No.

C P J 2

DECLARACIÓN JURADA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE Y

RELACIONADOS JURIDICA
Yo,_____________________________________________________________________________,
con (Documento de identificacion) _______________________ numero _____________________, y carné de
R.T.N. (RUC) numero ___________________, en cumplimiento de las disposiciones de la Ley Especial
Contra el Lavado de Activos, la Ley de Actividades y Profesiones No Financieras Designadas y la Ley
Contra el Financiamiento del Terrorismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que: me encuentro
comprendido dentro de las Personas Expuestas Políticamente debido a que yo, mis parientes y/o
Asociados Comerciales hemos desempeñado cargos públicos:

PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

1. Cargo Público del PEP Fecha de Nombramiento Periodo

2. PARIENTE DEL PEP HASTA 4TO. GRADO DE CONSANGUINIDAD Y 2DO. DE AFINIDAD

No. Nombre Vínculo Grado
1
2
3
4
5
3. PARIENTE DEL PEP QUE ES PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
1 Nombre Vínculo Grado

Cargo Publico Fecha de Nombramiento Periodo

2 Nombre Vínculo Grado

Cargo Publico Fecha de Nombramiento Periodo

3 Nombre Vínculo Grado

Cargo Publico Fecha de Nombramiento Periodo

4. ASOCIADOS COMERCIALES O DE NEGOCIO

No Nombre de la Sociedad/ Asociado Vínculo
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. SOCIEDADES CON LAS QUE TIENE RELACIÓN PATRIMONIAL
No Nombre de la Sociedad/ Asociado % de Participación
.
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10

*NOTA: Llenar formulario CPN2 para cada uno de los socios

Hago constar que la información proporcionada en esta declaración es verídica, por lo que autorizo a
Inversiones IM. S.A para que realice las indagaciones que considere necesarias, para verificar lo antes
mencionado, y asumo las consecuencias que deriven del hecho de comprobarse algún tipo de
falsedad.

______________________________________, _______ de ______________________ de _______.

(Lugar) (Día) (Mes) (Año)

_____________________________________
Firma y Huella Digital