Clínica en la emergencia - práctica en el hospital Borda

Apellido y Nombre: Brandán, Julieta

Dni: 42679963

Comisión: 1

Gmail: julietabrandan9@gmail.com

Consigna: Articular conceptualmente algún caso trabajado con la comisión.

Los pacientes internados en el servicio, corresponden a pacientes psicóticos,
particularmente esquizofrénicos, donde el delirio se presenta como un parche en el lugar
donde originalmente se produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo
exterior, como un intento de reconstrucción.
La concepción teórica que Lacan propone de la psicosis, parte de situar en primer plano la
relación del sujeto con el lenguaje. De esta manera, refiere que el sujeto es un efecto del
significante, ya que estos hacen cadena (S1, S2, S3), la interpretación se desplaza de un
significante a otro, y dan lugar a un inconsciente estructurado como lenguaje. Sin embargo,
en la estructura psicótica ocurre algo distinto, hay un rechazo del orden simbólico que
dejaría al sujeto por fuera del Otro. A este rechazo Lacan lo denomina, forclusión, un
mecanismo específico que opera en la psicosis, donde se excluye un significante primordial,
el Nombre del Padre, quien garantiza la ley, regula el goce y organiza la estructura; la
no-inscripción de este significante implica su retorno sin tramitación simbólica, lo cual va a
retornar en lo real, “lo cancelado adentro retorna desde afuera” (Freud, 1993).
Dicho esto y teniendo en cuenta el caso de Vicente (57 años), un hombre diagnosticado
como psicótico esquizofrénico, se realizará una articulación del mismo con la posición del
analista en la transferencia psicótica.
Vicente proviene de una familia italiana conformada por sus padres y sus 2 hermanas
mayores. A sus 5 años deambulaba por el norte del país con Margarita, su madre, escapando
de la magia negra. Dicho viaje, concluye cuando los detienen y los envían a Buenos Aires,
donde Margarita, es internada en una institución psiquiátrica y posteriormente fallece.
La primera internación del sujeto fue a sus 25 años, durante un viaje a Italia (1991), Vicente
relaciona esta internación con el cansancio y desgaste físico por exceso de trabajo, y no por
otros motivos. Al regresar a la Argentina, su padre lo interna en el Hospital Piñeyro ya que
Vicente quería desenterrar los restos óseos de los cimientos de su casa de San Martín.
En un segundo viaje con escala en Alemania (1992), lo derivan a una institución psiquiátrica,
y en esta ocasión comenta haber escuchado voces en el aeropuerto, que provenían de la
policía italiana, los “carabinieris”, lo que da cuenta de alucinaciones verbales, ya que son
voces masculinas que según el paciente le indican qué hacer y él obedece. Dicho esto, y
retomando a Lacan, es posible destacar que el rasgo esencial de las voces no remite a buscar
del lado de la realidad, sino de la certeza, certeza de que eso significa algo decisivo para él.
Continuando con su historia clínica, cuando regresa al país su padre lo interna nuevamente
en el Piñeyro, y al mes su padre fallece. Finalmente, Vicente es derivado al Borda, al que
ingresa por primera vez mediante la guardia debido a un cuadro de excitación psicomotriz
(propio de la estructura psicótica), y permanece en la institución hasta la actualidad.
Una de las cosas que caracteriza a Vicente es su dedicación a la escritura, una escritura
particular y repetitiva. Ocupaba gran parte de su día escribiendo el padre nuestro y el
avemaría de un modo casi ilegible y en una sucesión de palabras sin puntuación. La escritura
desde el discurso médico, por parte de la psiquiatra, relacionó la psicosis con una epilepsia
debido a la cantidad de veces que escribía lo mismo, considerándose una conducta
sintomática pasible de ser suprimida con medicación. La escritura no cedió pero disminuyó,
sin embargo, el equipo del servicio 31A observó efectos secundarios debido a la medicación,
tales como el babeo constante, lentitud, espasmos en los músculos, rigidez, entre otros. Es
aquí, donde se destaca la importancia del trabajo interdisciplinario ya que la observación de
otros integrantes del equipo permitieron advertir que Vicente no se encontraba bien.
Todo esto y la construcción conceptual de un problema implica un abordaje
interdisciplinario, supone un marco entre disciplinas. El servicio 31A, posee un equipo
asistencial interdisciplinario que mantiene reuniones de discusión de casos, ateneos
compartidos, reuniones de elaboración del modelo de historia clínica, y de estos participan
psicólogos, psiquiatra, trabajadora social, terapista ocupacional, e incluso enfermería.
Retomando lo anterior, el tratamiento con Vicente continúa y se indaga acerca de sus
escritos, donde él mismo refiere que estos advienen en relación a una promesa que realizó
cuando va a la Iglesia de Lourdes, ya que allí prometió que escribiría un millón y medio de
veces el padre nuestro y el ave maría, y aclara que disminuyó su escritura porque ha
cumplido con esa promesa, pero ello no implica que deje de escribir. Esta intervención ubica
la posición del analista como “secretario del alienado”, donde el analista deberá tomar el
relato del psicótico al pie de la letra, debido al modo en que este se relaciona con su certeza,
a la no posibilidad de dialectizar su discurso y de hacer metáfora. El analista deberá acoger el
testimonio del paciente que, por insensato que parezca, es singular y valioso, y
fundamentalmente indica hay que saber escuchar el delirio (Lacan, 1984).
De esta manera se le dará lugar a la palabra de Vicente y el analista deberá posicionarse
como “lugar de testigo”, un concepción introducida por Collete Soler que alude alojar el
testimonio del sujeto, y generar un espacio vacío de goce, ya que ser gozado por el Otro es
lo que genera sufrimiento al psicótico. Cada vez que el analista sea solicitado como el Otro
Primordial del Saber, se deberá correr lejos del rol de perseguidor, y deberá ubicarse como
otro semejante, que no sabe y no entiende, para construir el delirio de sujeto, depurando y
reduciéndolo, a esto Soler llama “Silencio de abstención”. El escribir sostenido en el tiempo
lleva a preguntarse la función de la escritura, si resulta un acto de repetición o más bien un
modo de inscribir un origen en relación al padre nuestro y al ave maria.
Respecto a su familia, Vicente argumenta que sus hermanas tenían celos de él, porque su
madre decide llevarlo en ese viaje, y porque su padre elige vivir con él. Así, comienza a
configurar una relación ambivalente con estas que persiste hasta la adultez. La presencia de
las hermanas le genera malestar y desemboca en relatos persecutorios como el disfrazarse
en el hospital de médicos y enfermeros para controlarlo. Incluso, en una de las entrevistas
aparecen construcciones delirantes donde relata que una de ellas lo persigue y lo maltrata,
dando cuenta de un delirio de persecución.
De esta manera, las hermanas y particularmente una de ellas, Soledad, ocupan el lugar de
un Otro que lo goza, que lo castiga física y verbalmente. El lugar del Otro como gozador
resulta fundamental para plantear ¿cuál es el lugar debe ocupar el analista en la
transferencia psicótica para no posicionarse como perseguidor, como un Otro primordial?.
En la neurosis, el analista se posiciona en un lugar de saber, como Sujeto Supuesto Saber
(Lacan, 1964), y en la psicosis, esto no sucede ya que el saber lo tiene el psicótico, no el
analista. El cambio de perspectiva sobre la transferencia en la psicosis posibilitó ampliar el
marco de la interrogación analítica, ofreciéndole al psicótico una posible intervención en lo
imaginario del espacio y en lo real de su goce, no desde la interpretación.
En esta línea, resulta fundamental destacar a Belucci, quien propone ideas sobre cómo se
puede sostener la transferencia de la psicosis mediante la posición del analista como
semejante, que hace de barrera al goce invasivo del otro. El autor distingue la dimensión del
Otro del goce, donde aquí podrían ubicarse las hermanas, ya que Vicente argumenta que lo
controlan, y quien ocupa ese lugar deviene perseguidor, incluso en una ocasión el paciente
manifiesta que las voces que oye le indican “matar a los bastardos” y al mismo tiempo
argumenta “mi hermana es una bastarda”. Por estos motivos, es fundamental que el analista
se posicione como un otro más amable, como otro semejante, o destinatario.
Respecto de las intervenciones, Belucci fundamenta la imposibilidad de la interpretación en
la psicosis porque el propio sujeto ocupa la posición de intérprete. En este sentido, Vicente
realiza varias interpretaciones, tales como los motivos de sus internaciones relacionados al
cansancio por el trabajo o los celos de sus hermanas vinculados a él y sus padres.
Si el analista encarna el Otro del saber, la transferencia se tornaría persecutoria, ya que
interpretar evoca un enigma, que pone en juego una falta, lo que puede ser peligroso en una
estructura no desencadenada. Frente a la imposibilidad de interpretar, es que tiene cabida la
Construcción, ya que permite la construcción de un relato, no tanto como sustitución de la
verdad delirante que sostiene al sujeto, sino a construir otra versión posible.
Por otro lado, es posible dar cuenta de ciertos fenómenos de cuerpo en Vicente, debido al
relato que hace en relación a las intervenciones quirúrgicas que tiene a los 15 y a los 20 años
por una acalasia esofágica. A partir de esto, el paciente señala que le fueron dejados en el
estómago tres sapos, y que logró expulsar solo dos, uno de origen paraguayo y otro
uruguayo, aclara que el paraguayo se enojó cuando lo expulsó porque estaba abrigado y
comía bien. Ahora está esperando poder expulsar el otro sapo que le queda, pero dice que
igual este sapo no lo molesta, solo siente un poco de acidez.
Esto último se debe ya que en la psicosis no está inscripto el significante del Nombre del
Padre, por lo tanto falla la producción de significación, dando lugar a una cascada de
significantes aislados, desencadenados, hay un retorno en lo real que al mismo tiempo
perturba el plano imaginario, afectando el cuerpo, ya que el cuerpo es una construcción, una
imagen que se forma a partir de lo simbólico. Sin esto, la imagen del cuerpo como unidad
puede fragmentarse, perderse. Tal y como ocurre también con el caso Roberto con la
fragmentación del cuerpo cuando refiere estar “todo fracturado”.
Roberto, tiene 53 años, y su motivo de internación corresponde a “ideación delirante
crónica, delirio sistematizado místico y megalómano”, cuando habla su relato se presenta
desordenado temporalmente, no dirige la mirada, mira su reloj, habla “con santísima
conducta” “no penal, no civil pero sí sufrido”, y relata que lo acompañan desde los 8 años
presencias sugestivas, lo que puede aludir a alucinaciones verbales propios de la psicosis.
El paciente cuenta que tiene mal grupo familiar de nacimiento, que a raíz de unos dibujos
esquizofrénicos que hizo a los 8 años ellos no pudieron acomodarse a ser amigos, que son
excelentes católicos, y él es “el último hijo en venir al mundo” (delirio megalómano).
Respecto a su familia, define a su hermana como una intelectual “erudita” y a su padre
poseedor del “sentido de la razón” (Otro gozador, un Otro del Saber), además Roberto se
ubica frente a todo aquel con quien mantiene una conversación como una persona “muy por
debajo de la sabiduría”.
Reiteradas veces, Roberto relata haberse caído de las escaleras produciéndole una fractura
en su tobillo y debió ser hospitalizado. Si bien se sabe que el paciente no se cayó de las
escaleras, si no de una camilla, el analista da lugar al escucha, deja que el sujeto despliegue
su testimonio, e inviste el discurso (escucha invistente).
Desde entonces, el paciente refiere estar “todo fracturado”, utilizó un largo tiempo silla de
ruedas (aún cuando ya no la necesitaba), un andador ortopédico, e incluso solicitaba unos
borcegos específicos. Este padecer se acompaña de pedidos como utilizar el ascensor.
El paciente es muy correcto, realiza sus tareas cotidianas de manera muy estricta, hace muy
poco no llegaba a hacer su cama y esto lo enojó ya que debían ir a un festejo por el día de la
primavera. Un acuerdo con la psicóloga y la enfermera lo dejaron más tranquilo indicando
que la cama la podía hacer luego, sin embargo al bajar por el ascensor, comienza a caminar
todo fracturado. Aquí la posición del analista consiste en acompañarlo en su andar, sin
indicar nada, sin decirle que “no está fracturado” no posicionarse como un Otro del Saber.
Se define como poco sociable, “no por falta de amigos sino de la sabiduría” y argumenta “si
uno no es sociable por lo menos puede leer para entablar un cierto diálogo”.
Esto último, le permite al analista comenzar a trabajar tratamiento analítico con Roberto
mediante sus intereses por la lectura y la escritura, ya que es el paciente mismo quien
menciona la posibilidad de establecer un lazo con los otros, a través de la lectura. Tomando
a Elida Fernandez la escritura podría trabajarse como estabilización, como la posibilidad del
sujeto de encontrar recursos para no enloquecer, para jugar con lo mismo que posee sin
desencadenarse, y si ya se desencadenó que vuelva a encauzar el delirio, para lo cual es
necesario que opere algún tope, alguna prótesis, que mantenga el goce encauzado.
Incluso, Fernández indica un tipo de estabilización que se produce cuando el psicótico puede
producir o hacer circular un objeto, vinculado con un arte, oficio u ocupación, puede ser
desde la venta de anillos, hasta una pintura o un escrito, que proviniendo de él, circule para
otros con valor de cambio y reconocimiento. Esa producción o circulación de los escritos de
Roberto podría llevarlo a que sea reconocido y esperado dentro del lazo social y que esto le
permite producir un significante que lo nombre, lo represente, que le permita inscribir su
nombre como propio.
Bibliografía
- Aulagnier, P. (1992). El aprendiz de historiador y el maestro-brujo. [Parte 3. Las
entrevistas preliminares y los movimientos de apertura: A y B. pp.168-185]. Buenos
Aires: Amorrortu editores
- Freud, S. (1923). Neurosis y psicosis. [Volumen XIX. pp. 151-160]. Buenos Aires:
Amorrortu editores.
- Lacan en el Seminario 3. pp. 25-46.]Buenos Aires: Letra Viva.
- Lacan, J. (1984). Seminario 3. Las psicosis. [Capítulo 16, apartado 1. pp. 294-299.
Capítulo 20, apartado 1. pp. 356-361]. Buenos Aires. Paidós
- Soler, C. (1991). Estudios sobre las psicosis. [Apartado: ¿Qué lugar para el analista?
pp. 7- 14]. Buenos Aires. Ediciones Manantial.
- Fernández, E. (2005). Algo es posible. Clínica Psicoanalítica de locuras y psicosis.
Capítulo 7. Estabilizaciones y suplencias. pp 113-127. Capítulo 8. Intervenir en el
delirio. pp. 133-140].Buenos Aires: Letra Viva
- Belucci, G. (2015). El tratamiento de las psicosis. pp 57- 76. En Iuale, l; Groel, D.; Said,
E. el al (2015). El sujeto en la estructura. Buenos Aires Letra Viva.
- Fernández, Élida E. (2003) Diagnosticar las psicosis. Data, Buenos Aires.