una gestación anterior.

Edad mayor de 40 años o menor de 18 años.
Historia Familiar de Preeclampsia.
Hipertensión crónica.
Enfermedad renal crónica.
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
Enfermedad vascular o del tejido conectivo.
Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).
Embarazo Múltiple.
Obesidad.
Raza negra.
Mala historia obstétrica (RCIU, DPP, óbito fetal).
Periodo intergenésico largo.
Cambio de paternidad en el segundo embarazo.
Mola hidatiforme.
Atención prenatal irregular.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.

Clínica y manejo
El síndrome de disfunción endotelial o preeclampsia implica una forma de hipertensión gestacional.

Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los siguientes criterios:

 PAS≥ 140 mmHg o PAD≥ 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos en 4 horas
después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa.

Si la PAS≥ 160 mmHg o PAD≥ 110 mmHg, será suficiente con la confirmación al cabo de
pocos minutos.

A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como ≥ 0,3 g en muestra de orina de

24h o un índice proteína (mg/dL) / creatinina (mg/dL) ≥ 0,3. Si no se dispone de una
medición cuantitativa cuenta el Dipstick 1+.

En pacientes con hipertensión de novo sin proteinuria, el inicio de cualquiera de los

siguientes es diagnóstico de preeclampsia:

 Recuento plaquetario < 100 000/uL.

 Creatinina sérica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina sérica en ausencia de
enfermedad renal.

 Transaminasas hepáticas al menos el doble de los niveles normales.

 Edema pulmonar.
 Síntomas de afectación visual o neurológica.

Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un cuadro de eclampsia. En la madre

se expresa como hipertensión y proteinuria o un espectro de hemostasia anormal con múltiple
disfunción orgánica; en el feto se expresa con RCIU, oligohidramnios y oxigenación anormal.

En el manejo está indicado que las pacientes con preeclampsia leve (PA<160/110) sean referidas
a establecimientos I-4, pero en el caso de preeclampsia severa la referencia deberá cursarse a un
establecimiento hospitalario, de mayor capacidad resolutiva. En cualquier caso se iniciaría clave
azul, con sulfato de magnesio.

Clasificación y definición de los estados hipertensivos del embarazo

Hipertensión arterial que se conoce previamente al embarazo, o se diagnostica

Hipertensión arterial antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella que no se resuelve en el
crónica puerperio.

Aparición de hipertensión arterial luego de la semana 20 de edad gestacional

Preeclampsia-eclampsia acompañada de proteinuria. La definición de eclampsia está dada por la aparición
de convulsiones o de coma en una paciente con preeclampsia.

Preeclampsia-eclampsia
sobreagregada a
hipertensión arterial
crónica
En pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial crónica la aparición de
proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional. En las
pacientes con hipertensión arterial y proteinuria previa el diagnóstico se basa en
el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y/o
la presencia de síndrome HELLP.

Hipertensión arterial Hipertensión arterial sin proteinuria que se presenta luego de la semana 20 de edad
gestacional gestacional y se resuelve antes de 12 semanas tras la finalización del embarazo

Fuente: Modificado de: Noboa O y col. Hipertensión Arterial 3er Consenso Uruguayo, 2005.
Fuente:Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de
capacidad resolutiva
Por lo tanto, la prevención jugaría un papel muy importante, debiendo ponerse especial atención
en acciones educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

En general, la práctica de los equipos de salud en el primer nivel de atención tiene gran amplitud
horizontal, siendo el primer contacto de la población solicitante de los servicios médicos de una
institución de salud. Se llevan a cabo actividades de promoción a la salud, diagnóstico y tratamiento
de padecimientos frecuentes, además de tener como prioridad la identificación de riesgos y la
prevención de daños, lo que incluye una vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente
embarazada.

El desafío está en trabajar sobre los factores de riesgo modificables y prestar atención a
los no m odificables.

Tema 3: Atonía uterina

Generalidades
La hemorragia postparto es catalogada como tal cuando se evidencia una pérdida sanguínea mayor
de 500 mL, consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del
parto vía vaginal o más de 1000 mL por cesárea.

Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atonía uterina, además de la retención
de restos o alumbramiento incompleto, lesión del canal del parto (laceraciones y/o hematomas),
inversión uterina y coagulación intravascular diseminada.

La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los partos y es la primera causa de muerte
materna en el Perú.

Factores de riesgo asociados

• Retención de placenta.
• Parto prolongado.
• Acretismo placentario.
• Parto instrumentado.
• Macrosomía.
• Parto precipitado.
• Embarazo múltiple.
• Cirugía uterina previa.
• Uso inadecuado de oxitócicos, anestésicos generales, sulfato de magnesio, relajantes
uterinos.

• Multiparidad mayor de 4.
• Gestante añosa > 35 años.
• Obesidad.
• Corioamnionitis.
• Alteraciones de las coagulaciones adquiridas y congénitas.

Clínica y manejo
El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en
el que la tensión arterial cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo
menos el 30% de su volumen sanguíneo.

El sangrado vaginal es abundante y el útero no se contrae quedando aumentado de tamaño.

El manejo consiste en el uso profiláctico de agentes uterotónicos, el pinzamiento del cordón y la

tracción controlada del mismo hasta obtener la placenta (manejo activo de la tercera fase del parto).

Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y hemoderivados cuando fuese necesario.

En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y referir con oportunidad a
establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea necesaria la cirugía o no. Como parte
de prevenir esta situación será importante evitar los factores de riesgo asociados, así como el
manejo activo de la tercera fase del parto.

Recomendaciones
Debido a su disponibilidad y a la menor incidencia de eventos adversos, se recomienda que las
mujeres con anemia ferropénica sean tratadas con hierro por vía oral antes que vía parenteral
(Evidencia: 1B),ya que el uso de suplementos de hierro durante el embarazo aumentaría los
niveles de hemoglobina y mejoraría su situación basal ante un evento de hemorragia postparto.

Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia postparto tiene un 10% de riesgo de
recurrencia en un embarazo consecutivo.
 Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de
Fuente:
capacidad resolutiva, 2007.
GLOSARIO

1. Hipertensión inducida en el embarazo (HIE): Describe un amplio espectro de condiciones

cuyo rango fluctúa entre las elevaciones leves de la presión arterial a hipertensión severa
con daño en órgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

2. Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tónico-clónicas y/o coma inexplicado en la segunda

mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.

3. Preeclampsia: Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las

20 semanas de gestación, ante la detección de valores de PA iguales o mayores a 140/90
mmHg asociado a la presencia de proteinuria.

4. Síndrome de HELLP: Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis,

disfunción hepática y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos
de hipertensión en la gestación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Hypertension in pregnancy. ObstetGynecol 2013; 122:1122.

2. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. ObstetGynecol 2011;

118:561.

3. CMP. Guía de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología.

Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpcpoyp/IV-
GuiasClinicas-en-Obstetricia-y-Perinatologia.pdf

4. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with vitamins C

and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other adverse maternal and
perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2011;
204:503.e1.

5. García-Regalado J, Montáñez-Vargas M. Signos y síntomas de alarma obstétrica.

RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657.
6. HONADOMANI San Bartolomé. Guías de Práctica Clínica Nuevas y Actualizadas del
Departamento de Gineco Obstetricia. Lima. 2012.

7. Kasawara KT, do Nascimento SL, Costa ML, et al. Exercise and physical activity in the
prevention of pre-eclampsia: systematic review. Acta ObstetGynecolScand 2012; 91:1147.

8. López M, Manríquez M. Factores de riesgos asociados con preeclampsia.

RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (5): 471-476.
9. Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol 2012; 91:143.

10. Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Palmsten K, et al. Patterns of recurrence of postpartum

hemorrhage in a large population-based cohort. Am J ObstetGynecol 2014; 210:229.e1.

11. Perelló M, Coloma J, Masoller N, et al. Intravenous ferrous sucrose versus placebo in
addition to oral iron therapy for the treatment of severe postpartum anaemia: a randomised
controlled trial. BJOG 2014; 121:706.

12. Proyecto 2000. Información y orientación en el control prenatal. Lima. Perú.

13. Shand AW, Nassar N, Von Dadelszen P, et al. Maternal vitamin D status in pregnancy and
adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia. BJOG

2010; 117:1593.
 UNIDAD IV

ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN EL NIÑO

INTRODUCCIÓN

Realizar la identificación precoz de los problemas de salud depende de la calidad y minuciosidad

de la consulta médica inicial y la agilidad con que se logre adoptar una conducta acertada. Es
de especial importancia garantizar el inicio de la atención prenatal, la adecuada alimentación, el
progreso en la vigilancia comunitaria, para que el nacimiento de un niño sea un acontecimiento
feliz y posteriormente crezca en un ambiente saludable.

Es necesario mejorar la sobrevida y al mismo tiempo disminuir la morbilidad y mortalidad en los

niños, pasando de una actitud pasiva hacia una actitud de intervención según necesidad, con
conocimientos actualizados y una estrategia de salud comunitaria para que el equipo de salud y
la población puedan obtener mejores resultados.

Algunas de las medidas de promoción de la salud que conviene difundir entre las familias con
niños menores de cinco años y la población general son:

• Atención prenatal a tiempo.

• Fomentar la lactancia materna de manera exclusiva hasta el sexto mes de vida.
• Lavado de las manos antes de ingerir y manipular alimentos.
• Consumo de agua hervida, con hincapié en familias con niños menores de cinco años.

• Informar a la familia y comunidad sobre los accidentes domésticos, de tránsito,

escolares y laborales, relacionándolos con las edades en las que con mayor frecuencia
suceden y cómo prevenirlos.

• Ambiente saludable y disciplina social (limpieza de calles, ornamentación de áreas

verdes, control de ruidos y otros).
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son parte de las funciones a realizar

en el primer nivel de atención. Para esto es importante la participación de las personas y el
compromiso con las familias y la comunidad desde los servicios de salud, como una forma eficaz
de modificar la idea de salud de la gente y la conducta reactiva al daño. Es importante la
educación en salud acerca de los factores de riesgo y las medidas de prevención contra las IRAs
y las EDAs, que constituyen aún graves problemas en nuestro país.

El personal de salud debe estar capacitado para responder a las necesidades de la población y
sus grupos de riesgo, mejorando las condiciones de salud de la población, a través de acciones
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, dirigidas
a las personas, sus familias y la comunidad.

OBJETIVOS

• Fomentar el enfoque de riesgo y de determinantes sociales en el abordaje de los principales

problemas de salud del niño.

• Revisarla información para el manejo integral de los principales problemas de salud del
recién nacido como la asfixia neonatal, con énfasis en los factores de riesgo y medidas de
prevención.

• Revisar información para el manejo integral de los principales problemas de salud del niño
como las EDAs e IRAscon énfasis en los factores de riesgo y medidas de prevención.

Tema 1: Asfixia neonatal

Generalidades

Es un síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia

y/o isquemia tisular fetal. Resulta del alterado intercambio de gases a nivel placentario o
pulmonar, la mayoría de ellos consecuencia de eventos que ocurrieron en etapa prenatal.
El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio
del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el período expulsivo y el 10% restante en el
período neonatal. La hipoxemia, la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta, genera daño
cerebral y compromiso de múltiples órganos como el riñón, corazón, pulmones, intestinos y
médula ósea.

Los sobrevivientes pueden quedar con secuelas neurológicas, parálisis cerebral, retardo mental,
dificultades de aprendizaje, etc., implicando un alto costo social y económico.

Se dice que del 5% al 10% de recién nacidos necesitan algún grado de reanimación por
depresión y/o asfixia al nacer. Según la OMS, cerca de la cuarta parte de las muertes al nacer a
nivel mundial están asociadas a asfixia neonatal.

En el Perú es la tercera causa de muerte neonatal, alcanzando en el período 2011-2012 una

incidencia de 180,7 casos por 100 mil nacidos vivos, según datos de la Dirección General de
Epidemiología del MINSA.

Factores de riesgo

Existen factores de riesgo que podrían estar relacionados con la aparición de la asfixia en el
neonato, agrupados según sea su origen:

• Maternos.
• Útero-placentarios
• Obstétricos.
• Fetales.
 Factores de riesgo para Asfixia Perinatal

Uteroplacentarios

Maternos Del cordón De la Del útero Obstétricos Fetales

umbilical placenta

Hemorragia Circular del Placenta Hipotonía Líquido amniótico Bradicardia fetal.

cordón previa. uterina. meconial.
del III
irreductible.
trimestre.

Incompatibilidad Taquicardia fetal.

Infecciones. Desprendi
Procúbito del miento céfalo pélvica.
Hipertonía
cordón. prematuro uterina. Percepción de
de la Uso de oxitocina. disminución de
Hipertensión placenta. movimientos fetales
inducida por por la madre.
el embarazo. Útero RCIU.
bicorne. Presentaciones
Prolapso del fetales anormales.
Prematuridad.
Hipertensión cordón.
crónica.
Trabajo de parto Bajo peso.
prolongado o
precipitado.
Anemia. Macrosomía fetal.

Parto Postmadurez.
instrumentado.
Intoxicación Malformaciones
por drogas. congénitas.
Cesárea.
Eritroblastosis fetal.

RPM.
Mala historia Fetos múltiples.
obstétrica Perfil biofísico bajo.
previa. Oligoamnios.

Polihidramnios.

Fuente: Elaboración propia.

 Clínica y manejo

Para su identificación se considera acidemia metabólica o mixta profunda (pH<7) en una muestra
de sangre arterial del cordón umbilical durante la primera hora de nacido, la persistencia de un
puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos, secuelas neurológicas clínicas en el periodo neonatal
inmediato que incluyen convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxico-isquémica,
evidencia de disfunción multiorgánica en el periodo neonatal inmediato.

secuelas es fundamental su identificación y derivación oportuna, previamente habiendo

realizado la reanimación adecuada del neonato asfixiado, justo para evitar discapacidades.
Medidas preventivas

Captación precoz de la
gestante, desde el primer
trimestre.

Asegurar la atención del

Atención prenatal:
parto en un
identificación y clasificación
establecimiento de salud
del riesgo para asfixia y su
con capacidad resolutiva
referencia.
para el caso.

Recomendaciones

El manejo inicial del recién nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.

De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de

salud con capacidad resolutiva para su atención.

Tema 2: Infecciones respiratorias agudas (IRAs)

Generalidades
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) representan la primera causa de muerte en el Perú
por lo que es imperioso que las acciones de salud en la comunidad estén encaminadas a
disminuir estos problemas y así contribuir a lograr una mejor calidad de vida.

El equipo de salud brinda atención integral, en línea con el ideal de la calidad de los servicios,
para los niños menores de cinco años, con énfasis en evitar las complicaciones por infecciones
respiratorias agudas (IRAs), especialmente la neumonía. Para esto, un elemento importante es
el control de los factores de riesgo a nivel individual, de la familia y la comunidad, contando con
el respaldo de los decisores políticos del nivel regional y local.

La OMS plantea como estrategias fundamentales para disminuir la mortalidad por IRAs en los
niños: inmunizaciones, reducción y control de los factores de riesgo, manejo estandarizado de
los pacientes con uso racional de antibióticos.

Clínica y manejo

Las IRAs constituyen un complejo grupo de enfermedades provocadas por diversos agentes que
afectan cualquier punto de las vías respiratorias. Los microorganismos patógenos que atacan
frecuentemente el aparato respiratorio son el Virus Sincitial Respiratorio, el Haemophilus
influenzae y el Parainfluenza, que aparecen en epidemia durante los meses de invierno.

Las IRAs son padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días
y en ocasiones se convierten en neumonía, que constituyen un importante problema de salud.
Antes del nacimiento el sistema inmunitario del feto es bastante inactivo, porque no ha estado
expuesto a gérmenes extraños, sin embargo, recibe alguna protección de los anticuerpos
maternos que atraviesan la placenta en las últimas 10 semanas de embarazo.

Entre los yerros más frecuentes en el diagnóstico de las IRAs se pueden mencionar la
inadvertencia de signos de alarma de neumonía y la solicitud excesiva o inadecuada de
exámenes de laboratorio.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo más importantes se relacionan con exposición ambiental, datos
individuales y sociales:

Ambientales.-

• Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar.

• Tabaquismo pasivo.
• Deficiente ventilación de la vivienda.
• Cambios bruscos de temperatura.
• Asistencia a lugares de concentración o públicos.

Individuales.-

• Niño menor de dos meses

• Bajo peso al nacimiento.
• Ausencia de lactancia materna.
• Desnutrición moderada o grave.
• Infecciones previas.
• Esquema incompleto de vacunación.
• Carencia de vitamina A.

Sociales.-

• Bajo nivel socioeconómico.

• Las condiciones de vida de la vivienda.
• Madre analfabeta o menor de 17 años
• Dificultad para el traslado al médico si se agrava el niño.
 Bajo peso al Ingreso y Prácticas
nacer antibióticos, terapia inadecuadas de
reciente lactancia materna

Falta de
inmunización

Enfermedades
Corta RIESGO crónicas
edad DE
IRA

Riesgo social
M alnutrición

Exposición a la
contaminación del aire:
humo del cigarro, humo
de biomasa, Deficiencia de
Hacinamiento
contaminación ambiental micronutrientes

Fuente: Elaboración propia.

Medidas preventivas

Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la prevención de
las IRAs:

• Promover la lactancia materna exclusiva durante los primero 6 meses y

complementaria, después de esta edad.

• Vigilar y corregir el estado nutricional.

• Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunación” de acuerdo a su edad.
• No fumar cerca de los niños.
• No quemar leña o usar braseros en habitaciones cerradas.
• Comer frutas y verduras.
• Tomar abundantes líquidos.
• Evitar el hacinamiento.
• Ventilar las habitaciones.
• Fomentar la atención médica del niño sano.
Tema 3: Enfermedades diarreicas agudas (EDAs)

Generalidades

La diarrea se define como el aumento de volumen de las heces, con disminución en la

consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual. El número de deposiciones
varía según la dieta y la edad, pero en general se entiende diarrea como tres o más deposiciones
líquidas o blandas por día.

Las enfermedades diarreicas agudas (EDAs) llevan a la muerte a millones de niños cada año
en el mundo. La diarrea puede durar varios días, privando al organismo de agua y sales. La
mayoría de niños que fallecen por enfermedades diarreicas en realidad mueren por una grave
deshidratación y pérdida de líquidos. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que
presentan mayor riesgo de enfermedades diarreicas potencialmente mortales.

Factores de riesgo

Ambientales.-

• Inadecuadas condiciones de saneamiento básico.

• Agua con contaminación fecal.
• Inadecuada higiene personal y doméstica.
• Lactancia artificial.
• Inadecuada preparación y almacenamiento de los alimentos.
• Inadecuadas prácticas del destete y alimentación complementarias.

De huésped.- •
Malnutrición.

• Deficiencias inmunológicas.
• Ausencias de la lactancia materna.

Clínica y manejo
Las EDAs son infecciones del tracto digestivo ocasionadas por bacterias, virus o parásitos,
destacando las causadas por rotavirus y Escherichiacoli, cuyo principal síntoma es la diarrea.
Las diarreas son más frecuentes en verano. Con las altas temperaturas, aumenta el riesgo de
deshidratación.

La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la

deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados. La infección
se transmite por alimentos o agua de consumo contaminado, o bien de una persona a otra como
resultado de una higiene deficiente.

Los variados agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten habitualmente por la vía
fecal-oral.

Las pérdidas de fluidos a través de las heces pueden variar desde 5 hasta más de 200
mL/Kg/día. Los signos y síntomas de deshidratación incluyen: vómitos, alteración del estado del
sensorio, dolor abdominal, distensión abdominal, convulsiones, oliguria / anuria.

Las medidas adoptadas para manejar estos cuadros incluyen la rehidratación oral, en muchos
casos con suero de rehidratación oral (SRO), que ayudan a reponer los líquidos y los electrolitos
perdidos. Una alternativa es el cocimiento de arroz.

En caso que la deshidratación fuera severa es válida la rehidratación mediante fluidos

endovenosos.

Por otra parte, se recomienda continuar la ingestión de alimentos ricos en nutrientes durante los
episodios de diarrea, y proporcionando una alimentación nutritiva, incluida la alimentación
exclusiva con leche materna durante los seis primeros meses de vida. La mayoría de pacientes
no desarrollan intolerancia a la lactosa clínicamente importante; por lo cual no es necesario
suspender la lactancia materna.
 Flujograma del Manejo del Paciente con EDA

Evaluación clínica del estado de

deshidratación

Medidas preventivas
Las intervenciones destinadas a prevenir las enfermedades diarreicas en la población deben
tener en cuenta medidas claves para prevenirlas:

La educación en salud: Difundir los

El acceso a fuentes inocuas de agua de
consumo; por lo que debemos promover el uso
del agua potable para la higiene personal y la
preparación de los alimentos; ingerir agua
hervida o clorada.
signos de deshidratación y la búsqueda
de atención oportuna si el niño tiene
diarreas o deshidrataciones.
Promover la disposición adecuada de
residuos sólidos y de excretas para
darles a los niños un ambiente limpio.

Promocionar y proteger las prácticas

adecuadas de lactancia exclusivamente
materna durante los primeros seis meses de Asegurar el cumplimiento del esquema
vida. de vacunación.

Incentivar que los alimentos y depósitos de Fomentar el lavado de manos con

agua se mantengan tapados para evitar la jabón.
contaminación.

Higiene personal y alimentaria.

GLOSARIO

1. Acidosis: Es un estado de anormalidad consistente en una excesiva acidez sanguínea,

como consecuencia de una disminución de la reserva alcalina de la sangre. Se
caracteriza por un aumento de la concentración del ión hidrógeno.

2. Asfixia neonatal: Es un incidente grave causado por la hipoxia e isquemia generalizada

que ocasiona cambios bioquímicos y funcionales de carácter sistémico, particularmente
en el sistema nervioso central (SNC).

3. Enfermedades diarreicas agudas (EDAs): Es el cambio súbito en el patrón de

evacuación intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia
o disminución en la consistencia de las deposiciones.

4. Infecciones respiratorias agudas (IRAs): son un grupo de enfermedades causadas

por virus, bacterias y hongos, siendo la forma grave, la neumonía que es la causa
principal de muerte de niños y adultos mayores en todo el mundo.

5. Isquemia tisular: Es el daño producido por la disminución transitoria o permanente del

riego sanguíneo y la consecutiva disminución del aporte de oxígeno (hipoxia) a los
tejidos.

6. Hipoxemia: Es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre

arterial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HONADOMANI San Bartolomé. Guías de Atención: Asfixia perinatal. Lima. 2005.

2. Hospital Santa Rosa. Guías de Práctica Clínica: Diarrea Aguda. Lima. 2010.
3. INMP. Guías de Atención: Asfixia perinatal. Lima. 2004.
4. MINSA. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias
obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima. 2007.

5. MINSA. Proyecto de salud y nutrición básica. Procedimientos y protocolos de Atención

en Salud Infantil. Lima. 1999.

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2013.

7. OMS. Centro de prensa. Enfermedades diarreicas. Nota descriptiva no 330. Abril 2013.
8. RM 661-2007/MINSA. Implementación de actividades para disminuir la morbimortalidad
por infecciones respiratorias agudas y prevención de la neumonía en las niñas y niños
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