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“La relación entre la clase social y las desigualdades en salud: una aproximación

desde las nociones de modos de vida y factores críticos de exposición”

Cecilia Bustos Ibarra


Trabajadora Social, Docente Facultad Ciencias Sociales Universidad de Concepción-Chile
Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Escuela Andaluza de Salud Pública, Universidad de Granada-España
DEA y Máster en Iniciación a la Investigación en Sociología, Universidad Autónoma de Barcelona-España
Estudiante Doctorado en Sociología, Universidad Autónoma de Barcelona- España

1.- INTRODUCCION

La existencia de desigualdades en salud producidas por factores sociales, presentes incluso en


los países con más alto nivel de bienestar, está ampliamente descrita en la literatura científica
de las últimas décadas (Amick et al. 1995; Berkman y Kawachi 2000; Marmot y Wilkinson
1999; Wilkinson y Marmot 2006; OMS 2008). Las personas que viven en los niveles más bajos
de la escala social suelen estar sometidos, como mínimo a un riesgo doble de padecer
enfermedades graves y muertes prematuras que las personas que viven en los niveles
superiores (Wilkinson y Marmot 2006). El efecto de la clase social en la salud, da cuenta de
distintos conocimientos y actitudes en relación a la salud y su cuidado; distinto riesgo de
enfermar y distinto grado de riesgo de enfermedades específicas, distinto grado de acceso a
los servicios sanitarios y distinto grado de eficacia en su utilización, distinto tratamiento en
caso de enfermar, distintas probabilidades de curar y de obtener una plena rehabilitación y
reinserción social y distintas probabilidades de morir antes de la edad media de vida.

Sin embargo el debate teórico-sociológico sobre las clases sociales no ha sido incorporado
suficientemente en el estudio de las desigualdades en salud; como afirma Scambler la
contribución de los sociólogos al estudio de las desigualdades en salud ha sido
“insuficientemente sociológica”, en referencia específica a la crítica de la exploración
sociológica de la relación entre la clase social y la salud.(Scambler y Higgs 1999).

Como es sabido, la noción más aceptada y difundida de desigualdades en salud es la propuesta


por Whitehead que las define como “todas aquellas desigualdades en el estado de salud
entre grupos sociales que se consideran innecesarias, evitables e injustas.”

El presente trabajo reflexiona sobre las diversas aproximaciones existentes en el estudio de la


relación entre clase social y desigualdades en salud y propone una aproximación desde las
nociones de Modos de Vida y Factores Críticos de Exposición.
Inicialmente, se realiza una revisión de los Modelos Teóricos Explicativos de las Desigualdades
en Salud, que surgen desde la publicación del Informe Black (1982) y a través de los cuales la
comunidad científica viene intentando responder a la pregunta de ¿cómo los factores sociales
afectan a la salud? o ¿cómo la diferencia social se constituye en enfermedad?. Actualmente
sigue vigente el debate entre las Tesis de los llamados Factores Psicosociales versus los
Factores Materiales o Estructurales; y por otra parte, se cuenta con el Modelo Integral de
Determinantes Sociales en salud, propuesto recientemente por la OMS (2008).

A partir de este contexto, se propone un marco de análisis que incorpora elementos teóricos
del Modelo de Análisis del SAPS; específicamente una concepción mixta de estructura social y
la noción de clase social como eje de desigualdad para estudiar las desigualdades en salud y se
incorporan elementos provenientes de la epidemiología crítica (Breilh 2004) como son: los
procesos protectores y destructivos para la salud, los modos de vida y los procesos críticos de
exposición.

Para explicar ¿Cómo la clase social se relaciona con las desigualdades en salud? La
aproximación que se propone parte del siguiente supuesto “los modos de vida de las clases
sociales, que incluye tanto las condiciones materiales como los estilos de vida, se caracterizan
por la presencia de distintos procesos de exposición (eventual, crónica o regular, permanente
o inherente al modo de vida) que condicionan las oportunidades de las personas de alcanzar
su máximo potencial de salud.

2.- MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS DE LAS DESIGUALDADES


SOCIALES EN SALUD

A partir de la publicación en Inglaterra del Informe Black (Townsend et al. 1982) -considerado
como el punto de partida del estudio moderno de las desigualdades en salud- la comunidad
científica viene intentando responder a la pregunta de ¿cómo los factores sociales afectan a
la salud? o ¿cómo la diferencia social se constituye en enfermedad? La conclusión más
importante de este Informe -que las desigualdades en la salud entre las clases sociales eran
evidentes y se habían incrementado durante todo el siglo XX- generó gran impacto político en
Inglaterra y en la comunidad científica y supuso un gran estímulo para el debate de las
desigualdades sociales en salud desde diferentes disciplinas como la epidemiología, la
sociología, la economía, la estadística y la demografía. Como posibles explicaciones a tales
desigualdades, el Informe planteaba las siguientes: los errores derivados de los indicadores o
medidas de salud utilizadas, la selección social, las diferencias en los estilos de vida y la
estructura social y económica, dándole a esta última la mayor importancia explicativa.

El cuestionamiento sobre los determinantes de la salud de las poblaciones, dicho de otro


modo ¿por qué alguna gente está sana y otra no? es una interrogante que ha intentado ser
respondida no sólo desde la epidemiología, sino desde distintas disciplinas como la sociología,
la economía, la psicología, la ciencia política, la historia, etc. (Barer et al. 1996) Superando
esta perspectiva disciplinar se han desarrollado diversos esfuerzos o modelos teóricos que
proponen énfasis en distintos factores explicativos, tales como: la selección social, los factores
materiales o estructurales, los factores psicosociales, los hábitos o conductas relacionadas con
la salud, los servicios sanitarios y algunos modelos explicativos de carácter más integral. A
continuación se revisan brevemente algunos de ellos. (Bacigalupe y Martín 2007)(Bustos,
2009)

La selección social: la salud como determinante de la movilidad social

La idea central de este modelo, plantea que la salud determina la posición socioeconómica de
las personas, esto quiere decir, que las personas con mala salud tenderán a estar en las
posiciones menos favorecidas de la jerarquía social, mientras que las personas más sanas
estarán en las posiciones más altas.

Esta movilidad social puede ser intergeneracional por un lado y puede ser directa (el estado
de salud actual es responsable de la posición socioeconómica actual) o bien indirecta
(determinados factores operantes durante la infancia que son influyentes en la salud,
determinan la salud y la movilidad en la vida adulta.)

A pesar de que existen investigaciones que respaldan este modelo (estudios que han
demostrado la asociación de la movilidad social con ciertas enfermedades crónicas y con la
discapacidad permanente) también existen resultados que afirman lo contrario y otros
resultados contradictorios. Por tanto, podemos afirmar que la evidencia empírica no es
concluyente, razón por la cual se ha ido desestimando la tesis de la selección social como
explicación de las desigualdades en salud.

Hábitos y conductas relacionadas con la salud

Este modelo busca explicar la existencia de desigualdades en salud por la presencia de hábitos
y conductas no saludables, tales como el consumo de tabaco, consumo de alcohol, falta de
actividad física y dieta inadecuada. Estos hábitos y conductas no saludables, que constituyen
factores de riesgo para determinadas enfermedades son más frecuentes en los niveles más
bajos de la escala social. Sin embargo, esta explicación se ha ido desestimando puesto que la
evidencia empírica demuestra que la asociación entre la clase social y el estado de salud se
mantiene incluso luego de controlar estos factores, esto quiere decir, que la clase social podría
estar explicando de mejor forma la presencia de determinados hábitos o conductas no
saludables y por tanto, que la elección de conductas relacionadas con la salud no son
simplemente producto de la elección individual de las personas, sino que ésta libertad de
elección, está relacionada con los condicionamientos de la estructura social.

Servicios sanitarios como determinante de la salud

La idea central de esta perspectiva es que gran parte de las desigualdades en salud se pueden
explicar por el acceso a los servicios sanitarios. La evidencia empírica da cuenta que las clases
sociales menos favorecidas tienen un menor acceso a servicios preventivos, a la atención
especializada y a los servicios curativos de calidad.

Factores materiales o estructurales

Como su nombre lo indica este modelo, pone énfasis en la influencia de los factores
materiales o estructurales, es decir, en el ambiente social, las condiciones de vida y de trabajo,
en el estado de salud que pueden alcanzar las personas. De esta manera se plantea que en la
medida en que los grupos sociales más bajos están expuestos a ambientes menos saludables,
esto condiciona el estado de salud que pueden alcanzar. En este sentido existe una amplia
evidencia empírica a nivel internacional que relaciona diversas medidas del status social con
resultados en salud.

Este modelo interpela también al rol del Estado en cuanto a la extensión (universalidad versus
focalización) y calidad de los servicios de salud y de los servicios sociales en general.

Factores psicosociales

Este modelo surge intentando explicar las desigualdades sociales en países desarrollados,
donde los factores materiales o las condiciones de pobreza o deprivación, no permiten explicar
el gradiente de desigualdades sociales. Así se plantea que más allá de los ingresos individuales
absolutos o del nivel absoluto de pobreza o riqueza, el estado de salud de las personas
depende de la posición relativa en la escala social y por tanto, de su auto percepción en
relación a la distancia entre sus ingresos y los ingresos medios del conjunto de la población.

De esta forma se sugiere que entre las desigualdades de renta y los efectos en la salud,
existirán mecanismos intermedios que permitirían explicar cómo esas desigualdades de renta
operan en las desigualdades en salud. Como mecanismos intermedios se plantean
básicamente el estrés social, el apoyo social y el capital social. Existen numerosos estudios
(fundamentalmente en Europa y Estados Unidos) que han relacionado el estrés social y el
apoyo social con indicadores de mortalidad y morbilidad (Wilkinson y Marmot 2006).

Por otro lado, el capital social, se ha relacionado con la morbilidad, la auto percepción de
salud y el consumo de fármacos. Estas dimensiones, en especial el capital social, han recibido
críticas importantes.

Debate factores psicosociales v/s factores materiales

En el campo de investigación sobre desigualdades en salud, desde hace algunos años existe
un debate teórico relevante sobre cuáles son los factores que tienen una mayor capacidad
explicativa en la comprensión de las desigualdades en salud. En especial desde la
epidemiología social, a partir de investigaciones empíricas se proponen diversas explicaciones
para entender cómo surgen y cómo se reproducen las desigualdades en la salud en distintos
grupos de población.

Como ejemplo de este debate en la epidemiología social destacan las investigaciones de


Marmot y Wilkinson (Marmot y Wilkinson 2001) en la propuesta de los factores psicosociales y
la de Lynch (Lynch et al. 2000) en la defensa de los llamados factores neo-materiales.

En términos muy simples, la propuesta de los factores psicosociales plantea que para explicar
la relación existente entre la desigualdad de ingresos y la mortalidad, existirían algunos
mecanismos intermedios como el bienestar psicosocial. En esta lógica, las condiciones
económicas y sociales afectan a la salud a través de los efectos psicológicos producidos por los
significados emocionales y sociales que se otorgan a las condiciones materiales. Para defender
este argumento Marmot y Wilkinson plantean que la tesis de las condiciones materiales no
permite explicar las desigualdades en salud en los países ricos, donde el bienestar está más
relacionado con el ingreso relativo que con el ingreso absoluto. De esta forma el control o
poder social, la desigualdad, la autonomía y la calidad de relaciones sociales tienen impacto en
el bienestar psicosocial y podrían explicar los resultados en la salud poblacional en los países
ricos.

Desde nuestra perspectiva, existe claridad que más allá de la relación entre pobreza y salud, el
desafío es centrarse en explicar la relación entre la desigualdad social y la salud, de manera de
buscar explicaciones que permitan entender el gradiente de desigualdades presentes en todos
los países incluyendo los de mayor nivel de bienestar. Adherimos a la defensa de la tesis neo-
material, que según la propuesta de Lunch se basa en que la desigualdad de ingreso está
generalmente asociada con diferencias en salud. De esta forma la desigualdad de ingreso se
asocia con diferencias en las condiciones de vida individual y poblacional y puede influir de
manera negativa en la salud. Desde esta postura se cuestiona la interpretación psicosocial de
desigualdades de salud, en términos de percepciones de desventaja relativa y las
consecuencias psicológicas de desigualdad, argumentando que presenta serios problemas
conceptuales y empíricos. Puesto que para estudiar la relación entre la desigualdad de ingreso
y la salud, es necesario comenzar con las causas estructurales que generan tales desigualdades
y no solamente quedarse con las percepciones sobre dicha desigualdad.

Lo anterior cobra especial importancia cuando llevamos la discusión al campo de las políticas
públicas para reducir las desigualdades en salud. Si nos quedamos en la explicación de los
factores psico-sociales las intervenciones se centran más bien en el nivel individual y generan
una fuerte culpabilización de la víctima. Mientras que los factores neo-materiales permiten
pensar y diseñar políticas que busquen una distribución más equitativa de recursos públicos y
privados.

Avanzando hacia modelos integrales

Dentro de los modelos más amplios, esto es, modelos que intentan incorporar los distintos
factores que se han revisado se destacan cuatro: el Modelo de Dahlgren y Whitehead de
producción de inequidades en salud (Dahlgren G et al. 1991), el modelo de Modelo de
Diderichsen, Evans y Whitehead sobre estratificación social y producción de enfermedades
(Diderichsen et al. 2001) el Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson, que forma parte del
informe elaborado por Acheson para relacionar las desigualdades en salud como resultado de
la exposición diferencial al riesgo a lo largo de la vida (Acheson D 1998) y finalmente el Modelo
propuesto por la OMS que sintetiza algunos de los esfuerzos anteriores y que pretende ser un
modelo integral . A continuación se describe brevemente cada uno de ellos.

1.- Modelo de Dahlgren y Whitehead de producción de inequidades en salud

Este modelo ha tenido una amplia utilización en el estudio de las desigualdades en salud.
Plantea que las desigualdades en salud son producto de la interacción entre distintos niveles
de condiciones causales que van desde el individuo hasta las comunidades, así los
determinantes de la salud se presentarían en 5 estratos o niveles, Ver Figura Nº 1.
Figura Nº 1: Modelo de producción de inequidades

Fuente: Dalhgren y Whitehead, 1991


a).- El primero de ellos es el nivel individual, donde se encuentran las personas destacando la
importancia de factores individuales como la edad, el sexo y los factores hereditarios, que
condicionan el potencial de salud y que no son modificables.

b).- En el segundo nivel, están los factores relacionados con los estilos de vida, es decir, hábitos
y conductas relacionadas con la salud, tales como alimentación, actividad física, consumo
tabaco y drogas.

c).- En el tercer nivel, se reflejan las influencias sociales y comunitarias, a través de la presencia
o no de apoyo social y de la influencia social sobre la adopción de determinadas conductas que
afectan a la salud.
d).- En el cuarto nivel, se encuentran las condiciones de vida y trabajo, que incluyen factores
relacionados con el acceso a alimentos, acceso al empleo y a servicios tales como educación,
vivienda, agua potable y saneamiento.

e).- En el último nivel, se encuentran las condiciones económicas, culturales y ambientales


generales de la sociedad; que permean los demás niveles.

2.- Modelo de Diderichsen, Evans y Whitehead sobre estratificación social y producción de


enfermedades

Este modelo plantea que la estructura social de una sociedad crea una determinada gradiente
de estratificación social y asigna distintas posiciones sociales, que determinan las
oportunidades de salud de pueden alcanzarlas las personas.

Según este modelo cada sociedad cuenta con unos determinados mecanismos y procesos de
generación y distribución del poder y la riqueza; que a su vez generan una exposición
diferencial a condiciones más o menos perjudiciales para la salud, que va generando una
vulnerabilidad diferencial en la población. Esta exposición y vulnerabilidad diferencial en la
población se acumula en el curso de la vida y a la vez establece mecanismos de selección. Así
las consecuencias sociales son también diferenciales, es decir, la repercusión de los eventos
de salud en las personas y grupos se relacionan con su posición social. Ver Figura Nº2
Figura Nº 2: Modelo de producción de inequidades

Fuente: Diderichsen et al. 2001

3.- Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson de producción de inequidades a lo largo de la


vida.

La tesis central de este modelo que incorpora una perspectiva longitudinal, afirma que las
desigualdades en salud se deben al efecto acumulativo de diversas desventajas económicas y
sociales durante el curso de la vida, así este modelo que forma parte del Informe elaborado
por Acheson en el Reino Unido en 1998 para explicar cómo las desigualdades en salud son el
resultado de la exposición diferencial al riesgo a lo largo de toda la vida de las personas.

Según este modelo la estructura social se relaciona con la salud y la enfermedad, a través de
vías materiales, psicosociales y conductuales; además de destacar la influencia de los factores
genéticos, las características de la niñez, y los factores culturales.

Dentro de este modelo destaca la llamada Hipótesis de Barker, que surge de las
investigaciones realizadas por David Barker en 1997, también en el Reino Unido que lo llevan a
argumentar que las desigualdades en salud del presente deben explicarse en base a las
condiciones sociales existentes una ó incluso dos décadas anteriores, que habrían afectado a la
salud de la madre y ésta a su vez al feto, con la consiguiente probabilidad de morbilidad y
muerte prematura en la edad adulta.
4.- Modelo de determinantes sociales de la OMS

La OMS propone un Modelo que sintetiza algunos de los esfuerzos anteriores y que pretende
ser un modelo integral. En términos muy simples el modelo identifica 2 tipos de
determinantes: determinantes estructurales y determinantes intermedios; y que además se
distingue por la incorporación explícita del sistema sanitario, relevando el efecto que el
sistema sanitario en interacción con los otros determinantes puede generar para modificar,
atenuar y/o ampliar el efecto de los otros determinantes.

Como determinantes estructurales se cuentan el contexto social, político y económico (entre


los que se encuentran el contexto social, político y económico, además de la posición social
que ocupan los individuos en la estructura social (que a su vez está condicionada por la clase,
género, etnia y por las oportunidades en términos de educación, ocupación e ingresos). Estos
determinantes estructurales actuarían en el efecto en salud, a través de los determinantes
intermedios, que corresponden a las circunstancias materiales, los factores biológicos, los
estilos de vida y los factores psicosociales, además del propio sistema sanitario. Es decir, este
modelo recoge el debate anterior sobre los factores psicosociales v/s factores materiales. Ver
Figura Nº 3

Figura Nº 3: Modelo Integral de Determinantes Sociales OMS


Fuente: Comisión de determinantes sociales de la salud, OMS, 2008

Este marco estratégico e integral que propone el modelo de la OMS para la acción sobre los
determinantes sociales de la salud, adopta el concepto de posición social como concepto
central para entender cómo operan los mecanismos de la inequidad en salud en la generación
y reproducción del poder, la riqueza y los riesgos. La estratificación social genera una
exposición desigual a las condiciones y riesgos de enfermar y provoca una vulnerabilidad
diferencial. El grado de cohesión social tiene influencia tanto en los factores estructurales
como en los intermediarios.

El enfoque de los determinantes en salud y el Modelo propuesto por la OMS han tenido un
nuevo impulso a partir del trabajo de la Comisión de los Determinantes Sociales en Salud (en
adelante CDSS). La CDSS fue creada en Marzo del año 2005 por el Dr. Lee Jong-Wook (en ese
entonces Director General de la OMS) teniendo como misión reunir antecedentes y
evidencias sobre las causas sociales y ambientales de las desigualdades en salud y sobre la
posibles medidas para reducirlas. Tras 3 años de trabajo, la comisión liderada por el profesor
Michael Marmot, emitió en agosto de 2008 su Informe titulado “Subsanar las desigualdades en
salud en una generación. Alcanzar la equidad actuando sobre los determinantes sociales en
salud”, realizando un llamado a tomar las medidas necesarias para concretar la aspiración de
alcanzar la equidad sanitaria en una generación.

La visión global de la Comisión sobre los Determinantes Sociales en Salud se sintetiza en la


siguiente afirmación “la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los
países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una
distribución desigual a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los
servicios y por consiguientes injusticias que afectan a la población de forma inmediata y visible
(acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo
libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prospera.
Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud, no es en ningún caso un
fenómeno natural, sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas
sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los
determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los
determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los países y dentro de cada país.”(OMS 2008) .

Tras la publicación del Informe final y sus recomendaciones, la CDSS ha recibido importantes
críticas desde diversos sectores de la comunidad científica, por un lado, lo catalogan como
excesivamente ideologizado (representantes de perspectiva salud pública y epidemiología más
tradicional) y por otro lado, los representantes de la corriente de la Medicina-Social,
específicamente actores representantes de la sociedad civil como la Asociación
Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) lo han considerado insuficiente para la
comprensión del origen de la desigualdad social y débil en cuanto a sus propuestas de acción
política (Representantes de la Sociedad Civil 2007)(López O, Escudero JC, Carmona L 2008) .

3.- MARCO DE ANALISIS PROPUESTO

La investigación que da origen a este trabajo, construye un nuevo marco de análisis para
abordar el estudio de la relación entre la clase social y las desigualdades en salud, a partir de
3 debates teóricos en distintos niveles.

Como punto de partida, para el estudio de la relación entre la estructura social y la salud, se
adopta el Enfoque de los Determinantes Sociales en Salud. Los determinantes en salud, se
definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o “las
características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar” (Tarlov 1996). Incluyen tanto
las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las
cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud. (Krieger
2001). De esta forma a partir de la revisión de los diversos factores y modelos explicativos de
carácter más integral (Bacigalupe y Martín 2007) revisados en el apartado anterior y
específicamente del Modelo de la OMS, que permite explicar que los miembros de los grupos
socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más
altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con
mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia
comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados; se afirma
que esto no es una opción individual, sino que está moderado por su inserción en la jerarquía
social. Si bien, este modelo ofrece una interpretación más amplia que los anteriores; desde
una perspectiva sociológica, el desarrollo de los determinantes estructurales es demasiado
general y carece de una concepción explícita de la estructura social.

Por lo anterior, dando paso a un segundo debate teórico, se incorporan algunos de los
elementos para analizar la relación entre la estructura social y la desigualdad según la
propuesta del Modelo del SAPS (Adelantado, Noguera y Rambla 2000). El primero de ellos, es
la concepción “mixta de estructura social” que escapa del debate tradicional clase social versus
estratificación, o dicho de otro modo, desde la teoría del conflicto versus el funcionalismo;
permitiendo un análisis multidimensional de la estructura de desigualdades sociales. Donde la
estructura social es entendida como “la configuración de instituciones, reglas y recursos que
atribuye condiciones de vida desiguales a las personas en un momento y un lugar
determinado”. El segundo elemento es la noción de clase social como el eje de desigualdad
social para estudiar las desigualdades en salud. Desde la propuesta del SAPS (Adelantado,
Noguera y Rambla 2000) la estructura social es un sistema de posiciones jerarquizado, no sólo
en función de la división de clases, sino en función de muchos ejes que dividen a la población
económica, política y culturalmente; en términos de dominación y desigualdad relativa entre
los grupos.

En el marco del debate vigente en el estudio de la clase social, el llamado debate Neo marxista
v/s Neoweberiano.(Val Burris 1987; Val Burris 1993; Wright 1995) la noción teórica de clase
social que se utiliza en esta investigación, se basa en la comprensión de clase social desde una
perspectiva neo marxista, adoptando el esquema teórico de Wright (Wright 1985) con las
adaptaciones realizadas por Portes para el contexto de América Latina (Portes y Hoffman
2003). El planteamiento de Wright postula que la forma dominante de explotación en la
sociedad capitalista es la basada en la propiedad privada de los medios de producción, pero
hay también formas subsidiarias de explotación derivadas de la distribución desigual de otros
bienes productivos. A partir de la teoría de la explotación de Roemer, plantea que en la
existencia de cuatro tipos de bienes: fuerza de trabajo, bienes de capital, bienes de
organización (posición jerárquica en la empresa) y bienes de cualificación (credenciales
educativas) y a partir de su propiedad o control desigual surgen los diferentes tipos de
explotación.

Finalmente en el nivel teórico-metodológico del estudio de la salud colectiva, nos encontramos


con el debate de la epidemiología clásica v/s epidemiología crítica, donde adoptamos la
propuesta de la epidemiología crítica desarrollada por Breilh (Breilh 2004). Para efectos de la
investigación esta perspectiva interesa especialmente en dos sentidos: el primero de ellos
tiene que ver con el aporte conceptual de las nociones de: procesos generativos (que pueden
ser destructivos o protectores para la salud), de modos de vida (que incluye condiciones
materiales y los estilos de vida) y la noción de procesos críticos de exposición. Y por lado,
desde la perspectiva de la acción ante las desigualdades, porque permite inscribir el propósito
final de la investigación, en la búsqueda de información para una acción transformadora más
allá de la acción funcionalista que busca mantener el status quo.
De esta forma, la investigación que da origen a este trabajo se centra en el estudio de los
modos de vida de la clase trabajadora y su relación con la salud. Se busca responder -a través
de un diseño metodológico cualitativo, de tipo descriptivo-explicativo, con un enfoque
fenomenológico- a la siguiente pregunta ¿cómo se relacionan los modos de vida de la clase
trabajadora en Chile con los procesos protectores y destructivos para la salud desde la
perspectiva de los propios individuos?. Dicho de otra forma, interesa explorar la relación entre
los modos de vida de la clase trabajadora y las oportunidades de los individuos de tener una
vida prolongada y sana.

La Hipótesis que se propone afirma que “los modos de vida de la clase trabajadora en Chile, en
especial de la clase trabajadora informal, se caracterizan por la presencia de procesos de
exposición permanentes -que no son contingentes, sino que actúan de manera continuada y
se caracterizan por una escasa o nula libertad de elección de parte de los individuos- que
dificultan la adopción de estilos de vida saludables y que generan procesos destructivos para
la salud”.

El supuesto que subyace a esta hipótesis es que la acción social individual está condicionada
por la estructura social. Se adopta una concepción mixta de estructura social 1, que la entiende
como “la configuración de instituciones, reglas y recursos que atribuye condiciones de vida
desiguales a las personas en un momento y un lugar determinado”(Adelantado 2000). De esta
forma la estructura social es comprendida como un sistema de posiciones jerarquizado, en
función de diversos ejes que dividen a la población económica, política y culturalmente, en
términos de dominación y desigualdad relativa entre grupos. El presente estudio se centra en
uno de los ejes de desigualdad, específicamente en la clase social.

Al adoptar esta hipótesis, se asume que la pertenencia a la clase trabajadora, que implica una
determinada posición en la estructura social y unas determinadas condiciones de vida, limitan
las decisiones de los individuos en cuanto a la elección de sus estilos de vida y de sus prácticas
de salud, generando procesos destructivos para la salud.

Como se ha planteado, la noción de Modos de Vida que se utiliza es la propuesta por Cristina
Possas (Possas 1989) y retomada por Almeida-Filho (Almeida-Filho 2000) que entiende que los
modos de vida son una amplia y fundamental instancia determinante de los procesos de salud-

1
Noción propuesta por el SAPS (Seminario de Análisis Políticas Sociales) como una propuesta para
favorecer un análisis multidimensional de la estructura de desigualdades social y de esta forma, superar
el tradicional debate entre clase v/s estratificación ó teoría del conflicto v/s funcionalismo.
enfermedad, mediada por dos dimensiones intervinientes: estilos de vida y condiciones de
vida. Los estilos de vida se refieren a las formas social y culturalmente determinadas de vivir,
que se expresan en conductas, tales como la práctica del deporte, dieta, hábitos, descanso,
consumo de tabaco y alcohol; mientras que las condiciones de vida, son aquellas condiciones
materiales necesarias para la subsistencia, la nutrición, vivienda, saneamiento y a las
condiciones ambientales, que son dadas esencialmente por la capacidad de consumo social.

A nuestro juicio, la noción de “modos de vida” es útil y pertinente para aproximarnos al


estudio de la relación entre clase social y salud. Al menos por las siguientes cuatro razones:

1.- En primer término, la noción de modos de vida, es coherente teóricamente con una
perspectiva neo-marxista de las clases sociales. En efecto, en palabras de Almeida “el
concepto de modo de vida, se articula orgánicamente a la estructura inacabada de la Teoría
social marxista, habiendo sido desde el inicio utilizado (pero no suficientemente elaborado)
para interpretar las prácticas sociales cotidianas”.

De esta forma, la noción de modos de vida se constituye en un concepto analítico que nos
permite aproximarnos al estudio de las desigualdades de clase y en último término al estudio
de la Estructura Social.

2.- La segunda ventaja que pensamos puede ofrecer la utilización de la noción de modos de
vida para el estudio de la relación entre la clase social y la salud; es que al estar constituida
por dos dimensiones, es decir, al integrar las nociones de estilos de vida y condiciones
materiales; favorece la complejidad del análisis de la realidad social y permite vincular la
dimensión individual de la salud con la dimensión colectiva.

Por una parte, la noción de modos de vida adoptada, permite superar la tradicional oposición
entre el una perspectiva “objetivista” versus una perspectiva “subjetivista”, coincidente con el
tradicional debate sociológico de la estructura social v/s la acción individual. Como se sabe,
esta oposición ha sido considerada infértil para aproximarse a la realidad social (Baert 2001) ya
que cada una de las perspectivas, al prescindir de un aspecto vital de la realidad social,
distorsiona inevitablemente su complejidad. Las objetivistas, porque al reducir al sujeto a mero
soporte de la estructura, no pueden explicar el hecho de que sujetos en posiciones idénticas
produzcan prácticas distintas. Las subjetivistas, porque no pueden dar cuenta de las
regularidades sociales -regularidades que se producen al margen de la voluntad y la
consciencia de los individuos-, explicando las acciones sociales como agregación de las
acciones individuales.
La noción de modos de vida, nos permite aproximarnos a lo que se ha llamado una
epidemiología de las clases sociales, según plantea Almeida (Almeida-Filho 2000) la noción de
modo de vida es propuesta como una construcción teórica de base, que no implica solo
conductas individuales ante la salud, sino que incluye dimensiones sociohistóricas, englobando
la dinámica de las clases sociales y las relaciones sociales de producción, siempre considerando
los aspectos simbólicos de la vida cotidiana en sociedad.

Se cree que la adopción de la noción de modos de vida, ofrece una perspectiva de mayor
complejidad en el análisis, que si nos limitáramos únicamente al estudio de las condiciones de
vida o a los estilos de vida.

3.- Una tercera ventaja, relacionada con la anterior, es que la adopción de la noción de modos
de vida, permite vincular la dimensión individual de la salud con la dimensión colectiva y
superar las limitaciones que ha tenido el estudio de los estilos de vida.

Al estudiar los modos de vida de la clase trabajadora buscamos comprender o identificar las
prácticas de salud características de un grupo social específico en un contexto determinado, en
este caso característica de una clase social.

Durante mucho tiempo, desde la epidemiología social y la salud pública se viene intentando
explicar las desigualdades en salud a través del concepto de estilos de vida. Teniendo como
correlato de este discurso una acción promovido desde el Sector Sanitario conocido como la
Estrategia de Promoción de la Salud, a partir de la cual a nuestro juicio, se ha hecho un uso
restringido y poco crítico de la noción de los estilos de vida.

Uno de los principales efectos negativos de la utilización de la noción de los estilos de vida
para explicar las desigualdades de salud entre diversos grupos sociales, es que la explicación se
limita a la elección y responsabilidad individual; lo que genera un efecto “culpabilizador de las
víctimas” en tanto se entiende que los individuos son los responsables de la elección de
conductas dañinas y perjudiciales para la salud como por ejemplo del consumo de tabaco y
drogas o determinados hábitos alimenticios, sin cuestionar la libertad de elección de los
individuos.

Tal como se ha venido planteando, la presente investigación adhiere a una perspectiva más
acorde a un enfoque Colectivo de la Salud, acorde con el Enfoque de Determinantes Sociales
de la Salud, relevando cómo las decisiones individuales están condicionadas por las
condiciones de vida y finalmente por la estructura social.

Si bien es cierto, a nivel teórico la Estrategia de Promoción de la Salud impulsada por la OMS,
reconoce la necesidad de una mirada integral e intersectorial y recomienda entre otras cosas,
favorecer la intersectorialidad, hacer fácil lo saludable, buscar cambios en los factores
estructurales, etc. En la práctica, la acción de los Sistemas Sanitarios se ha concentrado o
limitado en acciones preventivas y promocionales que han sido tradicionalmente competencia
del sector sanitario; validando un discurso “individualista de la salud” dónde el énfasis en
cuanto al cuidado y mantención de la salud se deposita en las decisiones individuales sin
cuestionar las condiciones estructurales y alejándose de la responsabilidad colectiva del
cuidado de la salud.

De esta forma, la Promoción de los Estilos de Vida Saludables, desde la mirada de la


Epidemiología Crítica, puede ser entendida como una estrategia de la política sanitaria de
carácter funcionalista, es decir, que favorece el status quo y no pretende cambios profundos
de la situación. Como diría Nancy Krieger se centra en las consecuencias y no en las causas
estructurales de las desigualdades en salud.

4.- Una cuarta ventaja de carácter metodológico, que constituye un desafío y una ventaja es
que el estudio de los modos de vida, requiere de un abordaje cualitativo. En este sentido
ofrece una aproximación distinta a los tradicionales esfuerzos realizados desde la
epidemiología social y de la sociología de la salud, en cuanto a aproximarse al estudio de la
clase social, desde una perspectiva exclusivamente cuantitativa y a través de variables
indirectas tales como ingresos y/o nivel educativo.

Finalmente, se propone recuperar la noción de factores críticos de exposición, porque permite


relevar el debate entre la constricción de la estructura social y la acción individual, aplicado al
campo de la salud; en tanto que, da cuenta de que determinadas clases sociales desarrollan
unos determinados modos de vida, que se caracterizan por incluir la imposición a ciertas
condiciones que perjudican la salud de manera directa o indirecta. De manera directa por
ejemplo causando enfermedades y muerte, o de manera indirecta condicionando la libertad
de elección de los individuos, es decir, limitando las posibilidades de elegir estilos de vida
saludables.
Esta noción de procesos críticos de exposición, proviene de la llamada Epidemiología Crítica,
liderada por Breilh y básicamente plantea una distinción entre 3 tipos de exposición: 1.-
Exposición eventual, contacto ocasional (no ligados al estilo de vida) 2.- Exposición crónica,
contacto regular, cotidiano (patrones estables) y 3.-Exposición permanente o inherente al
modo de vida, para su determinación se requiere utilizar el criterio del grado de libertad de las
personas en su elección (actuación continua, proceso destructivo, casi imposición)

Como se ha dicho la Hipótesis que se propone se basa en reconocer la presencia de procesos


de exposición permanentes en los modos de vida de la clase trabajadora.
4.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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