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manuscrito  aceptado

Desigualdades  Sociales  en  Salud:  una  preocupación  propia  de  la  epidemiología

Michael  MarmotRuth  Bell

IIP: S1047­2797(16)30040­0

DOI: 10.1016/j.annepidem.2016.02.003
Referencia:  AEP  7917

Para  aparecer  en:  Annals  of  Epidemiology

Fecha  de  recepción:  24  de  febrero  de  2016

Fecha  de  aceptación:  24  de  febrero  de  2016

Cite  este  artículo  como:  Marmot  M,  Bell  R,  Desigualdades  sociales  en  salud:  una  preocupación  propia  de  la  
epidemiología,  Annals  of  Epidemiology  (2016),  doi:  10.1016/j.annepidem.2016.02.003.

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la  revista.
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MANUSCRITO  ACEPTADO

Desigualdades  Sociales  en  Salud:  una  preocupación  propia  de  la  epidemiología

Michael  Marmot  y  Ruth  Bell

Instituto  de  Equidad  en  Salud

Departamento  de  Epidemiología  y  Salud  Pública

UCL

m.marmot@ucl.ac.uk

Abstracto

Las  desigualdades  sociales  son  una  preocupación  propia  de  la  epidemiología.  El  pensamiento  epidemiológico  y  los  modos  de  
MANUSCRITO
análisis  son  fundamentales,  pero  la  investigación  epidemiológica  es  una  de  las  muchas  áreas  de  estudio  que  proporcionan  la  
evidencia  para  comprender  las  causas  de  las  desigualdades  sociales  en  salud  y  qué  se  puede  hacer  para  
reducirlas.  Comprender  las  causas  de  las  desigualdades  en  salud  requiere  conocimientos  de  las  ciencias  sociales,  del  
comportamiento  y  biológicas  y  una  cadena  de  razonamiento  que  examina  muestran  que  la  acumulación  de  influencias  
positivas  y  negativas  a  lo  largo  del  curso  de  la  vida  conduce  a  desigualdades  en  salud  en  la  vida  adulta.  La  evidencia  de  que  el  
gradiente  social  en  salud  puede  reducirse  debería  hacernos  optimistas  de  que  reducir  las  desigualdades  en  salud  es  un  
objetivo  realista  para  todas  las  sociedades.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Dudamos  que  alguien  cuestione  si  las  desigualdades  sociales  en  salud  son  una  preocupación  propia  de  la  salud  pública.  Si  se  
trata  de  una  preocupación  de  salud  pública,  entonces  son  una  preocupación  adecuada  de  la  epidemiología  dado  su  enfoque  
en  las  causas  de  la  distribución  de  la  salud  y  la  enfermedad  en  las  poblaciones.  Comprender  las  causas  de  las  desigualdades  
ACEPTADO
sociales  en  salud  requiere  mirar  más  allá  de  las  causas  inmediatas  de  la  mala  salud,  como  el  tabaquismo  o  las  infecciones,  
hasta  los  determinantes  de  la  distribución  social  de  estas  causas,  lo  que  hemos  denominado  las  'causas  de  las  causas'.

Recientemente,  uno  de  nosotros  publicó  The  Health  Gap,  que  revisa  la  evidencia  mundial  sobre  las  desigualdades  en  salud  y  
señala  lo  que  se  puede  hacer  para  reducirlas.  No  nos  gustaría  contar  cuántas  de  las  referencias  en  The  Health  Gap  [1]son  a  
artículos  epidemiológicos.  Algunos  son.  Pero  The  Health  Gap  también  cita  la  psicología  social,  la  psicología  del  
desarrollo,  la  economía  política,  la  econometría,  la  economía  del  bienestar,  la  sociología,  la  genética  del  comportamiento,  la  
biología,  la  filosofía  y  una  variedad  de  agencias  de  la  ONU;  sin  mencionar  los  relatos  de  policías,  bomberos  y  activistas  
comunitarios.

No  hay  duda  de  que  la  forma  de  pensar  detrás  de  la  comprensión  de  las  causas  de  las  causas  de  las  desigualdades  en  salud  
­el  pensamiento  poblacional­  es  epidemiológica.  Pero  los  métodos  utilizados  para  abordar  el  problema  de  las  desigualdades  en  
salud  son  mucho  más  variados.  A  diferencia  de  algunos,  no  adoptamos  el  punto  de  vista  de  una  jerarquía  de  métodos  
desde  estudios  de  casos  y  controles,  pasando  por  estudios  longitudinales  hasta  ensayos  controlados  aleatorios  (ECA).  Casi  
ninguna  de  las  pruebas  de  las  intervenciones  propuestas  en  The  Health  Gap  y  en

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MANUSCRITO  ACEPTADO

las  revisiones  previas  de  la  evidencia[2­4]  provienen  de  ECA.  Tampoco  podría  ser  así  en  un  futuro  previsible.
Las  políticas  y  prácticas  basadas  en  evidencia  son  vitales;  pero  los  tipos  de  evidencia  que  mencionamos  a  continuación  no  
se  prestan  a  un  conjunto  de  ECA.  Dicho  esto,  Banerjee  y  Duflo  han  enfatizado  la  posibilidad  de  ECA  en  economía.[5]  
Un  buen  desarrollo.  Pero  los  ECA  no  resolverán  el  problema  de  las  desigualdades  en  salud.

Los  desafíos  tanto  para  la  investigación  como  para  las  políticas  son  el  gradiente  social  en  salud,  la  acumulación  de  ventajas  
y  desventajas  a  lo  largo  del  curso  de  la  vida,  y  la  importancia  de  orientar  el  enfoque  de  desarrollo  de  un  país  más  allá  
de  un  enfoque  económico  limitado  a  uno  que  enfatice  el  florecimiento  humano.

Desafío  del  gradiente:  más  que  pobreza

La  distribución  de  la  salud  dentro  de  los  países  sigue  un  gradiente  social:  las  personas  más  bajas  en  la  jerarquía  social  
tienen  una  esperanza  de  vida  más  baja  y  un  mayor  riesgo  de  enfermedad  que  las  personas  más  altas  en  la  jerarquía  
MANUSCRITO
social.  La  naturaleza  de  la  estratificación  social  varía  en  forma  y  magnitud  entre  los  países,  pero  incluye  dimensiones  
tales  como  ingresos,  riqueza,  educación,  ocupación,  género,  etnia  y  área  de  residencia.  El  gradiente  social  significa  
que  no  solo  los  más  pobres  sino  la  mayoría  tienen  peor  salud  y  vidas  más  cortas  que  los  que  están  mejor  en  la  sociedad.  
Debe  existir  una  preocupación  por  la  pobreza,  por  supuesto,  pero  también  por  las  desigualdades  sociales  en  toda  la  sociedad.

La  inclinación  del  gradiente  social  en  salud  varía  entre  países  y  con  el  tiempo.  Si  bien  la  estratificación  social  puede  
ser  una  característica  inevitable  de  las  sociedades,  el  hecho  de  que  la  pendiente  del  gradiente  de  salud  no  sea  fija  
proporciona  motivos  para  el  optimismo  y  sugiere  dos  estrategias  para  la  reducción  de  la  salud.  desigualdades
Primero,  abordar  la  forma  y  magnitud  de  la  estratificación  social  al  abordar  las  grandes  desigualdades  en  la  
distribución  del  poder,  el  dinero  y  los  recursos.  Segundo,  mejorar  las  condiciones  en  las  que  las  personas  nacen,  crecen,  
viven,  trabajan  y  envejecen,  para  que  la  posición  en  la  jerarquía  social  importe  menos  para  la  salud.[2]

ACEPTADO
Acumulación  de  ventajas  y  desventajas  a  lo  largo  de  la  vida.

En  epidemiología,  correctamente,  tratamos  de  determinar  cuál  de  un  conjunto  de  variables  correlacionadas  es  la  clave  
relacionada  con  la  mala  salud.  Gran  parte  del  debate  sobre  la  dieta,  por  ejemplo,  surge  porque  la  gente  no  come  
nutrientes,  ni  siquiera  alimentos  individuales;  tienen  patrones  de  ingesta  de  alimentos.  Más  de  una  cosa  comúnmente  
significa  menos  de  otra.  Este  problema  es  aún  más  agudo  cuando  observamos  los  determinantes  sociales  de  la  salud.  
La  baja  posición  social  está  relacionada  con  muchas  desventajas,  cada  una  de  las  cuales  puede  desempeñar  un  
papel  en  la  conducción  de  la  desventaja  de  salud.  A  modo  de  ilustración,  en  The  Health  Gapreaders  conocen  a  dos  jóvenes  de  Baltimore  MD.
Uno,  LeShawn,  es  del  vecindario  de  Upton/Druid  Heights,  una  región  pobre  del  interior  de  la  ciudad  donde  la  mitad  de  las  
familias  son  familias  monoparentales,  el  ingreso  medio  es  bajo  de  $17,000  USD,  el  40  %  de  los  niños  no  saben  leer  a  los  
10  años. ,  más  de  la  mitad  de  los  alumnos  pierden  al  menos  20  días  de  escuela  secundaria  al  año  y  el  90%  no  va  a  la  
universidad.  Cada  año,  un  tercio  de  los  niños  de  10  a  17  años  son  arrestados  por  algún  tipo  de  trastorno  juvenil,  
hay  alrededor  de  100  tiroteos  no  fatales  cada  año  y  casi  40  homicidios  por  cada  10,000  residentes.  La  esperanza  de  
vida  masculina  al  nacer  es  de  63  años.  La  acumulación  de  desventaja  que  enfrenta

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MANUSCRITO  ACEPTADO

LeShawn  y  otros  jóvenes  que  crecen  en  el  vecindario  de  Upton/Druid  Heights  tienen  implicaciones  para  el  crimen,  los  

disturbios  civiles,  como  el  que  surgió  en  2015,  y  para  la  salud.  Compare  las  oportunidades  de  vida  de  LeShawn  con  las  de  Bobby  

que  crece  en  Roland  Park,  un  barrio  próspero  de  Baltimore  donde  el  93  %  de  las  familias  son  familias  con  dos  padres,  el  ingreso  medio  

es  de  90 000  dólares  estadounidenses,  el  97  %  de  los  alumnos  alcanzan  el  nivel  "competente  o  avanzado"  en  lectura  de  tercer  grado. ,  

solo  el  8  %  perdió  20  o  más  días  al  año  de  la  escuela  secundaria,  el  75  %  completó  la  universidad,  los  arrestos  de  menores  ascienden  a  

uno  de  cada  cincuenta  cada  año,  no  hubo  tiroteos  no  fatales  en  2005­2009  y  cuatro  homicidios  por  cada  10,000.  En  Roland  Parkmale,  la  

esperanza  de  vida  al  nacer  es  de  83  años,  20  años  más  que  en  el  área  pobre  del  centro  de  la  ciudad.

La  baja  educación,  los  bajos  ingresos  y  los  barrios  desfavorecidos  pueden  estar  desempeñando  un  papel  en  la  causa  de  las  

desigualdades  en  salud.  Los  problemas  en  la  primera  infancia  pueden  proyectar  una  larga  sombra  sobre  todos  estos.

Equidad  desde  el  principio
MANUSCRITO
Las  condiciones  sociales  en  la  primera  infancia  tienen  un  fuerte  impacto  en  el  desarrollo  de  la  primera  infancia.

Una  pieza  de  evidencia,  basada  en  un  estudio  de  cohorte  longitudinal  en  el  Reino  Unido,  muestra  una  asociación  entre  el  estatus  

socioeconómico  familiar  y  el  desarrollo  cognitivo  de  los  niños:  se  ha  demostrado  que  los  niños  de  entornos  aventajados  tienen  

una  mejor  trayectoria  en  el  desarrollo  cognitivo  que  sus  pares  de  familias  desfavorecidas,  incluso  superando  a  la  edad  de  10  años  a  

aquellos  que  fueron  evaluados  como  más  altos  en  la  distribución  a  la  edad  de  22  meses  (Figura  1).[6]

Figura  1  Posición  socioeconómica  y  cognición

ACEPTADO

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MANUSCRITO  ACEPTADO

Nota:  Q  =  puntaje  cognitivo

Fuente:  [6]

Esta  evidencia  es  clave,  pero  no  tiene  como  resultado  la  salud.  Hay  una  cadena  de  razonamiento  desde  el  desarrollo  de  la  
primera  infancia  hasta  el  logro  educativo,  la  transición  de  la  educación  o  la  formación  al  empleo,  buenas  
condiciones  de  trabajo  y  de  vida,  ingresos  y  mejores  condiciones  en  edades  más  avanzadas.  Es  una  cadena  de  
razonamiento.  Requiere  un  buen  modelo  causal,  pero  no  se  resolverá  con  un  conjunto  de  datos  gigante  y  ecuaciones  de  
regresión  sofisticadas.  La  cadena  de  razonamiento  está  respaldada  por  una  cadena  de  evidencia.[2­4]  Y  la  viven  
jóvenes  como  LeShawn  y  Bobby.[ 1]

De  manera  similar,  las  cadenas  de  razonamiento,  respaldadas  por  diferentes  tipos  de  evidencia,  vinculan  las  
experiencias  en  la  primera  infancia  con  la  salud  en  la  vida  adulta:  el  enfoque  del  curso  de  vida.  Usando  estudios  
longitudinales  que  rastrean  una  cohorte  a  lo  largo  del  tiempo,  la  epidemiología  puede  ayudar  a  informar  este  enfoque  de  ciclo  
MANUSCRITO
de  vida  para  comprender  las  causas  de  las  desigualdades  en  salud.  Un  buen  nivel  de  desarrollo  en  los  primeros  años  
de  vida  sienta  las  bases  para  futuras  oportunidades  de  vida  y  para  la  salud.[7  8]  La  buena  crianza  es  la  clave  para  un  buen  
desarrollo  infantil  en  los  primeros  años.  Existe  un  gradiente  socioeconómico  en  los  dominios  del  desarrollo  infantil  que  
se  puede  observar  desde  los  3  años  de  edad,  incluida  la  capacidad  verbal  y  las  dificultades  socioemocionales.  Los  
niños  de  hogares  más  pobres  tienen  puntuaciones  más  bajas  en  capacidad  verbal  y  puntuaciones  más  altas  en  
dificultades  socioemocionales  que  los  niños  de  hogares  más  ricos.  [9]  Sin  embargo,  hubo  una  reducción  del  50  %  en  el  
gradiente  de  ingresos  para  las  dificultades  socioemocionales  y  entre  un  27  %  y  un  49  %  de  reducción  en  las  brechas  de  
puntuación  de  las  pruebas  cognitivas  cuando  los  factores  indicativos  de  una  buena  crianza  (como  leerles  a  los  
niños  y  las  rutinas  familiares)  y  las  influencias  psicosociales  en  el  hogar  (como  la  madre  se  las  arregla  bien)  se  tuvieron  en  cuenta.

Una  forma  de  intervenir  en  esta  cadena  causal  es  a  través  del  apoyo  en  los  primeros  años.  El  preescolar  de  buena  calidad  
mejora  el  logro  educativo  en  edades  más  avanzadas.[10]La  Figura  2  muestra  una  asociación  entre  la  matriculación  en  la  
escuela  preescolar  y  el  desempeño  escolar  en  el  grado  6  para  varios  países  de  América  Latina.  Cuba,  Costa  Rica  y  Chile  
tuvieron  las  tasas  más  altas  de  matrícula  en  educación  preprimaria  y  obtuvieron  los  puntajes  más  altos  en  rendimiento  escolar  
ACEPTADO
en  el  sexto  grado.[11]  También  son  los  países  de  América  Latina  con  mayor  esperanza  de  vida.  Tal  evidencia  por  sí  
sola  no  “prueba”  el  modelo  del  curso  de  vida,  pero  es  consistente  con  él.

Figura  2:  Asociación  entre  la  inscripción  en  preescolar  y  los  puntajes  de  lectura

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MANUSCRITO  ACEPTADO

MANUSCRITO

Fuente:  [11]

Del  mismo  modo,  la  política  fiscal  para  reducir  la  pobreza  es  casi  con  certeza  buena  para  la  salud;  consulte  la  cadena  de  razonamiento.

Reducir  la  pobreza  a  través  de  impuestos  y  beneficios  aumenta  los  ingresos,  dando  a  las  personas  más  poder  adquisitivo,  sin  duda,  pero  
ACEPTADO
también  más  control  sobre  sus  vidas.  Y  cuando  los  investigadores  observan  el  efecto  del  gasto  público  en  bienestar  sobre  las  desigualdades  

educativas  en  la  salud  autoinformada,  encuentran  que  los  países  de  toda  Europa  con  un  mayor  gasto  en  bienestar  tienen  menores  

desigualdades  educativas  en  salud.[12]

Del  mismo  modo,  la  equidad  de  género  en  la  educación:  la  educación  es  el  camino  hacia  el  empoderamiento  y  permite  que  hombres  y  

mujeres  tengan  control  sobre  sus  vidas.  La  matrícula  en  educación  primaria  ha  aumentado  dramáticamente  en  todas  partes  del  mundo  en  los  

últimos  cuarenta  años  con  mejoras  en  la  equidad  de  género  en  la  matrícula.  Los  últimos  cuarenta  años  también  han  visto  aumentos  dramáticos  

en  la  matriculación  en  la  educación  secundaria,  aunque  todavía  hay  brechas  significativas  de  género  en  la  matriculación  secundaria  en  el  

África  subsahariana  y  el  sur  de  Asia.  Es  probable  que  las  mujeres  con  educación  secundaria  o  superior  tengan  menos  hijos  que  

aquellas  sin  educación.  educación,  es  más  probable  que  tomen  decisiones  dentro  de  la  familia,  y  sus  hijos  tienen  más  probabilidades  de  

sobrevivir  y
florecer.

Optimismo

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MANUSCRITO  ACEPTADO

El  Índice  de  Desarrollo  Humano  de  las  Naciones  Unidas  es  un  índice  compuesto  de  salud  (evaluado  por  la  esperanza  de  vida  
nacional  al  nacer,  la  educación  [años  promedio  de  escolaridad]  y  el  ingreso  nacional  bruto  per  cápita).  La  Figura  3  muestra  los  
valores  del  índice  de  desarrollo  humano  para  los  países  en  2012  comparados  con  el  gasto  público  en  salud  y  educación  
per  cápita  en  2000.  Una  clase  de  estudiantes  de  posgrado  podría  pasar  todo  un  trimestre  discutiendo  sobre  las  posibles  
explicaciones  de  ese  gráfico.[1]  Una  de  ellas  es  que  si  vives  en  el  tipo  de  sociedad  que  gasta  en  educación  y  atención  de  la  
salud,  es  el  tipo  de  sociedad  a  la  que  le  irá  bien  en  el  desarrollo  humano.

Figura  3:  Valores  del  índice  de  Desarrollo  Humano  y  gasto  público  anterior

MANUSCRITO

Nota:  IDH=Índice  de  Desarrollo  Humano
ACEPTADO
Fuente:[13]

Brasil  ha  aumentado  el  gasto  en  salud  y  educación,  y  ha  logrado  avances  en  la  equidad  en  salud  a  través  de  la  acción  sobre  
los  determinantes  sociales  de  la  salud.  Un  estudio  examinó  el  retraso  en  el  crecimiento  por  quintil  de  
ingresos  familiares[14];  el  retraso  en  el  crecimiento  es  un  signo  de  desnutrición  infantil  y  provoca  peores  resultados  
en  salud  y  educación  para  los  niños  con  consecuencias  de  por  vida.  La  disminución  del  retraso  del  crecimiento  infantil  fue  
mayor  entre  los  grupos  más  pobres,  en  particular  en  el  grupo  más  pobre  entre  1996  y  2006/7.  Como  resultado,  el  gradiente  
social  en  el  retraso  del  crecimiento  se  redujo  drásticamente.  Este  progreso  en  Brasil  se  ha  atribuido  al  desarrollo  
socioeconómico  y  las  políticas  orientadas  a  la  equidad,  incluido  el  sistema  de  transferencias  monetarias  condicionadas  Bolsa  
Familia,  y  un  mayor  acceso  a  la  educación,  los  servicios  de  salud,  el  agua  y  el  saneamiento.[14]

La  evidencia  de  que  el  gradiente  social  en  salud  puede  reducirse  debería  hacernos  optimistas  de  que  reducir  las  
desigualdades  en  salud  es  un  objetivo  realista  para  todas  las  sociedades.  El  pensamiento  epidemiológico  y  la  evidencia  de  
muchas  disciplinas  alimentan  ese  optimismo.

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MANUSCRITO  ACEPTADO

1.  Marmot  M.  The  Health  Gap:  el  desafío  de  un  mundo  desigual.  Londres:  Bloomsbury,  2015.
2.  Comisión  sobre  Determinantes  Sociales  de  la  Salud.  Cerrando  la  brecha  en  una  generación:  equidad  en  salud
a  través  de  la  acción  sobre  los  determinantes  sociales  de  la  salud.  Informe  final  de  la  Comisión  de  Determinantes  
Sociales  de  la  Salud.  Ginebra:  Organización  Mundial  de  la  Salud,  2008.
3.  El  equipo  de  revisión  de  Marmot.  Sociedad  Justa,  Vidas  Saludables:  Revisión  estratégica  de  las  desigualdades  en  salud  en
Inglaterra  post­2010.  Londres:  Marmot  Review  Team,  2010.
4.  El  Instituto  de  Equidad  en  Salud.  Revisión  de  los  Determinantes  Sociales  y  la  Brecha  de  la  Salud  en  la  OMS
Región  Europea.  Copenhague:  OMS  Europa,  2013.
5.  Banerjee  A,  Duflo  E.  Economía  pobre:  administradores  de  fondos  de  cobertura  descalzos,  médicos  de  bricolaje  y  la  sorprendente  
verdad  sobre  la  vida  con  menos  de  $  1  por  día.  Londres:  Penguin  Books,  2012.
6.  Feinstein  L.  Desigualdad  en  el  desarrollo  cognitivo  temprano  de  los  niños  en  la  cohorte  de  1970.  economica
2003;70(277):73­97
7.  Hertzman  C.  La  incorporación  biológica  de  la  experiencia  temprana  y  sus  efectos  sobre  la  salud  en  la  edad  adulta.  Ana
NY  Acad  Sci  1999;896:85­95  8.  
MANUSCRITO
Hertzman  C,  Siddiqi  A,  Hertzman  E,  et  al.  Contrarrestar  el  gradiente  de  desigualdad  a  través  de  la  primera  infancia
desarrollo.  Diario  Médico  Británico  2010;340
9.  Kelly  Y,  Sacker  A,  Del  BE,  et  al.  ¿Qué  papel  para  el  entorno  de  aprendizaje  en  el  hogar  y  la  crianza  de  los  hijos  en
reducir  el  gradiente  socioeconómico  en  el  desarrollo  infantil?  Hallazgos  del  Estudio  de  Cohorte  Millenium. .  Arch  Dis  Child  
2011;96(9):832­37  10.  Melhuish  EC,  Sylva  K,  
Sammons  P,  et  al.  Los  primeros  años  ­  Influencias  preescolares  en  las  matemáticas
logro.  Ciencia  2008;321(5893):1161­62
11.  Tinajero  AR.  Fomento  del  desarrollo  de  la  primera  infancia  en  Cuba:  el  programa  Educa  a  tu  hijo  de  Cuba:
estrategias  y  lecciones  del  proceso  de  expansión.  En:  Centro  Wolfensohn  para  el  Desarrollo,  ed.
Documento  de  trabajo  16,  2010.
12.  Dahl  E,  van  der  Wel  KA.  Desigualdades  educativas  en  salud  en  los  estados  de  bienestar  europeos:  un  enfoque  de  gasto  
social.  Soc  Sci  Med  2013;81:60­9  doi:  10.1016/
j.socscimed.2012.12.010[publicado  en  línea  primero:  fecha  de  Epub]|.
13.  PNUD.  Informe  sobre  Desarrollo  Humano  2013:  El  ascenso  del  sur:  Progreso  humano  en  un  mundo  diverso
Mundo.  Nueva  York,  2013.
ACEPTADO
14.  Victora  CG,  Aquino  EM,  Leal  MdC,  et  al.  Salud  maternoinfantil  en  Brasil:  avances  y  desafíos.
Lanceta  2011;28(377):1863­76