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CENSO

Fecha: ___________________________

Apellidos de la Familia: _____________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Encuestador: _______________________--_______

DATOS PERSONALES

Edad Sexo Filiación E. Civil Alfabeta NIVEL DE INSTRUCCIÓN Lugar de


Primaria Secundaria Técnico Sup Universitaria Profesión Ocupación Atención
Nº Nombre y Apellido NE Mat Pres médica
N
S C I C I C I C I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nombre y apellido /difunto Edad Sexo Causa de muerte

OBSERVACIÓN: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

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