QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V.

Introduccin: El accidente quemadura en la novena regin es muy frecuente en la infancia. En la unidad de Quemados de Ciruga Infantil Temuco se tratan por quemaduras alrededor de 300 nios al ao de los cuales se hospitalizan 140 por su gravedad. La mayor frecuencia se da en los nios menores de 5 aos, en que no hay diferenciacin de sexo, y su principal causa son los lquidos calientes, despus la incidencia aumenta entre los 10 y 14 aos en que el fuego es la primera causa. En estos apuntes entregaremos el manejo del paciente quemado en el perodo agudo identificando aquellos casos que necesiten hospitalizacin. Diagnstico de la enfermedad quemaduras se basa en cuatro pilares: Edad Extensin Profundidad Localizacin Edad: menores de tres aos tienen mayor morbimortalidad Profundidad: clasificaciones ms frecuentes y sus equivalencias: grosor Epidrmicas Espesor parcial Espesor profundo Espesor Total F. Benaim TipoA eritematosa Tipo A flictenular Tipo AB Tipo B

Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado

Quemaduras epidrmicas o tipo A Eritema , sequedad, hiperalgesia Curacin espontnea con descamacin en aproximadamente 7 das Causas mas frecuentes. Sol, contacto breve con lquidos y slidos calientes Resultado cosmtico hiperpigmentacin temporal, piel normal Quemaduras espesor parcial o tipo A flictenular Ampolla, eritema, humedad, hiperalgesia

Curacin por reepitelizacin en aproximadamente 2 a 3 semanas, dependiendo de la zona comprometida, por ejemplo mano en 7 a 10 das
Causa ms frecuente contacto breve con lquidos o slidos calientes, fuego directo Resultado cosmtico: hipo o hiperpigmentacin

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. Quemaduras espesor profundo o tipo AB o intermedias Blanquecina, punteado rojo oscuro, hipoalgesia

Curacin espontnea reepitelizacin lenta tres a cuatro semanas

Causas contacto prolongado con slidos lquidos (inmersin) fuego lcalis

Resultado cosmtico cicatriz hipertrfica

Quemaduras totales o tipo B o profundas Seca dura apergaminada marrn negruzca anestesia

Curacin requiere injerto

Causas: electricidad, fuego, contacto prolongado con slidos, lquidos calientes Resultado cosmtico pobre nunca igual a piel normal EXTENSION: El clculo de la extensin es uno de los pilares fundamentales del diagnstico ya que no slo nos dar el pronstico vital sino que ser la gua ms importante para la reposicin de volumen. Existen varios mtodos para calcular la extensin, describiremos los ms frecuentemente usados en clnica: Regla de los nueve de Pulanski y Tennison, divide la superficie corporal en reas de 9% o mltiplos de 9. REGLA DE LOS 9

Regla de la palma de la mano (1% de la superficie corporal) Calcular en grandes quemados superficie no quemada

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. Tabla de Lund y Browder para nios menores de 15 aos

LOCALIZACION: Importante para el pronstico de la lesin y hay que conocer dos conceptos importantes: Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia esttica ni funcional (dorso, antebrazo, abdomen) Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexin, genitales, manos Recordemos que existen zonas conocidas como malditas por su cicatrizacin patolgica con mal resultado cosmtico. Clasificacin de gravedad: CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION: Se considera gran quemado: Quemadura de espesor parcial mayor de 20% en el nio y mayor de 25% en el adulto Quemadura de espesor total mayor de 10% Lesiones por inhalacin Quemaduras elctricas Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas) Quemaduras en zonas especiales

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. En el Hospital regional Temuco codificaremos la gravedad en forma prctica de la siguiente forma lo que nos orientar en cuanto a la derivacin del paciente: menores ambulatorias Menor de 2% tipo B Menor de 8% tipo AB Fisiopatologa: Para comprender porque es tan importante la reposicin de lquidos har una breve exposicin de la fisiopatologa del quemado segn Cope-Moore lo que nos har comprender los sntomas y signos en el control de la hidratacin. moderadas Hospital general 2 a 5% tipo B 8 a 15% tipo AB Crticas Hospital Temuco Mayor de 5 % Mayor de 15% tipo AB

Quemadura

Liberacin de sustancias vaso activas

Aumento de la permeabilidad

Acidosis metablica

Hemoconcentracin

Crculo de Moon Hipoxia tisular Hipovolemia

schock

Conocido el crculo de Moon es ms fcil recordar porque es tan importante reponer volumen en lactantes portadores de quemaduras de ms de un 10%

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de extensin y en preescolares con ms de un 15%, ya que si no desarrollarn un shock hipovolmico, que puede llegar a hacerse irreversible. El edema que se produce como resultado de la cadena de inflamacin se produce durante las primeras 6 a 8 horas, en forma rpida pero contina 18- 24 horas post quemaduras.

CLINICA: Lesin trmica hipovolemia

disminucin de la perfusin tisular

clnica

I.R.A. SEPSIS hipoxia traslocacin bacteriana acidosis metablica

llene distal lento palidez taquicardia hipotensin taquipnea alteracin del sensorio oliguria ileo respiracin acidtica

profundizacin lesiones

vasodilatacin

edema

INDICACION DE HOSPITALIZACION: Lactante con quemaduras A y AB mayor de 8% Preescolar con quemaduras mayor de 15% A y AB Quemaduras profundas mayor de 5% Quemaduras de va area Quemaduras zonas especiales Quemaduras elctricas

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. Ruralidad extrema Patologa asociada Sospecha de maltrato EVALUACION Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RESUCITACION PRECOZ: PRIMERAS 24 HORAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO INGRESO. ANAMNESIS MECANISMO DE LA LESION (Con qu, cmo y cuando) Agente causal Lugar del accidente: Circunstancia (incendio, explosin automvil)

Da, hora del accidente Lesiones asociadas

Otros antecedentes de inters: Alergias, enfermedades previas Medicacin que el paciente est tomando actualmente (fenobarbital) ULTIMA COMIDA (recordar que eventualmente recibir anestesia general) EXAMEN FISICO: Exposicin total del cuerpo PESO Extensin Profundidad Localizacin va area? Pulsos perifricos escarotoma descompresiva? Recordar que pequeas quemaduras profundas en localizacin especial son de mal pronstico, tanto esttico como funcional Pulso, temperatura. TRATAMIENTO: 1.- Evaluar ABC A: va area: considerar intubacin endotraqueal y si hay signos de obstruccin por quemadura va area. B: examen del trax identificar incursiones respiratorias adecuadas escarotoma descompresiva? C: circulacin: llene capilar dedo pulgar o primer artejo tiene lugar en menos de 2 segundos en paciente normovolmico. 2.-Permeabilizar va venosa de de gran calibre para: a,- Reponer volumen: en urgencia 20 c.c./ kg. peso ,solucin Ringer lactato o fisiolgico ,para prevenir el shock y alteraciones hidroelectroliticas

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. b.-Para pasar analgesia endovenosa Reevaluar en sala segn frmulas

FRMULAS PARA REPOSICION DE VOLUMEN: en general las frmulas constan de dos partes: Lquido de sustitucin: es el destinado a reemplazar lquido perdido por la quemadura Lquido de mantencin: para suplir necesidades de metabolismo basal del paciente (RECORDAR QUE LAS FORMULAS SON SOLO ORIENTADORAS LO MAS IMPORTANTE ES LA CLINICA) FORMULAS: Frmula de Parkland (1) NIOS MENORES DE 30 KG. KG. Solucin Ringer lactato 4cc. /kg./ % Q + Primeros 10 kgs. (1 a 10 kg) 100cc./kg. Segundos 10 kgs (11 a20 kg). 50cc/kg Terceros 10 kgs. (21 kg o ms) 20cc./kgs Frmula de Parkland (2): (4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m )= cc/24hrs. . FORMULA DE CARVAJAL: 5000 cc/ m/s.c.q. (liquido de sustitucin) + 2000 cc/m/s.c. (Liquido de mantencin ) + 12.5 gr. de albmina despus de las 12 hrs.en quemados mayores del 20% ( actualmente en discusin la utilidad en las primeras 24 a 48 horas) Frmulas de utilidad clnica: clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7 peso. +90 Volumen = CC/HR. Horas a pasar Mitad de volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente, resto en las 16 horas restantes Primeras 8 Hrs. cc., cc/hr Segundas 8 hrs. cc., cc/hr Terceras 8 hrs cc., cc/hr 3.-Analgesia E.V: morfina 0.1mg/Kg./dosis Lactantes 0.05 MG. /Kg. /dosis 4.-Mascarilla con oxigeno 100% 5.-Sonda vesical y nasogstrica en quemados mayores de 20% 6.-Muestra para exmenes: hemograma y/o hematocrito, gases, electrolitos, NIOS MAYORES DE 30 Solucin Ringer lactato 4cc. /kg./ % Q

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. grupo y RH, sedimento urinario, glicemia , creatininemia. La curacin es poco importante como accin de primera lnea, NO curar si no est estabilizado hemodinmica mente, solo cubrir con sabanas estriles y abrigar.

CASO CLNICO: CALCULO DE HIDRATACION SEGUN DIFERENTES FORMULAS . Ingresa a urgencia a las 14 hrs. paciente de 2 aos con 15 kgs. de peso con una quemadura de 40% de extensin. Hora del accidente a las 13 hrs.

Usaremos de preferencia la frmula de Parkland (1) para nio menor de 30 kg. Calidad de suero: ringer lactato o fisiolgico 4cc x 15 x 40 = 2400 cc . 100 cc. / 10kg = 1000 cc. 50 cc/ 5kg. = 250 cc. Total 3650 cc volumen total = 1825 cc = 912.5 cc = 912.5 cc Indicaremos 1825 cc. en 7 hrs (recordar que ingres 1 hora despus de accidente) lo que da segn frmula 261 cc//hr Primeras 8 Hrs 1825 cc., 261 cc/hr Segundas 8 hrs. 912.5 cc., 114 cc/hr Terceras 8 hrs 912.5 cc., 114 cc/hr. Frmula de Parkland (2) (4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m )= cc/24hrs. (4 x 15 x 40 ) + (1500 x 0.64) = 2400 + 960 = 3360 cc en 24 hrs. 2400 /2 =1200 1680 /8 hrs desde el accidente . =240 cc/hr. en 7 hrs Primeras 8 hrs 1680 cc., 240 cc/hr Segundas 8 hrs. 840 cc. 105 cc/hr Terceras 8 hrs 840 cc.,105 cc/hr.

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Frmula de Carvajal: Clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7 Peso. +90 S.C.T= (15 x 4) +7 = 67 = 0.64 m 15+90 105 si hacemos regla de tres simple tenemos que: 0.64m de superficie corporal total =100%, 40% superficie corporal quemada = 0.26 m

(5000 ml.x 0.26 = 1300 c.c). + (2000 ml. x 0.64 = 1280 cc.) =2580 cc/24 hrs. 2580 cc :2= 1290 en 7 hrs = 184 cc/hora Primeras 8 hrs 1290 cc, 184 cc/hr Segundas 8 hrs. 645 cc. 81 cc/hr Terceras 8 hrs 645 cc. ,81 cc/hr.

Hay diferencias entre las frmulas, pero lo ms importante es recordar que las frmulas son solo orientadoras, siendo lo ms importante la clnica.
Se calcula como mximo 50% superficie corporal quemada an cuando la extensin sea mayor . MONITORIZACION. Conciencia , frecuencia respiratoria Pulso , presin arterial, temperatura DIURESIS HORARIA (0.5 cc. a 1cc./kg.peso /hr.) Llene distal Ruidos hidroareos Ex. Hto., gases, electrolitos cada 8 hrs. SEGUNDO DIA DEL PERIODO DE RESUCITACION FORMULA DE CARVAJAL : 3750 cc./m/s.c.q. + 1500 cc/m/s.c. solucin glucosalino o glucosado 5% + sodio 60 90 meq/lt albumina 100gr. /m/s.c.q. semanalmente dividido en tres dosis si existe hipoalbuminemia Lquidos de mantencin ( Unidad de quemados Universidad de Utah) Total = requerimientos basales + perdidas por evaporacin de agua Requerimientos basales = 1500 cc. /m en 24 hrs Perdidas por evaporacin de agua: Adultos (25 + %Q)m =cc/hr. Nios (35 + %Q) m = cc/hr (35..+ %Quemadura) m =cc/hr ..cc/24 hrs.

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Ejemplo nio 2 aos 15 kgs. portador de 40% superficie quemada clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7 = 0.64 peso. +90 Lquido de mantencin: Total superficie corporal 0.64 m x 1500 = 960 cc /24 hr. = 40 cc/hr Nios (35 + %Q) m = cc/hr (35 + 40) =75 x 0.64 = 48 cc /hr 48 x 24 hrs. = 1152 cc/24 hrs + 960cc = 2112 cc. /24hrs. = 88cc/hr. Calidad de suero Suero glucosado al 5% o 10% ms NaCl 3-5 meq./kg. Peso o Na 60 o 90 meq. 15 kg. x 4= 60 meq. La frmula calculada debera permitir mantener diuresis en 1 cc/kg /peso/hr. Albmina :coloides 0.5cc /kg./ % Q en quemados mayor de 20% En otros centros se calcula 1 cc. / Kg. / %Q que perdera el paciente por superficie quemada hasta su cicatrizacin, pero es ms exacto en el nio por superficie corporal. NOTA.: NA CL: ampolla de 10 cc al 10% = 1 gramo de Na Cl = 0.17 meq de Na por ampolla Ampolla de 20 cc al 10% = 2 gramos de Na Cl = 34 meq de Na por ampolla K Cl. Ampolla de 10 cc al 10%= 1 gramo de K Cl = 13.5 meq. de K por ampolla, no pasar los 30 meq/lt. de suero (1 amp. en 500 cc de suero) CUANDO DERIVAR CUANDO PACIENTE EST HEMODINAMICAMENTE ESTABLE COMO DERIVAR Comunicarse con hospital base Paciente con quemadura cubierta y abrigado Oxigeno con mascarilla Paciente acompaado Va venosa permeable Sonda vesical y nasogstrica instalada en quemados mayor del 20% o si present shock hipovolmico. Analgesia pasando Enve datos de lquidos aportados (calidad y cantidad) analgesia y/o sedacin administrada, egresos medidos (diuresis, vmitos ) COMPLICACIONES (las ms frecuentes) Shock hipovolmico

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. Insuficiencia renal aguda Gastritis aguda erosiva, lcera de Curling Infeccin local Sepsis Flebitis

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Principios bsicos para disminuir las infecciones Infeccin en quemados (sepsis): es la primera causa de muerte en el paciente quemado por lo tanto es importante PREVENIRLA Las formas de prevenir sepsis son : una optima reposicin de fluidos en las primeras 24 horas del accidente, manteniendo una adecuada perfusin renal ya que si no se reducir la perfusin a nivel intestinal reduciendo su integridad y permitiendo el paso de toxinas y bacterias , con la consiguiente sepsis precoz. Adems el de alimentacin enteral precoz ya que reduce la atrofia la mucosa intestinal y evita la traslocacin bacteriana Escarectoma precoz en pacientes con quemaduras profundas Cobertura precoz Apoyo nutricional Curaciones apropiadas Retiro precoz de catteres Uso de tpicos y antibiticos adecuados Se sospecha sepsis cuando: Alteracin de conciencia Hipo o hipertermia Polipnea Ileo de aparicin reciente Diarrea y/ o vmitos Oliguria Fisiopatologa de sepsis INFECCION OLIGURIA HIPOVOLEMIA SENSORIO CEREBRO HIPOXIA INTESTINAL PROFUNDIZACION PIEL ILEO --VOMITOS I.R.A Alteracin sensorio

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. ACIDOSIS COMPENSATORIA

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Localmente se sospecha infeccin cuando hay: Profundizacin de lesiones Decoloracin purprea o edema alrededor de la herida. Ectima gangrenoso (infeccin por pseudomona) Desprendimiento de escara Apariencia piocinica por debajo de la escara Presencia de bulas transparentes (sospecha de estafilococia) alteracin de exmenes Hemograma leucocitosis (sospechar G (+) o leucopenia (G-) PCR elevada Trombocitopenia (inferior a 100.000) Hiponatremia Acidosis metablica Hiperglicemia Ante sospecha tomar exmenes e instaurar tratamiento con antibiticos segn sensibilidad de grmenes por va endovenosa. INFECCION EN QUEMADURA Y BIOPSIA DE PIEL Se utiliza ya que nos da informacin de la presencia de microorganismos y su nivel de penetracin, as Pruitt en 1992 los dividi en dos estadios Estadio I colonizacin microbiana 1.-supeficial.solo en la superficie quemada 2.-de penetracin.:microorganismos en diferentes reas de escara 3.-de proliferacin: muchos microorganismos en el lmite entre el tejido viable y no viable Estadio II o de invasin A.-microinvasin focos microscpicos de microorganismos en el tejido viable y por debajo de la escara B.- generalizada: gran cantidad de microorganismos en la profundidad y en el tejido subcutneo viable C.- microvascularizacin: los grmenes afectan los vasos sanguneos y linfticos Tcnica: tomar zona perifrica de escara y zona viable de un tamao de 1.5 a 2.0 cm. de longitud por 0.5 a 1.0 cm. de profundidad. Se enva un trozo en suero fisiolgico, para estudio en fresco y fijacin posterior, en forma paralela se enva a estudio microbiolgico para estudio de microorganismos por gramo de tejido (mas de 100.000 por gramo es infeccin) El resultado debera ser entregado por el patlogo en mximo 24 hrs. Tratamiento local:

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. EL MEJOR TRATAMIENTO LOCAL ES EL LAVADO CON ABUNDANTE SUERO FISILOGICO, RETIRANDO CUERPOS EXTRAOS Y TEJIDOS DESVITALIZADOS.

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Tpico usado con mayor frecuencia en tratamiento local: caractersticas y precauciones farmacuticas SULFADIAZINA DE PLATA: es el tpico que cumple con la mayora de los requerimientos ideales Accin antibacteriana de la sulfadizina Accin inhibitoria y antiinflamatoria de la plata Disminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemada Germenes sensibles: seudomonas aureginosa, proteus, estafilococos dorados, echerichia coli,estreptococos hemoliticos, candida albicans germenes resistentes algunos aerobacter y saprofitos de la piel Como usar Grosor: 3 a 5 mm Cubrir con gasa y apsito Cambiar cada 24-48-hrs. O dos a tres veces al da Seudo membrana: exudado viscoso amarillento (leucocitos ms componentes insolubles del ungento) Precauciones farmacuticas: Guardar bajo 25C Proteger de la luz Usar un pote por paciente Descartar despus de 24 horas de abierto

TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL DE QUEMADURAS DE 5 A 10%: Anamnesis ( mecanismo, agente, tratamiento efectuado ) Tranquilizar a los familiares Lquidos a reponer segn sed del nio Analgesia segn dolor o previo a curaciones (diclofenaco sdico o potsico, paracetamol, nisulide etc. ) Tratamiento local: 1. Diagnstico de extensin y profundidad 2. 3. 4. 5. 6. Lavado acucioso de superficie perifrica a la quemadura con agua y jabn Lavado profuso de zona quemada con suero Ringer o fisilogico Secado con apsito o compresa estril Tpico local primera curacin sulfadiazina de plata luego segn profundidad No usar antibiticos profilcticos

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a) Quemaduras superficiales :segunda curacin opsite o tegaderm lo que se mantendr hasta su epidermizacin controlandolo visualmente .Se refuerza con venda para que el nio o los familiares no lo retiren o rompan. b) Quemaduras intermedias y profundas: mantener con sulfadiazina de plata hasta su cicatrizacin o injerto. ESCAROTOMIA: indicada en quemaduras circunferenciales de extremidades ya que representan un riesgo de isquemia, y en trax por la limitacin de los movimientos respiratorio. Es un tratamiento de urgencia y la incisin se efecta segn esquema adjunto.

Quemaduras flictenulares de mano: es la excepcin para no retirar la ampolla de inmediato. procedimiento 1. lavado de extremidad con abundante suero fisiolgico o ringer 2. secado y aspiracin de liquido de ampollas 3. cobertura con apsito estril 4. gasas interdigitales 5. vendas dejando curacin cerrada 6. revisar a las 24 a 48 horas 7. retirar ampolla a los 3 a 5 das 8. si es superficial estar sana 9. si es intermedia o profunda habr que derivar para evaluacin de especialidad, con sulfadiazina de plata En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no ms de 7 das. Quemaduras de otras ubicaciones deberan ser derivadas para evaluacin a los 10 das de quemado ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 das Como comunicarse por un quemado agudo con hospital regional Temuco: 1. no esperar hora por estadstica

QUEMADURAS EN EL NIO Dra. Eloisa Lpez V. 2. comunicarse con servicio de urgencia infantil Hospital Regional Temuco con cirujano de turno o 3. llamar directamente al servicio de Ciruga Infantil Fono 296423 o 296490 y contactarse con enfermeras Sra. Ximena, o Dora o Ins o Dra. Lpez 4. o derivar en ayunas lunes mircoles viernes al CDT pabelln ambulatorio previo aviso fono 296233 con historia completa adjunta e idealmente acompaado de su madre o algn familiar. Bibliografa: Tratado de quemaduras Bendlin, Linares, Benaim 1993 Clnicas quirrgicas de Norteamrica Ciruga de quemaduras 1970 Burnsurgery.org Cuidados intensivos del paciente quemado: J.A. Lorente, A. Esteban 1998 Ciruga Peditrica: Ashcraft Reanimacin avanzada peditrica: American Academy of Pediatrics

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