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MODELOS DE

CONTRATACIÓN EN
SALUD
Diana Carolina Rodríguez Umbacia
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Modelos de contratación
Definido en el decreto 4747 de 2007 en el Art 4 los mecanismo de pago aplicados a la
compra de servicios de salud:

Retrospectivo • Pago por evento

• Capitación
Grupo relacionado por diagnostico (GRDa)
Prospectivo

• Pago por paquete
• Pago global prospectivo

Incentivos monetarios • Pago por desempeño

complementarios • Pago por resultados


Pago
Retrospectivo
Es el pago que se reconoce para compensar un servicio prestado después
de que este se ha producido . No hay trasferencia de riesgo del pagador al
prestador , pues este recibe de aquel un pago por cada , servicio, proceso o
actividad realizada , así como por cada insumo o factor de producción.
Pago Por Evento
 Es un tipo de contratación mediante la cual un asegurador paga a una IPS, una tarifa
por cada evento de salud que presenten cada uno de sus afiliados, este tipo directo
de pago es donde cada tarea clínica o procedimiento es cobrado de manera
individual cuando sea requerido por el usuario de una EPS.
Pagos
prospectivos
Son aquellos en los que el pago se reconoce previamente a la utilización de los procesos
o servicios. En este caso si hay trasferencia de riesgo del pagador al prestador, pues este
recibe una suma fija preestablecida, independiente de que consuma más recursos o
menos recursos en la ejecución de las actividades previstas.
Pago Por Capitación
Modalidad de contratación y pago mediante el cual se establece una suma por
persona para la atención de un conjunto prestablecidos de servicios de baja
complejidad por un periodo de tiempo determinado y en cuyo pago se reconocerá una
suma fija y una suma variable. La suma variable se reconocerá por persona de
acuerdo con los indicadores de desempeño y resultados que se pacten. La unidad de
pago es la persona con el valor convenido.
I NIVEL DE SALUD

x =
Otros
requisitos
para
pactar
Especificación de
los indicadores
de desempeño y
resultados

contratos
esperados
Uso de guías de
Suma hacer
practica clínica y
pagada por

por
protocolos de
persona
atención

Tecnología en

capitación
salud de baja
complejidad
incluidas

Definición de
Características reglas para el
de la población reconocimiento
de suma variable
Pago Por Caso, Paquete O GRDa
 conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente,
ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La
unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o
grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente. (Art. 4
de/Decreto 4747 de 2007).
GRDa Grupo
Relacionado Por
Diagnostico
Un sistema de clasificación de
pacientes que permiten relacionar los
distintos tipos de pacientes tratados en
un hospital (es decir su casuística), con
el coste (consumo de recursos) que
representa su asistencia .
Características
1. Son la base para el sistema de
pago prospectivo
2. Dan claridad a la complejidad de la
atención y los recursos utilizados ,
el costo y la calidad de la atención
3. Mide el procesos de atención
medica
4. Facilita la evolución a través del
tiempo y la diferencia entre centros
y servicios similares
Pago por paquetes :
Es el reembolso que hace el pagador al
prestador de una tarifa fija predefinida ,
con base en unos costos esperador por
la atención de un evento que incluye un
grupo de servicios o un conjunto de
prestaciones asociadas a un episodio
clínico.
Factores de éxito
 Definir claramente el episodio o
evento , con el inicio y el final de la
cobertura.
 Detallar los servicios y prestaciones
incluidas y excluidas en el paquete.
 Definir el precio justo , actuarialmente
adecuado para el paquete.
Pago global prospectivo
Modalidad de contratación y de pago en la
cual se establece una suma global para
cubrir durante un periodo determinado de
tiempo, regularmente un año. Esta suma fija
es pagada al prestador IPS, para garantizar
el acceso a los usuarios, independiente del
volumen de servicios prestados, se utiliza en
escenarios con alto volumen de servicios y
que son electivos programables, las
actividades adicionales se pagan
considerando el costo de la atención
realizada.
Consideraciones al momento de
planeación
 # camas
 La estancia hospitalaria y el personal
 # casos contratados
 Tarifa por parte de la EPS
ICENTIVOS
MONETARIOS Y
COMPLEMENTARIOS
estos son considerados pagos adicionales que se le entregar
al prestador en función del cumplimiento de indicadores de
proceso, estructura, producto y resultado
PAGO POR DESEMPEÑO PAGO POR
RESULTADOS

Reconocimiento monetario al cumplimiento de Condiciones necesarias para que se pueda dar


indicadores de estructura, de procesos o de
volúmenes. 1. Que el proceso este altamente
estandarizado, lo cual permita que el
Fines resultado sea altamente predecible
1. Comparación de prestadores
2. Que el resultado sea observable
2. Comparación de aseguradoras
3. Que resultado sea en un tiempo razonable
3. Rendición de cuentas ante entes de control y para que se pueda observar.
usuarios
4. Para seleccionar proveedores a contratar Los indicadores se miden sobre condiciones
medicas especificas , que den cuanta del ciclo
5. Diferenciar el pago del servicio completo de atención entre ellas.
6. Asociar la calidad del servicio al pago
7. Diferenciar el prestador de la competencia
buscando un valor agregado
Referencias

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