MANEJO DE LA NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Coordinador del Consenso: Dr. Fernando Saldas Peafiel I. II. Introduccin Drs. Fernando Saldas Peafiel1 y Carlos Prez Corts2

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Epidemiologa de la neumona adquirida en la comunidad. Dr. Gonzalo Valdivia Cabrera1 ________________________________________

III. Diagnstico clnico-radiogrfico de la neumona comunitaria. Drs. Rodrigo Gil Dib1, Patricia Fernndez Vsquez1 y Eduardo Sabbagh Pizano1 _____________________________________________ IV. Diagnstico microbiolgico de la neumona comunitaria. Drs. Patricio Jimnez Peverelli1, Mario Calvo Arellano2 y Comit de Microbiologa de la Sociedad Chilena de Infectologa 2 _________________________________________________________________ V. Etiologa de la neumona comunitaria del adulto. Drs. Rodrigo Moreno Bolton1 y Ral Riquelme Oyarzn1

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VI. Evaluacin de la gravedad en la neumona comunitaria del adulto. Drs. Fernando Saldas Peafiel1 y Juana Pavi Gallegos1

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VII. Neumona comunitaria grave. Drs. Francisco Arancibia Hernndez1 y Orlando Daz Patio 1 __ VIII. Tratamiento de la neumona comunitaria del adulto. Drs. Alejandro Daz Fuenzalida1, Jaime Labarca Labarca2, Carlos Prez Corts2, Mauricio Ruiz Carmona1 y Marcelo Wolff Reyes2 ________________________________________________________________ IX. Prevencin de la neumona comunitaria del adulto. Drs. Manuel Barros Monge1, Claudia Cartagena Salinas1 y Luis Bavestrello Fernndez2 ___________________________________________

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Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 1 y Sociedad Chilena de Infectologa 2.

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I. INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el medio ambiente comunitario. La gravedad de la neumona puede variar desde cuadros leves en personas sanas que pueden confundirse con resfros, bronquitis, gripe o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Los principales mecanismos de adquisicin de una neumona son la aspiracin de contenido bucofarngeo o gstrico, la inhalacin de aerosoles (virus, Legionella, M. tuberculosis), diseminacin hematgena, iatrognica (por instrumentalizacin de la va area o espacio pleural) y la infeccin por vecindad. El cuadro clnico, la etiologa, la gravedad y la evolucin de la neumona dependen de mltiples variables: edad, presencia de comorbilidad, estado inmune del husped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisicin de la infeccin, microorganismo causal, rea geogrfica, accesibilidad a los servicios de salud, lugar de manejo (ambulatorio o en el hospital) y tratamiento antimicrobiano prescrito. En la ltima dcada, han ocurrido cambios epidemiolgicos y tecnolgicos significativos que han obligado a las sociedades cientficas a actualizar las guas clnicas de neumona, tales como la identificacin de nuevos patgenos respiratorios, el aumento de la poblacin senescente, la emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos, el desarrollo de nuevas tcnicas de diagnstico microbiolgico y nuevos antimicrobianos por la industria farmacutica efectivos para el manejo de la neumona.
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II. EPIDEMIOLOGA Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la poblacin chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a la neumona, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica. La neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la poblacin chilena y la primera causa especfica de muerte en los mayores de 80 aos. La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es relativamente baja (14,8 por 100.000 habitantes), elevndose el riesgo de muerte 40 veces en los adultos mayores de 65 aos. La incidencia y letalidad de la neumona comunitaria se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos). En Chile, la letalidad de la neumona en el adulto mayor corresponde a 6,6 muertes por cada 1.000 habitantes. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumona en distintas reas geogrficas, probablemente determinado por los diferentes criterios empleados por los mdicos para evaluar la gravedad de los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las caractersticas de la poblacin examinada. En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el mbito ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad inferior a 1-2%), y menos de un 20% de los episodios deben ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la infeccin pulmonar, concentrndose en esta poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. El costo econmico de la NAC manejada en el hospital es veinte veces superior a aquella tratada en el mbito ambulatorio.
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III. DIAGNSTICO CLNICO-RADIOGRFICO La neumona comunitaria del adulto se define como un cuadro infeccioso de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen fsico a taquicardia, taquipnea, fiebre, y signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona. La probabilidad de un paciente con sntomas respiratorios agudos de tener una neumona depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clnicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) no supera el 3-5% de las consultas por causas respiratorias. El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece de precisin ya que el cuadro clnico (historia y examen fsico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona basado exclusivamente en criterios clnicos tambin se ve dificultado por la gran variabilidad en la capacidad de detectar signos focales en el examen de trax entre distintos observadores. El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre, consultando por sntomas inespecficos tales como decaimiento, anorexia, confusin mental, incontinencia o descompensacin de enfermedades crnicas.

El diagnstico de la neumona comunitaria es clnicoradiogrfico: la historia y examen fsico sugieren la presencia de una infeccin pulmonar, pero el diagnstico de certeza se establece cuando se confirma la aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Se recomienda solicitar radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas: a) Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de evolucin aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar. b) Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida. c) Paciente de cualquier edad portador de una enfermedad cardiovascular y/o respiratoria crnica (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, EPOC), que consulta por tos, expectoracin y/o fiebre, independientemente de los hallazgos en el examen pulmonar. El cuadro clnico (historia y examen fsico) y los hallazgos de la radiografa de trax no permiten predecir con certeza el agente causal de la infeccin pulmonar. El trmino neumona atpica debera ser abandonado ya que el cuadro clnico-radiogrfico no permite diferenciar con suficiente precisin la infeccin ocasionada por microorganismos clsicos y atpicos. La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el diagnstico y evaluacin de los pacientes con neumona comunitaria. Permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras condiciones agudas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Los hallazgos de la radiografa de trax son inespecficos y pueden ser ocasionados por mltiples enfermedades infeccio5

sas y no infecciosas que afectan el parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea) asociado a la aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano, la neumona multilobar o bilateral, la neumona bactermica y la NAC grave manejada en la UCI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO Tuberculosis pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva Tromboembolismo pulmonar Atelectasia pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad Dao pulmonar por drogas Dao pulmonar por radioterapia Enfermedad pulmonar neoplsica primaria y metastsica Enfermedad colgeno-vascular: Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, vasculitis, sndrome de Churg-Strauss. Sarcoidosis Neumona eosinoflica Neumona en organizacin criptognica (COP)

IV. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO El estudio microbiolgico en pacientes con neumona permite identificar el agente causal, su patrn de sensibilidad a antimicrobianos y orientar el tratamiento antibitico emprico. No se justifica realizar estudios microbiolgicos extensos a todos los pacientes con neumona comunitaria. Los exmenes solicitados deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico. No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina en los pacientes de bajo riesgo manejados en el medio ambulatorio. Sin embargo, en los pacientes con tos productiva persistente y compromiso de su estado general, se recomienda obtener muestras de expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch. La gravedad y riesgo de muerte (10-30%) de los enfermos hospitalizados por neumona comunitaria justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural) que intentarn precisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico. Se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la medicin de ttulos de anticuerpos de patgenos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina para la deteccin del antgeno urinario de Legionella pneumophila en todos los pacientes que no responden al tratamiento emprico con agentes -lactmicos, en los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, y en casos seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos. La obtencin de muestras biolgicas del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia podra ser de utilidad en pacientes seleccionados con NAC grave hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, en quienes la identificacin
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del agente causal y su patrn de resistencia permitiran orientar el tratamiento antimicrobiano. El estudio microbiolgico podra ser beneficioso en los siguientes escenarios clnicos: a) Pacientes con neumona comunitaria grave que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos (letalidad: 2050%). b) Brotes de neumona con caractersticas clnicoepidemiolgicas particulares (hogares de ancianos, regimientos, grupos familiares, periodo de otoo-invierno de alta circulacin de virus respiratorios en la comunidad). c) Pacientes con criterios de falla clnica y fracaso del tratamiento antimicrobiano emprico inicial. Los exmenes de laboratorio hematolgicos y bioqumicos no son de utilidad para confirmar el diagnstico ni la etiologa de la neumona. Sin embargo, pueden ser empleados para evaluar la gravedad del episodio, establecer el pronstico y orientar el lugar de manejo (ambulatorio o admisin al hospital). En los pacientes con neumona comunitaria sin comorbilidad y/o factores de riesgo de manejo ambulatorio no es necesario solicitar exmenes de laboratorio complementarios. En los pacientes con neumona comunitaria que ingresan al hospital debido a la gravedad de la infeccin pulmonar es recomendable solicitar los siguientes exmenes: hemograma, pruebas de funcin renal y heptica, electrolitos plasmticos, glicemia, protena C reactiva, y medir gases en sangre arterial por su valor pronstico y teraputico.

V. ETIOLOGA En la situacin clnica ideal, el tratamiento antimicrobiano emprico prescrito en la neumona comunitaria del adulto debera estar basado en el resultado de los estudios microbiolgicos realizados en distintas reas geogrficas del medio nacional.
ETIOLOGA DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO SEGN ENTORNO DE ATENCIN. ESTUDIOS EXTRANJEROS. Neumona NAC en el NAC grave ambulatoria hospital en UCI (8 estudios) (35 estudios) (14 estudios) Patgeno respiratorio S pneumoniae H influenzae Gram negativos S aureus M catarrhalis Mycoplasma sp Chlamydia sp Legionella sp Influenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida n 890 890 1.039 890 654 1.039 803 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 % 15,7 3,5 6,7 0,2 0,0 4,3 13,6 2,0 6,7 11,9 6,1 1,9 51,3 n 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 % 21,7 4,7 3,4 1,5 1,4 6,8 6,9 5,0 6,5 9,4 8,2 3,0 45,7 n 1.333 1.333 1.333 1.333 1.148 1.333 1.148 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 % 21,8 5,1 7,6 7,2 3,8 2,1 6,6 7,2 2,7 4,8 5,1 7,9 41,8

En los estudios diseados especficamente para pesquisar los agentes causales, en el 40-50% de los casos no se identifica el patgeno respiratorio, lo que pone de manifiesto las limitaciones de los distintos mtodos diagnsticos. La informacin disponible sobre la etiologa en el medio ambulatorio y la UCI es relativamente escasa, en comparacin con el medio intrahospitalario.
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En todos los entornos de atencin, el Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado en la NAC del adulto, siendo responsable de un 16% de los casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededor del 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI. Se estima que un tercio de los episodios son ocasionados por un conjunto de varios microorganismos: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S aureus, bacilos gramnegativos entricos, Legionella sp y anaerobios estrictos; cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos del 10% de los casos. La etiologa mixta se observa con frecuencias que varan entre 5% y 8%. En general, la distribucin de los microorganismos vara escasamente en los tres entornos de atencin: ambulatorio, sala de cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destaca una mayor frecuencia de infeccin por bacilos gramnegativos, S aureus y Legionella sp en la UCI, y de Chlamydia pneumoniae en el medio ambulatorio.
ETIOLOGA DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO EN POBLACIN CHILENA Trucco N pacientes Duracin (meses) Entorno del estudio Edad promedio Comorbilidad (%) Patgeno respiratorio S pneumoniae H influenzae Gram negativos S aureus Mycoplasma sp Chlamydia sp Legionella sp Influenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida
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Saldas Riquelme 463 24 Hospital 66 67 10,2 3,7 5,2 2,8 4/42 1/36 6/28 76 200 12 Hospital 63 75 12 7 4 3,5 0,5 5 1,5 5 70,5

Daz 130 16 Hospital 68 71 16,9 2,3 3,1 0,7 3,1 3,1 1,5 6,9 12,4 4,6 51

140 21 Hospital 60 51 5,7 2,8 7,8 5,7 8,5 2,8 76

En los estudios diseados especficamente para estudiar los agentes causales de la neumona comunitaria en el medio nacional, en el 50-75% de los casos no se logra identificar el agente patgeno. En el ambiente hospitalario, el Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado, siendo responsable de un 6-17% de los casos; lo siguen en importancia un conjunto de varios microorganismos: Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entricos, S aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp y los virus respiratorios.
ETIOLOGA DE LA NEUMONA COMUNITARIA DEL ADULTO HOSPITALIZADO EN CHILE Y EL EXTRANJERO Europa, Oceana y Estados Unidos (35 estudios) Patgeno respiratorio S pneumoniae H influenzae Gram negativos S aureus M catarrhalis Mycoplasma sp Chlamydia sp Legionella sp Influenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida n 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 % 21,7 4,7 3,4 1,5 1,4 6,8 6,9 5,0 6,5 9,4 8,2 3,0 45,7 Chile (4 estudios)

n 933 933 933 933 330 330 470 130 130 330 140 933

% 10,8 4,1 5,0 3,1 1,5 4,3 3,6 6,9 12,4 4,8 2,8 71,3

En Chile, la etiologa de la neumona comunitaria del adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios extranjeros, an no se dispone de informacin sobre la etiologa de la NAC manejada en el medio ambulatorio y la NAC grave manejada en la UCI.
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Considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonas manejadas en diferentes mbitos de atencin, se recomienda que mientras no se disponga de estudios nacionales en el ambiente extrahospitalario y la UCI, se continen haciendo extensivos a nuestro pas los resultados de estudios efectuados en otras reas geogrficas. Etiologa de la neumona comunitaria en grupos especficos Ancianos. En general, las neumonas en los ancianos son causadas por los mismos patgenos que en las personas ms jvenes. Algunos estudios han demostrado mayor frecuencia de infeccin por H influenzae en el anciano y otros han descrito que las infecciones por M pneumoniae y Legionella sp son menos frecuentes en este grupo. EPOC. Algunos estudios han mostrado una mayor frecuencia de neumonas por H influenzae y M catarrhalis, as como una mayor frecuencia de neumonas neumoccicas bactermicas. Diabetes. Tendran mayor frecuencia de neumona neumoccica bactermica. Pacientes de hospedera. Algunos estudios muestran mayor frecuencia de neumonas aspirativas e infecciones por bacilos gramnegativos y por anaerobios. Alcoholismo. Pueden ser ms frecuentes la neumona aspirativa, las formas bactermicas de neumona neumoccica, infecciones por bacilos gramnegativos, Legionella sp, patgenos atpicos, anaerobios e infecciones mixtas. Esteroides. Puede ser ms frecuente la infeccin por Legionella sp. Bronquiectasias. Se describe mayor frecuencia de neumonas por Pseudomonas aeruginosa.
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VI. EVALUACIN DE LA GRAVEDAD El cuadro clnico del paciente con neumona comunitaria que solicita atencin en el medio ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) puede variar entre un cuadro infeccioso leve de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. El paciente con neumona sin comorbilidad y/o factores de riesgo manejado en el mbito ambulatorio tiene una letalidad inferior al 1-2%, elevndose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo especficos que son admitidos al hospital y asciende a 20-50% en aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. La evaluacin de la gravedad en el paciente con neumona comunitaria permite: Predecir la evolucin de la enfermedad en el caso particular (pronstico). Decidir el lugar de manejo: ambulatorio, sala, Unidad de Intermedio, UCI. Determinar la extensin del estudio microbiolgico y los exmenes complementarios. Orientar el tratamiento antimicrobiano emprico: drogas, ruta, duracin.

Factores pronsticos asociados a evolucin clnica desfavorable y/o riesgo de muerte en adultos con neumona adquirida en la comunidad. 1. Variables sociodemogrficas - Edad avanzada (mayores de 65 aos) - Lugar de procedencia (centro geritrico) 2. Cuadro clnico Anamnesis - Disnea
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Compromiso de conciencia Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin y/o compromiso del sensorio) Comorbilidades especficas: cardiopatas, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora o deterioro psicoorgnico avanzado, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, malnutricin, enfermedad heptica crnica, cncer.

Examen fsico - Frecuencia cardaca > 120 lat/min. - Presin arterial < 90/60 mmHg - Frecuencia respiratoria > 20 resp/min - Ausencia de fiebre (< 37 C) o hipertermia (> 40 C) - Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor, coma, confusin mental. 3. Radiografa de Trax - Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral - Derrame pleural - Cavitacin o absceso pulmonar 4. Exmenes de laboratorio - Funcin renal anormal: nitrgeno ureico > 20 mg/dl o creatininemia > 1,2 mg/dl. - Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente. - Hipercapnia: PaCO 2 > 50 mmHg respirando aire ambiente. - Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dl. - Leucocitosis > 30.000 elementos/mm3 o leucopenia < 4.000 elementos/mm3. 5. Exmenes microbiolgicos - Neumona bacterimica con hemocultivos positivos. - Infeccin pulmonar por bacilos gram negativos entricos, S aureus, K pneumoniae, P aeruginosa, Legionella sp.
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Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad en los pacientes con neumona comunitaria Se recomienda a los clnicos implementar una estrategia simple y prctica para evaluar la gravedad y riesgo de complicaciones de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad atendidos en el mbito ambulatorio y hospitalario. Se sugiere clasificar a los enfermos en tres categoras de riesgo: a) Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) susceptibles de tratamiento ambulatorio u hospitalizacin abreviada. b) Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20-30%) que deben ser manejados en el hospital y probablemente en unidades especializadas (Unidad de Intermedio o UCI) con criterios de neumona grave. c) Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de evolucin complicada y muerte, pero que no es posible clasificar en una categora precisa. El juicio clnico es esencial para decidir el lugar de manejo y tratamiento del paciente con neumona comunitaria, especialmente aquellos ubicados en esta categora de riesgo intermedia.

Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad en los servicios de atencin primaria En el mbito ambulatorio, donde no se dispone de exmenes complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumona comunitaria considerando las siguientes variables:
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Edad mayor de 65 aos. Comorbilidad: cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, desnutricin, neoplasia. Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin mental. Frecuencia cardaca > 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria > 20 resp/min. Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral, presencia de cavitacin o derrame pleural. Si dispone de oximetra de pulso: SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores sociales desfavorables: ruralidad extrema, educacin incompleta, falta de adherencia al tratamiento, enfermedades psiquitricas.

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio, en presencia de un factor de riesgo se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segn la experiencia previa y el juicio clnico, en presencia de dos o ms factores de riesgo se recomienda referir al hospital. En resumen, cuando el clnico debe decidir el lugar de manejo del enfermo (ambulatorio u hospitalizado), la solicitud de exmenes complementarios y la cobertura del tratamiento antimicrobiano emprico es importante considerar las variables clnicas y sociales implicadas en cada caso particular. Se debe sobretodo evitar que pacientes de riesgo elevado sean tratados ambulatoriamente, pero tambin es importante minimizar el nmero de pacientes de bajo riesgo que son ingresados al hospital innecesariamente. Los diferentes estudios realizados han permitido elaborar un listado de factores de riesgo que condicionan la necesidad de ingreso
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Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardaca > 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria > 20 resp/min. Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.

Juicio clnico

Manejo ambulatorio

Figura 1. Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad del paciente con neumona comunitaria atendido en el medio ambulatorio.

hospitalario y ayudan al clnico en la estimacin de la gravedad del paciente particular. Sin embargo, el juicio clnico y la experiencia del mdico deben predominar sobre los modelos predictores, los cuales no son infalibles; y el mdico debera siempre considerar las preferencias, motivaciones y requerimientos de los enfermos en el momento de decidir el lugar de manejo y tratamiento prescrito.

Ninguno

1 factor

> 2 factores

Manejo en el hospital

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VII. NEUMONA COMUNITARIA GRAVE Las neumonas adquiridas en la comunidad que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC. En los pacientes con NAC grave la tasa de complicaciones, estada en el hospital y mortalidad son elevadas, variando esta ltima entre 21% y 54% segn distintas series. Definicin NAC grave El paciente con neumona comunitaria grave es aquel que necesita de la vigilancia y monitorizacin de una unidad de cuidados intensivos, donde si es necesario puede recibir apoyo especializado con conexin a un ventilador mecnico y/ o soporte hemodinmico.
CRITERIOS DE NEUMONA COMUNITARIA GRAVE SEGN LA SOCIEDAD AMERICANA DE TRAX Y LA SOCIEDAD BRITNICA DE TRAX Criterios de la Sociedad Americana de Trax Criterios mayores (presencia de 1 criterio) Necesidad de Ventilacin Mecnica Presencia de Shock Sptico Criterios menores (presencia de > 2 criterios) Presin sistlica < 90 mmHg Compromiso radiogrfico multilobar PaO2 / FiO2 < 250 Criterios de la Sociedad Britnica de Trax (> 2 criterios) Frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min Presin diastlica menor de 60 mmHg Nitrgeno ureico > 20 mg/dl Confusin mental de reciente aparicin
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En todos los pacientes con neumona comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de la infeccin en el momento de su admisin al hospital. Esta evaluacin es preferible realizarla junto a un mdico con experiencia, y si presenta criterios de mal pronstico se sugiere trasladar precozmente a la UCI. Son tiles para esta evaluacin los criterios de la ATS y los criterios de la BTS modificados (CURB). El juicio clnico y la experiencia del mdico deben predominar sobre los modelos predictores, los cuales no son infalibles. Exmenes microbiolgicos En la neumona comunitaria grave, el rendimiento de los exmenes microbiolgicos oscila entre un 48 y 72% segn diferentes series. Se ha planteado realizar estudio microbiolgico a los pacientes con neumona grave argumentando que esto permitira confirmar el diagnstico, identificar el agente causal de la neumona y conocer el patrn de resistencia a antimicrobianos de los microorganismos aislados en los cultivos, lo que permitira ajustar el tratamiento antibitico emprico inicial. Esto tendra implicancias en el control de la resistencia bacteriana, contencin de costos y reduccin de los efectos adversos. Sin embargo, no se ha demostrado que la ejecucin de un extenso estudio microbiolgico logre modificar el pronstico de los pacientes con NAC grave. En los pacientes con neumona comunitaria grave se recomienda solicitar los siguientes exmenes microbiolgicos: tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios, gram y cultivo de lquido pleural, antgeno urinario de S. pneumoniae y Legionella pneumophila, deteccin de antgenos de virus influenza A y B en hisopado nasofarngeo (durante el perodo epidmico de otoo-invierno), y serologa para microorganismos atpicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).

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VIII. TRATAMIENTO El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora de los casos, no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto el tratamiento antibitico se prescribe en forma emprica. Los antecedentes epidemiolgicos, la presencia de comorbilidad y la estimacin de la gravedad son los principales factores que determinan el pronstico del paciente con neumona comunitaria y por lo tanto, deben ser considerados para decidir el lugar de manejo y la eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Resistencia a los antibiticos de Streptococcus pneumoniae En Chile, un tercio de las cepas de S pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta (CIM > 2 g/ml); mientras que la resistencia a eritromicina flucta entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. El significado clnico de la infeccin pulmonar por S pneumoniae resistente a antibiticos es controvertido, ya que algunos estudios demostraron que la resistencia a penicilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 g/ml no implicaron un mayor riesgo de complicaciones y muerte. Se ha comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con neumona neumoccica con CIM > 4 g/ml para penicilina. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la poblacin adulta de nuestro pas. Adems, varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes lactmicos en el tratamiento de la neumona neumoccica con CIM para penicilina inferior a 4 g/ml. La emergencia de cepas de S pneumoniae resistentes a antimicrobianos en nuestro medio es una realidad, se ha asociado al uso indiscriminado de antibiticos en la patologa respiratoria de origen viral, y consideramos que es responsabilidad de los mdicos educar a la poblacin sobre este tema y prescribir los antimicrobianos racionalmente, para evitar el incremento sostenido de este problema en el medio nacional.
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Los pacientes con neumona comunitaria se han agrupado en cuatro categoras de riesgo: Grupo 1: pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 2: pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada. Grupo 4: pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO PARA PACIENTES CON NEUMONA COMUNITARIA MANEJADOS EN EL MEDIO AMBULATORIO Categora de la Neumona Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento Rgimen alternativo

Grupo 1: menores Amoxicilina 1 gramo de 65 aos sin cada 8 horas va oral comorbilidad por 7 das. y factores de riesgo.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral por 7 das, Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das, o Azitromicina 500 mg/da va oral por 5 das. Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral por 7 das, Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das, o Azitromicina 500 mg/da va oral por 5 das.
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Grupo 2: mayores de 65 aos o de cualquier edad con comorbilidad especfica.

Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 horas va oral por 7 das, o Cefuroxima 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das.

Los pacientes sin criterios de gravedad seleccionados apropiadamente para manejo ambulatorio tienen bajo riesgo de complicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en esta categora son S pneumoniae , H influenzae , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios. El tratamiento antibitico emprico de la neumona ambulatoria debe cubrir fundamentalmente a S pneumoniae y H influenzae , y ocasionalmente es necesario cubrir los llamados agentes atpicos (Mycoplasma, Chlamydia y Legionella). Recomendaciones para pacientes de bajo riesgo de manejo ambulatorio 1. Ante la sospecha clnica de una neumona se sugiere confirmar el diagnstico con una radiografa de trax; si no es posible obtener una radiografa, se sugiere tratar al paciente como si tuviera una infeccin pulmonar porque el pronstico del paciente empeora cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibitico. 2. Es importante aplicar una evaluacin objetiva de la gravedad y determinar si existe algn criterio de hospitalizacin. El manejo ambulatorio de un paciente con neumona implica la ausencia de criterios clnicos y/o sociales de riesgo que recomienden su hospitalizacin. 3. Cuando sea factible, la evaluacin del paciente debe considerar la medicin de la saturacin arterial de oxgeno mediante oximetra de pulso, y si la SaO2 es inferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo al hospital para corregir la insuficiencia respiratoria. 4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnstico. 5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicacin de reposo, control de temperatura, hidratacin oral e inicio del tratamiento antimicrobiano va oral. 6. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin
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desfavorable: persistencia de la fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparicin de criterios de gravedad. 7. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar siete das, excepto cuando se indica azitromicina que bastaran cinco das.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO PARA PACIENTES CON NEUMONA COMUNITARIA DE GRAVEDAD MODERADA MANEJADOS EN SALA DE CUIDADOS GENERALES (GRUPO 3) Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento Ceftriaxona 1-2 gramos/da EV, o Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV. Duracin: 7-10 das. Rgimen alternativo

Amoxicilina-cido clavulnico 1.000/ 200 mg c/8 h EV, Amoxicilina-sulbactam 1.000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1.000/500 mg cada 8 h EV. En presencia de: a) Fracaso de tratamiento con agentes -lactmicos b) Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/da VO

En presencia de: a) Fracaso de tratamiento con agentes -lactmicos b) Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Azitromicina 500 mg/da VO

Los pacientes con neumona comunitaria admitidos a la sala de cuidados generales tienen un riesgo intermedio de complicaciones y muerte comparado con aquellos tratados en el medio ambulatorio y los internados en unidades de
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cuidado crtico. En Chile, la letalidad de los pacientes con neumona hospitalizados en sala de cuidados generales vara entre 3% y 20%. Los patgenos respiratorios ms relevantes en esta categora son el S pneumoniae, H influenzae, los grmenes atpicos (M pneumoniae, C pneumoniae y Legionella sp), los bacilos gramnegativos entricos y los anaerobios estrictos. Los estudios clnicos an no han esclarecido cuando es conveniente que los pacientes con neumona comunitaria de gravedad intermedia hospitalizados en sala deban ser tratados con un agente -lactmico o la combinacin de un lactmico y un macrlido. Recomendaciones para pacientes con NAC de riesgo moderado hospitalizados en sala 1. En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del enfermo y medir la saturacin arterial de oxgeno con un oxmetro de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando oxgeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar la medicin de gases arteriales. 2. Solicitar dos hemocultivos aerbicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnstico. 4. Realizar la deteccin rpida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofarngeo durante la poca de alta circulacin de virus en la comunidad. 5. Si se detecta infeccin por virus Influenza A o B se debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y prescribir terapia antiviral. 6. La duracin del tratamiento antimicrobiano en la neumona comunitaria de gravedad moderada que requiere hospitalizacin es 7 a 10 das.
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO EN LA NEUMONA COMUNITARIA GRAVE (GRUPO 4) Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento Ceftriaxona 2 gramos/da EV, o Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacina 500-1.000 mg/da EV, o Moxifloxacina 400 mg/da EV Duracin: 10-14 das Rgimen alternativo

Amoxicilina-cido clavulnico 1.000/ 200 mg cada 8 h EV, o Amoxicilina-sulbactam 1.000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1.000/500 mg cada 8 h EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacina 500-1.000 mg/da EV, o Moxifloxacina 400 mg/da EV Duracin: 10-14 das

En esta categora se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte. La letalidad de la neumona comunitaria grave manejada en la UCI flucta entre 17% y 50%. Los principales patgenos respiratorios aislados en pacientes con NAC grave son S pneumoniae , bacilos gramnegativos entricos, Legionella sp, S aureus, H influenzae, anaerobios, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios. Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la administracin de tratamiento antibitico combinado va endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnstico. Recomendaciones para pacientes hospitalizados con neumona comunitaria grave 1. El tratamiento antibitico emprico deber ser combinado (-lactmico asociado a macrlidos o quinolonas) y administrado por va parenteral. 2. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las primeras cuatro horas de realizado el diagnstico.
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3. En general, la duracin del tratamiento antimicrobiano flucta entre los 10 y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal de la neumona.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ESPECFICO SEGN AGENTE CAUSAL DE LA NEUMONA COMUNITARIA Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 500 mg cada 12 h VO o 750 mg cada 8 h EV, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 7-10 das. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae : Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO, Azitromicina 500 mg/da VO. Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con Azitromicina que se recomiendan 5 das). Legionella sp: Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO o 1g/da EV, Moxifloxacina 400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO, asociado a Rifampicina 600 mg cada 12 h VO. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Haemophilus influenzae no productor de betalactamasa: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO. Haemophilus influenzae productor de betalactamasa: Amoxicilina-Acido clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 500 mg cada 12 h VO o 750 mg cada 8 h EV, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 10-14 das. Bacilos Gram negativos entricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV o Ceftriaxona 1-2 g/da EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Pseudomonas aeruginosa : Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 5001.000 mg cada 6 horas VO o EV. Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das
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En la prctica clnica, slo en 20 a 30% de los casos de neumona comunitaria que requieren hospitalizacin se logra identificar el agente causal. De acuerdo al patgeno respiratorio identificado se recomienda el tratamiento antimicrobiano especfico. Sin embargo, la eleccin del esquema antibitico y la va de administracin deben basarse no slo en la informacin microbiolgica, sino adems debe considerar el resultado del antibiograma, la condicin general y gravedad del paciente y la posibilidad de una infeccin polimicrobiana.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO EN SITUACIONES ESPECIALES 1. Pacientes con sospecha de neumona aspirativa. Rgimen de eleccin: Ceftriaxona 1-2 gramos/da va EV o Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas va EV. Rgimen especial: Agregar Clindamicina 600 mg cada 8 horas va EV o Metronidazol 500 mg cada 8 horas va EV en las siguientes situaciones clnicas: - Presencia de expectoracin ptrida - Enfermedad periodontal severa - Alcoholismo - Sospecha de aspiracin gstrica mayor - Cavitacin o absceso pulmonar en la radiografa de trax En el cambio a la va oral se recomienda: Clindamicina 300 mg c/6 horas, Amoxicilina-Acido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 horas, o Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 horas asociado a Metronidazol 500 mg cada 8 horas. Duracin del tratamiento: 10-14 das. 2. Factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. - Bronquiectasias - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) - Tratamiento esteroidal crnico (prednisona o equivalente > 10 mg/da) Rgimen de eleccin: Ceftazidima 2 gramos cada 8 h EV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 gramos cada 8 h EV, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 horas EV o VO. Rgimen alternativo: Imipenem 500 mg cada 6 horas EV o Cefepime 1-2 gramos cada 12 horas EV, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 horas EV o VO. * La eleccin de la va de administracin de los antibiticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedad de la infeccin y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.
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Criterios de estabilidad clnica, cambio a tratamiento antibitico oral y egreso hospitalario La mayora de los pacientes con neumona comunitaria alcanzan la estabilidad clnica entre el tercer y quinto da en el hospital. La estabilidad clnica se produce cuando se normalizan los signos vitales, el estado mental es normal o retorna a la condicin basal y mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno. La aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio del tratamiento antibitico a la va oral permite disminuir la duracin de la hospitalizacin sin aumentar los riesgos para el enfermo.
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLNICA PARA DECIDIR EL CAMBIO DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO A LA VA ORAL Y EL EGRESO HOSPITALARIO Criterios de estabilidad clnica para decidir el cambio del antibitico a la va oral 1. Signos vitales estables durante 24 horas: frecuencia cardaca < 100 lat/min, presin arterial sistlica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria < 24 resp/min, temperatura < 37,8 C. 2. Mejora significativa y/o resolucin de los sntomas respiratorios. 3. Ausencia o disminucin de los requerimientos de oxgeno. 4. Estado mental normal o retorno a la condicin basal. 5. Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el antibitico va oral. Criterios de estabilidad clnica para decidir el alta hospitalaria 1. Haber cumplido los criterios de cambio a la va oral. 2. SaO2 > 90% respirando aire ambiente o con bajo flujo de oxgeno. 3. Las comorbilidades deben estar compensadas. 4. Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio. Antibiticos prescritos en el cambio a la va oral Amoxicilina-Acido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 horas Cefuroxima 500 mg cada 12 horas Claritromicina 500 mg cada 12 horas Levofloxacina 500 mg/da
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Falla clnica o Fracaso de Tratamiento Se define la falla clnica o falta de respuesta al tratamiento emprico cuando los pacientes con neumona, luego de 72 horas de tratamiento antibitico, no presentan mejora significativa de los sntomas respiratorios, persisten con fiebre (T > 38 C), presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilacin mecnica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresin rpida de los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Las principales causas de falla clnica o fracaso de tratamiento son: 1. Retardo en la resolucin clnica: los pacientes de edad avanzada, alcoholismo, insuficiencia cardaca congestiva, EPOC, NAC multilobar y la neumona grave se han asociado a retardo en la resolucin clnica de la neumona. En esta categora no es necesario modificar el esquema antibitico emprico. 2. Uso de antibiticos inapropiados (frmacos, ruta o dosis). 3. Presencia de un patgeno resistente. 4. Patgeno no cubierto por el tratamiento emprico inicial. 5. Sospecha de inmunosupresin. 6. Complicaciones de la neumona: cavitacin o absceso pulmonar, empiema pleural, sndrome de distrs respiratorio agudo o infeccin extrapulmonar. 7. Causas no infecciosas: insuficiencia cardaca descompensada, tromboembolismo pulmonar, neumona en organizacin criptognica, neumona postobstructiva asociada a tumor, carcinoma bronquioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma, neumona eosinoflica, sarcoidosis, dao pulmonar por drogas, neumonitis alrgica extrnseca, neumonitis actnica y neumonitis intersticial aguda. Cuando el paciente evoluciona mal y se cumplen los criterios de falla clnica, se recomienda la bsqueda sistemtica de las posibles causas y ampliar la cobertura antibitica, ya que en esta categora aumenta significativamente el riesgo de complicaciones y muerte.
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IX. MEDIDAS PREVENTIVAS Acciones comunitarias: campaas de informacin en salud (evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin, manejo de la contaminacin en el hogar y la comunidad). Acciones en el husped: consejo nutricional, control de las enfermedades crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunacin de la poblacin de riesgo. Vacuna antineumoccica La vacuna antineumoccica polivalente disponible desde 1983 incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca del 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumoccica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de 5 aos. La vacuna confiere proteccin contra la enfermedad neumoccica invasora.

INDICACIONES DE LA VACUNA ANTINEUMOCCICA Adultos sanos > 65 aos. Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional o anatmica, alcoholismo. Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por VIH, quimioterapia y neoplasias hematolgicas.

Vacuna antiinfluenza La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus Influenza A y una de Influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiolgico del ao respectivo.
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Debido al cambio antignico que se produce cada ao, es necesario modificar la composicin de la vacuna. La eficacia depende de mltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del husped. Los estudios de costo-efectividad han confirmado la eficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir la morbimortalidad asociada a la epidemia de influenza y la disminucin de los gastos de salud involucrados en el manejo de los enfermos. Adems, los estudios clnicos han confirmado que la vacunacin reduce el riesgo de neumona, la hospitalizacin y muerte de la poblacin senescente durante la epidemia de influenza, cuando la cepa de la vacuna es similar a la presente en la comunidad.

INDICACIONES DE LA VACUNA ANTIINFLUENZA Adultos sanos > 65 aos. Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional o anatmica, alcoholismo. Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin. Inmunocomprometidos. Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de reposo, etc). Trabajadores de la salud. Cuidadores de sujetos de riesgo elevado. Viajeros a reas geogrficas de epidemia.

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X. REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.- SZOT J. Mortalidad por enfermedades respiratorias en Chile durante 1999. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 8-14. 2.- GUEST J F, MORRIS A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10: 1530-4. 3.- NIEDERMAN M S, MANDELL L A, ANZUETO A, BASS J B, BROUGHTON W A, CAMPBELL G D, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 4.- British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): 1-64. 5.- METLAY J P, KAPOOR W N, FINE M J. Does this patient have communityacquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 14405. 6.- FINE M J, SMITH M A, CARSON C A, MUTHA S S, SANKEY S S, WEISSFELD L A, et al. Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-41. 7.- SALDAS F, MARDONEZ J M, MARCHESSE M, VIVIANI P, FARAS G, DAZ A. Neumona adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado. Cuadro clnico y factores pronsticos. Rev Md Chile 2002; 130: 1373-82. 8.- SALDAS F, O`BRIEN A, GEDERLINI A, FARAS G, DAZ A. Neumona adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizacin. Cuadro clnico, factores pronsticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 2003; 39: 333-40. 9.- SALDAS F, FARAS G, VILLARROEL L, VALDIVIA G, MARDONEZ JM, DAZ A. Diseo de un ndice pronstico clnico para el manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Rev Md Chile 2004; 132: 1037-46. 10.- TRUCCO O, VICENCIO M, SALAMANCA L, OJEDA A, OYONARTE M, PRADO V. Participacin de Legionella pneumophila en neumona extrahospitalaria del adulto en Santiago. Rev Chil Infect 1993; 10: 89-95. 11.- LOBOS T, SALDAS F, CARTAGENA C, JOVER E, LVAREZ M, MORENO R. Chlamydia pneumoniae en pacientes con neumona adquirida en la comunidad en Santiago de Chile. Rev Md Chile 1998; 126: 1483-9. 12.- DAZ A, TORRES C, FLORES L J, GARCA P, SALDAS F. Neumona neumoccica adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados. Rev Md Chile 2003; 131: 505-14. 13.- DAZ A, CALVO M, O'BRIEN A, FARAS G, MARDONEZ J M, SALDAS F. Utilidad clnica de los hemocultivos en pacientes hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad. Rev Md Chile 2002; 130: 993-1000. 14.- SALDAS F, MARDONEZ J M, MARCHESSE M, DAZ A. Evolucin clnica y pronstico del paciente hospitalizado por neumona adquirida en la comunidad segn lugar de admisin. Rev Chile Med Intensiva 2004; 19: 13-20. 15.- DAZ A, FUENTES G, COUBLE B, URIBE R, MERCADO G, SOZA A, BARRA P, DREYSE J, SALDAS F. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados en Santiago, Chile: implicancias para las guas clnicas. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 23-32.
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La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chilena de Infectologa agradecen muy especialmente la colaboracin de las siguientes casas farmacuticas que hicieron posible la realizacin de este Consenso:

GlaxoSmithKline

Produccin:

Mara Cristina Illanes H. 212 6384 - (09) 225 1534

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