PRACTICANATO PROFESIONAL

DE FARMACIA
Ficha para Secretaría - Año: 2023

Alumno: ............................................................………........………………… Matrícula: ........................................

APELLIDO/S + NOMBRE/S
Tel.: ........................ Tel. de Emergencia: ........................ DNI: ........................ FOTO carnet
(no fotocopia)

e-mail: …………………………………… Dirección: ................................................................

Grupo Sanguíneo: .......................... Alergias:......................................................................
Medicación Habitual: ............................................... Problemas de Salud : .......................................................
......................................................................................................................................................................................
Nº Historia Clínica (PASOS)......................................................Vencimiento:..........................................................
Obra social (si la posee), Nº de afiliado y validez:....................................………………………………………………

Para uso exclusivo del Departamento de Ciencias Farmacéuticas

1º PERÍODO DE PRÁCTICA 2023

Centro de práctica: ......................................................................................Horario:.............………………………..…

Documentación:  Acta de compromiso  Plan de trabajo  Ficha de asistencia  Carnet PASOS

Certific. Vac. Hepatitis B (1°,2°, 3°) Certific. Vac. Antitetánica (1°,2°, 3°)

Observaciones:………………………….................................................…………...............………………………………