ENCUESTA DIABETES

SEXO: M F EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

PROCEDENCIA:
OCUPACIN:

SE HA REALIZADO UN CONTROL MEDICO COMPLETO EN LOS ULTMOS TRES

MESES:
SI NO
EJERCICIO
HACE USTED EJERCICIO FISICO? SI NO

QU TIPO DE EJERCICIO REALIZA?

CUNTOS DIAS A LA SEMANA HACE EJERCICIO?:

1 2 3 4 >4
TIEMPO DE EJERCICIO POR DIA: <30 >30
ES USTED FUMADOR?: SI NO
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?:

ES USTED DIABTICO?: SI NO
GLUCOSA CAPILAR: mg/dl

HACE CUNTO TIEMPO?

QU MEDICACIN TOMA?

HA PRESENTADO USTED ALGUNA DE LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES

DE LA DIABETES?
CEGUERA O PRDIDA DE LA VISIN
PRDIDA DE A SENSIBILIDAD
PIE DIABTICO
INSUFICIENCIA RENAL
INFARTO DE MIOCARDIO
DISFUNCIN ERECTIL