I M P O R TA N T E : Colegio Hans Christian Andersen

1- El presente Examen Médico de Aptitud es OBLIGATORIO para todo el

J A R D Í N D E I N F A N T E S
alumnado.
PRIMARIA - SECUNDARIA

2 - Estará a cargo del médico que designe la familia del alumno/a. INCORPORADO A LA ENSEÑANZA OFICIAL A-467

3 - Se utilizará únicamente el presente formulario. No se aceptará ninguna S E D E B E L G R A N O - S E D E PA C H E C O

otra ficha o constancia.

4 - Se llevará a cabo y se deberá presentar antes del día desigando a tal

FICHA MÉDICA Dep. Educación Física
efecto por la Dirección del Colegio.
Nombre Completo:
5 - El médico llenará todos los casilleros o colocará “S/P” cuando no exista
novedad. En caso de entender que algún examen no es necesario lo Grado/Año: División: Edad:
deberá aclarar en el casillero correspondiente.
Fecha de Nacimiento: D.N.I.:

mismo médico.
Nombre del Padre, Madre o Tutor:
7 - Los exámenes complementarios se llevarán a cabo cuando el médico
interviniente los solicite. Domicilio:

8 - Resulta imprescendible la correcta inserccíon de los datos personales y Tel. Particular/Comercial:

la firma, matrícula y sello del médico.
¿Esta afiliado/a a una obra social con servicio médico? si no
9 - Todo duda o problema que plantee el cumplimiento de éste requisito
deberá ser presentado en el departamento de Educación Física a la
brevedad. ¿Cuál? Nro. de afiliado/a:

10 - Dicha revisación mécia se aplica en carácter obligatorio por resolución Domicilio: Tel.:
ministerial del 02/04/80 bajo exigencia de la Dirección Nacional de
Educación Física. ¿Esta afiliado/a a algún servicio médico de urgencia? si no

ENTREGAR ANTES DE 10/03 (INDEFECTIBLEMENTE) ¿Cuál? Nro. de afiliado/a:

SOLO EN TURNO MAÑANA Caso contrario NO PODRÁ Domicilio: Tel.:

realizar actividad física ni concurrir al campo de deportes.
Aclarar si entrega examenes complementarios. ¿Representa a una Institución a nivel federado? si no
No se podrá utilizar otro formulario.
Institución: Deporte: Categoría:
A COMPLETAR POR EL MÉDICO indicar con “x” SI NO
Completar todos los casilleros. En caso de necesitar aclarar algún aspecto, utilizar el recuadro de
“Observaciones”. A - Se encuentra padeciendo de procesos inflamatorios o infecciosos

Peso: Talla: B - Padece alguna de las siguientes enfermedades:

Elasticidad: Perímetro Toracico: Metabólicas: Diabetes

Biotipo: Espirometría: Cardiopatías Congénitas

Estado de Nutrición: Penículo Adiposo: Hernias inguinales, crurales

Desarrollo Mucular: Desarrollo Oseo: C - Ha padecido en fecha reciente:

Desarrollo de organos genitales: Aparato Circulatorio: Hepatitis (60 días)

Electrocardiogama: Prueba de Esfuerzos: Saranpión (30 días)

Recuperación Cardíaca: Recuperación Tensión Arterial: Parotiditis (30 días)

Aparato Respiratorio: Piel y anexos: Mononucleosis Infecciosa (30 días)

Esqueleto: Columna Vertebral: Esguinces o Luxaciones de tobillo, hombro o muñeca (60 días)

Aparato Locomotor: Aparato Digestivo y anexos: D - Alguna otra situación particular determinada por el médico

Urogenital y Endócrino: Nariz/Garganta/Oídos:

Hernias: Intervenciones Quirúrgicas:
Sistema Nervioso: Psiquismo:
Examen Oftalmológico: Examen Odontológico:
Grupo Sanguíneo: Examenes Complementarios:

I M P O R T A N T E : ver al dorso N O T A : En caso de contestar afirmativamente algunos de los items señalados precedentemente,
deberá presentar, conjuntamente con el formulario, el certificado médico que avale la afección
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES DEL MÉDICO: consignada, indicando si en virtud de la misma, el alumno/a se encuentra capacitado o no para efectuar
Educación Física.

Por la presente autorizo a mi hijo/a

de Grado/Año “ ”, a concurrir al Campo de Deportes del Colegio
ubicado en la localidad de General Pacheco, en los días y horarios que la
Dirección establezca y durante el presente ciclo escolar. Dejo constancia que
eximo a las autoridades del establecimiento en caso de accidente no imputable
al personal.

Además, autorizo por la presente a mi hijo/a a concurrir al Colegio fuera de

Médico Particular: Tel.: horarios escolares, para participar en actividades conducidas y no conducidas
y no conducidas, según forma y horarios que a tal efecto se informe por
Domicilio: Matricula Nro.: cuaderno de comunicaciones o circulares.

Por la presente manifiesto que el alumno/a examinado/a resulta clínicamente

APTO/A para la práctica de Educación Física y nivel recreativo y competitivo. Firma: Aclaración:
Firma del Médico: Sello:

Lugar y Fecha: D.N.I.: Lugar y Fecha: