UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA

UNIDAD DE APRENDIZAJE: FARMACOLOGIA

UNIDAD 11. PLACEBO Y EFECTO NOCEBO

DOCENTE: DR. MIGUEL ARTURO PLASCENCIA FLORES

11.1 CONCEPTO DE PLACEBO Y NOCEBO

El efecto placebo (del latín placebo, complaceré) es el conjunto de efectos sobre la

salud que produce la administración de un placebo, que puede ser en forma de
pastilla, una terapia, la automedicación o una simple afirmación sin ningún motivo
científico, como puede ser la fe o la esperanza, que reflejan un cambio positivo en
la persona que lo está llevando a cabo, y que no se deben al efecto específico de
ningún acto médico.
Los placebos incluyen varios tipos:
-Sustancias inertes (que pueden ser ingeridas, inyectadas, inhaladas o aplicadas
en la superficie externa del cuerpo).
-Procedimientos inactivos (cirugías simuladas, intervenciones psicológicas.
Se denomina efecto nocebo al empeoramiento de los síntomas o signos de una
enfermedad por la expectativa, consciente o no, de efectos negativos de una
medida terapéutica.
Nocebo es un adjetivo que se usa para calificar a las respuestas o reacciones
dañinas, desagradables e indeseables que manifiesta un sujeto al administrarle un
compuesto farmacológicamente inerte, de tal manera que las respuestas
orgánicas del sujeto no fueron generadas químicamente sino más bien como
consecuencia de las expectativas pesimistas propias del sujeto al pensar que el
fármaco le causaría efectos dañinos, dolorosos y desagradables.

11.2 TIPOS DE PLACEBO

Los puros o inactivos son sustancias inertes que no tienen acción farmacológica
en el paciente, como es el caso de los comprimidos o cápsulas de lactosa
utilizadas en los ensayos clínicos.
Los impuros o activos son sustancias con efectos farmacológicos potenciales,
pero sin actividad específica para la condición tratada, como, por ejemplo, el uso
de una vitamina para tratar la fatiga no relacionada con la deficiencia de esta.

11.3 MECANISMOS DE ACCION DE LOS PLACEBOS

Factores para el efecto placebo
-Los pacientes, se conoce que puede influir su personalidad, el grado de estrés y
ansiedad, la confianza en su médico y sus expectativas y creencias.
-Enfermedad, el tipo de síntomas, la gravedad o intensidad de la enfermedad y el
curso natural de aquella.
-El médico, la personalidad, su prestigio, su autoridad, la atención que presta a
sus pacientes, su capacidad de convencer y tranquilizar, su actitud positiva ante
una enfermedad, el tiempo que le da a la consulta, etc. (personalidad placebo).
-Intervención, se ha demostrado la influencia que pueden ejercer las
características físicas de los medicamentos, la vía de administración, su sabor, su
nombre comercial, la prescripción de medicamentos con receta o la existencia de
efectos indeseables.
Mecanismos: El mecanismo por el cual una sustancia inerte produce un efecto
beneficioso o indeseable es aún un misterio por resolver. Entre las posibles
explicaciones se han propuesto teorías basadas en el aprendizaje, las
expectativas, la sugestión e, incluso, los cambios en funciones biológicas.
Expectativas: Los pacientes están acostumbrados a recibir la terapia adecuada
para sus enfermedades y a que los fármacos les provoquen mejoría de sus
síntomas o la curación de su enfermedad; por ello existe una expectativa positiva y
un proceso de aprendizaje conductual.
Aprendizaje: están implicados el condicionamiento clásico y el operante.
Condicionamiento clásico: En referencia con el primer modelo de aprendizaje,
debe mencionarse que los tratamientos de las enfermedades ocurren en un
contexto determinado, generalmente en hospitales, consultorios o ambulatorios.
Estos contextos al estar asociados con el tratamiento, conforman un estímulo
condicionado que, con el tiempo, produce efectos similares a los del propio agente
terapéutico. Como consecuencia, sustancias inocuas administradas en el contexto
adecuado pueden producir un efecto similar al del tratamiento.
Condicionamiento operante: El hecho de ingerir un preparado farmacéutico,
aunque no contengan ningún principio activo, puede actuar como proceso de
condicionamiento operante creado por la experiencia previa.
Para otros investigadores, la administración de un placebo estimularía
Mecanismos internos existentes que se encargarían de restablecer la normalidad
del proceso fisiológico alterado.
Los cambios en funciones biológicas: se ha buscado intensamente un
marcador o un cambio en algunas funciones fisiológicas o parámetros biológicos
que acompañen al efecto placebo.
De hecho, existen estudios en que la analgesia provocada por placebo revirtió o
antagonizo con la administración de naloxona. La administración de naloxona
también revierte la analgesia provocada por las expectativas positivas de los
pacientes.
El número de experimentos citados es limitado y ha sido motivo de controversia
por la dificultad de otros autores para reproducirlos.

11.4 RESPUESTA DE LOS PACIENTES A LOS PLACEBOS

La respuesta al placebo es tan efectiva que en ocasiones resulta imposible

establecer una distinción entre el verdadero efecto de un medicamento
experimental, o la respuesta clínica al mismo, y el efecto del placebo.
La persona, durante la etapa del desarrollo clínico, es tratada con especial cuidado
para minimizar y mantener bajo control su respuesta al placebo.
En el ámbito de la práctica clínica es sumamente importante que los pacientes
demuestren no solo una respuesta positiva a los medicamentos recetados, sino
también una respuesta "de respaldo" al placebo.
Existen dos aspectos que constituyen un desafío en los ensayos clínicos:
-Identificar a los candidatos al estudio que responderán a los placebos.
-Como caracterizar y contrarrestar la respuesta a un placebo para cuantificar el
verdadero efecto de un medicamento.
Neurobiología de la respuesta a los placebos
Se sabe que los efectos de los placebos conllevan una disminución de la actividad
neural en áreas del cerebro en las que se ha comprobado que se procesan
síntomas como la ansiedad y el dolor.
Dicha disminución viene acompañada de un incremento en la actividad neural de
áreas del cerebro encargadas de la regulación de emociones.
Con el uso de la imagenología de resonancia magnética funcional (fMRI) arrojaron
que la analgesia provocada por los placebos estaba relacionada con una menor
actividad neural en las áreas del cerebro que procesan el dolor.
En comparación con el estado inicial, se apreció que, en el tálamo, la corteza
insular anterior y la corteza del cíngulo anterior hubo una disminución de la
actividad neural relacionada con el dolor durante el tratamiento con placebos y la
magnitud de esta disminución se correlacionó con disminuciones en las escalas de
dolor.
Implicaciones
Las implicaciones de la respuesta al placebo en los ensayos clínicos son muy
importantes, de debe tener en cuenta, lo siguiente:
-Detectar y caracterizar a las personas que responden al placebo a través del
análisis de las variables psicológicas que pueden desencadenar el efecto del
placebo.
-Dividir a los pacientes en dos grupos.
-Un grupo debería estar formado por quienes corren un alto riesgo de desarrollar
una respuesta al placebo, y el otro, por quienes tienen mayores probabilidades de
mostrar una reacción verdadera a los fármacos (personas que no responden al
placebo).
-Al decidir posteriormente si los pacientes que corren un "alto riesgo" deben
excluirse o inscribirse en el programa clínico, podremos presentar a la compañía
farmacéutica un análisis estadístico preciso del ensayo clínico, uno que garantice
la correcta interpretación de los datos, la optimización del programa clínico y la
disminución de sus posibles fallas.

11.5 EMPLEO DE PLACEBOS EN LA TERAPÉUTICA Y LA INVESTIGACION

-En la terapéutica: El uso del placebo es evidente en algunas enfermedades donde el
dolor juega un rol importante y en enfermedades psicosomáticas.
El grado de la reacción del placebo depende, entre otros factores, de las
características del paciente; por ello se los divide como respondedores y no
respondedores al placebo; y de la actitud del médico que lo indica.
Se sabe que los efectos de los placebos conllevan una disminución de la actividad
neural en áreas del cerebro en las que se ha comprobado que se procesan
síntomas como la ansiedad y el dolor.
Dicha disminución viene acompañada de un incremento en la actividad neural de
áreas del cerebro encargadas de la regulación de emociones.
-En la investigación:
En investigación clínica el uso del placebo está cuidadosamente indicado, pues
diversos problemas éticos surgen del uso del mismo. Siempre nos preguntamos si
es ético privar a un porcentaje de los pacientes de un tratamiento concreto, y
donde quedan los derechos a un tratamiento en estas cuestiones.
Es por ello que la necesidad de utilizar un estudio controlado con placebo debe ser
cuidadosamente evaluado en cada caso en particular.
Los placebos se utilizan deliberadamente para discriminar los efectos
farmacológicos de la droga en estudio, de aquellos que no lo son, de esta forma
se pueden separar objetivamente los efectos de la droga estudiada de aquellos
que pueden ser de la enfermedad, de su propia evolución, o de otros factores en
juego.
Placebo en la investigación clínica
En los ensayos clínicos el placebo se traduce: En tratamientos de control con apariencia
similar al tratamiento de estudio, pero sin su actividad específica.
Los fármacos deben de demostrar que son efectivos para el tratamiento de los
trastornos patológicos y, en general, esta presentación requiere que el fármaco
demuestre ser superior al placebo en las indicaciones que se están tratando
dentro del marco de un ensayo clínico.
Estos aspectos son muy importantes en el desarrollo de nuevos medicamentos ya
que la mayoría de las autoridades sanitarias no autorizan su comercialización,
indicado a su uso si el fármaco no demuestra ser superior al placebo, al menos
dos ensayos clínicos distintos. Por lo tanto, el uso de placebo es una parte
esencial en el desarrollo farmacéutico, encontrándose resultados objetivos y
subjetivos en 30 a 40 % de los pacientes, dentro de una amplia gama de
entidades clínicas, entre las que destacan:
-Arterial sistemática.
-Infarto al miocardio.
-Hipertensión.
-Dolor.
-Asma.
Argumentos a favor
Metodológicos:
-Permite demostrar la eficacia del fármaco comparativo en ensayos de
superioridad
-Permite mejorar la interpretación de los resultados al simplificar las
comparaciones
-Permite demostrar la sensibilidad del estudio al diferenciar entre tratamientos
eficaces, menos eficaces y no eficaces.
-Facilita la aleatorización y el enmascaramiento de los tratamientos.
-Es necesario en algunos estudios para demostrar la eficacia y obtener la
autorización del medicamento o de la indicación.
-Ayuda a controlar los aspectos psicológicos derivados de la inclusión del paciente
en un ensayo clínico o investigación.
Éticos:
-No causa gran perjuicio en la mayoría de pacientes si se establece un tratamiento
de rescate
-Existe un consentimiento expreso del paciente que acepta su participación,
sabiendo que puede recibir placebo.
Argumentos opuestos
Metodológicos:
-El placebo es un tipo de control neutro y para la mayoría de las enfermedades
puede usarse un control positivo.
-El uso del placebo facilita que el resultado sea positivo y trasmita la sensación de
que el fármaco es eficaz.
-Facilita la realización del estudio con pocos pacientes.
-Es difícil obtener un enmascaramiento real si se utiliza placebo.
-La exclusión de pacientes sensibles al placebo dificulta la extrapolación de datos
a la población general.
-La extrapolación de los resultados es más limitada ya que no se utiliza la práctica
habitual
Éticos:
-El uso del placebo en enfermedades en que ya existe un fármaco eficaz es una
forma de denegar el tratamiento
-El placebo puede ser dañino y puede empeorar la enfermedad
-Es una forma de engaño al paciente
-El consentimiento puede ser poco explicito confuso y por ello engañoso.
El empleo de placebos en los ensayos clínicos no se lleva a cabo exclusivamente
como tratamiento de control. También puede emplearse en el periodo de pre
inclusión de los estudios con diversos objetivos, entre ellos se encuentran la
estabilización de los síntomas de la enfermedad, la confirmación del diagnóstico
antes de la aleatorización del paciente y del inicio del tratamiento, la exclusión de
paciente que responde rápidamente al placebo y la eliminación del efecto residual
de los tratamientos previos.
En ocasiones el placebo también se utiliza cuando:
1. Cuando finaliza la administración de fármacos para observar el curso
natural de la enfermedad y para reconocer la aparición de síntomas de
rebote o abstinencia al cesar el tratamiento activo.
2. Cuando es necesario establecer un diseño de doble simulación. Este
enmascaramiento es necesario cuando los medicamentos se administran
por vías diferentes, se emplea presentaciones de aspectos distintos o las
pautas posológicas diferentes entre los grupos del estudio.
Situaciones en que suele aceptarse el empleo de placebo en investigación
clínica:
-Inexistencia de tratamiento estándar
-Existencia de tratamiento estándar poco eficaz o ausencia de evidencia científica
de su eficiencia o cuando sus reacciones adversas son muy frecuentes o graves
-Falta de identidad del tratamiento estándar en los pacientes del ensayo clínico
-Escasa gravedad de la enfermedad o síntoma o sin toma del motivo del estudio
-Estudio de la eficacia de combinaciones que incluyen tratamientos habituales.
-Posibilidad de tratamiento sintomático concomitante y posibilidad de terapias o
demanda o medicación de rescate en ausencia de mejoría adecuada y definida
previamente
-Existencia de cláusulas de retirada del estudio por ineficacia
-Inclusión de un análisis estadístico intermedio para interrumpir para el estudio si
uno de los grupos es claramente menos eficaz o más toxico
-Uso de variables intermedias) validas.
11.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS EN EL USO DE LOS PLACEBOS

Se considera que un protocolo de investigación es éticamente aceptable si respeta

las normas éticas establecidas y presente un diseño que permia obtener
conclusiones válidas.
En general la evaluación ética de la evaluación considera que debe respetarse los
cuatro principios fundamentales de la bioética:
-Justicia (sociedad)
-No mal eficiencia (medico)
-Autonomía (paciente)
-Beneficencia (relación Md-paciente).
Justicia:
Esta puede entenderse como el conjunto de principios que se aplican a los
individuos y a las instituciones en circunstancias particulares, algo es justo cuando
su existencia no interfiere con el orden al cual pertenece, el que cada cosa ocupa
su lugar, este principio está relacionado con la norma moral de dar a cada quien lo
que necesite.
No mal eficiencia: No hacer daño. Los preceptores morales provenientes de este principio
son no matar, no inducir sufrimiento, no causar dolor, no privar, sino que se trata de
respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.
Autonomía: Consiste en que cada persona es auto determinante para optar por las
propias escogencias en función de las razones de el mismo, es decir, que, al hacer uso de
la autonomía, cada quien conduce su vida en concordancia con sus intereses, deseos y
creencias.
Beneficencia: La obligación de prevenir o aliviar daño hacer el bien u otorgar beneficios,
deber de ayudar al prójimo por encima de los intereses particulares.