Modulo 1 Salud Familiar y Comunitaria ASOCIENF 2016

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL
CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y

COMUNITARIA
MÓDULO 1
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Y SUS
DETERMINANTES ECONÓMICOS, CULTURALES Y
SOCIALES
UNIDAD I
CARACTERÍSTICAS TERRITORIALES Y DEMOGRÁFICAS
INTRODUCCIÓN
En esta primera unidad se pretenden abordar las características territoriales y de la

población que influyen sobre la misma.
Es conocido que el estado de salud de una población que habita un territorio es el

resultado de la relación dinámica entre los determinantes sociales, económicos,
ambientales, culturales, biológicos y demográficos que la afectan.
Se revisan los conceptos de territorio y población reconociendo los elementos comunes

requeridos para el entendimiento y la organización de respuestas sociales.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La salud es el resultado de múltiples factores que han sido evaluados y reconocidos por
diferentes estudiosos del campo de las ciencias de la salud y de otras áreas.
Es reconocida la participación de la genética, así como la influencia ambiental, a través

de los estilos de vida, los factores ambientales o los mismos servicios de salud.
Es fundamental valorar a una población iniciando por el reconocimiento de su

composición, características más resaltantes y los elementos que pueden influir sobre
ella.
OBJETIVOS
• Disponer de información actualizada sobre las características territoriales y

demográficas de la población nacional y de la población a cargo.
• Analizar las situaciones problema que acontecen sobre la población a cargo y su
relación con los establecimientos de salud.
• Aplicar en los servicios de salud alternativas de mejora planteadas por los miembros
del grupo respecto a las situaciones problema detectadas.
CONTENIDOS
• Tema 1: Salud. Definiciones.

• Tema 2: Territorio. Definición. Enfoque territorial en Salud.
• Tema 3: Población. Definición. Magnitud. Composición etaria y otras condiciones
• Tema 4: Determinantes. Definición. Tipos de determinantes. Enfoque de
determinantes.
Tema 1: Salud
Definiciones de Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948) definió la salud como “el estado de
completo bienestar físico, mental y social del individuo y no solamente la ausencia de
enfermedad o invalidez”. Esta definición adoptó la perspectiva de la Organización de las
Naciones Unidas, que considera el derecho a la salud como un derecho al disfrute de
toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar
el más alto nivel posible de salud.
DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Posteriormente a esta definición, han surgido nuevas concepciones en las cuales se

considera tanto una visión holística como una multideterminación en su origen por
factores económicos, políticos, sociales, culturales, biológicos, de servicios de salud, del
entorno, etc.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en su publicación sobre el derecho a

la salud y los objetivos de desarrollo del Milenio, expresa que la buena salud es un factor
decisivo para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la vez, un
requisito del desarrollo humano con equidad. Más aún, las personas tienen derecho a un
cuidado equitativo, eficiente y atento de su salud y la sociedad en su conjunto debe
garantizar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud y que estos
proporcionen una atención de calidad para todos los usuarios. La identificación de los
rezagos y las brechas sociales en materia de condiciones y atención de la salud y las
medidas para superarlos deben considerarse estratégicamente, como un componente
esencial de la acción pública integral destinada a romper el círculo vicioso de la pobreza
y, en definitiva, alcanzar el desarrollo humano sostenible (2004).
ATD - CAPACITACIONES
El concepto de salud evoluciona entonces desde una perspectiva individual y simplista

de ausencia de enfermedad, hasta incorporar elementos como las capacidades tanto
individuales como colectivas de una sociedad en una perspectiva multidimensional y con
un enfoque de derechos humanos.
Físico
EQUILIBRIO BIENESTAR
Mental
Social
SALUD
Tema 2: Territorio
Definición de Territorio
El territorio se ha considerado como el espacio de hábitat de los seres vivos, el cual, de

acuerdo con su geografía y posicionamiento en el planeta se delimita por fronteras, y
sobre el mismo se crean naciones, entendidas como conjuntos de personas con origen,
idioma y tradición común que se organizan mediante órganos públicos representativos;
cada país es dueño y soberano de ese espacio territorial limítrofe entre ellas y del cual
deben cuidar y salvaguardar, ejercer derecho y deber frente a él, por medio de normas,
políticas y legislaciones.
Desde una perspectiva sociedad-naturaleza, el territorio puede ser entendido como el

espacio de interacción de los subsistemas natural y social, subsistemas que componen
el medio ambiente nacional, regional y local, estableciéndose una relación entre los
conceptos de territorio y medio ambiente.
Así, el territorio se entiende como el espacio geográfico constitutivo del Estado, donde
se organizan múltiples grupos sociales con diversas culturas y hábitos que modifican el
ambiente físico y social, los cuales participan en la construcción de una estructura cultural
que varía de acuerdo con la participación institucional y el grado de desarrollo
económico.
Enfoque Territorial en Salud
El territorio se concibe también como un espacio de relaciones entre los diferentes

actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medio
ambiente, las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad
cultural. Es por ello que progresivamente adquiere importancia la concepción del
desarrollo focalizado en unidades territoriales.
El enfoque territorial reconoce las circunscripciones político-administrativas, que son

departamentos, provincias y distritos, que de acuerdo a su nivel determinan el ámbito
territorial de gobierno y administración, y que cada una cuenta con una población
caracterizada por su identidad histórico-cultural, y un ámbito geográfico, soporte de sus
relaciones sociales, económicas y administrativas.
El enfoque territorial está adquiriendo relevancia en la descentralización, con la
formulación y ejecución de las políticas y planes de desarrollo, acompañadas de los
procesos de democratización, autonomía municipal, desarrollo local y enfoque
participativo.
Además, el territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual
debe primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimensional, y
con participación del Estado, los actores sociales, políticos y la ciudadanía.
Particularmente en el Perú, el territorio es el espacio de articulación entre el medio urbano
y el rural, con las diferentes características geográficas y climatológicas, y su influencia
en la conducta de la población residente que se manifiesta en usos, costumbres y
creencias que determinan la conducta individual, familiar y grupal ante la salud y su
cuidado. El abordaje de la salud tradicionalmente se ha visto como la intervención de
una autoridad sanitaria en su ámbito jurisdiccional. En el Perú, se ha asumido también
que el término jurisdicción es por extensión el territorio (país, departamento, provincia,

distrito, etc.) sobre el cual esta potestad es ejercida. Así, es utilizada para designar el
área geográfica de ejercicio de las atribuciones y facultades de una autoridad o las
materias que se encuentran dentro de su competencia.
Las necesidades humanas tienen componentes sociales y culturales ligados fuertemente

a esta relación del territorio con los seres humanos.
Tema 3: Población
Definición de Población
Cada territorio está habitado por un conjunto de individuos, los cuales interactúan entre
sí de múltiples formas y expresan diferentes necesidades culturales, sociales,
económicas, emocionales, entre otras, y de las cuales depende estrictamente su calidad
de vida y su bienestar; este conjunto de personas que habitan la Tierra o cualquier
división geográfica de ella, se denomina población (DRAE).
Otra definición de población nos habla de un conjunto de personas que viven en un área
o territorio determinado, como por ejemplo ciudad, país o continente, de manera estable,
que poseen características en común como los son: culturales, sociales, religiosas, y
además expresan la variedad étnica de costumbres y las tradiciones propias de la región.
Magnitud
Se puede determinar por el número de nacimientos, fallecimientos, inmigraciones,

emigraciones, etc., lo cual es objeto de estudio por parte de la dinámica poblacional o
demográfica que usa como un instrumento primordial la pirámide poblacional para reflejar
los ritmos de crecimiento; además nos arroja información sobre el número de personas
que viven en determinado lugar y sus características utilizando la herramienta
denominada censo poblacional.
Con los conocimientos y la tecnología actuales, el grueso de los problemas se puede

prevenir o tratar. La mayoría de los millones de muertes prematuras que se producen
son evitables, y lo mismo ocurre con buena parte del sufrimiento provocado por la mala
salud.
Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática, al 2013, la población peruana

era de 30 millones 475 mil habitantes. Siete departamentos albergan al 61,4% de la
población peruana, Lima (9 millones 541 mil habitantes), Piura (1 millón 815 mil
habitantes), La Libertad (1 millón 814 mil habitantes), Cajamarca (1 millón 520 mil
habitantes), Puno (1 millón 390 mil habitantes), Junín (1 millón 331 mil habitantes) y
Cusco con 1 millón 301 mil habitantes.
Composición etaria y otras condiciones
Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2012, la población del

Perú es relativamente joven: 29,8 por ciento tiene menos de 15 años, el 61,8 por ciento
se encuentra entre los 15 y 64 años y un 8,4 por ciento cuenta con 65 o más años de
edad. En comparación con el año 2009, el porcentaje de la población menor se ha
incrementado en 1,5 puntos porcentuales; disminuyendo en 2,8 puntos porcentuales en
la población de 15 a 64 años (que constituye la población en edad de trabajar) y
aumentando 1,2 puntos porcentuales aquellos de 65 y más años de edad.
La mayoría de la población (70,1 por ciento) habitaba en el área urbana, porcentaje que
fue superior al 71,0 por ciento en 11 departamentos, destacando entre ellos Lima y
Tumbes con el 96,2 y 91,2 por ciento, respectivamente. En cambio, en Huancavelica,
Cajamarca, Apurímac y Amazonas, dicha proporción se encontró entre 20,7 y 32,1 por
ciento, siendo su población predominantemente rural.
El 52,1 por ciento de la población del país residía en la región Costa, (28,8 por ciento en
Lima Metropolitana y 23,3 por ciento en el resto de la Costa). El 34,9 por ciento en la
Sierra y solo el 13,0 por ciento en la Selva. Los departamentos en donde predomina la
región Costa son: Tumbes e Ica (100,0 por ciento cada una), Lima (98,0 por ciento); y
Lambayeque (97,6 por ciento). En cambio, los departamentos donde hay mayor
población de la Sierra destacan: Apurímac, Huancavelica, Puno, Ayacucho y Cusco.
Mientras que, departamentos como Loreto, Madre de Dios, San Martín y Ucayali son
predominantemente selváticos.
La Tasa Global de Fecundidad (TGF) fue de 2,6 hijas e hijos por mujer, lo que significa
que el promedio de hijas e hijos por mujer se ha mantenido constante respecto al
estimado con la ENDES 2009. Según área de residencia, el área rural muestra el
promedio de hijas e hijos por mujer más alto (3,5 hijos). Asimismo, el porcentaje de
adolescentes alguna vez embarazadas del área rural (21,5 por ciento) fue 1,1 veces más
respecto del área urbana (10,2 por ciento).
La Tasa de Mortalidad Infantil fue de 17 defunciones de menores de un año por cada mil
nacidos vivos.
En el último embarazo, el 96,0 por ciento de las mujeres tuvo algún control prenatal por
profesional de salud calificado (médico, obstetra y enfermera). Esta cifra significó 1,7
puntos porcentuales más que lo observado en el año 2009 (94,3 por ciento). Según área
de residencia, destaca el mayor incremento de nacimientos que recibieron control
prenatal por profesional de salud en el área rural, en el año 2009 este indicador se ubicó
en 87,1 por ciento y en el año 2012 subió a 90,0 por ciento lo que representó una mejora
de 2,9 puntos porcentuales.
La desnutrición crónica afectó al 18,1 por ciento de niñas y niños menores de cinco años
de edad; en el año 2009 afectaba al 23,8 por ciento. Por área de residencia, la
desnutrición crónica afectó en mayor proporción a niñas y niños del área rural (31,9 por
ciento), es decir, 21,4 puntos porcentuales más que en el área urbana (10,5 por ciento).
Tema 4: Determinantes
Definición de Determinantes
El derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino

también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia
potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos
sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo
y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones
relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva.
Esta concepción se fundamenta en una aproximación “científica” tradicional, la cual

busca establecer e identificar las causas de las enfermedades, que se encuentran en la
dimensión ambiental (natural y construida).
Los determinantes de la salud son definidos por la OMS como las circunstancias en que
las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.
Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos
a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas.
Los determinantes de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto
es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que
respecta a la situación sanitaria.
Es importante destacar a los determinantes sociales porque repercuten directamente en

la salud, permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud
(inequidad sanitaria), estructuran los comportamientos relacionados con la salud e
interactúan mutuamente en la generación de salud.
Tipos de determinantes
Existen diferentes propuestas para clasificar a los determinantes de la salud. Una de las
más difundidas es la de los Campos de la Salud de Lalonde, de 1974. Los cuatro campos
considerados son el medio ambiente, el estilo de vida, la biología humana y el sistema
organizativo de la atención de salud. En relación a esto, Buck (1986) sostuvo que de
estos cuatro campos el entorno es el más importante, a diferencia de lo propugnado en
la Carta de Ottawa, en que se asumió que el más importante era el estilo de vida, a pesar
de que éste es dependiente de cada individuo.
Respecto al medio ambiente, se consideran factores físicos como el acceso al agua y los
alimentos, la contaminación del aire, la interacción en el barrio, la casa, la escuela, el
trabajo. Así también factores sociales como la pobreza, el desempleo, la ignorancia, el
grado de instrucción, la cultura, etc.
Respecto al estilo de vida, se consideran los patrones de comportamiento determinados

por la interacción entre las características personales, interacciones sociales y las
condiciones de vida, pasando por los hábitos dietéticos, el ejercicio físico/sedentarismo,
el abuso de sustancias, las conductas violentas, las conductas sexuales irresponsables,
las actividades de riesgo y el abuso de medicinas, etc.
Respecto a la biología humana, se consideran la resistencia a la enfermedad, la

susceptibilidad a la enfermedad, las enfermedades genéticas, etc.
Respecto a los servicios de salud, se consideran la calidad, la disponibilidad, la

accesibilidad y los costes.
La idea del espacio que enferma / el espacio que cura ha existido siempre. Los hombres
y mujeres aprenden a vivir con algunos de los riesgos ambientales de su entorno próximo
y finalmente se adaptan, siempre que no sean graves.
Enfoque de Determinantes
La medicina social que surge en Europa a mediados del siglo XIX, planteó propuestas
para explicar la determinación y distribución de la enfermedad, sobre la base de que las
condiciones socioeconómicas tienen un importante efecto sobre la salud y la
enfermedad, lo cual implicaba que dichas relaciones deberían constituir un objeto de la
investigación. En este contexto, se considera la enfermedad como un fenómeno
colectivo, por tanto la relación salud – enfermedad colectiva va más allá del fenómeno
biológico individual, para explicar la enfermedad como un fenómeno social, donde los
procesos sociales juegan un papel en la determinación multicausal en la generación de
enfermedad. La enfermedad, la muerte o el estar bien o sano, son características que si
bien, pueden atribuirse a un individuo como persona, son producto de múltiples
determinaciones sociales que se expresan en formas particulares de vivir y enfermar, las
cuales se configuran y transforman permanentemente.
Por tanto, el perfil epidemiológico de un colectivo social en una determinada sociedad

requiere de un análisis de múltiples niveles para comprender por qué y cómo las
condiciones de vida, la producción económica, la cultura, la marginalización y la
participación política (entre otros), se organizan a través del tiempo en diferentes modos
de vida característicos de los grupos ubicados en distintas posiciones dentro de las
estructuras de poder, determinando un acceso diferencial a condiciones favorables o
protectoras o a condiciones desfavorables, generando así la dinámica del proceso salud-
enfermedad.
Las condiciones se distribuyen de manera desigual en el espacio geográfico generando

diferencias territoriales en la distribución de las enfermedades y la mortalidad, a la vez
que influye sobre los niveles de salud.
Figura Nº 01. Población, Territorio y Determinantes
DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA |
UNIDAD 2
DETERMINANTES ECONÓMICOS
INTRODUCCIÓN
En esta segunda unidad se abordan aspectos sobre los determinantes económicos,

recordando que la salud es producto de un equilibrio entre diferentes factores de
índole económico, social, cultural, ambiental, biológico, etc.
Se desarrollan algunos de estos determinantes y se exponen características de la

población peruana relacionadas a esta materia.
Los determinantes económicos son factores esenciales, puesto que un nivel de

desarrollo socioeconómico adecuado permite el logro del mejor estado de salud en
cada ciudadano para poder realizarse plenamente como un ser humano, al disponer
de un conjunto de capacidades, condiciones de funcionamiento y oportunidades, de
acuerdo con sus expectativas y anhelos propios; estos últimos, pautados por la
cultura, costumbres y hábitos de la población de la cual hace parte y por las
estructuras políticas y económicas, tanto formales como informales, del territorio al
cual pertenece.
OBJETIVOS
• Brindar información sobre los determinantes económicos de nuestra población.

• Analizar la influencia de estos determinantes.
• Promover su abordaje, a partir del conocimiento previo de los participantes, para
articular actividades con los actores sociales.
CONTENIDOS
Tema 1: Determinantes económicos. Definición. Ejemplos.

Tema 2: Población peruana y determinantes económicos.
Tema 1: Determinantes Económicos
Definición
Los determinantes económicos son factores de implicación directa en la salud, que

se manifiestan en las posibilidades de acceso a toda una serie de bienes y servicios
que se relacionan con la producción de salud.
Las desigualdades económicas constituyen una barrera de acceso a los servicios

de salud para muchas personas, y cobran una gran relevancia por diversos motivos:
a) existen factores contextuales del área geográfica que explican la salud,
independientemente de los factores individuales, como el medio ambiente, el
urbanismo, el sector productivo, los equipamientos de ocio, la provisión de servicios
tanto públicos como privados o los aspectos socioculturales; b) la detección de
áreas geográficas con peores indicadores socioeconómicos y de salud facilitará la
puesta en marcha de intervenciones, y c) a veces es más fácil disponer de datos
del área geográfica que de los propios individuos.
Este aspecto también puede ser abordado desde el punto de vista de la

responsabilidad de los Estados hacia la justicia social y el bienestar de sus
ciudadanos en un territorio como lo plantea la Comisión sobre Macroeconomía y
Salud (OMS, 2003): “Una población sana puede contribuir al crecimiento económico
del país. Mejorar la salud y la esperanza de vida de las personas es un fin en sí
mismo y uno de los objetivos fundamentales del crecimiento económico”.
La respuesta social organizada para responder a las necesidades de salud

percibidas por la población que habita un territorio, debe considerar estrategias para
abordar los determinantes económicos que afectan la salud, además de tener en
cuenta que una buena salud permitirá obtener un mejor grado de desarrollo
económico.
Ejemplos
El nivel socioeconómico y el estatus social: Se refiere a la posición social de una

persona en relación con las otras. Afecta a la salud determinando el grado de control
que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para
actuar y hacer elecciones por sí mismos. La posición social alta y el ingreso, de
algún modo actúan como un escudo contra la enfermedad (Public Health Agency).
El gradiente social determina que a más bajo nivel socioeconómico, la expectativa

de vida es menor, y mayor la frecuencia de enfermedad. Las personas de estatus
social bajo corren un riesgo por lo menos dos veces mayor de enfermedad seria o
muerte prematura, que aquellas que se encuentran en el nivel más alto. (WHO,
2005).
Con un ingreso alto, uno tiene la capacidad para: adquirir vivienda adecuada,
alimentos y otras necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse más en
control sobre las decisiones en la vida. Según el nivel socioeconómico cambian los
comportamientos, la dieta o la posibilidad de acceso a los servicios sanitarios.
Desempleo y subempleo: Desempleo y subempleo están asociados con mala

salud. El impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana, tasas
más altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han estado desempleados
por una cantidad significativa de tiempo; problemas emocionales de las esposas e
hijos, especialmente en los adolescentes; recuperación incompleta y lenta de la
salud física y mental después del desempleo. Los efectos están vinculados a sus
consecuencias psicológicas y los problemas financieros (WHO, 2005).
La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La

inseguridad laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y
depresión), mala salud autorreportada y enfermedad cardíaca. La inseguridad
laboral continua actúa como un estresor crónico, cuyos efectos crecen con el tiempo
de exposición (WHO, 2005).
Educación: En promedio, las personas con mayores niveles educativos, tienen

mayores probabilidades de ser empleados, tener trabajos con mayor estatus social
y tener ingresos estables. La educación incrementa las elecciones y oportunidades
disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo, mejora la “alfabetización en
salud”, aumenta la seguridad financiera y brinda a las personas las habilidades
necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales.
Otros ejemplos: el desempeño macroeconómico, el gasto público y de bolsillo, etc.
Tema 2: Población Peruana y Determinantes Económicos
Según la ENDES 2012, a nivel nacional, en el área urbana el 27,5 por ciento de los
hogares se encontraban en el quintil superior de riqueza y 2,9 por ciento en el quintil
inferior; en cambio, en el área rural se presentó lo contrario, es decir, el 59,3 por
ciento de los hogares se ubicaban en el quintil inferior y el 0,5 por ciento en el quintil
superior.
El 45,1 por ciento de los hogares en Lima Metropolitana pertenecían al quintil

superior de riqueza; mientras que la Sierra y la Selva tenían un mayor porcentaje
de hogares en el quintil inferior (40,2 y 32,5 por ciento, respectivamente) y presentan
una similar distribución de hogares por quintiles de riqueza.
El servicio de energía eléctrica en los hogares de las viviendas del país registró
mayor cobertura. El 89,2 por ciento de los hogares de las viviendas tuvieron acceso
a este servicio, lo que constituye un incremento de 6,8 puntos porcentuales respecto
a la ENDES 2009 (82,4 por ciento). El 98,2 por ciento de hogares de las viviendas
del área urbana, contaban con este servicio; en el área rural, un 69,6 por ciento
disponía de luz eléctrica.
De otro lado, el 76,5 por ciento de hogares de las viviendas se provee de agua por
red pública, ya sea dentro o fuera de la vivienda. En el área urbana este servicio
cubre al 82,4 por ciento; mientras que en el área rural fue 63,6 por ciento.
El 59,3 por ciento contaba con servicio higiénico conectado a red pública. El 81,0
por ciento de los hogares de las viviendas del área urbana contaba con servicio
higiénico conectado a red pública, en cambio en el área rural solo el 12,7 por ciento.
La mediana de los años de estudios de los hombres y las mujeres de seis y más
años de edad fue de 8,4 y 7,3 años de estudios, respectivamente; la misma que se
incrementó en 0,6 años en los hombres y en las mujeres, respecto con la ENDES
2009, manteniéndose la brecha educativa de 1,2 años entre los hombres y las
mujeres entre el año 2009 y 2012.
La diferencia observada entre la mediana de años de estudios por sexo es resultado

del diferente acceso a los servicios educativos que experimentaron en su momento
los mayores de 40 años de edad, en particular los mayores de 55 años entre los
cuales la mediana de años de estudios de los hombres fue 10,0 años de estudios y
de las mujeres fue 4,6; diferencia que a la fecha no existe entre los menores de 30
años de edad.
En el área urbana, la mediana de años de estudios de los hombres (10,1 años) fue
ligeramente mayor a la mediana de años de estudios de las mujeres (9,7 años);
brecha educativa que se mantiene en 0,4 años en la ENDES 2009 a la ENDES
2012. De manera similar, en el área rural la mediana de años de estudios de los
hombres (5,0 años) fue mayor a la de las mujeres (3,9 años) pero la brecha de
estudios disminuyó de 1,3 (ENDES 2009) a 1,1 años en la ENDES 2012.
UNIDAD III
DETERMINANTES CULTURALES
INTRODUCCIÓN
En esta unidad se busca que el trabajador de salud identifique aquellos factores de

orden cultural que influyen sobre la salud de la población a la que atiende, así como
los mecanismos de adecuación de los servicios para responder en forma eficaz y
efectiva a la demanda, de acuerdo a las características de la misma.
Es importante tener en cuenta que la perspectiva de análisis de los determinantes

sociales, donde cabe el análisis de los aspectos culturales de la población, no
corresponde a un criterio causal del estado de salud, sino más bien de condiciones
que en permanente interacción (incluido el servicio de salud) producen un estado
de salud y por tanto, la modificación de tales relaciones entre los diferentes
determinantes, son capaces de modificar dicho estado.
Los participantes identificarán las características culturales de la población y la

respuesta del servicio, teniendo como contribución al análisis, los aspectos teórico
conceptuales de la cultura y su relación con la población, la interculturalidad como
marco para la adecuación de los servicios de salud, la cultura y la salud pública y
su discusión frente al marco conceptual de determinantes sociales.
La Norma Técnica de Transversalización de los enfoques de Derechos humanos,
Género e Interculturalidad, define la cultura como “el concepto en el que convergen

la dimensión cognitiva que sintetiza el mundo simbólico de las personas, sus
pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a través del aprendizaje; y la
dimensión material, que es manifestación de lo simbólico en conductas, prácticas,
artefactos culturales y normas de relación social. La cultura es una entidad compleja
y dinámica que se adquiere, transforma y transmite a través del lenguaje y la
socialización”.
Los diferentes grupos humanos tienen su forma de interpretar los fenómenos de la

naturaleza incluida la salud y la enfermedad. En el Perú la diversidad cultural es
alta. Se cuenta con población quechua (en cantidad importante), población
amazónica (la más diversa) y población aymara (que se encuentra principalmente
en el sur del país). En Lima, la situación de migración interna del país, favorece que
se encuentre presente población de cualquiera de las regiones del país, quienes
vienen con un acervo cultural, que con el paso del tiempo va sumando a sus
prácticas originarias, las de quienes los rodean, produciéndose un importante
proceso de transculturización.
Por ello, los trabajadores de la salud que se encuentran en los servicios de salud,
requieren estar preparados para la multiculturalidad que caracteriza a nuestra
población, no sólo para comprender el origen de las prácticas de salud popular, sino
para adecuar los servicios a esa demanda y conducir la atención integral de salud
y la promoción de la salud hacia estilos de vida saludables y culturalmente
aceptados por nuestra población.
OBJETIVOS
• Identificar los elementos de orden cultural presentes en la población atendida y

su relación con el estado de salud y la prestación del servicio de salud.
• Identificar a los representantes de las diversas culturas del país presentes en la
jurisdicción de atención de salud correspondiente.
CONTENIDOS
• Tema 1: La Cultura y la Identidad. Pluriculturalidad. Multiculturalidad.

Interculturalidad.
• Tema 2: La Cultura y la Salud Pública.
• Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud. El idioma. Manifestaciones
Religiosas Sincréticas. Prácticas de la Medicina Tradicional.
Tema 1: La Cultura y la Identidad
Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayoría coincide en que la

cultura es la forma como vive un pueblo o grupo, cómo se expresa, actúa y se
comunica; cuál es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas. Por ende, también
es la forma cómo entiende los procesos de salud y enfermedad, los procedimientos
e instrumentos que intervienen en la preservación de la salud y tratamiento de la
enfermedad, la valoración de los cambios en las diferentes etapas de la vida y la
relación de su salud con el medio ambiente y las actividades cotidianas que realiza,
entre ellas las actividades productivas que le permiten existir como individuos y
como grupos.
La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, por

tanto brinda un sentido de pertenencia e identidad colectiva sobre la base de una
historia, lengua, tradiciones o un aspecto común; establece reglas de
comportamiento social toda vez que orienta los valores, moral, emociones,
expectativas y deseos, el sentido de lo malo y lo bueno, de lo feo y lo bello. Así,
podemos hablar de culturas establecidas tanto desde el componente étnico, como
el profesional, o cualquier otro elemento de cohesión de un grupo. Por supuesto,
las culturas más sólidas son aquellas que el individuo adquiere desde que nace, por
ello el elemento “lengua materna” es un importante indicador de la cultura
“predominante” en la persona. No hay cultura buena o mala, hay culturas de mayor
o menor arraigo, las primeras son aquellas que han sido transmitidas socialmente
por lo general en el seno familiar, como primera información que recibe la persona,
y desarrolladas en un entorno social homogéneo; las segundas son aquellas que
frente a elementos culturales de otro grupo social, pueden cambiar más fácilmente.
Dentro de un mismo territorio pueden coexistir grupos con culturas diferentes, esto
sucede frecuentemente en las grandes ciudades, en que los procesos de migración
debido a la búsqueda de desarrollo de los pueblos más alejados o a situaciones de
violencia y fenómenos naturales, hace que pueblos con culturas definidas y de
mayor arraigo se encuentren en ciudades de mayor desarrollo. Cuando esto
sucede, se pueden establecer vínculos de diversa índole, éstas pueden ir desde la
ignorancia del otro, hasta la cooperación, pasando por el conflicto y la dominación.
Conceptos como pluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad fueron
creados para describir estas posibles situaciones.
A continuación se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los

conceptos encontrados en la versión preliminar de la Guía de Comunicación
Intercultural para la Atención de Salud en Población Shipibo Conibo publicada por
el Centro Nacional de Salud Intercultural / Dirección Ejecutiva de Medicina
Tradicional CENSI-DEMT del Instituto Nacional de Salud.
Pluriculturalidad
Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma región o

territorio, independientemente del tipo de relación que establecen entre ellos. De
esta forma un contexto pluricultural puede corresponder a un escenario de
consenso y reconocimiento mutuo como a situaciones de guerra interna. Las
normas legales o tratados internacionales buscan regular las relaciones que se dan
entre pueblos diversos que comparten un mismo territorio (en el Perú, la
constitución política del Estado lo define como país pluricultural), sin embargo las
relaciones se establecen con varios factores de por medio, tales como la educación,
la historia de aproximaciones a pueblos diferentes, la búsqueda de objetivos
comunes, entre otros.
Multiculturalidad
Se refiere a una situación en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo

un patrón de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua.
Aunque este modelo intenta disminuir los conflictos entre culturas, pude describir
sociedades fragmentadas de grupos que no se relacionan ni generan sinergias
entre sí, siendo incapaces de trabajar de manera conjunta bajo intereses comunes.
La multiculturalidad puede también encubrir relaciones inequitativas entre grupos,
en donde uno puede mandar o querer mandar sobre los otros.
Interculturalidad
Es entendida como un proceso de comunicación o diálogo entre dos o más culturas

(personas o grupos de diferente cultura). En este diálogo ninguno de los grupos
trata de imponer su punto de vista sobre el otro, sino sólo conocer la posición del
otro, respetándola y tratando de llegar al reconocimiento de las convergencias y
diferencias, a la comprensión de tales diferencias, la búsqueda de puntos de
acuerdo o consenso, concertación para realizar actividades conjuntas y aprendizaje
mutuo. Este es un proceso complejo que por lo general no se da en forma natural,
en la mayoría de los casos debe ser propiciado por las partes involucradas.
Tema 2: La Cultura y la Salud Pública
Para poder identificar los factores culturales, que relacionados a otros, determinan
el estado de salud de la población, es necesario entender cabalmente lo que es la
cultura y sus formas de expresión en dicha población; pero previamente debemos
tener claro el enfoque de determinantes en el marco del cual se realiza el análisis.
Pedro Ypanaqué Luyo, hace una interesante disertación del tema, en la publicación
de un ensayo denominado Sobre la Cultura y la Salud Pública. En primer lugar
discute sobre el carácter utilitario que se da al factor cultura en aquellas corrientes
en las que se piensa que es necesario conocer los patrones culturales de la
población, para modificar comportamientos de riesgo, identificados y planteados
como tales en el sistema médico oficial. Dada la diversidad cultural de nuestro país,
es lógico que esta tendencia haya tenido poco éxito y las barreras de acceso a los
servicios de salud por factores culturales se mantengan, no sólo en los pueblos con
culturas arraigadas, sino incluso en las grandes ciudades pluriculturales.
La perspectiva determinista de factores, que en forma asociada o en diverso nivel

de vinculación conduce a un estado de salud y que, por tanto, interviniendo algunos
de estos factores logramos mejorar dicho estado, es rebasada por el tema cultural,
toda vez que la cultura tiene una complejidad mucho mayor frente al proceso salud
enfermedad. Las manifestaciones culturales pueden dar cuenta de dimensiones

ideológicas diferentes al mismo sistema sanitario que establece el sentido de la
salud o la enfermedad “oficialmente”, por tanto tales manifestaciones serán difíciles
de erradicar y su abordaje podría conducir a la alienación. El simple reconocimiento
de la diferencia o una tolerancia sin respeto y diálogo no es sinónimo de
interculturalidad y la falta de reconocimiento como igual y respetable a otras culturas
con las que interactuamos, puede llevarnos al a) fundamentalismo, cuando un grupo
considera que es el único valioso imponiendo su identidad al otro y a b) alienación,
si un grupo se deja absorber por otro más poderoso, perdiendo su identidad.
En el año 2000, la OMS1 publicó un informe acerca de los determinantes de la

salud, en la que Canadá da cuenta, además de factores culturales como categoría
de determinantes de la salud, de la importancia de los factores socioeconómicos,
los mismos que significaban un riesgo adicional sobre el estado de salud de las
personas, toda vez que estaban muy relacionados a la cultura dominante, “que
contribuyen a la perpetuación de condiciones tales como la marginación, la
estigmatización, la pérdida del valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la
atención de salud y a los servicios culturalmente apropiados 2 ”.
Por ello, desde los servicios de salud es importante conocer la cultura de los
usuarios, para tener claro qué manifestaciones pueden ser abordadas y desde qué
perspectiva pueden hacerse; así como comprender qué otras manifestaciones nos
ayudarán a explicar comportamientos, a entender algunos conflictos sociales, para
incidir en la educación en el respeto y la tolerancia y mejorar la salud mental en la
población, pero no necesariamente para cambiar tales comportamientos porque
probablemente se concluya en acciones poco efectivas y lo que es peor, sin
contribuir a la interculturalidad, que requiere un país como el nuestro. Caben
ejemplos como las fiestas patronales cuyos excesos pueden contribuir al
incremento de casos de alcoholismo y accidentes, que deben ser controlados como
medida de salud, pero sin buscar promover el rechazo de las personas a tales
manifestaciones que tienen tanto arraigo en las grandes ciudades sobre todo. Por
otra parte, tenemos el ejemplo del
11 Cf. OPS/Salud Canadá (2,000) “Salud de la Población. Conceptos y estrategias para políticas públicas
saludables: La perspectiva canadiense”, Washington: OPS. pp.54-56. (128pp). 2Cf. Ibídem, pp. 56.
culto a los muertos que se produce en los meses de noviembre, donde la cantidad
de floreros en los cementerios que acumulan el agua son fuente de crecimiento de
zancudos entre ellos el que produce el dengue, por lo que en zonas endémicas o
con casos importados requieren medidas para su control tales como la provisión de
floreros con arena húmeda donde colocar las flores. Esta acción controla un factor
de riesgo para la salud pública, sin vulnerar las manifestaciones culturales de
nuestros pueblos.
Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud
Con las consideraciones revisadas en el acápite anterior, pasamos a analizar cuáles

serían las manifestaciones culturales o elementos relacionados a la cultura que
pueden considerarse determinantes de la salud, teniendo en cuenta que los
comportamientos de las personas, incluyendo el comportamiento ante la salud y la
enfermedad, tiene una importante base cultural, pero no es práctico decir que la
cultura es un determinante social porque su amplitud no conduce a la comprensión
de tales comportamientos, mucho menos a intervenciones sanitarias adecuadas.
El idioma
El idioma materno, o primera lengua nos brinda la información sobre la ascendencia

cultural de los usuarios. Los idiomas oficiales en el Perú, son el castellano, el
quechua y el aymara. Dentro del quechua hay variantes que son el quechua que se
habla en el Sur y el quechua que se habla en el Norte. El aymara se habla en Puno
y es frecuente encontrar a migrantes de Puno. En la Amazonía peruana se cuenta
con 13 familias lingüísticas, distribuidas en 60 etnias; las diferencias entre ellas son
importantes, lo que se debe tener en cuenta para no considerar en un solo bloque
cultural a toda persona proveniente de la selva o de segunda o tercera generación.
Los elementos de una lengua incluyen los fonemas o sonidos, la unidad de los
fonemas y la gramática compuesta por la semántica y la sintaxis. El aprendizaje del
idioma comienza con los sonidos escuchados en el entorno, aproximadamente a
los 4 meses de edad, y al año de edad el niño emite sonidos con significados
aprendidos. La lengua sirve para comunicar pensamientos, por tanto sus elementos
se ajustan a la visión del mundo del grupo social en el que se trasmite. En nuestro
país, las primeras generaciones de la población migrante que se encuentra en las

grandes ciudades tienen lenguas maternas diferentes y han aprendido el español a
lo largo de sus vidas, generalmente de manera informal; así, lo trasmiten a sus hijos
tal como lo han aprendido, combinando incluso algunos fonemas de la lengua de
origen en la comunicación doméstica, hasta que los niños asisten a las escuelas a
aprender el castellano, generalmente la escritura, con poco énfasis en la
pronunciación. Por ello es común encontrar fonemas del español que han sido
distorsionados o combinados a fonemas de la lengua de origen, que limitan la
capacidad de comunicación; lo que significa que hablar el castellano no siempre
significa que se entienda cabalmente con un prestador de salud que,
hipotéticamente, hable BIEN el castellano.
Manifestaciones Religiosas Sincréticas
La historia del Perú muestra que en el avance del Imperio Incaico, los incas llevaban
el culto al sol a los pueblos dominados, pero sin descartar los ídolos locales, toda
vez que antes que la devoción a ídolos, se encontraba la veneración a los incas que
de forma concreta decidían sobre la organización y el trabajo del imperio. La llegada
de los españoles y el cuestionamiento de la humanidad de la población, descartó
toda posible atención de los conquistadores a cualquier ideología religiosa de los
conquistados. Posteriormente, reconocida la humanidad de los aborígenes, se
inició un proceso de evangelización en la población que fue cautivada por la
suntuosidad de la celebración eucarística católica, pero no por ello dejó de practicar
sus ritos religiosos que fueron haciéndose complementarios a la ideología abstracta
del catolicismo romano (Un ser que estaba por sobre todas las cosas del universo -
Dios). Así se fue aceptando la religión católica en cuanto a sus celebraciones y la
fe en Dios, a lo que se añade la forma de adorar a los ídolos tradicionales. A ello se
le llama sincretismo religioso latinoamericano.
Entre las manifestaciones más importantes que prevalecen en el Perú, sobre todo
en Lima, se encuentran la procesión del Señor de los Milagros, a la que se suman
procesiones de otros santos que se fueron haciendo patronos de diferentes lugares,
que incluso tomaron sus nombres. También tenemos la celebración de la
Candelaria en Puno, en la que se hace un despliegue importante de danzas y
festejos en honor a la Virgen de la Candelaria. Población migrante puneña, celebra
en varios lugares del país dicha fiesta realizando no sólo las danzas propias de la
festividad, sino el comportamiento social propio del lugar de origen. Se suman a
estas manifestaciones las fiestas patronales ya sea en locales de los Clubes
Departamentales o simplemente en locales proporcionados por migrantes
correspondientes a las zonas del santo que se celebra.
Tales comportamientos sociales implican, movilización importante de personas, con

los riesgos epidemiológicos y físicos, además de excesos de alcohol, entre otros;
los mismos que deben ser controlados por los operadores de salud. También
representan oportunidades importantes de abordaje de población cautiva, grupos
con capacidad de organización y liderazgos internos valiosos para la participación
social en el abordaje de problemas sanitarios.
Prácticas de la Medicina Tradicional
Los sistemas médicos locales son vigentes, no solo en los lugares de origen de los
mismos, sino también en las sociedades pluriculturales como las grandes ciudades.
Los procesos de transculturalidad también se dan en los procedimientos de la
medicina tradicional migrante, donde es posible encontrar curadores tradicionales
quechuas, amazónicos e incluso aymaras. Estos sistemas tienen vigencia en la

medida en que existe la demanda para ello; así, son comunes los síndromes
culturales que se encuentran vigentes en la ideología de la población citadina, entre
los que se encuentran: (Tomado de la página web del Instituto Nacional de Salud)
1.- Alcanzo o Pacha (agarrado por la tierra).

Este síndrome distingue varios aspectos causales: agarrado por la tierra o agarrado
por el espíritu de la tierra; taytaorccounquy o agarrado por el espíritu del cerro
(wamani) o por la boca del cerro; amaruqapisqa agarrado por el espíritu maligno del
amaru; rumi qapisqa o agarrado por el espíritu de las piedras; sacha qapisqa o
agarrado por el espíritu de los árboles.
2.- Mancharisqa (susto, espanto)

Se entiende por susto, según la tradición oral andina, a la pérdida del alma o ánima
de la persona, como consecuencia de una fuerte impresión recibida y la
imposibilidad de retenerla. El alma alejada, huida o apartada vagará hasta que el
curandero pueda devolverla al cuerpo. Es causado por los espíritus, influencia
maléficas de seres sobrenaturales, como duendes y seres que habitan en las punas.
También se provoca por caídas, encuentros sorpresivos, accidentes,
persecuciones, fenómenos naturales y sobrenaturales. Estas se relacionan también
con el azar, la mala suerte, la mala hora, el mal sitio, además de las preocupaciones
y los estados de ánimo.
3.- Kutichiy o Daño

En el mundo quechua y aymara Kutichiy expresa una “contraoperación” que se
practica para contrarrestar los efectos de algún daño (brujería). Kutichiy es
“restituir”, devolver, contestar. Derivado de ella, en la amazonía peruana se utiliza
el término “Cutipar” para referir la reacción o respuesta que los shamanes, las
personas, las plantas o animales, realizan al devolver un daño. La respuesta de las
plantas y animales es a los actos humanos, lo cual genera una enfermedad. En la
sierra recae en el trasgresor, en cambio en la amazonía, el Cutipado asume tres
formas, una de las cuales, la venganza, recae en el hijo recién nacido de la persona
causante. Otra se proyecta en el hijo por contacto con cadáveres.
4.- El Agravio o Contagio Mágico

Los grupos quechuas de la Amazonía, ubicados en la provincia de Lamas, dan
cuenta de una forma de kutichiy denominada “agravio”, considerado como un
contagio mágico que se manifiesta a través de enfermedades que recaen en los
hijos de los transgresores y que constituyen la sanción
5.- Cutipado (Jahuinquin, copia)

En la amazonía peruana se utiliza el término “cutipar” para referirse a la venganza,
reacción o respuesta negativa que los shamanes, cualquier persona, las plantas o
animales realizan para devolver un daño o mal, a quien intenta producirlo.
UNIDAD IV
DETERMINANTES SOCIALES: IDENTIFICACIÓN DE
ACTORES
INSTITUCIONALES
INTRODUCCIÓN
En esta unidad abordaremos algunos temas centrales relacionados con los
Determinantes Sociales de la Salud y su relación con las instituciones de la
comunidad, que nos faciliten la comprensión de la complejidad de los procesos
sociales que generan desigualdades en la población e inequidades en salud y cómo
el involucramiento y participación de las instituciones comunales, vecinales o
locales pueden contribuir en la mejora del estado de salud de los habitantes de
dichos lugares.
La promoción de la salud hace énfasis sobre el control de los determinantes de la

salud. En Diciembre de 2002 se realizó, en Toronto, Canadá, la conferencia “Social
Determinants of Health Acrossthe Life span”. En esta conferencia se puso atención
a los determinantes sociales de la salud y la necesidad de abordarlos a través de
políticas públicas, para la mejora del estado de salud de la población.
La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud del Perú,

desarrolló un marco de referencia denominado “Modelo de Abordaje de la
Promoción de la Salud”, que contiene las bases teóricas y metodológicas para
orientar las intervenciones de promoción de la salud en el nivel nacional, regional y
local, enmarcado en el cumplimiento de sus Lineamientos de Política.
En ese contexto, la promoción de la salud contribuye a lograr que las personas

asuman comportamientos saludables para mantener y mejorar permanentemente
su salud y contribuir a su desarrollo humano pleno, promover la construcción de una
cultura de la salud y fortalecer el desarrollo local y regional.
El Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud tiene como estrategia importante

la participación ciudadana e institucional en los distintos escenarios, con énfasis en
los niveles más locales, potenciando el proceso de descentralización.
El estado de salud de un grupo poblacional puede ser comprendido solo en

referencia al sistema del cual es parte y a las interacciones que guarda con otros
grupos sociales.
La comunidad es un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de salud. La

comunidad con su participación favorece y hace sostenibles las intervenciones que
contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud.
Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organización
social relativamente estables, de naturaleza no jerárquica e independiente, que
vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes y que
intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperación
como la mejor manera de alcanzar metas comunes, estas redes sociales operan
dentro de las sociedades como nexos de interrelación entre las personas o grupos
organizados, constituyendo esfuerzos para aspirar a mejores condiciones de vida y
de salud.
OBJETIVOS
• Revisar información actualizada sobre determinantes sociales de la salud.

• Identificar a los actores institucionales relevantes que pueden contribuir a la
realización de actividades de salud y la concientización para la mejora de la
salud de la población local.
CONTENIDOS
• Tema 1: Determinantes Sociales. Definición. Propiedades. Tipos.

• Tema 2: Marco Conceptual OMS.
• Tema 3: Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud. Tema 4: El
Abordaje Comunitario. Los Escenarios.
Tema 1: Determinantes Sociales
Definición
Según la OMS, los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que
las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y
los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas
adoptadas.
Estos determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades

sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los
países en lo que respecta a la situación sanitaria.
Propiedades
• Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, estos factores están
interrelacionados.
• La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de
salud.
• Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.
• Son acumulativos.
• Son causales (directa o indirectamente) o protectores.
• Posiblemente actúen en ambos sentidos.
Tipos
A.- Redes sociales de apoyo
Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canadá): tener familia o
amigos disponibles en tiempos de necesidad y creer que uno es valioso para apoyar
cuando otros están con necesidad.
El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud.
Constituye una relación de contención y cuidado que parece actuar como buffer.
Puede afectar: la salud psicológica (emocional), la salud física, la percepción de
salud y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia.
Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo
social en la comunidad.
Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar,
más depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez
en las enfermedades crónicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La
cohesión social –definida como la calidad de las relaciones sociales y la existencia
de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las comunidades o en la
sociedad– ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye a la
exclusión social y el aislamiento.
B.- Desarrollo infantil saludable
El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras

habilidades para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en
familias de bajos recursos son más propensos a tener bajo peso al nacer, comer
menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de sus vidas. Las
madres de cada peldaño en la escala de ingreso tienen bebés con pesos más altos,
en promedio, que las del peldaño inferior (Public Health Agency of Canada).
Desarrollo infantil saludable significa buena salud física, incluyendo buena nutrición,
desarrollo físico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer
conexiones sociales efectivas con otros; habilidades adaptativas incluyendo el
manejo de estrés; control sobre las elecciones de la vida; sentimiento de
pertenencia y autoestima.
Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la

primera infancia. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen
las funciones físicas, cognitivas y emocionales en la escuela y la edad adulta. El
desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en la vida posterior. El retardo
del crecimiento físico en la infancia está asociado con desarrollo y función reducidos
a nivel cardiovascular, respiratorio, pancreático y renal (WHO, 2003).
C.- Ambiente físico
El ambiente físico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente

en el largo plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire
y alimentos. En el largo plazo, si la economía crece degradando el medio ambiente
y vaciando los recursos naturales, la salud humana se deteriorará. Mejorar la salud
de la población requiere un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente
construido por el hombre como el tipo de vivienda, la seguridad en las comunidades

y lugares de trabajo y el diseño vial, son también importantes.
D.- Ambiente social
El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar

de los individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el
reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la
cohesión comunitaria brindan la contención que reduce o elimina muchos riesgos
potenciales para una buena salud. Se ha demostrado que una baja disponibilidad
de apoyo emocional y una escasa participación social tienen un impacto negativo
en la salud y el bienestar.
E.- Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse
La práctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de

la gente que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad
física. Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una
situación o problema. Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la
enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las
presiones.
F.- Género
El género se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de

personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la
sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, más que a sus
diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son función de roles o estatus
basados en el género.
G.- Estrés
Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados,

ansiosos e incapaces de superación, son dañinas para la salud y pueden conducir
a una muerte prematura. A más bajo nivel en la jerarquía social, mayor frecuencia
de estos problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas,
diabetes, hipertensión, infarto, ACV, depresión y agresión, y muerte prematura.
H.- Exclusión social
“La vida es corta cuando es de mala calidad”. La pobreza absoluta es la falta de las
necesidades materiales de la vida (ej. desempleados, grupos étnicos minoritarios,
obreros golondrina). La pobreza relativa comprende a los que perciben menos de
60% del ingreso medio nacional (no acceden al albergue decente, la educación y el
transporte). La exclusión social es particularmente dañina durante el embarazo, y
para los bebés, los niños y los ancianos. También es resultado del racismo, la
discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la
exclusión social aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad,
adicciones y aislamiento social y viceversa.
I.- Adicciones
Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso,
pero el uso está influenciado por el escenario social más amplio. Es una ruta causal
en ambos sentidos: las personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las
condiciones económicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social
descendente. La carencia social –medida por vivienda pobre, bajo ingreso,
desempleo o sin techo– está asociada con altas tasas de tabaquismo y bajas tasas
de abandono del hábito. El tabaquismo es un drenaje mayor de los ingresos de las

personas pobres y una causa mayor de mala salud y muerte prematura.
J.- Alimentación saludable
En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la

alimentación saludable es un problema político. Las condiciones sociales y
económicas resultan en un gradiente social de la calidad de la dieta que contribuye
a las desigualdades en salud. La diferencia dietética principal entre las clases
sociales es la fuente de los nutrientes.
Tema 2: Marco Conceptual OMS
El cuadro es necesariamente complejo, ya que busca representar en forma

esquemática una realidad social y política intrincada. Los problemas clave son: (a)
el contexto socio-político, (b) los determinantes estructurales en contraposición a
los intermedios; y (c) los niveles en los cuales pueden abordarse las inequidades
en salud.
Modelo de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS
a) Contexto socio-político
Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y político
(incluyendo las instituciones políticas y los procesos económicos) dando lugar a un
conjunto de posiciones socioeconómicas desiguales.
“El contexto” abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y

funcionales de un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la
cuantificación, pero que ejerce una influencia formativa poderosa en los modelos de
estratificación social y en las oportunidades de salud de los individuos. En general
la construcción/mapeo del contexto debe incluir por lo menos cuatro puntos:
1) Los sistemas y procesos políticos, incluyendo la definición de las necesidades,

las políticas públicas existentes sobre los determinantes, los modelos de
discriminación, la participación de la sociedad civil, la
responsabilidad/transparencia en la administración pública.
2) La política macroeconómica incluyendo las políticas fiscal y monetaria, la

balanza de pagos y de comercio.
3) Las políticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribución de la
vivienda.
4) La política pública en áreas tales como educación, bienestar social, atención
médica, agua y saneamiento.
A esto se debe agregar una evaluación del valor social de la salud. El valor de la
salud y el grado en que la salud se percibe como una preocupación social
colectiva, difiere grandemente en los contextos regionales y nacionales.
b) Determinantes sociales estructurales e intermedios

Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de
salud son aquéllos que generan la estratificación social. Configuran las
oportunidades de salud de grupos sociales basadas en su ubicación dentro de las
jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos.
Éstos incluyen los factores tradicionales ingreso y educación. Actualmente también

se reconocen género, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un
punto central es la cohesión social relacionada con el capital social.
Hacia la derecha, observamos cómo estas posiciones socio-económicas se

traducen en determinantes específicos del estado de salud individual, reflejando la
ubicación social del individuo dentro del sistema estratificado. Los Determinantes
Intermedios fluyen desde la configuración de la estratificación social subyacente y,
a su vez, determinan las diferencias en la exposición y vulnerabilidad a las
condiciones que comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las
condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la
población, y las barreras para adoptar estilos de vida saludables. El modelo muestra
que la posición socio-económica de una persona afecta su salud, pero no en forma
directa, sino a través de determinantes más específicos, intermediarios. El
agrupamiento de la población relevante para el análisis y la acción sobre
determinantes intermedios puede ser definido de varias maneras. Introducimos dos
ejemplos de grupos seleccionados: 1) por mayor vulnerabilidad (los niños) y, 2) por
la geografía (los habitantes de la villa).
El propio sistema de salud también debe entenderse como un determinante

intermedio. El papel del sistema de salud se hace relevante a través del problema
del acceso, que incorpora diferencias en la exposición y la vulnerabilidad. Esto se
relaciona con los modelos para la organización de la oferta de servicios. El sistema
de salud puede orientarse directamente a las diferencias en la exposición y la
vulnerabilidad, no sólo mejorando el acceso equitativo a la atención, sino también
en la promoción de la acción intersectorial para mejorar el estado de salud. Los
ejemplos incluirían la suplementación alimentaria a través del sistema de salud. Otro
aspecto de gran importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando
en el diferencial de consecuencias de la enfermedad. Las personas que tienen mala
salud, descienden más frecuentemente en la escala social que las personas
saludables. Esto implica que el sistema de salud puede verse por sí mismo como
un social determinante de salud.
c) Intervenciones y desarrollo de la política sobre las inequidades en salud

Basada en este último abordaje, la OMS identifica las siguientes opciones mayores
para la entrada de la acción política en el esquema: estratificación social; diferencial
de vulnerabilidad/diferencial de exposición; y consecuencias del diferencial. Primero
está la opción de alterar la estratificación social en sí misma, reduciendo las
desigualdades “en el poder, el prestigio, ingreso y riquezas ligadas a las diferentes

posiciones socioeconómicas”, por ejemplo, las políticas que apuntan a disminuir las
disparidades de género influirán en la posición de las mujeres relativa a los
hombres. Más hacia el lado derecho del marco, vemos otros niveles dónde las
políticas se podrían comprometer: disminuyendo el diferencial de exposición de las
personas a los factores perjudiciales para la salud; disminuyendo la vulnerabilidad
de las personas en desventaja a las condiciones perjudiciales para salud que
enfrentan; e interviniendo a través del sistema de salud para reducir las
consecuencias del diferencial de enfermedad. Las opciones políticas deben ordenar
la evidencia para alinear las intervenciones (tanto las específicas de enfermedad
como las relacionadas con el ambiente social más amplio). Por ejemplo, los
recursos adicionales para la rehabilitación podrían asignarse para reducir las
consecuencias sociales de enfermedad. La financiación equitativa de la atención de
la salud es un componente crítico en este nivel. Involucra la protección del
empobrecimiento que se origina en la enfermedad catastrófica así como una
comprensión de las implicaciones de varios mecanismos de financiación públicos y
privados y su uso por las poblaciones carenciadas.
d) Otros abordajes utilizados son el de G. Dahlgren y M. Whitehead y el de

Diderichsen y colaboradores
El marco propuesto por Dahlgren y Whitehead señala cuatro niveles
interrelacionados hacia los cuales pueden dirigirse las políticas: fortalecimiento de
los individuos; fortalecimiento de las comunidades; mejoramiento del acceso a los
medios y servicios esenciales; estimulando el cambio macroeconómico y cultural.
El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aquí, la repuesta política

apunta a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando
estrategias basadas en la persona. Estas políticas adoptan la premisa de que la
construcción de conocimiento, motivación, competencia o habilidades de las
personas les permitirá alterar su conducta respecto a los factores de riesgo
personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas por el riesgo de salud externo
desde otras capas de influencia. Ejemplo: educación para el manejo del estrés
laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los desempleados.
El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cómo las

personas de las comunidades más desventajadas pueden unirse para apoyo mutuo
y de esta manera fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los riesgos
de salud. Las estrategias de desarrollo comunitario a este nivel reconocen la fuerza
intrínseca que las familias, los amigos, las organizaciones voluntarias y las
comunidades pueden tener, por encima y más allá de las capacidades de los
individuos aislados.
Estas políticas reconocen la importancia para la sociedad de la cohesión social, así
como la necesidad de crear las condiciones para el trabajo de la dinámica
comunitaria en los barrios carenciados.
El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas
políticas atacan a las condiciones físicas y psicosociales en que las personas viven
y trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda
adecuada, empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atención de salud
esencial, servicios educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales
políticas normalmente son responsabilidad de sectores separados, a menudo
operando independientemente unos de otros pero con potencial para la
cooperación. En este punto es necesaria la integración de programas y acciones.
El cuarto nivel de la política apunta a alentar los cambios macroeconómicos o

culturales para reducir la pobreza y los efectos adversos más amplios de la
desigualdad en la sociedad.
Éstos incluyen políticas macroeconómicas y de mercado de trabajo, estímulo de

valores culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo
medioambiental a escala nacional e internacional.
Como se expresó arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de

entrada o niveles de acción para intervenciones y políticas: estratificación social;
exposición a los factores perjudiciales para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias
desiguales de enfermedad.
Disminuyendo la estratificación social en sí misma. Aunque la estratificación social

se ve a menudo como responsabilidad de otros sectores políticos y no central a la
política de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la
estratificación es de hecho “el área más crítica en términos de disminuir las
disparidades en salud”. Proponen dos tipos generales de políticas en este punto de
la entrada: primero la promoción de políticas que disminuyan las desigualdades
sociales, por ejemplo: mercado de trabajo, educación, y las políticas de bienestar
familiar; segundo una evaluación sistemática de impacto de las políticas sociales y
económicas para mitigar sus efectos en la estratificación social. En el cuadro a
continuación, este abordaje se representa por la línea A.
Disminuyendo la exposición específica a los factores perjudiciales para la salud

sufrida por las personas en posiciones menos favorecidas. En general, muchas
políticas de salud no diferencian las estrategias de reducción de riesgo o exposición
según la posición social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una
ilustración.
Actualmente hay experiencia creciente de políticas de salud que apuntan a combatir

las inequidades en salud atacando a las exposiciones específicas de las personas
en posiciones menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre,
condiciones de trabajo peligrosas y deficiencias nutritivas. En el siguiente cuadro,
este abordaje se representa por la línea B.
Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones

perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto
de las exposiciones es a través del concepto de vulnerabilidad diferencial. La
intervención sólo sobre la exposición puede no tener efecto en la vulnerabilidad
subyacente de la población menos favorecida. La reducción de la vulnerabilidad
sólo puede lograrse cuando se disminuyen las exposiciones o las condiciones
sociales relativas mejoran significativamente. Un ejemplo serían los beneficios de
la educación femenina como uno de los medios más eficaces para mediar el
diferencial de vulnerabilidad en las mujeres. Este punto de entrada se muestra
debajo por la línea C.
Interviniendo a través del sistema de salud para reducir las consecuencias

desiguales de la enfermedad y prevenir la degradación socio-económica posterior
a la enfermedad en las personas menos favorecidas. Los ejemplos incluirían
atención y apoyo adicionales para los pacientes menos favorecidos; recursos
adicionales para programas de rehabilitación para reducir los efectos de la
enfermedad en el potencial de ganancias del paciente; y financiación equitativa de
la atención de la salud. Este punto de entrada aparece en el cuadro como la línea
D.
Tema 3: Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud
La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud, ha

desarrollado un marco de referencia denominado “Modelo de Abordaje de la
Promoción de la Salud”, que contiene las bases teóricas y metodológicas, para
orientar las intervenciones de promoción de la salud en el nivel nacional, regional y
local.
El modelo considera al desarrollo humano como fin último a alcanzar por la

promoción de la salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento
de estructurar la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como
el centro, respetando la realidad heterogénea del país. En concordancia con los
lineamientos del sector, el modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como
referente inmediato al Modelo de Atención Integral en Salud basado en Familia y
Comunidad.
El modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como estrategia importante

la participación ciudadana en los distintos escenarios, con énfasis en los niveles
más locales, potenciando el proceso de descentralización.
Matriz. Modelo de Abordaje de la Promoción de la Salud.
El modelo de abordaje de promoción de la salud reconoce a las personas en su

carácter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo
sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Este abordaje
tiene como punto de partida a la población, con y hacia la cual se dirigen las
acciones de promoción de la salud, desarrollando habilidades personales y redes
sociales que le permitan generar cambios y tener un mayor control sobre los
determinantes que influyen en su salud.
Tema 4: El Abordaje Comunitario
Los miembros de una comunidad tienen aspectos comunes de relación, influencia

y/o dependencia de índole social, cultural, económico, político y de desarrollo. Se
considera a la comunidad como un aliado fundamental para el desarrollo de
acciones de promoción de la salud y bienestar de las personas. La comunidad, a
través de su participación, reflexión, cooperación y movilización favorece y hace
sostenible las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar
resultados intermedios y finales de salud. La gestión sanitaria, con base participativa
y democrática contribuye a legitimar al Estado ante la comunidad y fortalece la
construcción de una ciudadanía justa y democrática.
Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organización

social, y su presencia contribuye a la articulación de acciones integrales de
promoción de salud. Las redes son consideradas como un conjunto de relaciones
relativamente estables, de naturaleza no jerárquica e independiente, que vinculan a
una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian
recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperación como la mejor
manera de alcanzar metas comunes.
Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelación
entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados
para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de
actuación, las redes bien organizadas y responsables facilitan movilizaciones
sociales integrales a favor de cambios positivos en la calidad de vida y desarrollo
de la sociedad. Las estrategias y acciones en promoción de la salud, basadas en la

participación social e intersectorial, interactúan de manera continua con las redes
sociales para conseguir cambios significativos en la calidad de vida de la población.
Los Escenarios
Los escenarios constituyen espacios territoriales en cuyo interior se genera la

dinámica social donde las personas desarrollan sus actividades diarias y es el lugar
donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud.
Muchas de las conductas colectivas y elecciones personales se desarrollan en los

escenarios de la vida cotidiana. En ese sentido, los escenarios brindan la
oportunidad de intervenciones de amplio alcance que pueden estar dirigidas a un
cambio relacionado tanto de la conducta orientada a la salud, como del entorno, con
la finalidad de alcanzar niveles adecuados de salud.
El hecho de garantizar intervenciones considerando los escenarios en donde las

personas se desenvuelven cotidianamente permite:
 Centrar la atención en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la

salud (los lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y
reciben atención sanitaria).
 Establecer límites de actuación fácilmente reconocibles.
 Facilitar la identificación de los socios potenciales.
 Proporcionar la oportunidad de medir y observar el impacto de las
intervenciones en favor de la salud.
Los escenarios claves identificados por el Modelo de Abordaje de Promoción de la
Salud son: Vivienda, municipio, instituciones educativas y centro laboral;
constituyéndose cada uno de ellos en un ámbito de acción sobre públicos diversos.
La Vivienda
La vivienda va más allá del espacio físico, constituyéndose en parte del entorno de
las personas, cuyas características influyen en el bienestar y la salud de las familias.
La vivienda como espacio físico, comprende los materiales que la componen, la
calidad de los mismos, sus condiciones de saneamiento, su micro localización
geográfica y social.
Los principales efectos sanitarios adversos derivados de la mala vivienda son

debidos a la falta de sistemas de saneamiento, humedad, moho, mala calidad del
aire, contaminación acústica, deficiencias de construcción que posibilitan los
accidentes y los daños en caso de terremotos, materiales de construcción
insalubres incluido el amianto y las pinturas a base de plomo.
Por ejemplo, la falta de ventilación genera una contaminación del ambiente interno,
produciendo alergias y enfermedades respiratorias; las personas que conviven con
fumadores están expuestas a una contaminación dos a tres veces superior a las
personas que viven con no fumadores; la exposición total a la contaminación del
ambiente interno varía en función del porcentaje de tiempo que se pasa en el
exterior, de la capacidad de ciertos contaminantes para introducirse en el entorno
interno, y de los niveles de contaminantes generados en el hogar por las cocinas,
las pinturas, los muebles y los materiales de construcción.
Las viviendas deben tener características en concordancia a los requisitos mínimos
que garantice el pleno ejercicio del acto de morar, ampliando y mejorando la calidad
del espacio y de la vida, propiciando la convivencia armónica y la dignidad humana.
La vivienda es, en suma, el escenario donde se desarrollan los procesos culturales,
económicos y sociales, donde las acciones de promoción de la salud cobran

vigencia y relevancia.
La Institución Educativa
Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la formación y

difusión de una cultura de la salud en los alumnos y padres de familia, y desde allí
hacia la familia y comunidad.
Como institución representativa de la educación en su localidad, es responsable de

la construcción de espacios de desarrollo, saludables y sostenibles en el tiempo;
por ello, la institución educativa es considerada un escenario estratégico para
promover la construcción de una cultura de la salud, desde la comunidad educativa
hacia la comunidad en general.
Los programas de educación sanitaria impartidos en las escuelas a menudo se

basan en una perspectiva demasiado tradicional, que proporciona a los estudiantes
información sobre cuestiones sanitarias, pero que no utiliza procedimientos
imaginativos e interactivos para enseñarles a tomar decisiones reflexionadas, saber
hacer frente al stress, ser asertivos, vivir en sociedad e inculcarles aptitudes útiles
para la vida.
Estos escenarios deben reunir condiciones físicas, sanitarias, ambientales,

emocionales y afectivas, para que las niñas y niños desarrollen sus aptitudes y
actitudes adecuadamente. Por consiguiente, es importante que cuenten con aulas
amplias, espacios físicos y mobiliarios adecuados, iluminación, baterías sanitarias
acordes con la edad, espacios de recreación y seguridad; a eso debe sumarse la
promoción de hábitos alimentarios saludables, de higiene y estilos de vida
saludables con el afán principal de mejorar la calidad de vida de las niñas y niños.
El Municipio
El Municipio es la demarcación territorial adscrita a la municipalidad, en el que viven

las personas, familias y conforman comunidades, establecen redes sociales y
relaciones entre sus miembros con igual o diversas problemáticas. Comprende
además los espacios públicos, servicios públicos entre otros.
Sus características estructurales y dinámicas dependen de aspectos del orden

social, económico, cultural, educativo, de seguridad ciudadana y por supuesto de la
salud de su población. El municipio es el nivel de gobierno más cercano a las
necesidades de la población y a sus decisiones; y por lo tanto deberían expresar
esta cercanía en la formulación e implementación de políticas saludables que
faciliten el empoderamiento, promuevan el liderazgo y la participación ciudadana.
En mérito a lo anterior, un municipio saludable es aquel en el que sus autoridades,
instituciones, organizaciones públicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las
condiciones de vida, vivienda, educación, alimentación, trabajo y cultura de la
población, en relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad
y equidad.
Los Municipios Saludables contribuyen a crear condiciones favorables para

desarrollar acciones de promoción de la salud a partir del compromiso de los
alcaldes, autoridades regionales y de otros sectores públicos de la localidad con la
finalidad de generar comunidades saludables mediante políticas públicas
saludables e insertar la salud en las agendas públicas.
El Centro laboral
La promoción de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el bienestar

y mejoramiento de la salud de los trabajadores. El logro de éste objetivo redundará
también en beneficios para la institución como un aumento de la productividad, de
la reducción de los gastos en salud y del ausentismo y el mejoramiento de la imagen
de la empresa.
Los trabajadores pasan al menos una tercera parte de su vida en el trabajo, por
consiguiente, se constituyen en un escenario de importancia para su salud pública.
La inversión en la mejora de las condiciones de trabajo puede generar una mejora
de la salud de los trabajadores, y, por lo tanto, en la productividad de las empresas.
Asimismo, en la medida en que los centros laborales son uno de los pocos lugares
en los que se puede llegar de forma sistemática a la población adulta en calidad de
personas individuales, dichos escenarios se constituyen en un lugar muy importante
para promover eficazmente la salud entre los adultos de forma continua.
Priorización de Ejes Temáticos
A fin de dar respuestas a las principales necesidades de la población detectadas en

las diversas etapas de desarrollo, se han priorizado ejes temáticos que constituyen
el contenido conceptual clave a ser abordados en los diferentes escenarios.
Sin embargo, la priorización de ejes temáticos deberá estar en concordancia con

cada una de las necesidades sanitarias locales y regionales identificadas, en tanto
el Perú es un país con diversidad geográfica, cultural, social y económica; y cada
región enfrenta retos particulares para mejorar las condiciones de salud de su
población.
Los ejes temáticos se implementan a través de los cuatro programas de promoción

de la salud, en base a criterios de priorización por escenarios y población objetivo.
Para su operativización, los ejes temáticos requieren del desarrollo de normas

técnicas; así como su posterior adaptación según las características propias de la
región o localidad. Los ejes temáticos priorizados son:
• Alimentación y Nutrición.
• Higiene y Ambiente.
• Actividad Física.
• Salud Sexual y Reproductiva.
• Habilidades para la Vida.
• Seguridad Vial y Cultura de Tránsito.
• Promoción de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz.
DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA
UNIDAD V
DETERMINANTES SOCIALES: IDENTIFICACIÓN DE
REPRESENTANTES DE LA COMUNIDAD
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS 43

INTRODUCCIÓN
El eje más importante de los determinantes sociales está relacionado a la posibilidad

de que las personas, familias y comunidades puedan participar en los procesos de
desarrollo humano.
Desde el inicio del siglo XXI, el desarrollo humano es considerado como un concepto
fundamental e inclusivo, como un término-clave que expresa de manera idónea un
complejo conjunto de cuestiones, dimensiones, prioridades, necesidades y fines
relacionados con la lucha por más y mejor vida.
Hay cuatro aspectos importantes que debemos considerar para entender mejor el
concepto de Desarrollo Humano:
Que se centra directamente en el progreso de la vida y el bienestar humano, es

decir, prioriza la valoración de la vida.
Se vincula con el fortalecimiento de determinadas capacidades relacionadas con lo

que una persona puede ser y hacer en su vida; en la posibilidad de que todas las
personas aumenten su capacidad humana en forma plena y den a esa capacidad el
mejor uso en lo cultural, lo económico y lo político, es decir, prioriza el
fortalecimiento de capacidades.
Que tiene que ver con la libertad de poder vivir como nos gustaría hacerlo. Se
incluyen las libertades de atender las necesidades de salud (morbilidad, mortalidad,
nutrición), las oportunidades habilitadoras (educación o lugar de residencia), las
libertades sociales (participar en la vida de la comunidad, en el debate público, en
la adopción de las decisiones políticas), es decir, prioriza la expresión de las
libertades civiles.
Que está asociado a la posibilidad de que todos los individuos sean sujetos y
beneficiarios del desarrollo, es decir, prioriza nuestro derecho a participar de los
beneficios del desarrollo por el sólo hecho de ser ciudadanos.
Este contexto renovado del desarrollo humano puede servir como puerta de entrada
a la identificación y revisión de los diferentes roles de los representantes de la
comunidad, como ciudadanos y actores principales del desarrollo integral de nuestra
sociedad.
En los ámbitos urbano marginales y rurales, donde viven la mayoría de las

poblaciones vulnerables, la participación activa y organizada de la población
trasciende las necesidades de sobrevivencia, las organizaciones comunitarias
estructurales y funcionales buscan un desarrollo integral a través del acceso a
diferentes servicios básicos: Energía eléctrica domiciliaria, alumbrado público, vías
de comunicación, telefonía, internet, transporte público, agua potable, desagüe,
recolección de basura, mercados públicos, espacios de reunión comunitaria y
expresiones culturales, espacios de recreación para niños, adultos y adultos
mayores, seguridad pública, servicios de salud, servicios de educación, espacios
para los servicios religiosos, etc.
Con esta unidad 5, se trata de promover en las comunidades su participación activa

y comprometida en la práctica de conductas saludables, el cuidado de la salud
individual, familiar y comunitaria y el ejercicio de su ciudadanía en la cogestión de
los servicios de salud, a través de los representantes de la comunidad: dirigentes
elegidos democráticamente, líderes comunitarios, líderes sociales, agentes
comunitarios de salud (promotores, parteras, movilizadoras).
El incremento de las inequidades políticas, económicas y sociales no han sido
abordadas de manera efectiva por las políticas y los programas del estado; tampoco
el empresariado del sector privado desarrolla programas de responsabilidad social
sostenibles.
El espíritu de Alma Ata se ha mermado y la Atención Primaria de Salud es una

excepción; la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia
y Comunidad no se ha diseñado como una responsabilidad social colectiva.
El derecho a la salud es el eje central de la Reforma Sanitaria, los ciudadanos y

especialmente los representantes de la comunidad, tienen el derecho y la obligación
de participar en procesos amplios de movilización popular por el derecho al agua,
por la seguridad y soberanía alimentaria, por un medio ambiente saludable, por el
trabajo y la vivienda dignas, por una educación universal y la igualdad de género;
su participación debe basarse en el conocimiento de que éstas son formas de
entender e intervenir de manera pragmática sobre los efectos de los determinantes
de la salud.
El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y el derecho a los cuidados de salud

de todos los ciudadanos sólo se puede lograr habilitando todos los espacios de
participación, construyendo amplias alianzas multisectoriales, para ello se requiere
identificar y comprometer a todos los representantes de la comunidad.
OBJETIVOS
Elaborar un mapeo local identificando los actores sociales en la Micro Red.
En el marco de la gestión territorial identificar a los Representantes de la Comunidad

que participan en actividades relacionadas a salud en el ámbito de la Micro Red.
Establecer el perfil de los Representantes de la Comunidad con potencialidades

para participar a través de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), en la
aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en las Familias y
Comunidades (MAIS-BFC).
CONTENIDO
• Tema 1: Actores Sociales en el ámbito de la microrred.

• Tema 2: Descentralización y Gestión Territorial. Rol de los Gobiernos
Regionales. Rol de los Gobiernos Locales. Gestión Territorial.
• Tema 3: Organizaciones estructurales y funcionales. Identificación de
Representantes de la Comunidad. Registro de Representantes de la
Comunidad. Acciones. Necesidad de apoyo.
Tema 1: Actores Sociales en el ámbito de la microrred
El término hace referencia a grupos, organizaciones o instituciones que interactúan

en la sociedad y que, por iniciativa propia, realizan acciones o presentan propuestas
que tienen incidencia social. En general, estos actores sociales pueden ser:
organizaciones sociales de base, sindicatos, movimientos, partidos políticos,
iglesias, gremios, instituciones de gobierno, agencias de cooperación internacional,
organismos multilaterales, entre otros.1
Entre los roles y funciones de los actores sociales tenemos:

• Fortalecer la participación comunitaria durante las fases de planificación,
ejecución y evaluación.
• Participar en la elaboración de un plan estratégico para el desarrollo y la
sostenibilidad de los municipios saludables.
• Establecer consenso y formar alianzas sociales que incluyan tanto las
organizaciones del sector salud como de los otros sectores.
• Promover la formulación de políticas públicas saludables, utilizando
mecanismos que posibiliten la participación democrática de todos los
involucrados, ya que las decisiones les conciernen a nivel individual, familiar
y comunal.
• La vigilancia y evaluación continua.
• El compromiso de los niveles de gobierno regional y local, debe traducirse
en acciones concretas que articulen a sus diferentes actores políticos y
sociales para modificar los determinantes sociales de la salud, y asignar los
recursos necesarios para tal fin. La intersección de los Actores da como
resultado el BIEN COMÚN.
• Estos actores sociales responden a una comunidad, que es un conjunto
heterogéneo de familias y hogares formados por hombres y mujeres
(ancianos, adultos, jóvenes, niños) en donde se establecen relaciones
sociales, productivas, reproductivas, culturales, religiosas, étnicas, etc.,
determinadas históricamente.Una comunidad define, comparte y delimita un
espacio geográfico, le asigna un nombre, establece una autoridad, produce
dirigentes, se dota de infraestructura y se inserta como tal en el resto del
país.
Determinantes Sociales: Identificación de Representantes de la Comunidad
Tema 2: Descentralización y Gestión Territorial 1
En enfoque territorial es relevante en la descentralización, con la formulación y
ejecución de las políticas y planes de desarrollo, acompañadas de los procesos de
democratización, autonomía municipal, desarrollo local y enfoque participativo.
El territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe
primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimensional, y
con participación del Estado, los actores sociales, políticos y la ciudadanía.
Particularmente, en el Perú el territorio es el espacio de articulación entre el medio

urbano y el rural, con las diferentes características geográficas y climatológicas, y
su influencia en la conducta de la población residente que se manifiesta en uso,
costumbres y creencias que determinan la conducta individual, familiar y grupal ante
la salud y su cuidado.
Rol de los Gobiernos Regionales
Los gobiernos regionales deben participar en la construcción del nuevo MAIS,

generando las políticas regionales que profundicen los cambios que se desean
hacer sobre los determinantes de la salud, en relación a servicios básicos, mejoras
en las condiciones de vida de la población, alimentación, salud y educación.
Rol de los Gobiernos Locales
El Gobierno Local como responsable de la Gestión de la Atención Primaria de la

Salud; realizará las acciones necesarias para su articulación con establecimientos
de salud públicos de su ámbito territorial.
Gestión Territorial
Significa desarrollo desde adentro para generar salud y desarrollo humano. Es el

proceso de acciones y toma de decisiones que se realiza en un territorio para
identificar con la misma población y autoridades locales sus necesidades,
inequidades, prioridades, hasta el diseño, implementación y monitoreo constante de
propuestas y acciones, con la finalidad de generar territorios saludables en el marco
del abordaje de los Determinantes de la Salud y Participación Ciudadana. Busca
lograr territorios saludables con:
• Personas Saludables
• Familias Saludables
• Escuelas Saludables
• Comunidades Saludables
• Municipios Saludables
• Región Saludable
1César LipLicham. Programa de Capacitación en Promoción de la Salud. INTRODUCCIÓN A LA

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. 2011
Tema 3: Organizaciones estructurales y funcionales
Los Representantes de la Comunidad se organizan en base al aspecto cultural, social

y económico. Los Representantes de la Comunidad en su función programática y
orgánica son aliados estratégicos para el Médico de Familia en su amplia red
comunitaria de organizaciones para la atención de la salud.2
El Representante de la Comunidad tiene que conducir a las Oportunidades e Inclusión

y responder a los conflictos sociales, proponiendo soluciones.
Representantes de la Comunidad - Mapeo de Actores Sociales Involucrados
MAPA DE LA MICRO RED
Pastor o
Sacerdote PRESIDENTE DE LA
APAFA
600 Padres de
Representante
de la
Comunidad v
PRESIDENTE DE LA
APAFA
400 Padres de
Los Representantes de la Comunidad en su misión por ver el Bienestar Común tratan

de satisfacer sus necesidades de los servicios básicos para una población, entre las
que se consideran: Vías de Comunicación y Transporte, Agua Potable, Acueducto,
Recolección de Basura, Energía Eléctrica, Alumbrado Público, Teléfono en la Vivienda,
Teléfono Público, Correo, Mercado Público. Así también hay otras necesidades de
servicios comunitarios como: Recreación, Sitios de reunión comunitaria, Vigilancia.
El representante de la comunidad cumple su rol dentro de la organización comunitaria

que es la agrupación de personas, miembros de la comunidad que se identifican con un
objetivo común, para resolver problemas y ejecutar proyectos que contribuyan a mejorar
las condiciones de vida de la población.
2 Suárez-Bustamante MA,RevPeruMedExp Salud Pública. 2008

Identificación de Representantes de la Comunidad: Según sus roles y funciones los
Representantes Sociales son los Actores Sociales:
• Estructurales: Son los representantes zonales de ámbito territorial, por ejemplo:
manzanas con lotes, zonas con sectores, distritales, regionales, etc.
• Funcionales: Comedores Populares, Grupos Deportivos, Vaso de Leche, Parteras,
Curanderas.
Registro de los Representantes de la Comunidad: La siguiente información es
necesaria de disponer: nombre, ubicación, cargo o función, tipo de liderazgo (formal,
informal o representante natural), disponibilidad de participar en las reuniones, etc.
Ficha individual de los Representantes de la Comunidad que participan en

actividades relacionadas a salud
Ficha Individual del Representante de la Comunidad
Nombre y Apellido:………………………………………..…………………
Edad:………………… DNI:…………………Teléfono……………………
Profesión:………………………………………………………………………
Ocupación:…………………………………………………………..………..
Nombre de la Comunidad a la que Representa:………………………….
Organización Funcional o Estructural:……………………………………..
Cantidad de la Población a la que Representa……………………………
Local de Reuniones…………………………………………………………..
GLOSARIO
 Actores Sociales. Refiere a grupos, organizaciones o instituciones que

interactúan en la sociedad y que, por iniciativa propia, realizan acciones o
presentan propuestas que tienen incidencia social.
Los actores sociales pueden ser: organizaciones sociales de base, sindicatos,

movimientos, partidos políticos, iglesias, gremios, instituciones de gobierno,
agencias de cooperación internacional, organismos multilaterales, entre otros.
 Descentralización
 Territorio. El territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en
el cual debe primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque
multidimensional, y con participación del Estado, los actores sociales, políticos y
la ciudadanía.
Particularmente, en el Perú el territorio es el espacio de articulación entre el

medio urbano y el rural, con las diferentes características geográficas y
climatológicas, y su influencia en la conducta de la población residente que se
manifiesta en uso, costumbres y creencias que determinan la conducta
individual, familiar y grupal ante la salud y su cuidado.
 Gestión Territorial. Significa desarrollo desde adentro para generar salud y

desarrollo humano. Es el proceso de acciones y toma de decisiones que se
realiza en un territorio para identificar con la misma población y autoridades
locales sus necesidades, inequidades, prioridades, hasta el diseño,
implementación y monitoreo constante de propuestas y acciones, con la finalidad
de generar territorios saludables en el marco del abordaje de los Determinantes
de la Salud y Participación Ciudadana.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lip C: Programa de Capacitación en Promoción de la Salud. Introducción a la

Promoción de la Salud y los Determinantes de la Salud 2011.
2. Manual de la Comunidad
3. Ministerio de Salud, Universidad Norbert Wiener, Organización Panamericana de la
Salud. Determinantes Sociales de la Salud del Perú. La determinación general como
un nuevo marco conceptual para la acción de la salud de la población.Wilkinson y
Marmot, 1998. Cuaderno de Promoción de la Salud Nº 17. 2005-9011
4. Simposio de Educación Médica 2008. RevPeruMedExp Salud Pública. 2008; 25(3):
309 309-15.
5. Suárez-Bustamante MA. RevPeruMedExp Salud Pública. 2008.
6. Ministerio de Salud: Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA. Modelo de Atención
Integral en Salud Basado en Familia y Comunidad.

Modulo 1 Salud Familiar y Comunitaria ASOCIENF 2016

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DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL

CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y

DETERMINANTES ECONÓMICOS, CULTURALES Y

En esta primera unidad se pretenden abordar las características territoriales y de la

Es conocido que el estado de salud de una población que habita un territorio es el

Se revisan los conceptos de territorio y población reconociendo los elementos comunes

Es reconocida la participación de la genética, así como la influencia ambiental, a través

Es fundamental valorar a una población iniciando por el reconocimiento de su

• Disponer de información actualizada sobre las características territoriales y

• Tema 1: Salud. Definiciones.

Posteriormente a esta definición, han surgido nuevas concepciones en las cuales se

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en su publicación sobre el derecho a

El concepto de salud evoluciona entonces desde una perspectiva individual y simplista

El territorio se ha considerado como el espacio de hábitat de los seres vivos, el cual, de

Desde una perspectiva sociedad-naturaleza, el territorio puede ser entendido como el

Enfoque Territorial en Salud

El territorio se concibe también como un espacio de relaciones entre los diferentes

El enfoque territorial reconoce las circunscripciones político-administrativas, que son

que el término jurisdicción es por extensión el territorio (país, departamento, provincia,

Las necesidades humanas tienen componentes sociales y culturales ligados fuertemente

Se puede determinar por el número de nacimientos, fallecimientos, inmigraciones,

Con los conocimientos y la tecnología actuales, el grueso de los problemas se puede

Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática, al 2013, la población peruana

Composición etaria y otras condiciones

Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2012, la población del

El derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino

Esta concepción se fundamenta en una aproximación “científica” tradicional, la cual

Es importante destacar a los determinantes sociales porque repercuten directamente en

Respecto al estilo de vida, se consideran los patrones de comportamiento determinados

Respecto a la biología humana, se consideran la resistencia a la enfermedad, la

Respecto a los servicios de salud, se consideran la calidad, la disponibilidad, la

Por tanto, el perfil epidemiológico de un colectivo social en una determinada sociedad

Las condiciones se distribuyen de manera desigual en el espacio geográfico generando

Figura Nº 01. Población, Territorio y Determinantes

En esta segunda unidad se abordan aspectos sobre los determinantes económicos,

Se desarrollan algunos de estos determinantes y se exponen características de la

Los determinantes económicos son factores esenciales, puesto que un nivel de

• Brindar información sobre los determinantes económicos de nuestra población.

Tema 1: Determinantes económicos. Definición. Ejemplos.

Los determinantes económicos son factores de implicación directa en la salud, que

Las desigualdades económicas constituyen una barrera de acceso a los servicios

Este aspecto también puede ser abordado desde el punto de vista de la

La respuesta social organizada para responder a las necesidades de salud

El nivel socioeconómico y el estatus social: Se refiere a la posición social de una

El gradiente social determina que a más bajo nivel socioeconómico, la expectativa

Desempleo y subempleo: Desempleo y subempleo están asociados con mala

La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La

Educación: En promedio, las personas con mayores niveles educativos, tienen

Tema 2: Población Peruana y Determinantes Económicos

El 45,1 por ciento de los hogares en Lima Metropolitana pertenecían al quintil

La diferencia observada entre la mediana de años de estudios por sexo es resultado

En esta unidad se busca que el trabajador de salud identifique aquellos factores de

Es importante tener en cuenta que la perspectiva de análisis de los determinantes

Los participantes identificarán las características culturales de la población y la

La Norma Técnica de Transversalización de los enfoques de Derechos humanos,

Género e Interculturalidad, define la cultura como “el concepto en el que convergen

Los diferentes grupos humanos tienen su forma de interpretar los fenómenos de la

• Identificar los elementos de orden cultural presentes en la población atendida y

• Tema 1: La Cultura y la Identidad. Pluriculturalidad. Multiculturalidad.

Tema 1: La Cultura y la Identidad

Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayoría coincide en que la

La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, por

A continuación se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los