PAUTA DE ENTREVISTA Y ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION:
Nombre completo del estudiante: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________Edad: ______año, ______meses
Curso: _______________ Domicilio: __________________________________________________
Actualización de domicilio:__________________________________________________________
Teléfono fijo: ______________________ Celular: _________________________________
Otros teléfonos importantes y/o actualización:___________________________________________
_______________________________________________________________________________
II. DATOS DE LA ENTREVISTA
a. Identificación del informante

Fecha Fecha
Nombre Nombre
Entrevista

Entrevista
Relación Relación
Nº1

Nº3
Firma Firma

Fecha Fecha
Nombre Nombre
Entrevista

Entrevista

Relación Relación
Nº2

Nº4

Firma Firma

b. Identificación del entrevistador

Fecha Fecha
Nombre Nombre
Entrevista

Entrevista

Rol/cargo Rol/cargo
Nº1

Nº3

Firma Firma

Fecha Fecha
Nombre Nombre
Entrevista

Entrevista

Rol/cargo Rol/cargo
Nº2

Nº4

Firma Firma

c. Motivo de consulta:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
d. Observaciones de actualización:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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III. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a. Antecedentes del embarazo:

Embarazo Nº: ________ Edad de la madre durante el embarazo: ______________

SI NO Observaciones
Deseado
Controlado
Estado de ánimo negativo
Síntomas de perdida
Hemorragias Señale etapa del embarazo:

Enfermedades
Ingesta medicamentos
Presión arterial
alta(preeclampsia)
Exposición a rayos X
Alimentación insuficiente
El parto se produce antes de 40
semanas
Perdidas embarazos anteriores

Información relevante a consignar sobre el embarazo:

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Consumo de sustancias tóxicas de los padres previo y durante al embarazo (cuánto tiempo):
Madre Padre
Drogas
Alcohol
Tabaco
Actitud de la pareja frente al embarazo: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actitud de la pareja frente al parto: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

b. Antecedentes del parto

Semanas de gestación: ____
¿Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO
Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo):
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rompimiento prematuro de la membrana (más de 6 horas)  SI  NO
Placenta previa  SI  NO
Duración del trabajo de parto: __________________________ (más de 12 horas)  SI  NO

c. Antecedentes postnatales

Peso: ________________ Talla: _____________ Apgar: __________________________________

Tipo Alimentación:________________________ Sueño:__________________________________
Otros:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

d. Desarrollo psicomotor:
Afirma cabeza:____________Se sentó solo:______________Marcha independiente:______________
Dominancia lateral:______________Control del esfínter diurno___________ Nocturno:____________
Vocalización:_________________Balbuceo:________________ Primera palabra:_______________
Holofrase:___________________ Oración:_____________________________________________

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 e. Antecedentes mórbidos

Señale si el estudiante ha presentado alguna de estas patologías :

Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:

Se realizaron controles periódicos de Vacunas

Sí No Si No
salud

Familiares:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Consultas, diagnósticos y/o tratamientos anteriores:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Actualización antecedentes mórbidos:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Antecedentes familiares (personas que viven en la misma casa con el alumno ):

Nº NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8

Para el caso que el estudiante no viva junto a sus padres, indicar motivos y tipo de relación:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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Consignar los cambios en la configuración familiar:
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

b. Actitud de la familia

¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?

 satisfactorio  insatisfactorio (motivos)__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
 Apoyo  castigo  indiferencia compasión  tensión  otra ____________________________
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
 apoyo  indiferencia  otra _________________________________________________________
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
 expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre 
otro(s)_______________________________________________________________________________
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
 madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales
____________________________________________________________________________________
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
 alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún
miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
 Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo,
relajado, comprensivo)

Actualización de información respecto a la actitud familiar:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

c. Comportamiento en el hogar:
Describir conducta del estudiante en el hogar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Describir Conductas sociales (Entretenciones, nivel de actividad, del juego, autonomía):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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 ¿Con quién está durante el día?:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Duerme solo: SI NO Uso mamadera: SI NO Uso chupete: SI NO

Actitud del estudiante con hermanos, amigos y adultos:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Reacciones del estudiante ante los conflictos:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Manejo del adulto ante el conflicto:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actualización de información respecto al comportamiento del estudiante en el hogar:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES ESCOLARES
a. Antecedentes de escolaridad:

Edad de ingreso al sistema Asistió a jardín infantil Sí No

escolar
Modalidad de enseñanza
Nº de colegios en que ha Regular  Especial  Técnica :
estudiado
Nombre de los
establecimientos

Motivo de los cambios:

Ha repetido Sí No Curso(s) Motivo:

curso/s

b. Actitud del niño ante las tareas y trabajos escolares:

SI NO
Es responsable con sus tareas y deberes
Trabaja de manera independiente

Manifiesta agrado al realizar los deberes escolares

Necesita apoyo y/o mediación

Manifiesta indiferencia frente a los deberes escolares

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 Actualización de antecedentes escolares:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VI. OBSERVACIONES
(Consignar aquello no considerado en esta pauta y/o antecedentes de actualización):

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________
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