Pontificia Universidad Católica de Chile

Facultad de Medicina
Departamento de Ciencias de la Salud
Carrera Fonoaudiología

Ayudantía I1
Trastornos de la deglución

Ayudante: Catalina Fuentes

Fonoaudiólogo: Enrique Mendez.
10 de abril 2023
Mapa de ruta
Anatomía y
01 fisiología 02 Fisiopatología

Evaluación Evaluación
03 clínica funcional
04 instrumental

Tipo y vías de Técnicas reactivadoras

05 alimentación 06 y compensatorias
 01
Anatomía y fisiología
 Deglución:
- Acción motora semiautomática de los músculos respiratorios y del
tracto gastrointestinal que impulsan el bolo alimenticio desde la
cavidad oral al estómago.
- Es un fenómeno complejo cuyo fin es el transporte de líquidos y
alimentos sólidos desde la boca hasta el estómago

Propósitos:
- Eficiente: tiempo oportuno sin residuos, esfuerzo o múltiples
degluciones.
- Seguro: protección de la vía aérea (penetración y aspiración)
Anatomía
● Cavidad oral

● Faringe: tubo muscular que va de boca a esófago.

● Laringe: delante del esófago, están las cuerdas vocales. Se eleva y adelanta cerrando el paso a
V.A. **COMPLEJO HIOLARINGEO.

● Esófago: tubo muscular de faringe a estómago. *EES.

Fisiología: válvulas
1° Selle labial

2° Selle posterior

3° Selle velofaríngeo

4° Cierre ccvv

5° Apertura EES
Fisiología: etapas
Etapa Control Duración Proceso
Lo que ocurre antes de que el alimento lleve a la
Anticipatoria Voluntario -
boca, percepción y preparación

Selle labial, molienda, formación de bolo

Variable (depende
Preparatoria oral Voluntario cohesivo, selle posterior (válvula lingual
qué alimento sea)
palatina)
Ápice lingual se eleva y lleva bolo de anterior a
Oral Voluntario 1 segundo posterior, se eleva el velo del paladar (selle
velopalatino), llega el bolo al itsmo de las fauces.

Se gatilla ROM, apnea (cierre de ccvv) por

Faríngea Involuntario Hasta 1 segundo
ascenso hiolaríngeo, apertura del EES

Peristalsis y apertura EEI permiten el paso del

Esofágica Involuntario 8 a 20 segundos
bolo al estómago
Fisiología: control neurológico

V (prep), VII, IX, X (farg), XI (farg), XII (oral)

 02
Fisiopatología
 Disfagia:
Dificultad para tragar alimentos, tanto sólidos, como semisólidos
y/o líquidos, consecuencia de una falla o alteración en cualquiera de
las etapas de la deglución: preparatoria oral, oral, faríngea o
esofágica.
Fisiopatología: signos clínicos de disfagia
● Desnutrición: falta de ingesta de nutrientes

● Sensación de atascamiento

● Tos post deglutoria

● Voz húmeda (carraspeo)

● Residuo de alimento

● Sialorrea

● Sensibilidad disminuida

● Secreciones en vía aérea superior

● Regurgitación del alimento

Fisiopatología
Etapa Alteración

Anticipatoria Falta de apertura oral, falta de contacto visual, rechazo al alimento, volumen de salivación

Escape anterior, alteración en formación del bolo (por dificultades linguales o de movimientos
Preparatoria oral
de la mandíbula), residuos en vestíbulo

Escape posterior (sin gatillamiento del ROM), descoordinación lingual, residuos orales, reflujo
Oral
faringonasal (regurgitamiento)

RFN o RFL (regurgitación nasal), residuos faríngeos, penetración (tos post deglutoria),
Faríngea
aspiración

Esofágica Alteración en EES, residuos esofágicos, dificultad en vaciamiento esofágico, RGE.

 03
Evaluación clínica
funcional
Evaluación en adultos
Objetivos:

• Determinar la presencia de disfagia

• Determinar la etiología y características de la disfagia

• Determinar el grado de severidad

• Determinar las características del régimen a seguir

• Diseñar un plan terapéutico

• Estimar un pronóstico

• Determinar la necesidad de evaluación instrumental

Evaluación en adultos: etapas

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Revisión de Evaluación Evaluación

Informar
historia clínica cognitiva y indirecta y
resultados
y/o anamnesis conductual directa

Antecedentes FIJARSE EN ENTORNO DEL

personales, de PACIENTE.
alimentación. *Condiciones mínimas para
INDAGAR evaluar: lograr sedente,
seguir instrucción simple,
estado de conciencia
adecuado
Evaluación en adultos: indirecta/directa
Evaluación indirecta (no nutritiva)

● OFA: control motor oral (fuerza, coordinación, movilidad), sensibilidad y gusto. *Características de
las estructuras, simetría, piezas dentarias, higiene oral.

● Función laríngea: características de la voz, cambios tonales (evaluar indemnidad del nervio X),
CFR, tos/carraspera, ascenso hiolaríngeo, capacidad respiratoria

● Reflejos: nauseoso (pilares posteriores), tusígeno (tráquea), deglutorio o RMO (pilares anteriores,
base de lengua, pared posterior de faringe). **MANIOBRA DE LOGEMANN

● Deglución no nutritiva (saliva)

Evaluación directa: nutritiva (alimento)

● Progresión: saliva > semisólidos > líquidos > sólidos

índice: base de lengua
Medio: hioides
Anular: inicio tiroides
Meñique: cricoides
Evaluación en niños
Objetivos

● Determinar existencia de alteración de la deglución

● Identificar factores que inciden en el proceso de alimentación

● Identificar alteración del mecanismo

● Identificar causas y sus interacciones

● Establecer pronóstico

● Establecer plan de rehabilitación/habilitación

Evaluación en niños: etapas
Anamnesis
Historia de alimentación
Desarrollo de alimentación
Control de secresiones
Alimentación
Componente afectivo-conductual
Evaluación clínica
1. Estado de alerta: Brazelton y Hall (4, 5 o 6)*
2. Tono muscular: normal/hipo/hipertónico
3. Postura y posicionamiento: durante
alimentación, observar en naturalidad con
cuidador
4. Signos de estrés
5. OFA: labios, encías/dientes, lengua, paladar.
6. Reflejos orales: protectores (tos, deglución y
arcada), primitivos (*), y patológicos
(mordida tónica, protrusión lingual dinámica,
distonía de apertura)
7. Sensibilidad: extraoral, perioral e intraoral
(CSI > CSD > CID > CII)
Método de evaluación (MEC-V y MEC-V M)
 Diagnóstico de disfagia
Causa (orgánica / mecánica / Etapa (orofaríngea /
Disfagia Severidad (de grado __ FILS _)
neurogénica / iatrogénica) esofágica)

Pronóstico:
según análisis CIF, puede ser
desfavorable, regular o
favorable
 04
Evaluación
instrumental
FEES
Objetivos Procedimiento

• Identificación de anatomía normal y anormal 1. Historia clínica (texturas a utilizar y estado de

nariz)
• Evaluar funcionamiento velofaríngeo,
fonación y deglución 2. Preparación del paciente y equipo

• Evaluar la eficacia de maniobras 3. Evaluación anatómica estructural

terapéuticas
4. Evaluación de la deglución
• Evaluar eficacia al ajustar las características
del bolo: volumen y consistencia 5. Maniobras deglutorias

Dura de 10 a 20 minutos. Se realiza en posición sedente. Uso de ingesta progresiva (3,5,10,15,20 cc en distintas texturas)

Permite ver: cierre velofaríngeo, faringe, laringe y apertura EES

Evaluación funcional: sensibilidad laríngea, movilidad ccvv, aclaramiento de secreciones, deglución de

saliva/líquidos/alimentos, movimiento de residuos (BLUE DYE TEST: tinte azul aumenta sensibilidad prueba, vemos lo que
usamos para evaluar deglución y lo distinguimos mejor)

Evaluación

- Predeglución: endoscopio entre paladar blanco y epiglotis

- Deglución: punto ciego el momento de RMO

- Posdeglución: endoscopio en epiglotis para observar ccvv y porción superior de tráquea.

Escala de evaluación PAS
Ventajas/desventajas FEES
Ventajas Desventajas

• Portable y accessible
• Molestias por endoscopio
• No expone a radiación
• Si se usa anestesia impacta en el
• Se pueden hacer evaluaciones repetidas
rendimiento de deglución
• Visualización de: paladar blando, base de lengua,
faringe, laringe y tráquea superior • Interferencia en la deglución por
endoscopio
• Evalúa manejo de secresiones
• No se visualiza: masticación, bolo en
• Permite biofeedback
deglución.
• Permite realizar maniobras
• No se puede precisar la elevación laríngea
• Se usan alimentos comunes sin contraste
FEESST
Modificación de FEES, evalúa sensibilidad (pulso de aire en mucosa inervada por NLS para buscar su contracción en respuesta
al estímulo sensitivo). Busca desencadenar TOS.

Procedimiento: se estimula a una intensidad de 1 a 15 mmHg por pulsos de 50 ms, con el endoscopio a 2 cm del punto a
estimular.

Normal Déficit moderado Déficit grave

< 4 mmHg 4 a 6 mmHg >6 mmHg

VFSS
• Examen instrumental, radiológico, objetivo, dinámico, contrastado, que permite la
visualización de las 4 etapas de la deglución y el diagnóstico de alteraciones.
GOLDSTANDARD

*Requiere elementos de seguridad radiológica

• Interpretación de resultados: escala PAS

• Indicación: px con sospecha clínica en evaluación clínica, px con daño neurológico

con efecto en pares craneales relacionados, px con TQT y/o dificultades
respiratorias graves

• Posibles consecuencias: aspiración, exposición a radiación, bloqueo de intestino

por retención de bario, reacción alérgica al bario
Procedimiento

1. Administración vía oral (utensilios: jeringa,

mamadera, bombilla, botella, vaso, cuchara)

2. Consistencia: líquido, miel, néctar, semisólido, sólido

3. Equipo profesional

4. Protocolo: posición, distancia, uso de posicionador

Ventajas/desventajas VFSS
Ventajas Desventajas

• No invasivo
• Se realiza en condiciones fisiológicas • Expone a radiación ionizante
• Se ven las 4 etapas sin puntos ciegos • Alto costo

• Imágenes en tiempo real • Accesibilidad limitada

• Permite ver aspiración silente

 05
Tipos y vías de
alimentación
 Vías de alimentación alternativas
Vía

Oral Enteral Parenteral

Por vía oral o sonda Px en desnutrición o
• SNG / SOG riesgo de.
• SNY / SOY • CVC-CVP
• GTT

¿Cuándo usar vía de alimentación alternativa?

• No logra cubrir el 75% de los requerimientos calóricos y proteicos por V.O.
• Presenta un trastorno deglutorio que impide una alimentación por V.O sin aspiración de
alimento.
• Presenta altos requerimientos de ingesta calórica y proteica.
• Presenta compromiso cuanti o cualitativo del estado de conciencia.
Contraindicaciones y desventajas
Contraindicación SNG
(preferir SOG)
• Fractura de cráneo
• Fractura de nariz
• Esófago obstruido o perforación esofágica
• Varices esofágicas con riesgo de sangrado, por ingesta de sustancias cáusticas,
alcalinas, ácidas
• Problemas de coagulación.

• Gastrectomía: que se le haya extraído una parte o todo el estómago

Contraindicación GTT
• Ascitis infección en pared digestiva por acumulación de líquido
• Infecciones pared abdominal
• Obesidad mórbida
• Trastornos de la coagulación: porque la GTT es con intervención quirúrgica
• Pacientes con baja esperanza de vida

Desventajas SNG
• Incomodidad
• Estenosis faríngea (la sonda es un elemento externo, por lo tanto mi cuerpo reacciona inflamándose, produciendo
edema, etc… disminuye el espacio faríngeo por donde pasa la SNG)
• RGE (los esfínteres nunca están cerrados, sí o sí habrá que tener terapia anti reflujos)
• Aumento secreciones nasofaríngeas y nasotraqueales (el cuerpo se defiende)
• Auto extracción
• Incomodidad
• *Aspiración: velocidad de infusión muy alta, presentar vómitos de la alimentación enteral, mal posicionamiento (30°
para evitar RGE), longitud de la SNG, RGE.
OJO CON
EL DELIRIUM
 06
Técnicas reactivadoras
y compensatorias
Objetivos de intervención
● El usuario manejará sus secreciones orofaríngeas/mantendrá su anatomo-funcionalidad
● El usuario se alimentará 100% por vía oral de forma segura y eficiente.
● El usuario incorporará todas las texturas y consistencias a su dieta.
● Que el usuario y su familia logren una adaptación biopsicosocial en relación a las nuevas
condiciones de alimentación.

Reactivadoras Compensatorias

• Buscan adaptar al paciente, control de

• Buscan cambiar la fisiología de la
deglución
• Mejoran el rango de movimiento
• Mejora input sensorial predeglución
flujo y eliminar síntomas
• No necesariamente poduce cambios en la
fisiología
• Utilizado en pacientes de cualquier estado
cognitive (no requieren su cooperación)
 Técnicas reactivadoras
Maniobras deglutorias
Control motor oral • Supraglótica
• Supersupraglótica
• Esfuerzo
Estimulación termo-táctil • Mendelsohn
• Estimulación térmica
• Estimulación táctil intraoral Ejercicios
• Masako
• Shaker
Electroestimulación • Derivados de Shaker

Biofeedback
 Técnicas compensatorias
Técnicas de incremento del input
sensorial
1. Estimulación con alimentos
fríos
2. Estimulación con ácidos
3. Estimulación con presión de
la cuchara
4. Estimulación multisensorial
intra y extraoral
Modificación de la dieta
• Modificación del volumen
• Modificación de la consistencia
• Modificación de consistencia
y/o viscosidad
Cambios posturales
1. Cabeza atrás (chin up)
2. Cabeza abajo (chin down)
3. Cabeza rotada hacia el lado
afectado y abajo (rotación +
chin down)
4. Cabeza rotada hacia el lado
afectado y abajo (rotación de
cabeza)
5. Decúbito lateral