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com Código de
Empleado:
I. DATOS LABORALES
LGB _________
Nombre completo: Edad:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

FOTO
Nacionalidad: Genero: F. M. Tipo de Sangre:

N° Cédula: Lugar y fecha de Emision:

Fecha Vencimiento Cédula: Talla Camisa:

N° Seguro Social: Talla de Botas:

N° Licencia Conducir: Categoría:

Fecha Emisión: Fecha Vencimiento:

Direccion completa donde reside actualmente:

Ciudad/Municipio: Departamento: Pais:

Punto de Referencia:

Número de Telefono Fijo: N° Tel Movil:

Correo Electrónico: Estado Civil:

Nombre de cónyuge: Edad:

Ocupacion del Conyugue: Cantidad de Hijos:

En caso de Emergencia Llamar a:

Parentesco: Teléfono:

Personas que dependen económicamente de usted:

Nombre Completo Edad Parentezco

¿Está su esposa o compañera de vida en estado de embarazo? SI NO

si su respuesta es sí especifique¿cuántos meses de embarazo tiene?
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II. DATOS ACADÉMICOS

Estudia Actualmente SI NO Centro de Estudio

Año que Cursa: Horario de Clases:

Nivel Académico: Obrero Primaria: Secundaria: Completa Incompleta

Técnico: Universitario: Completo: Incompleto:

Nombre de Profesión: Realizó Post Grado: SI NO

Nombre de Post grado Obtenido: Disponibilidad: Inmediata Preaviso

Puesto Solicitado: Expectativa Salarial:

¿Disposición para trabajar fuera del departamento o municipio de su residencia? SI NO

¿Quién lo recomienda? Parentesco:
Indique con qué experiencia laboral cuenta para el puesto que solicita:

III. DATOS LABORALES

Último lugar de trabajo:
Rubro de la Empresa: N° Teléfono:
Dirección:
Tiempo laborado: Especificar Periodo: del mes de año __________
hata el mes de del año: Puesto ocupado:
Nombre del Jefe Inmediato: N° Teléfono:
Motivo por el que se retiró de la empresa:

IV. REFERENCIAS
Referencias Familiares

1. Nombre Completo:
Dirección Completa:
Número de Teléfono Parentesco:

2. Nombre Completo:
Dirección Completa:
Número de Teléfono Parentesco:
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Referencias Personales
1. Nombre Completo:
Dirección Completa:
Número de Teléfono Parentesco:

2. Nombre Completo:
Dirección Completa:
Número de Teléfono Parentesco:

V. OTROS ESTA INFORMACION ES PARA LA PROTECCION DE LA INTEGRIDAD FISICA DE LA PERSONA

¿Padece alguna enfermedad o padecimiento crónica o de largo periodo de tratamiento? SI NO

¿Cuál? ¿Requiere cuidados Especiales? SI NO

Explique:

¿Consume algun medicamento actualmente? SI NO Nombre del Medicamento: ________________

¿Requiere cuidados especiales? SI NO Favor Explique:

Es Alergico? SI NO Especifique:

¿Se ha realizado algún chequeo médico los últimos 6 meses? SI NO

En caso fallecimiento indique quienes serían los beneficiarios de sus prestaciones laborales una vez realizada la
liquidación (conciderar que éstos deben ser mayores de edad):

Nombre Completo Parentesco % Dirección y Celular

**Garantizo la exactitud y veracidad de la información contenida en esta solicitud antes escrita y me

hago responsable de las consecuencias que se deriven si proporcioné información falsa**

Fecha del Solicitud:

Firma de solicitante:
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USO EXCLUSIVO PARA LA EMPRESA

Nombre del Jefe Dpto. o Persona que Entrevistó:

Fecha de Ingreso:

Proyecto: Salario:
Bono:
Cargo:

Sede:

Tipo de Contratación: Permanente: Temporal

Firmas de Aprobación:

F. _________________________ F.

Coordinador de Área Gerencia Operativa

Reviso: ________________________________ F.

RR. HH. Jefe Administrativo

F. ___________________________________________

Gerencia General Regional

CC.
Contabilidad

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