ANEXO 01

Test de sintomatología

Red de Energía del Perú

Fecha de ELABORADO
Nº Rev. REVISADO POR APROBADO POR
aprobación POR
Departamento de
001 24/04/2020 Talento Organizacional DTs y SAS Comité de Gerencia
Staff medico
002 18/05/2020 Departamento de
Especialista en Bienestar, Especialista en Bienestar,
Talento Organizacional
Salud Ocupacional Salud Ocupacional
Staff medico
003 20/05/2020 Especialista en Bienestar, Especialista en Bienestar,
Gerencia de Operación
Salud Ocupacional y Gerente Salud Ocupacional y Gerente
y Mantenimiento
de Operación y de Operación y
Staff medico
Mantenimiento Mantenimiento
004 14/07/2020 Especialista en
Especialista en Bienestar y Especialista en Bienestar y
Bienestar y Salud
Salud Ocupacional, Analistas Salud Ocupacional, Analistas
Ocupacional, Analistas
de Sistema Integrado de de Sistema Integrado de
de Sistema Integrado de
Gestión Gestión
Gestión

Control de revisión
Fecha de
Nº Rev. Descripción Pág.
aprobación
001 24/04/2020 Emisión
002 18/05/2020 Test de sintomatología 1
Fechas 1
003 20/05/2020 Edad de 60 a 65 1
IMC de 30 a 40 1
004 14/07/2020 Actualización completa del documento 1
 ANEXO 1:
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad.

EMPRESA: ______________________________ RUC: ____________________

NOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________

AREA DE TRABAJO: _____________________________ DNI: __________________

DIRECCIÓN: ____________________________________TELÉFONO: ____________

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

SÍ NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.

2. Tos, estornudos o dificultad respiratoria

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso

de COVID-19
5. ¿Está tomando alguna medicación?
(detalle cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud
de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo responsabilidades que
correspondan

FECHA: / / FIRMA