PROGRAMA MUNDIAL DE

CONFIDENCIAL FORMULARIO DE EXAMEN MÉDICO

ALIMENTOS

Instrucciones para completar este formulario:

Para el médico examinador:

El Servicio Médico del Programa Mundial de Alimentos (PMA) agradece su ayuda en la evaluació n médica de
laaptitud de nuestros empleados y candidatos para el empleo. Su evaluació n debe hacerse rigurosamente y
de acuerdo con los requisitos éticos universales y de confidencialidad aplicables que rigen la profesió n médica.

Se le pide al médico que:

 Evaluar el estado de salud con una revisió n exhaustiva del historial médico, la medicació n actual y el
examen físico completo del empleado / candidato para el empleo
 Realizar pruebas físicas y de laboratorio como se describe a continuació n "Formulario de examen
médico"
 Para conductores y personal de seguridad, complete también la Sección 7
 Complete la Sección 8 con sus comentarios y cierre la sesió n

Autorización médica requerida paratodos los empleados y Candidates

Siga las instrucciones para completar las Secciones 1 – 6

Para conductores y personal de seguridad

Siga las instrucciones para completar las Secciones 1 – 6 y la Sección 7

El "Formulario de examen médico" es estrictamente confidencial y debe ser conservado por el

médico examinador. Debe compartirse únicamente con el empleado/candidato sometido a la
evaluación y con el Servicio Médico del PMA.

El personal profesional del Servicio Médico y del Servicio de Asesoramiento al Personal de la Divisió n de
Bienestar podrá , cuando sea necesario, comunicarse entre sí de forma estrictamente limitada para
garantizar y facilitar la coordinació n adecuada de la atenció n del paciente. Esto se hace sobre una base
completamente "necesaria" y ú nicamente con el propó sito de garantizar que los pacientes reciban un alto
nivel de atenció n cuando existe una clara necesidad de coordinació n entre los profesionales del equipo.

Contacto: Escanee y envíe el formulario completado a HQ.Medicalclearance@wfp.org. NO devuelva este

cuestionario a su departamento de reclutamiento o recursos humanos, sino SOLO AL médico.

HR-090E rev. Siete/2022

 SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Empleado para completar esta sección,

Nombre (Apellido/ Primero) Fecha de nacimiento Nacionalidad Género

MF

Número de índice del Lugar de destino de

asignación (Propuesta)
la nueva

EOD: NTE: Ciudad:

Dirección de correo electrónico del responsable de País:

Dirección de correo
recursos humanos que gestiona su contrato:

Título de la nueva posición

SECCIÓN 2: HISTORIAL DE SALUD OCUPACIONAL

Empleado para completar esta sección

1. ¿Tiene alguna condición de salud (médica, quirúrgica o psicológica) que requiera atención médica
continua?
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles (incluya la fecha del diagnóstico inicial, el
No Sí
diagnóstico real y el tratamiento).
Tratamiento (Si tuvo un ingreso previo al PMA/examen médico
Diagnó stico/Estado de completo, indique si alguna de las afecciones enumeradas es nueva.
Fecha
salud Si la(s) condició n(es) es cró nica(s), adjunte cualquier informe
médico que pueda tener).

2. ¿Ha estado ingresado en un hospital durante al menos 2 días consecutivos en los últimos 5 años, o ha
estado ausente del trabajo por más de 30 días calendario en total en los últimos 12 meses debido a
razones de salud?
No Sí
En caso afirmativo, proporcione detalles del motivo de la hospitalización o el motivo de sus ausencias.

3. ¿Está tomando regularmente algún medicamento recetado?

No Sí
En caso afirmativo, proporcione detalles (incluya el nombre de CADA medicamento, la dosis y la frecuencia).
Nombre Dosis Frecuencia Nombre Dosis Frecuencia

HR-090E rev. Sept/2022

 4. ¿Tiene alguna afección que pueda necesitar intervención o tratamiento médico, quirúrgico o
psicológico en los próximos 12 meses? (Por favor, indique también "Sí" aquí si está embarazada y
proporcione su fecha estimada de parto).
No Sí
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles.

5. ¿Tiene alguna condición de salud física o mental que podría dificultarle vivir y trabajar en, o viajar a,
un área remota con acceso limitado a instalaciones de atención médica?
No Sí
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles.

6. ¿Alguna vez ha sufrido de una condición física o psicológica que ha sido reconocida por su empleador
actual y / o anterior como causada por su trabajo (servicio reconocido incurrido en enfermedad /
lesión)?
No Sí
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles.

7. ¿Tiene actualmente una discapacidad, impedimento o incapacidad, o necesitará alguna adaptación

en el lugar de trabajo para condiciones de salud? (Por ejemplo, ¿tiene alguna dificultad de movilidad,
limitación de viaje o necesita un dispositivo de asistencia especial o necesita un escritorio especial? )
No Sí
En caso afirmativo, sírvase proporcionar detalles.

SECCIÓN 3: HISTORIAL PERSONAL DE SALUD

Empleado para completar esta sección

¿Tiene o alguna vez ha tenido: NO SÍ En caso afirmativo, proporcione detalles y fechas

Lesiones, trastornos o enfermedades
de la cabeza/cerebro
Convulsiones, epilepsia
Trastornos oculares o problemas de
visió n (excepto lentes correctivos)
Trastornos del oído, pérdida de
audició n o equilibrio
Enfermedad cardíaca o ataque
cardíaco; Otras afecciones
cardiovasculares
Cirugía cardíaca (reemplazo /
bypass valvular, angioplastia,
marcapasos
Presió n arterial alta

HR-090E rev. Sept/2022

 Enfermedad muscular
Dificultad para respirar
Enfermedad pulmonar/asma
Enfermedad renal, diá lisis
Enfermedad hepá tica
Cá ncer
Diabetes o niveles elevados de
azú car en la sangre
Trastornos psicoló gicos o
psiquiá tricos, por ejemplo,
depresió n, ansiedad, trastorno de
estrés postraumá tico
Pérdida del conocimiento o
alteració n de la conciencia
Mareos desmayados
Trastornos del sueñ o, pausas en la
respiració n mientras duerme,
somnolencia diurna, ronquidos
fuertes
Accidente cerebrovascular o
pará lisis
Falta o uso limitado de la mano, el
brazo, el pie, la pierna, el dedo de la
mano y del pie
Lesió n o enfermedad de la columna
vertebral
Fumar tabaco, indicar sí só lo si es un
há bito habitual (cantidad por día y
añ os fumados)
Consumo de narcó ticos o drogas
adictivas en los ú ltimos 10 añ os
Consumo de alcohol, indique sí solo
si es má s de 6 vasos por semana
Condiciones autoinmunes
Otros, sírvase especificar:

SECCIÓN 4: DECLARACIÓN
Empleado para completar esta sección

Declaración - Por favor, lea, firme y marque ACEPTAR o RECHAZAR la declaración

Yo, el abajo firmante, declaro por la presente que las respuestas a todas las preguntas son, a mi leal saber y
entender, una representació n completa y precisa de mi salud. También reconozco que el hecho de no revelar
una condició n física y psicoló gica conocida, incluidas las condiciones bajo investigació n, puede resultar en la
retirada de la autorizació n médica para el empleo, la denegació n de beneficios, el despido o el despido de
conformidad con el marco reglamentario pertinente del PMA.

HR-090E rev. Sept/2022

 Fecha:

Debe marcar una casilla: ACEPTAR RECHAZAR

Firma:

SECCIÓN 5: EXAMEN FÍSICO

Médico examinador para completar esta sección

Altura: _________cmor _________in Peso: _____ kg o____ __lbs

Presió n arterial _______ Frecuencia del pulso: ______ IMC: ___ ___

COMPROBACIÓN DE ÓRGANOS O SISTEMAS PARA: Anormal normal

1.Apariencia/ Sobrepeso marcado, temblor, signos de alcoholismo, problemas con
comportamiento el alcohol o abuso de drogas; Idoneidad del comportamiento y el
general afecto

2. Ojos Igualdad pupilar, reacció n a la luz, acomodació n, motilidad ocular,

desequilibrio muscular ocular, movimiento extraocular, nistagmo,
exoftalmos. Pregunte sobre retinopatía, cataratas, afasia, glaucoma,
degeneració n macular y consulte a un especialista si es apropiado

3. Orejas Escarificació n de la membrana timpá nica, oclusió n del canal

externo, tímpanos perforados

4. Boca y garganta Deformidades irremediables que pueden interferir con la

respiració n o la deglució n
5. Corazó n Soplos, sonidos adicionales, corazó n agrandado, marcapasos,
desfibrilador implantable. Seguimiento de ECG adjunto para
cualquier persona de 45 años o si está clínicamente indicado
(por ejemplo: hipertensión, ritmo cardíaco irregular)

6. Pulmó n y tó rax, sin Expansió n anormal de la pared torá cica, frecuencia respiratoria
incluir el examen de anormal, ruidos respiratorios anormales que incluyen sibilancias o
los senos estertores alveolares, funció n respiratoria deteriorada, cianosis.
Los hallazgos anormales en el examen físico pueden requerir
pruebas adicionales, como pruebas pulmonares y / o radiografía de
tó rax

7. Abdomen y vísceras Agrandamiento del hígado, bazo agrandado, masas, soplos, hernia,
debilidad muscular significativa de la pared abdominal

8. Sistema vascular Pulso y amplitud anormales, soplos carotídeos o arteriales, venas

varicosas

HR-090E rev. Sept/2022

 9. Extremidades Pérdida o deterioro de piernas, pies, dedos de los pies, brazos,
manos, dedos de las manos. Cojera perceptible, deformidades,
atrofia, debilidad, pará lisis, clubbing, edema, hipotonía. Agarre
insuficiente, debilidad de las extremidades superiores para
mantener el agarre del volante. Movilidad y fuerza insuficientes en
las extremidades inferiores para operar los pedales correctamente

10. Columna Cirugía previa, deformidades, limitació n del movimiento,

vertebral, otros sensibilidad
musculoesqueléticos

11. Neuroló gico Alteració n del equilibrio, la coordinació n o el patró n del habla,
reflejos tendinosos profundos asimétricos, anomalías sensoriales o
posicionales, reflejos rotulianos y de Babinski anormales, ataxia

Comente sobre cualquier hallazgo anormal. Introduzca el nú mero de artículo correspondiente antes de cada
comentario. Si se requiere má s espacio, adjunte informe:
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3. Cualquier prueba de laboratorio adicional realizada debido a hallazgos anormales del examen físico o
aná lisis adicionales basados en los resultados iniciales anormales de las pruebas de laboratorio
obligatorias.

Cualquier persona de 45 años o más, o si está clínicamente indicado: adjunte un trazado de ECG de 12
derivaciones

Solo si está clínicamente indicado: Radiografía de tó rax (solo informe del radió logo adjunto)

Tenga en cuenta: SI EL EMPLEADO NO ES UN CONDUCTOR o EMPLEADO DE SEGURIDAD, VAYA A LA

SECCIÓN 8

SECCIÓN 7: SOLO PARA CONDUCTOR y EMPLEADO DE SEGURIDAD

Médico examinador para completar esta sección

7a. VISIÓN

AGUDEZA VISUAL: Al menos 20/40 de agudeza (Snellen) en cada ojo con o sin correcció n. El uso de lentes
correctivos debe anotarse en el Certificado del Médico Examinador.

CAMPO DE VISIÓN: Spuede ser probado por la periferia del dedo (moviendo gradualmente un dedo hacia el
centro de visió n desde arriba, abajo, izquierda y derecha).

INSTRUCCIONES: Cuando se utilice otro grá fico de Snellen, proporcione los resultados de la prueba en valores

HR-090E rev. Sept/2022

 comparables a Snellen. Al registrar la visió n a distancia, use la distancia de acuerdo con las normas aplicables. Si
el empleado usa lentes correctivos, estos deben usarse mientras se prueba la agudeza visual.

Se deben proporcionar lecturas numéricas.

AGUDEZA SIN CORREGIR CORREGIDO CAMPO DE VISIÓN

HORIZONTAL (grados)
Ojo 20/ 20/ Ojo derecho
derecho
Ojo 20/ 20/ Ojo izquierdo
izquierdo
Ambos 20/ 20/
ojos

¿El individuo puede reconocer y distinguir entre las señ ales de control de trá fico y los dispositivos que
muestran los colores rojo, verde y ámbar está ndar?
□Sí □No
El solicitante cumple con el requisito de agudeza visual solo cuando usa: □ Lentes correctivos

Visió n monocular: □Sí □No

7b. AUDIENCIA

ESTÁNDAR:
Debe percibir primero la voz susurrada forzada ≥1,5 metros (5 pies), con o sin audífono
□ Compruebe si el audífono utilizado para las pruebas □ Compruebe si el audífono debe cumplir con el
está ndar

Las lecturas numéricas deben registrarse:

Distancia de registro del individuo en la que se puede escuchar por primera vez la voz susurrada forzada
Oreja derecha Oreja izquierda
\ metros o pies \metros o pies

SECCIÓN 8: EXAMEN DE LOS COMENTARIOS DEL MÉDICO Y APROBACIÓN

Discutir o comentar sobre cualquier anormalidad encontrada en el examen físico o declarada por el
empleado o candidato. Indique si se requiere alguna investigación médica adicional y/o cualquier
hallazgo declarado o anormal podría afectar la capacidad de la persona para trabajar. Si su paciente
es conductor, indique su capacidad para operar un vehículo de manera segura.

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 Fecha (día/mes/añ o) Examen de la firma del médico: Nombre del médico examinador:
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Direcció n: Nú mero de teléfono: Direcció n de correo electró nico:

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