Proceso: Asistencial Versión 1

Título: Lista de chequeo - Telemedicina Código: F-TL-01

Vigente a partir de: Abril de 2020 Página 1 de 1

Lista de chequeo para acceder a los servicios de Telemedicina.

Señor usuario, favor leer este listado y contestar cada pregunta de manera que podamos recoger información y poder programar
su consulta de Gastroenterología en la modalidad de telemedicina.

Adicionalmente, recibirá un consentimiento informado el cual debe leer y si está de acuerdo con la información contenida debe
registrar sus datos y firmar en constancia de su consentimiento y/o autorización.

Finalmente recibirá la autorización de datos personales, en la cual nos autorizará manejar sus datos de identificación en nuestros
sistemas de información e historia clínica.

Estos tres documentos, los debe imprimir, registrar la información, escanear o tomar una foto y enviarlos por correo electrónico
a la dirección cenditer@hotmail.com. También debe enviar en formato .pdf la historia clínica, resultados de exámenes, imágenes,
de manera que sean evaluados por el médico tratante.

Ítems a Evaluar Si NO
Relacionadas a COVID-19
1. ¿Tiene o ha tenido fiebre en esta semana?
2. ¿Tiene tos seca en los últimos 7 días?
3. ¿Siente malestar general, debilidad, cansancio, dolor muscular?
4. ¿Tiene mocos, dolor en la garganta, congestión nasal, dificultad para respirar?
5. ¿Tiene Diarrea?
6. ¿En su casa o en su trabajo hay alguien que tenga estos síntomas?
7. ¿Ha tenido contacto a menos de dos metros y por más de 15 minutos con alguien que
tenga COVID 19
Qué tipo de Consulta se va a realizar. Primera vez o control.
1. Consulta de gastroenterología de primera vez
2. Consulta de gastroenterología de control
3. Quien lo remite a gastroenterología.
4. Control y/o manejo de pacientes con cáncer
Comunicaciones
1. Dispone de correo electrónico. ¿Cuál es el correo? ______________________________
2. Dispone de impresora, escáner y/o cámara de celular
3. Dispone de computador o celular inteligente.
4. Dispone de conexión a internet
Autorización de paciente
1. El paciente autoriza mediante consentimiento informado la atención por telemedicina.
2. El paciente autoriza el manejo de datos personales.
Pago de cuota moderadora
1. Realizó el pago de la cuota moderadora mediante los mecanismos dispuestos por la EPS. NA NA
Adjunto por correo electrónico recibo de pago.
Compartir historia clínica
1. Adjunto historia clínica y formulas médicas a través de correo electrónico
2. Adjunto resultado de laboratorios y patología a través de correo electrónico
3. Adjunto reporte de imágenes diagnósticas a través de correo electrónico
Nombre del Paciente:__________________________________________________________________________
Numero de CC_________________________________________________________________________________
Fecha:_________________________

CLINICA AVIDANTI Ibagué, Tolima CLINALTEC

Consultorio 202 cefatas@gmail.com Cuarto Piso
PBX 2596453 cenditer@hotmail.com PBX 2596453