Encuesta de salud modificada

Preguntas SÍ NO NC
¿Es hipertenso/a?
¿Recibe tratamiento? (controlado)
¿Es diabético/a?
¿Se controla?
¿Posee algún problema cardiaco?
¿Usa marcapasos?
¿Es epiléptico/a?
¿Se controla?
¿Está embarazada?
¿Está en periodo de lactancia?
¿Se ha sometido alguna cirugía durante estos últimos 5 años?
¿Utiliza algún tipo de prótesis traumatológica?
¿Padece de alguna enfermedad crónica?
¿Ingiere algún medicamento de forma permanente? Especificar si hay anticoagulantes
(aspirina) / uso de corticoides/ otros
Nombres:

¿Se ha expuesto al sol por tiempo prolongado durante estas últimas semanas?
¿Cuándo y cuánto tiempo aproximadamente?

¿Se ha sometido a algún tipo de depilación con laser o cera durante estas últimas semanas?
¿Cuándo y cuánto tiempo aproximadamente?

¿Ha tenido alergias a la piel durante estos últimos 2 meses?

Dónde:
¿Se le irrita la piel con facilidad?
¿Padece rosáceas o psoriasis?
¿Cuál?
¿Su proceso de cicatrización es lento?
¿Tiene alguna cicatriz enrojecida o tipo queloíde?
¿Cuál y dónde?
¿Padece de algún tipo de cáncer?
¿Ha recibido radioterapia?
Dónde:
¿Tiene antecedentes de cáncer cutáneo u otro tipo de cáncer?
¿Quién – Cuál?
¿Ha tenido alguna infección a la piel?
¿Se ha tratado con antibióticos durante estas últimas 3 semanas?
¿Ha tenido alguna quemadura de proporción en alguna parte de su cuerpo?
Especificar tiempo y zona
¿Recibió indicaciones antes de venir a realizar su tratamiento?

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Firma paciente o Apoderado irma Profesional