MANIFESTACION

ASEGURADO : …………………………………………..
POLIZA : …………………………………………..
OCURRENCIA : …………………………………………..

NOMBRE COMPLETO:.....................................................................................................................
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:.................................................................................................
EDAD:.................... DOMICILIO ACTUAL:
……………. .................................................................... ..........................................................................
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TELEFONO/CELULAR/NEXTEL:.......................................................................................................
DOCUMENTO IDENTIDAD:..............................................................................................................
LICENCIA DE CONDUCIR:.................................................................................................................
CATEGORIA:.....................................................................................................................................
CENTRO LABORAL:...........................................................................................................................
DOMICILIO LABORAL:......................................................................................................................
CARGO QUE OCUPA:........................................................................................................................
TIEMPO DE SERVICIOS:...................................................................................................................
CENTROS DE TRABAJOS ANTERIORES: .... ................

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DEL VEHICULO:
PLACA:..........................................................
MARCA:........................................................
CLASE:...........................................................
MODELO:.......................................................
EJES:.............................................................
COLOR:..........................................................
AÑO DE FABRICACION:.................................
CARROCERIA: ...............................................
TIENE G.P.S.: ………SABE DONDE ESTA EL BOTON DE PANICO……………………………………..
QUIEN ES PROVEEDOR DE GPS? ………………………………………………………………………….
QUIEN LO MONITOREA (PROVEEDOR/EMPRESA DE TRANSPORTES/OTRO.:……………………. :
………………………………………………………………………………………………………………………
COMO SE HACE DICHO MONITOREO:……………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
INDICAR FECHA, HORA Y LUGAR EN QUE FUE REQUERIDA SU INTERVENCION PARA

ESTIBAR LA CARGA POR PARTE DE SU EMPRESA:......................................................... .............

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1
VIAJO CON AYUDANTE?:……….NOMBRE, EDAD Y CARGO QUE OCUPA DE LA PERSONA QUE
LO ACOMPAÑO EN EL TRANSPORTE DE LA CARGA : .................................................
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SU ACOMPAÑANTE. TRABAJA PARA LA EMPRESA DE TRANSPORTES / EMPRESA DE
SEGURIDAD / / OTRO?....................................................................................................................
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DOCUMENTOS QUE EMITE SU EMPRESA PARA EL TRANSPORTE:....................

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REALIZO LA DENUNCIA POLICIAL? …………. DONDE?.................................................................

NARRAR DETALLADAMENTE SEÑALANDO HORAS ACERCA DE LAS CIRCUNSTANCIAS EN

QUE OCURRIO EL SINIESTRO. INDICAR CUAL FUE LA MODALIDAD DEL SINIESTRO
(ACCIDENTE DE TRANSITO/ASALTO Y ROBO/ROBO CON FRACTURA/OTRO):
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2
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CUAL FUE SU REACCION INMEDIATAMENTE DESPUES DE OCURRIDO EL SINIESTRO?:
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INDICAR FECHA, HORA Y SUPERIORES A QUIEN REPORTO LO ACONTECIDO:

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ANTERIORMENTE HA SIDO VICTIMA DE OTRO SINIESTRO SIMILAR O DISTINTO:

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ES POSIBLE QUE UD. PUEDA RECONOCER A LOS ASALTANTES/CAUSANTE DEL SINIESTRO:

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TIENE UD. ALGUNA INFORMACION ADICIONAL QUE PUEDA AGREGAR: ......................... ...........
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LUGAR Y FECHA DONDE SE PROCEDIO A LA TOMA DE MANIFESTACIÓN

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FIRMA - NOMBRE Y HUELLA DIGITAL