1.

DEGLUCIN Disfagia Deglucin Atpica rea Fonoaudiologa Fundacin Alter Ego Alumna:Karla Herrera Tutor: Flgo Ignacio Camarda Flgo: Gonzalo Rojas

2. Definicin Actividad neuromuscular compleja serie de movimientos coordinados msculos de la boca, faringe y esfago sean transportados desde la boca hasta el estmago permitir que alimentos Y saliva (Bobath)

3. Estructuras Involucradas Dientes Maxilar mandbula ATM Ligamentos Msculos Maxilofaciales Otras Estructuras Nariz Boca Laringe Faringe Esfago SNC SNP Trigmino (V) Facial (VII) Glosofarngeo (IX) Vago (X) Espinal (XI)

4. Fases de la Deglucin Fase oral Fase Pre-oral Fase Farngea Fase Esofgica

5. Fases Pre-oral y Oral Fase pre-oral * Hambre Saciedad Aspecto alimento Ambiente Emocional Social Fase oral preparatoria Presin y captacin del alimento Cierre labial Masticacin Acoplamiento de la lengua en el paladar Fase oral (dura menos de 1 segundo) movimiento antero-posterior de la lengua con el reflejo de la deglucin

6. Fase Oral Organizacin Preparacin Calificacin Propulsin 7. Fase Farngea reflejo deglucin Se eleva y retrae paladar blando base de la lengua Movimiento anteroposterior del complejo hiolarngeo Cierre de la laringe y contraccin de la faringe.

8. Fase Esofgica EES Abertura Relajamiento Bolo impulsado hacia estmago a travs esfago Peristalsis esofgica EEI regula entrada al estmago

9. DISFAGIA

10. Definicin Bobath Trastorno para tragar alimentos Slidos Semislidos Lquidos Deficiencia en fases deglucin Neumonas Deshidratacin Desnutricin Obstruccin Va area (Johnson y cols., 1993)

11. Sntomas Evita n ciertos tipos de alimentos lquidos o alimentos que requieren de masticacin Traga n el alimento sin masticarlo Emplea n mayor tiempo para terminar la comida . Exterioriza n el alimento y los lquidos fuera de la boca Presenta n frecuentes aspiraciones

12. Etiologa Iatrognicas Infecciosas Miopticas Neurolgicas Estructurales Metablicas

13. Clasificacin Disfagia Severa Clnico Orofarngea Esofgica Patognico Mecnico Neurolgico Grado de Severidad Leve Moderada

14. Clasificacin Patognica Mecnico Neurolgico Dificultades para iniciar la deglucin Anomalas en peristaltismo Inhibicin deglutoria Obstruccin paso alimento trastornos infecciosos Inflamatorios Neoplsicos Lesiones extrnsecas en esfago Debido a Alteracin neuromuscular

15. Clasificacin Clnica Disfagia Orofarngea Afecciones en la fase pre-oral Reducido cierre labial Dificultad en movimiento de lengua para formar bolo Reducido rango de movimientos laterales y verticales de la mandbula Falta de sensibilidad ora l Mala alineacin- postura Tono anormal general y especfico Patrn de movimientos anormales Patrn de movimientos primitivos

16. Afecciones en la fase oral Tono muscular descendido a nivel de la boca. Desorganizacin en movimientos antero-posteriores de lengua Sialorrea y derrames de co mida Guardan la comida entre las

encas y mejillas Lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral Retraso del desencadenamiento del reflejo de deglucin 17. Afecciones Fase Farngea Dificultad al iniciar la deglucin Regurgitacin nasal A hogamiento , T os, Arcada. Reduccin de la sensibilidad larngea Aspiracin silenciosa ** Afecciones Fase Esofgica M ovimiento s peristlticos reducidos Alteraciones estructurales Disminucin de la elevacin larngea. RGE** Obstruccin 18. Clasificacin segn grado severidad Leve Moderado Severo T rastornos de movilidad T ransformacin del bolo R etraso en deglucin Mo v ilidad, coordinacin, lentitud. R efle j o deglucin Lento* o ausente Alteraciones vocales R iesgos de penetraciones y aspiraciones. R educcin en elevacin hioides y laringe A lteracin respiratoria Aspiraciones frecuentes. 19. Aspiracin de Alimentos Penetracin Aspiracin Sobre las CCVV Bajo las CCVV Descendente Ascendente 20. Aspiracin Silente Aspiracin de saliva o alimento bajo del nivel CCVV Sin haber sntomas indicativo de dificultad de deglucin Por lesin del nervio larngeo superior aspiracin crnica debilidad general alteracin cognitiva importante 21. EVALUACIN DE DISFAGIA Mtodos diagnsticos en los disturbios de la deglucin 22. Diagnstico Principios Evaluacin debe ser global y multidisciplinaria Sntomas y signos deben caracterizarse Segn AGA se debe: 1. Certificar la presencia de disfagia. 2. Identificar etiologa estructural 3. Certificacin de la integridad funcional de la deglucin orofarngea. 4.Evaluar el riesgo de neumona aspirativa

23. Objetivos Evaluacin F.A. Presencia/ausencia de disfagia Mecanismo de la alteracin Grado de compromiso Riesgos para el paciente Manejo teraputico Evolucin

24. Anamnesis y Exmen clnico Informacin personal historia mdica exmenes practicados evaluaciones de otros profesionales Recopilacin de antecedentes

25. 1. Historia mdica de la disfagia Hay dificultad con los slidos, lquidos o ambos? Est siempre presente (constante) o va y viene (intermitente)? Hay problemas progresivos al tragar (empeoran)? Hay dolor al tragar? Qu otros sntomas se presentan? Qu tipo de condiciones mdicas diferentes tiene la persona? Qu medicamentos se toman?

26. 2.Observacin del Paciente Vigilia Atencin Va de alimentacin Uso de sonda nasogstrica Estructuras anatmicas Control motor oral Presencia de reflejos nauseoso y de la deglucin. Sensibilidad oral Funcin lar ngea 3. Exmen Oral

27. 4. Ex men del proceso de la deglucin: Evaluar las etapas Preoral oral far ngea Mediante la administracin de lquidos semislidos slidos

28. Procedimientos 1)E l paciente debe estar sentado en 90 . Se observa l a cavidad oral para evaluar: fuerza y rango de movimiento de los OFA. 2) E l tragado de variadas texturas (lquidos, papillas, semislidos, picados, slidos, etc), pero antes preguntar con que consistencia se alimenta el paciente. 3) E l estado oral del tragado al masticar y al formar el bolo alimenticio

29. 4) El estado farngeo se examina evaluando la fuerza de la voz. Los ahogos ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar que la vlvula tiene una accin poco efectiva durante la d eglucin. 5) Se puede auscultar al paciente al momento

de tragar, con el fin de escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la etapa farngea. 30. Mtodos Objetivos de Evaluacin Permiten evaluar de manera objetiva y fidedigna la funcin deglutoria Analizan etapas de la deglucin en la cual pueden producirse las dificultades 31. Cintigrafa o Estudio de Leche Deglucin de Bario Videofluoroscopa 32. Videofluoroscopa Ventajas: Tiempo real Cierre velofarngeo y reflujo nasal Masticacin y control oral Manipulacin, propulsin bolo Reflejo deglucin Movilidad larngea Penetracin/aspiracin sensibilidad Desventajas Movilizacin paciente Entrenamiento intensivo Tecnologa compleja Bario/radiacin Dificultad evaluacin estructural (contorno anatmico) Limitada evaluacin larnge 33. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Abordaje clnico de la disfagia 34. (Carrara de Angelis) 35. Alimentacin oral Estrategias compensatorias Estrategias facilitatorias Preparacin de Tejidos Cambios dietticos maniobras Posturales Control del entorno Maniobras deglutorias Ejercicios neuromusculares Activacin y sensiblizacion muscular 36. Cambios Dietticos * Alimentos humedecidos Prdida movilidad lingual * Salsas, jugo de limn Ms agua al da Sequedad bucal Alimentos secos Productos lcteos frescos.* Alimentos con ms sabor Agua fra antes de comer Higiene oral previa Prdida sensibilidad oral Alimentos pegajosos Alimentos espesos Fase preoral Y oral Evitar/Restringir Recomendacin Alteracin Alimentos con hollejos O En granos Alimentos espesos, grumosos Para formar bolo homogneo Fase farngea

37. Maniobras Posturales Aspiracin, disminucin bilateral elevacin larngea Decbito lateral Reduccin fuerza farngea/larngea unilateral Rotacin cabeza Aspiracin, demora respuesta faringe, Disminucin mov. lengua Bajar mentn Debilitamiento faringe unilateral Deslizamiento lateral cabeza Pobre control lengua Deslizamiento posterior de cabeza Indicacin Ajuste Postural

38. Control del entorno 39. Estrategias Facilitatorias Maniobras Aumentan input sensorial Maniobra de Logeman Maniobras proteccin Maniobra supragltica Maniobra super-supraglotis Maniobras de limpieza farngea Deglucin forzada Maniobra De Mendelshon

40. Preparacin de Tejidos Ejercicios neuromusculares Activacin y sensiblizacion muscular Masoterapia Estimulacin con elementos TEXTURAS

41. METODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACION (Alimentacin No Oral) Procedimientos Mdicos Asociados a la Alimentacin por Sonda

42. Sonda Gavage Orogstrica Tcnica de Nissen Gastrostoma Sonda Nasogstrica Yeyunostomia Menos RGE Reducir obstrucciones de va area nasal Malecot o Baln Foley De Botn

43. DEGLUCION ATPICA Definicin Evaluacin Tratamiento 44. Definicin Persistencia deglucin infantil Por sobre los 3 aos mal hbito oral: succin digital uso de chupete uso de mamaderas Anomalas dentarias Respiracin bucal Trastornos articulatorios Incorrecta posicin de cabeza Alteraciones del tronco, lengua, labios,mejillas, paladar blando

45. Clasificacin Deglucin Atpica con interposicin Lingual Deglucin Atpica con interposicin Labial Mordida cruzada funcional

lateral extremo overjet Mordida abierta anterior Mordida abierta lateral 46. Evaluacin Aspecto Funcionalidad Movimientos Posiciones en deglucin masticacin Observar OFAS 47. Procedimientos Dar alimento y observar fases Consignar que piezas dentarias usa en el proceso y cual es el manejo del bolo alimenticio en la cavidad bucal. Determinar hacia donde lleva el bolo, a incisivos, molares o la lengua. Observar si la lengua sale e incluso puede hacerlo el alimento. 48. Colocar dedos ndice y del medio en la ATM y dedo pulgar en mentn, de este modo sentir si existe funcin de maseteros. 49. Terapia Miofuncional La reeducacin debe ser individual. Los factores causales de los trastornos, deben eliminarse. De existir malformaciones en tejido blando y/o duro, deben ser tratadas paralelamente, por lo especialistas respectivos. Las contracciones musculares deben efectuarse, con la mayor amplitud posible, separados por un tiempo de descanso, en forma repetida y continua. 50. Etapas Generales dentro de la Terapia Miofuncional Toma de conciencia de la alteracin y del patrn correcto Afianzamiento del esquema corporal de OFA Entrenamiento de la funcin muscular: Ejercitacin de musculatura labial, lingual, velar Automatizacin y generalizacin de las formas correctas y desensibilizacin de malos hbitos orales. 51. Reeducacin de la deglucin a. Explicar verbalmente que se va a trabajar y porqu b. Estimular OFA usando diferentes texturas, ritmos presiones, sabores y formas de movimiento, a la vez que se nombra la estructura estimulada. c. Usar dibujos, gestos, representaciones, fotos, etc. para mostrar forma correcta e incorrecta. d. Inflar globos, praxias bucolinguofaciales, etc .

1. Mtodos de Reeducacin de las Disfagias Neurognicas LIC. T.M. IVAN RAMOS GUTARRA CTMP 4485 [email_address]

2. I. DEGLUCIN La deglucin consiste en un conjunto de conductas destinadas a trasladar alimentos, lquidos u otras sustancias de modo seguro y eficaz desde la boca hasta el estmago.

3. 0 Etapa anticipatorio (visin olfacin) 1 Etapa oral: Preparatoria (masticacin) Oral (transporte) 2 Etapa orofarngea (gatillo) 3 Etapa farngea (disparo RF) 4 Etapa esofgica (peristalsis) Etapas de la deglucin

4. Control cortical Oprculo Rolndico 5. 1 Ncleo del tracto solitario 2 Ncleo ambiguo IX, X y XI El tronco enceflico organiza los actos reflejos de la deglucin

6. Disfagia En la deglucin pueden estar alterados: La velocidad (tiempo) La eficacia Los patrones de movimiento de la cavidad oral, faringea y/o larngea Puede manifestarse para lquidos, slidos o ambos. Existe riesgo de aspiracin (falsa ruta) Trastorno biomecnico de la deglucin

7. Disfagia Neurognica 8. Evaluacin Historia clnica Exploracin clnica Aplicacin de mtodos de despistaje Videofluoroscopa de la deglucin Interconsultas pertinentes Otros estudios: Endoscopa por fibra ptica (nasofibroscopa) Ultrasonografa (ecografa) Electromiografas Manometra pHmetra

9. El objetivo es lograr una alimentacin oral con una deglucin segura y eficaz que mantenga niveles ptimos de hidratacin y nutricin. TRATAMIENTO

10. ETAPAS DE LA REEDUCACIN I. Primera etapa Instrucciones bsicas (tcnicas de compensacin) II. Segunda etapa Reeducacin propiamente dicha (tcnicas de rehabilitacin) Maniobras deglutorias (tcnicas de facilitacin)

11. Maniobras deglutorias - Tcnicas de facilitacin Estimulaciones segn la tcnica de Logeman Maniobra de Mendelssohn Resistencia frontal asociada a la deglucin La deglucin forzada La deglucin supragltica La deglucin super - supragltica Maniobra de Masako Maniobra de doble deglucin Maniobra Chin Down Maniobra Chin up Otra tcnicas de facilitacin

12. Indicaciones: cuando el reflejo de deglucin esta deficiente Objetivo: estimular el reflejo de deglucin con ayuda de un espejo bucal pequeo. A. Estimulaciones segn la tcnica de Logeman Maniobra: Con un espejo larngeo pequeo estimular el reflejo de deglucin. Con cubos de hielo enfriar el espejo para mejorar la estimulacin Sobre los arcos palatoglosos (pilar anterior). Se le pide al paciente que trague saliva despus de cada serie de estimulaciones. Se repiten 4 veces al da a razn de 5 a 10 estimulaciones.

13. B. Maniobra de Mendelssonh Indicaciones: disminucin de la movilidad larngea y descoordinacin en la deglucin. Objetivos : Aumentar la movilidad larngea y favorecer el disparo del reflejo deglutorio. Mejorar la coordinacin de la deglucin. Control de la laringe en ascenso con leve presin Maniobra: Pedir al paciente que trague varias veces y hacerle consciente del movimiento de ascenso de la laringe.

Pedirle que trate de mantener la laringe elevada cuando degluta contrayendo la musculatura anterior del cuello durante varios segundos. Consistencia de alimento: semislido. 14. C. Resistencia frontal asociada a la deglucin Indicaciones: disminucin del paso farngeo. Objetivo: facilitar la anteriorizacin de la laringe y la apertura del paso farngeo. Maniobra: Introducir el alimento en la boca. Presionar con la frente contra la mano del terapeuta y deglutir. Consistencia del alimento: Semislido. Estos msculos ejercen as una ligera traccin de la laringe hacia arriba con un tono que mejora la calidad de las tomas de alimento. La estimulacin se utiliza durante la comida en caso necesario. 15. D. Deglucin supragltica Indicaciones: en la reduccin del cierre de las cuerdas vocales y retraso en el disparo del reflejo de deglucin. Objetivo: Conseguir un cierre de cuerdas vocales que elimine las aspiraciones. Facilitar el disparo del reflejo deglutorio. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Tomar aire Pausa (apnea) Mantener la apnea mientras se traga Despus de tragar toser con fuerza Consistencia de alimento: semislido. 16. E. Deglucin super-supragltica. Indicaciones: en la disminucin del cierre de las cuerdas vocales. Objetivo: Potenciar el movimiento de basculacin de los aritenoides hacia delante con el mantenimiento forzada de la apnea. Aumentar la retraccin de la base de la lengua. Desarrollo de la maniobra: Introducir el alimento en la boca Tomar aire Pausa (apnea) de manera forzada Mantener el apnea mientras se traga Despus de tragar, toser con fuerza Consistencia de alimento: semislido

17. F. Deglucin forzada Indicaciones: en la reduccin del movimiento posterior de la base de la lengua. Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua. Reducir el residuo en la vallcula despus de la deglucin. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Tragar apretando fuerte con la lengua y la garganta. Consistencia de alimento: semislido. En algunos casos, esta deglucin puede ser ruidosa, lo que es signo de buen pronstico.

18. G. Deglucin de Masako Indicaciones: en al disminucin de la contraccin de la pared farngea posterior. Objetivo: dirigir la pared farngea posterior hacia delante durante la deglucin mientras se sujeta la lengua. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Colocar la lengua entre los dientes Tragar notando un tirn en el cuello Consistencia de alimento: semislido

19. H. Maniobra de doble deglucin Objetivo: mejorar el paso del bolo sin retencin . Indicaciones: en la retencin valecular durante la deglucin. Maniobra: se le pide al paciente que degluta dos veces seguidas, por bocado. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Colocar la lengua entre los dientes Tragar notando un tirn en el cuello Consistencia de alimento: semislido

20. I. Maniobra Chin Down Indicaciones: . Objetivo: mejorar el control oral, vaciamiento faringeo y reducir los riesgos de aspiracin. Maniobra: Introducir el alimento en la boca Flexionar la cabeza Tragar Consistencia de alimento: semislido

21. Las bebidas fras, burbujeantes (que refuerzan la sensacin en la boca) y de sabor fuerte constituyen una facilitacin del reflejo de deglucin. Disminuyen el riesgo de falsa va. Sin embargo, conviene sealar que la mejor

solucin para trabajar el reflejo de deglucin sigue siendo la estimulacin por el propio paciente y la repeticin. Es necesario animar a los pacientes a tragar a menudo saliva y advertirles que puede producir babeo. K. Otras tcnicas de facilitacin

DIsfagia en el ancianoPresentation Transcript

1. LAURA RIASCOS ARBOLEDAFONOAUDIOLOGAU. CATOLICA DE MANIZALESUnidad de Cuidado Agudo GeritricoINTEGRAR SALUD COSMITET CALIDp. Disfagia y Otros Trastornos de laIngestin de alimentosUNIVERSIDAD DEL VALLE

2. Trastorno en la deglucin que consiste enla dificultad para procesar los alimentos enla boca y transportarlos desde all hasta elestomago.

3. FASES UBICACIN DISFAGIA PRE - ORAL DISFAGIA ORAL DISFAGIA FARINGEA DISFAGIA ESOFAGICA DISFAGIAS MIXTAS

4. Leve Moderada Severa LEVE: _ Deglucin adecuada pero disminuida _ Consistencias regulares con restriccin en alguna por dificultad particular con esta. _ Alguna tcnica o postura de facilitacin _ Ocasional tos con liquido claro _ No requiere mayor supervisin

5. MODERADA _ Interfiere con la funcin _ Mtodo alimenticio alterno _ Puede alimentacin mixta _ Confiable con consistencia sugerida _ Supervisin permanente _ Fono trabaja tolerancia a nuevas consistencias

6. SEVERA _ No funcional V.O _ Nutricin completa por va alterna _ V.O de manera teraputica bajo supervisin fonoaudiolgica. LEVE MODERADA MODERADA - SEVERA

7. Sensacin de residuo en garganta, Tos, Nausea, Atoramiento, Irritabilidad,Rechazo algunas comidas, Comidas + 30 m, Salivacin excesiva, Derramey/o residuos de alimentos, Neumonas frecuentes, Gripas a repeticin,Cuadros congestivos especialmente post pradiales , Infeccionesrespiratorias del tracto superior itis, Cambios crnicos de pulmn eInfiltrados en radiografas, Fiebres bajas y frecuentes, Mantenimiento operdida de peso, Emesis, RGE, Alteraciones en el sueo, Incoordinacin odebilidad oro motora y/o corporal, Sensibilidad oral +/, Sospecha defistulas TEF, Parlisis o parestesias de CV, Dimorfismos crneo farngeo faciales, TQT, Control ceflico deficiente, Sialorrea, Disartria, Masticacin odeglucin exagerada, Retencin del alimento en boca o residuos post deglucin, Presencia de reflejos arcaicos , Dificultad para mantener,controlar y deglutir lquidos y solidos, Dificultad al iniciar las deglucin(bombeo lingual), Degluciones mltiples continuas, Cambios en la calidadde voz post deglucin, Ahogo y atragantamiento pre peri postdeglucin, Regurgitacin nasal, Retardo en R. deglutorio, Aspiraciones,ruidos naso farngo larngeos, Disminucin o ausencia de reflejonauseoso.

8. BRONQUITIS CRONICA Y/O NEUMONIA DESHIDRATACION PERDIDA DE PESO DESNUTRICION

9. DISFAGIAESTRUCTURAL FUNCIONAL MIXTA 10. ENVEJECIMIENTO ENF. NEUROLOGICAS Y NEURODEGENERATIVAS*Alteraciones de EES (Acalasia de CCFdivertculos de Zenker ) TUMORES DE CABEZA, CUELLO Y TRACTO DIGESTIVO

11. Edentulacin Desajustes de prtesis Atrofia en los Msculos de la Masticacin Disminuye la Produccin de Saliva Disminuye el Tono Muscular Farngea Hipofaringe + DVT y CG Tiempo de Apnea necesario para la Deglucin. Epiglotis mas Lenta y Pequea Disminuye la Peristaltis Esofgica

12. Incontinencia Delirium Confusin Mental DEMENCIA Informe de proyeccin OMS 4sg 35.6 a 10sg 115.4 2050 Deterioros Dismovilidad Homeostticos Cadas Cadas Fragilidad Trastornos Incontinencia Iatrognicos SarcopeniaCape R. Geriatra. Salvat Eds. Barcelona 1982. 69-91.

13. DEMENCIA Comportamiento Alimenticio50% Fase Oral o Farngea (Demencia Vascular olesiones avanzadas)*Comportamientos Resistentes*Disprxia general, Agnosia (DCG, C o I)*Comportamiento Selectivo*Disfagia orofarngea propiamente dicha

14. Morbimortalidad Derivada de Material Extraoen V.A, Infecciones Respiratorias Repetitivas yNeumonas Aspirativas. Malnutricin, DHT y sus complicaciones Dependencia + Aislamiento Social + Carga de Cuidados Institucionales. NET artificial

15. ACV 30% DHT _ DNT 60% AI SI PARKINSON 52% - BAP 50% Muerte 82% SI ELA 60% *LC. PH + 2.5 Edema P. MIASTENIA GRAVIS 40% *V. Asp + 25ml DPS ESCLEROSIS MULTIPLE *Asp R/ + 0.8ml/kg NMN 44% severa. ALZHEIMER 84%

16. SUBJETIVA_ HC_ Antecedentes Patolgicos y ALIMENTICIOS(Mini Nutricional)_ Bartel, Lawton y Brody_ Estado Medico_ Estructura y funcin oro facial y farngolarngea, *global*_Habilidades cognitiva

17. SUBJETIVA_ Deglucin en seco larngeo, Ruidos deglutorios_ Reflejos posteriores_ Deglucin con alimento_ Desarrollo de cada fase_ Comportamiento ante situacin alimenticia_ Respuestas sensitivas_ Habilidades de Neurodesarrollo (tono, simetra,postura)

18. SUBJETIVA_ Prueba de los cinco dedos_ Prueba de agua_ Auscultacin cervical larngea y torcica OBJETIVA_ Videofluoroscopia

19. Definir va alimenticia del paciente Maniobras posturales Maniobras Deglutorias Ambiente favorable a la alimentacin Perspectiva Multisensorial Actuar con Flexibilidad

20. Consistencias y Utensilios Tcnicas facilitadoras Potenciar alimentacin por Va Oral*Terapia de integracin oro sensorio motora*Terapia de EFP

21. AMBIENTE TRANQUILO ALERTABILIDAD,POSTURA , CANTIDAD Y VELOCIDAD VIGILAR SINTOMAS DE ALARMA HIGIENE ORAL, ACOSTAR COMPLICACIONES DHI DNT

Fisiopatologa de la Deglucin.Presentation Transcript

1. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION UNIVERSIDAD DE CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FONOAUDIOLOGIA

2. DISFAGIA. Trastorno para deglutir alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin. Dificultad en la deglucin. Murry, 2006. Dificultad en la movilizacin del alimento de la boca al estmago. Logemann, 1998. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

3. DISFAGIA. Etiologa. Las dificultades en la deglucin pueden provenir de problemas mecnicos del mecanismo de la deglucin, trastornos neurolgicos , alteraciones gastrointestinales o por la prdida de rganos debido a ciruga o un dao traumtico. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006.

4. DISFAGIA. Etiologa. Se pueden incluir varios trastornos, tales como el envejecimiento natural, trastornos neurolgicos, trastornos autoinmunes, neoplasmas e infecciones. Modalidades de tratamiento como la ciruga, terapias de radiacin y medicamentos tambin pueden conducir a una disfagia. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006.

5. DISFAGIA. Etiologa. Prdida o cambio estructural en los componentes anatmicos (Disfagia Mecnica). Compromiso neuromuscular secundario a un dao neurolgico (Disfagia Neurognica). Patologa psiquitrica. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

6. DISFAGIA. Etiologa. Disfagia Mecnica. Alteraciones anatmicofuncionales o secuelas postquirrgicas en el funcionamiento del esfnter oral, piso de la boca, lengua, mandbula, paladar duro y blando, faringe, laringe y base del crneo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

7. DISFAGIA. Etiologa. Disfagia Neurognica. Trastorno de la deglucin de origen neurolgico. Accidente Cerebro Vascular (ACV). Traumatismo Encefalocraneano (TEC). Tumores. Infecciones. Enfermedades Nutricionales y Metablicas. Enfermedades Degenerativas . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

8. DISFAGIA. Los signos de dificultades de la deglucin incluyen, pero no se limitan a: Inhabilidad para reconocer el alimento. Dificultad en la ubicacin del alimento en la boca. Inhabilidad para controlar el alimento o la saliva en la boca. Toser antes, durante o

despus de la deglucin. Frecuentemente toser hacia el fin o inmediatamente despus de comer. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 9. DISFAGIA. Los signos de dificultades de la deglucin incluyen, pero no se limitan a: Neumonas recurrentes. Prdida de peso, cuando no hay otra razn que pueda ser definida. Alteracin en la calidad vocal. Incremento de las secreciones de la laringe o el pecho despus de deglutir o hacia el final de comer o luego de haber comido. Molestias del paciente en relacin a sus dificultades deglutorias. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 10. FASE PREPARATORIA ORAL. Los labios cierran y permanecen cerrados durante todas la fases de la deglucin para mantener el alimento en la boca anteriormente. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Cada del alimento de la boca anteriormente. Reducido cierre labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 11. FASE PREPARATORIA ORAL. El control del bolo se promueve por la accin del paladar blando, que es posicionado hacia abajo y adelante sobre la parte de atrs de la lengua, previniendo prdidas prematuras del alimento en la va area. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultad para controlar el alimento. Bolo en una posicin anormal. Presencia de alimento en el piso de la boca. El material puede esparramarse en la cavidad oral. Prematura prdida del bolo que puede resultar en una aspiracin antes de la deglucin. Disminucin en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua. Reducida sensacin oral. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 12. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento cae en el piso de la

boca. Reducido control lingual. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 13. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultad para alinear los dientes. Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula . Reducido movimiento mandibular. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 14. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Material cae en el surco anterior y/o lateral. Reducida tensin/tono labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 15. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El paciente tiene dificultades en lateralizar el alimento desde la lnea media. Alteracin en la movilizacin del alimento hacia los lados de la cavidad oral, para ubicarlo sobre los dientes. Alimento puede caer en los surcos. Reducida lateralizacin de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 16. FASE PREPARATORIA ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Si el paciente no puede lateralizar el alimento a los dientes para masticarlo, puede haber una compensacin mediante un aplastamiento vertical del alimento entre la lengua y el paladar. Disminucin de la presin del alimento contra el paladar. Reducida elevacin lingual . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 17. FASE ORAL. Algunos pacientes no reaccionan frente al lquido o al material ubicado en la boca, pero pueden iniciar la masticacin en respuesta de una pequea pieza de galleta, y despus de haber masticado, iniciar la fase oral. FISIOPATOLOGIA DE LA

DEGLUCION Logemann, 1998 . Disminuida iniciacin de la fase oral de la deglucin. El bolo es mantenido en la boca con movimientos no linguales. Dificultad en el reconocimiento del alimento como algo que deba ser deglutido. Apraxia de la deglucin. Reducida sensacin oral. Dificultad en el reconocimiento del bolo. - Agnosia oral tactil para los alimentos. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 18. FASE ORAL. La Apraxia de la Deglucin frecuentemente se acompaa de una apraxia oral severa. La apraxia es ms evidente cuando la actividad se vuelve altamente voluntaria. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Movimientos de bsqueda con la lengua, exhibiendo un buen rango de movimientos pero una inhabilidad para organizar el movimiento antero-posterior de la lengua y el caracterstico movimiento del bolo. Mantiene el bolo sin iniciar cualquier actividad oral . Apraxia de la deglucin. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 19. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Propulsin de los alimentos fuera de la cavidad oral . Movimiento anterior de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 20. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Material cae en el surco anterior y/o lateral . Reducida tensin/tono labial. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 21. FASE ORAL. Contacto de la punta y bordes de la lengua con los alvolos para el movimiento posterior del bolo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en el piso de la boca. Reducido manejo lingual del bolo. Falla en el sello perifrico de la lengua con los alvolos (laterales y anterior). - Reducida

elevacin lingual . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 22. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos de alimento en la lengua. El alimento puede situarse en la superficie de la lengua o el paladar duro y permanecer a pesar de numerosos intentos de iniciar la deglucin. Reducido rango de movimientos o fuerza de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 23. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Dificultades en propulsar el bolo cohesivo hacia atrs. Movimientos de la lengua algo azarosos. Movimientos no productivos. Movimiento antero-posterior desorganizado. Patrn repetitivo de movimientos linguales. Iniciacin forzada de la deglucin. Movimiento lingual incoordinado . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 24. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Adherencia de residuos en el paladar duro. Alimento se acumula en el paladar duro despus de la deglucin. Reducida elevacin o fuerza lingual. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 25. FASE ORAL. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Falta de control del bolo. Prdida prematura de bolo en la faringe. Reducido control lingual y sellado linguovelar. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 26. FASE FARINGEA. Retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin. Cuando el bolo entra en la faringe y la deglucin farngea no se ha activado. Caracterstica considerada distinta con respecto a

la prdida prematura del bolo. Un retardo de ms de 2 segundos es considerado como una demora anormal en adultos, independiente de la edad. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 27. FASE FARINGEA. Retardo del reflejo de la deglucin . Retrasada elevacin del hioides y del cartlago tiroides. Cada de alimento en la vallcula antes de la iniciacin de la deglucin farngea. Tos, ahogos. Aspiracin antes de la deglucin. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 28. FASE FARINGEA. Ausencia del reflejo de la deglucin . No hay elevacin de hioides y tiroides. Cada de alimento en la vallcula, con un potencial derramamiento a los senos piriformes y/o a la va area. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 29. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El material puede dirigirse hacia la nariz durante la deglucin. Penetracin nasal durante la deglucin . Reducido cierre velofarngeo . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 30. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento tiende a adherirse a la pared faringe. Residuos en el seno piriforme de un lado. Debilidad unilateral en la pared farngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 31. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . El alimento tiende a adherirse bilateralmente a las paredes farngeas. Presencia de residuos despus de la deglucin. Reducida contraccin bilateral de la faringe. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

32. FASE FARINGEA. La base de la lengua se mueve posteriormente contactando a la pared farngea posterior. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en la vallcula despus de la deglucin . Disminuido movimiento posterior de la base de la lengua . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

33. FASE FARINGEA. La contraccin farngea no puede limpiar completamente el material de la cima de la va area cuando la laringe est en una anormal posicin baja. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos pueden permanecer en la cima de la laringe despus de la deglucin. Reducida elevacin larngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

34. FASE FARINGEA. Inhabilidad de los aritenoides en inclinarse anteriormente de una forma que pueda hacer un buen contacto con la base de la epiglotis, dejando la entrada de la va area ligeramente abierta. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Penetracin larngea y aspiracin. Reducido cierre de entrada de la va area. - Aritenoides a la base de la epiglotis. - Cuerdas vocales falsas. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

35. FASE FARINGEA. Considera el cierre larngeo en sus tres vlvulas: Cuerdas vocales verdaderas. Los aritenoides a la base de la epiglotis y cuerdas vocales falsas. Pliegues aritenoepiglticos y epligotis. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Aspiracin durante la deglucin. Tos, ahogo durante la deglucin . Reducido cierre larngeo. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR

36. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Residuos en ambos senos piriformes. Reducido movimiento anterior de la laringe. Disfuncin Cricofarngea. SIGNOS

Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 37. FASE FARINGEA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Disfuncin en la generacin de presin farngea. Residuos en los senos piriformes combinados con residuos en otras partes de la faringe (vallcula, paredes farngeas). Reducido movimiento posterior de la lengua. Reducidos movimientos de las paredes farngeas. - Reduccin en la elevacin larngea. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS POSIBLE TRASTORNO NEUROMUSCULAR 38. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Acumulacin de material en el esfago cervical despus de deglutir . Reducida peristalsis esofgica . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 39. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Regurgitacin de alimento. Tos, ahogo despus de deglutir. Aspiracin despus de la deglucin . Obstruccin parcial o total en el esfago . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 40. FASE ESOFAGICA. Sintomatologa similar a los pacientes que aspiran despus de la deglucin. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Alimento que ingresa al esfago puede volver dentro de la traquea. El material pasa desde el esfago a la trquea. Tos, ahogo despus de la deglucin . Fstula traqueoesofgica. SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 41. FASE ESOFAGICA. El divertculo es un bolsillo lateral que forma cuando hay una hernia de los msculos de la faringe o esfago. Coleccin de material en un bolsillo lateral de la faringe o esfago. El divertculo de Zenker ocurre en el rea de la regin cricofarngea o

EES. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Despus de la deglucin, el divertculo usualmente esta lleno de materia. Cuando se completa, este material puede caer en la va area, causando aspiracin despus de la deglucin. Regurgitacin de alimento. Tos, ahogo despus de la deglucin . Divertculo de Zenker . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 42. FASE ESOFAGICA. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . Retorno de alimento y cido gstrico del estmago al esfago debido a una falla en el esfnter esofgico inferior para mantener el alimento en el estmago. Tos, ahogo despus de la deglucin . Reflujo Gastroesofgico . SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS TRASTORNO DE BASE 43. PENETRACION. Ingreso de cualquier material por sobre las cuerdas vocales verdaderas. La entrada de contenido del bolo en la laringe en un nivel que no se extiende ms all de las cuerdas vocales verdaderas. Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 44. ASPIRACION. Ingreso de cualquier material por debajo de las cuerdas vocales verdaderas. Cuando alimentos, lquidos o secreciones orofarngeas pasan hacia dentro de la va area bajo el nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 45. ASPIRACION. Esto sucede ocasionalmente en la mayora de las personas; pero en ausencia de daos en los msculos o nervios de la deglucin, mucha gente tiene la habilidad de sentir la comida o lquido en la va area y toser para expulsarlo. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry , 2006 . 46. ASPIRACION SILENCIOSA. Aspiracin en donde el paciente no exhibe signos de que el alimento ha pasado por debajo de las

cuervas vocales. La entrada de alimento, lquidos o saliva al rea subgltica sin la elicitacin de la tos. Murry, 2006. La tos indica que ha penetrado material en la va area, sin embargo, la ausencia de tos no descarta la disfagia; 68% de los pacientes que aspiran en la videofluoroscopa lo hacen en ausencia de tos. REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto. Septiembre 2007. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 47. ASPIRACION. Puede ocurrir antes, durante o despus de la deglucin. Esto puede ser denominado: Aspiracin preprandial. Aspiracin prandial. Aspiracin postprandial. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry , 2006 . 48. ASPIRACION. Antes del Reflejo. El bolo entra en la faringe antes que se desencadene el reflejo de la deglucin. Control lingual reducido. Reflejo deglutorio retrasado o ausente. El tipo ms comn en alteraciones neurolgicas centrales . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 49. ASPIRACION. Durante el Reflejo. Retardo o asincrona del proceso. Reducida elevacin larngea. Reducido cierre larngeo derivado de paresia uni o bilateral de cuerda vocal . El menos comn tipo de aspiracin . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 50. ASPIRACION. Despus del Reflejo. Derrame vallecular. Residuos en las paredes farngeas. Incoordinacin del movimiento peristltico farngeo. Disfuncin cricofarngea. Disfuncin velofarngea . Debido a la inhalacin de residuos no limpiados en la entrada de la laringe . Murry, 2006. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 51. ASPIRACION. Generalmente, no existe una clara gua sobre la cantidad de aspiracin que puede ser tolerada por un paciente antes

de que surjan complicaciones como una neumona por aspiracin . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Logemann, 1998 . 52. ASPIRACION. Factores que influyen en la tolerancia a la aspiracin incluyen el volumen, la frecuencia y el tipo de aspiracin, profundidad de la aspiracin (traqueal, pulmonar), higiene oral, reserva pulmonar, habilidad para expectorar lo aspirado y la funcin inmunolgica del paciente. Murry, 2006. Si un paciente aspira ms del 10% de cada bolo, deber suspenderse la alimentacin por boca . Logemann, 1998. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION 53. ASPIRACION. Existe riesgo de aspiracin si estn presentes los siguientes signos: voz hmeda, tos voluntaria dbil, cualquier indicacin de reduccin en la funcin larngea y reducido nivel de conciencia . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto. Septiembre 2007 . 54. ASPIRACION. Predictores clnicos de riesgo de aspiracin . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Daniels, 2000 . 55. ASPIRACION. Predictores clnicos de riesgo de aspiracin . La presencia de al menos dos predictores clnicos son capaces de diferenciar entre: Identificar objetivamente pacientes con ACV agudo que requirieren de mayor consideracin y estudios para establecer un adecuado diagnstico . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Daniels, 2000 . DISFAGIA MODERADA DISFAGIA SEVERA DISFAGIA LEVE NORMALIDAD 56. CONSECUENCIAS. Los trastornos de la deglucin, incluso cuando son sutiles, eventualmente tienen repercusiones en la calidad de vida . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

57. CONSECUENCIAS. Neumona por aspiracin. El resultado de una aguda o crnica aspiracin de fluidos, comida y de secreciones orales o de fluidos provenientes del estmago. Es una condicin producida por la entrada de material externo en los bronquios de los pulmones con una resultante infeccin. Condicin que potencialmente puede amenazar la vida y que requiere una significativa atencin mdica . FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

58. CONSECUENCIAS. Neumona por aspiracin. Las siguientes condiciones incluyen los ms importantes grupos de pacientes que tienen predisposicin a una neumona por aspiracin. Estado mental alterado. Ventilacin mecnica prolongada y/o traqueostoma. Reflujo Gastroesofgico. Desrdenes Neuromusculares. Tumores del tracto areo superior. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

59. CONSECUENCIAS. Desnutricin. Deshidratacin. Obstruccin de la va rea. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION

60. CONSECUENCIAS. Compromiso del acto social . El comer es una parte natural de la interaccin social, nutricin diaria, y de la salud general. La persona con un trastorno de la deglucin no puede participar ampliamente en las interacciones sociales que rodean a la comida. FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCION Murry, 2006 .

61. CONSECUENCIAS. Los trastornos de la deglucin tienen un efecto importante en la calidad de vida del paciente desde una perspectiva fsica, psicolgica y financiera. Impacto econmico puede ser significativo por la necesidad de utilizar comidas especiales, alimentacin suplementaria o alimentacin enteral o parenteral, terapia de disfagia, mecanismos especiales y necesidad de ayudas en la preparacin de las comidas y la necesidad de otros, para asistir al paciente en el momento de la alimentacin. F

Trastornos de la deglucin del nio: evaluacin y tratamiento fisioterpico.

AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 14 NOV 2007

Share on linkedin M Pilar Cabrejas Rojo. Diplomada en fisioterapia. Resumen En este articulo se pretende describir, a travs de datos recopilados tras realizar una pequea revisin bibliogrfica, las alteraciones y sntomas de los trastornos de la deglucin. Se presenta una valoracin y se muestra un posible tratamiento de fisioterapia adaptable a las diferentes alteraciones presentes en los nios. Adems, justifica la incorporacin de los tratamientos fisioterpicos en todas aquellas alteraciones orofaciales, no solo en nios sino tambin en adultos. Palabras clave: Deglucin; Disfagia; Fisioterapia. Abstract. This article claims to describe across information compiled after a small bibliographical review realizing the alterations and symptoms of the disorders of the deglutition, one presents a valuation, and there appears a possible treatment of physical therapy, adaptable to the different present alterations in the children. Also the article justifies the incorporation of the physical therapy treatments in all those orofacial alterations. Not only in children but also in adults. Key words: Deglutition; Dysphagia; Physical Therapy. Introduccin. Conceptos.

Deglucin. El conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos slidos o lquidos desde la boca hasta el estomago atravesando la laringe y el esfago. Requiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que ponen en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y ms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador(1). La deglucin puede dividirse en tres fases (fig. 1): A. La bucal u oral, fase voluntaria, y que inicia el proceso. B. Farngea, fase involuntaria, el paso del alimento a travs de la faringe hacia el esfago. C. Esofgica, involuntaria, promueve el paso de la comida desde la laringe hacia el estomago. Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que desglosan la bucal en la fase preparatoria oral y fase oral propiamente dicha.

Disfagia. Es un sntoma definido como <<la dificultad para la deglucin>>, lo cual implica la progresin dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esfago(2). La disfagia puede afectar a una o varias fases de la deglucin(3), as podemos hablar de: l Disfagias Orofaringeas. l Disfagias esofgicas(este tipo de disfagias no son susceptibles de reeducacin.) En funcin de la causa podemos hablar de: l Disfagias neurognicas. l Disfagias de origen orgnico. Lesiones peditricas. Se estima en treinta y siete semanas el tiempo de gestacin necesario para la maduracin de una funcin de succin y deglucin adecuada.

A lo largo del crecimiento el tipo de succin debe estructurarse para despus dar paso a una deglucin de tipo adulto con la aparicin de los dientes. Son muchas las enfermedades que dan lugar a dficit en el proceso de maduracin de la alimentacin. A destacar(4)(5): l Una succin que persiste en detrimento de la masticacin. l Lentitud de la deglucin. l Falsas vas alimentaras. l Obstruccin de la parte oral por la saliva, incompetencia del velo del paladar. l Reflujo gastroesofagico. l Lentitud de la digestin y del vaciamiento gstrico. l Falta del desarrollo de las praxis linguales. Sntomas de las disfagias(6). l Babeo: Entre las posibles causas podran ser por un dficit del esfnter bucal anterior (parlisis del VII). l Dificultad para abrir la boca. Posibles causas: trastorno de la articulacin temporomaxilar (ATM). Hipertona de los masticadores. l Dispersin del alimento en la boca. Posibles causas: parlisis facial y dficit del bucinador. Apraxia lingual. Parlisis lingual (lesin del XII). l Alimento expulsado de la boca: Por mal cierre bucal, entre las posibles causas. l Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, flujo nasal. Por insuficiente elevacin del paladar. l Presencia de tos (antes, durante o despus de la deglucin) por una mala proteccin de la laringe, una descoordinacin del sistema,... l Dolor o molestia en la garganta o detrs de la lengua. l Disnea durante o despus de las comidas. l Vmitos, deterioro del estado general. l Impresin del bloqueo de los alimentos. Estos sntomas deben hacer sospechar la presencia de una disfagia pero no permiten demostrarla. Valoracin inicial. 1. En primer lugar se deben anotar los datos personales del nio as como el motivo de la consulta.

2. Anamnesis, la cual se orientara ms hacia los datos peditricos(6)(14): l Estado de salud y edad de los padres. l Incidencias de embarazo y del nacimiento. l Enfermedad gentica, trastornos del metabolismo. l Enfermedades neonatales(convulsiones, crisis epilpticas...) l Medicacin. l Edad real y cronolgica. 3. Evaluacin orofacial y miofuncional: A) Valoracin del tono, de las fuerzas musculares y del control postural de la cabeza y del cuello: Las alteraciones del tono influyen en la funcin orofacial y a la inversa, la falta de control de la cabeza y tronco causan dificultad para disociar los movimientos de la cabeza respecto al movimiento de los labios, mandbula y lengua(7). B) Valoracin de los gestos y de la fase bucal(6): Expresin de la cara-coloracin. El contorno de la cara y la asimetra facial(13). Babeo. Saliva: cantidad, consistencia. Lengua: longuitud del frenillo. Valorar el velo del paladar. Tamao y movilidad. La vula palatina (campanilla). Forma y posicin. La calidad del llanto. Las encas. Las piezas dentarias. Se observan los labios prestando atencin a la presencia de asimetras. C) Valoracin de la sensibilidad: Sensibilidad lingual (reacciones a los estmulos tctiles o gustativos). Sensibilidad de la mucosa bucal. D) Valoracin de los reflejos: Reflejo de bsqueda. Reflejo de succin (normal hasta los seis meses de vida). Reflejo de deglucin (reflejo normal en el adulto).

Reflejo nauseoso (reflejo normal en el adulto). Reflejo tusgeno. Hay que valorar si estn presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos como el reflejo de la mordida(normal hasta los siete-once meses de vida), el de succin (normal hasta los seis meses de vida) y el de mascado(normal desde los seis-once meses hasta los dos aos.) La edad de aparicin o desaparicin de estos reflejos permite evaluar el nivel de evolucin del sistema nervioso central del nio. E) Valoracin de la funcin ventilatoria: El modo ventilatorio: respiracin nasal o bucal. Ampliacin toracica. Ritmo respiratorio. Apneas. Saturacin de oxigeno. Importante destacar el reflejo de la tos como mecanismo de proteccin de la va area (en caso de lesin del nervio vago la tos refleja se inhibe o se retrasa.) 4. Evaluar el modo de nutricin. Evaluar el modo de succin (si es normal, si coordina la succin-deglucin y respiracin, si el nio se cansa.) Evaluar el modo de masticacin. 5. Valoracin de la deglucin. La palpacin de la base de la lengua y la laringe a nivel del cuello(8) es de utilidad para determinar la velocidad y suavidad de la deglucin. Es necesario verificar la aparicin de tos, signos de aspiracin o regurgitacin nasal. Puede ocurrir que el alimento se dirija por <<falsas vas alimentaras >>(6). Los tipos de esas <<falsas vas>> dependen de su momento de aparicin en el transcurso de la alimentacin. Este momento puede ser: l Antes del reflejo de la deglucin: dispersin bucal, fugas en la faringe. l Durante el reflejo de la deglucin: por cierre incompleto o tardo de la laringe.

l Despus del reflejo de la deglucin: peristaltismo faringeo ralentizado o insuficiente. Problemas de apertura del esfnter superior del esfago. Tratamiento fisioterpico. Una vez detectadas las disfunciones ms importantes con la exploracin y valoracin, se utilizarn unas tcnicas generales, as como unas tcnicas especficas para favorecer el proceso de deglucin. El modo de alimentacin y la edad de los nios condicionan el tipo de tratamiento. Adems, el tratamiento tiene que ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, el cual debe ensear e informar a la familia del proceso de alimentacin de su hijo. Tcnicas generales. 1. Posicin para alimentar al nio: La correcta alineacin y disposicin en el espacio de la cabeza-tronco son necesarias para una alimentacin correcta y segura. Si el nio todava se alimenta del pecho de la madre, o con bibern en brazos de la madre, la inclinacin dorsal a 60 con la cabeza en ligera flexin protege las vas respiratorias y parece ser la posicin ideal(6). Tambin se pueden usar ayudas ortopdicas (corss, sillas,...) a las que a veces se les aade un almohadn para colocar la cabeza en ligera flexin. Es importante que el nio y la persona que le atiende estn cmodos. 2. Es importante que el alimento sea de la preferencia personal del nio y que tanto el olor, textura y aspecto sean agradables. Se realizan adaptaciones en funcin de sus deficiencias. Por ejemplo, las tetinas o las formas de los biberones. Las cucharas de plstico son mejores que las metlicas para evitar el contacto ms desagradable en los nios ms sensibles o en caso de reflejo de mordedura. Se deber tener en cuenta el tamao de los vasos tanto los convencionales como los de boquilla, los cubiertos adaptados.

La presencia del alimento, tanto si se utiliza tenedor como cuchara, debe ser orientada de abajo arriba para favorecer la flexin de la regin cervical y evitar as las broncoaspiraciones(9). Tcnicas especificas. 1. Para estimular el reflejo de bsqueda y el de succin: Mediante estimulaciones efectuadas con la ayuda de un dedo o tetina, desplazados desde la mejilla hacia el orbicular de la boca. Se puede acercar el dedo a la boca para inducir el reflejo. 2. Ante las alteraciones en el cierre de los labios y mandbula(10)(11): El cierre de los labios y mandbula son muy importantes para evitar que la saliva y el alimento salgan fuera de la boca. La mandbula se mantiene cerrada, estimulando la zona peribucal en direccin al cierre de la propia mandbula y de los labios. Si existe una asimetra facial, y el cierre de los labios es asimtrico, la estimulacin debe reforzarse ms en el lado afecto. En caso de un hipertono que dificultase el cierre de los labios, se ha de introducir el dedo ndice dentro de la boca y realizar un estiramiento. Se puede intercalar pequeas sacudidas para disminuir el tono. 3. Dificultad de apertura bucal. Se procura insensibilizar este reflejo de mordedura. Para ello se intenta deslizar poco a poco un dedo en el interior de la boca colocndolo primero entre la enca y la mejilla y, a continuacin, entre las encas superior e inferior, preparndose para sacarlo rpidamente. Cuando es capaz de controlar la apertura bucal hay que analizar que la capacidad de succin no desencadene un nuevo cierre reflejo. Para favorecer la apertura bucal la cuchara se presenta lateralmente y se apoya un poco sobre el lado inferior. 4. Dificultad para mover la lengua(10)(11).

La elevacin del tercio posterior de la lengua se consigue presionando con el dedo ndice hacia abajo y hacia atrs, en el tercio anterior de la lengua. Cuando la lengua se encuentra pegada al paladar se intenta deslizar la tetina, o el dedo, entre el paladar y la lengua. La movilidad lateral de la lengua se estimula realizando vibraciones con el dedo medio en la parte inferior lateral de la lengua. El fisioterapeuta debe intercalar la vibracin con la estimulacin del cierre de los labios para que el nio tenga la posibilidad de deglutir. Existen otros problemas como el ahuecamiento inadecuado de la lengua o una coordinacin imperfecta, la solucin es introducir los alimentos en la boca a mayor profundidad. Ms adelante se va acercando, de forma progresiva, al orificio de la boca,. Si la elevacin de la lengua es insuficiente, el fisioterapeuta puede pegar en el paladar del nio alimentos como chocolate o mermelada que el nio buscar automticamente. Todas las tcnicas intrabucales generan una gran produccin de saliva. No hay que olvidar que, cada poco tiempo, se debe permitir al nio que degluta. 5. Problemas en la coordinacin succin-deglucin-respiracin. La sincronizacin se ve favorecida por pausas respiratorias. La respiracin y la deglucin estn ntimamente unidas. Para establecer un buen ritmo respiratorio es imprescindible realizar un buen trabajo de fisioterapia respiratoria (expansiones costales, tcnicas de desobstruccin bucal,... ). La capacidad del fisioterapeuta para controlar tanto la funcin alimentaria como la funcin respiratoria le confiere un lugar preferente como <<reeducador de la deglucin>>. 6. Boca hipersensible. Con la mandbula cerrada se golpean los labios del nio en direccin al cierre. Progresivamente se introduce un dedo dentro de la boca y se friccionan las encas. Poco a poco se adentra ms abordando la lengua, la parte interna de las mejillas,... 7.Trastornos de la masticacin(6).

El movimiento que se busca se realiza de arriba abajo en un plano frontal. Se puede utilizar un bizcocho tierno o patatas fritas, por ejemplo, debido a los efectos estimulantes del ruido y del sabor. El fisioterapeuta facilita el movimiento mediante un apoyo de abajo arriba sobre la mandbula. Se induce el movimiento vertical combinado con el lateral, de manera rtmica, con el dedo medio y el pulgar colocados en oposicin sobre la mandbula. 8.Estimular la deglucin(12)(7). La mejor preparacin para la deglucin es la masticacin, para ello es importante educar bien la masticacin. La estimulacin de la pared posterior de la faringe y de la base de la lengua son los puntos de partida para el estimulo del reflejo deglutorio. El reflejo deglutorio se estimular aplicando fro sobre los pilares anteriores de velo del paladar. Una deglucin ruidosa puede ser signo de falta de coordinacin. Puede tener dificultad para deglutir por exceso de saliva en la orofaringe. Una tcnica eficaz consiste en tirar de la mandbula hacia delante, colocando el pulgar detrs de los dientes de la mandbula inferior y el ndice por debajo el mentn, ello permite tirar suave y progresivamente de la mandbula hacia delante. 9.Rehabilitacin de las alteraciones en el tono y de la movilidad normal. Las tcnicas de cinesiterapia aplicadas a nivel del sistema bucofonador permiten reforzar el control motor. En el caso de las alteraciones del tono muscular ser necesario normalizar el mismo de manera previa a la realizacin de las movilizaciones. La reeducacin de la espasticidad o rigidez mediante maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramientos muy suaves y lentos, procurando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia. En el caso de disminucin del tono se utilizaran maniobras ms intensas de masoterapia y vibraciones manuales o instrumentales a distintos niveles: lingual, facial, mentn.

Conclusin. El diagnstico y tratamiento debe ser lo ms precoz posible y adaptado a cada uno de los casos. Evidentemente el abordaje de un proceso tan complejo y con tan importantes repercusiones para el nio ha de ser interdisciplinar (fisioterapeutas, logopedas, neurlogos, foniatras, otorrinolaringlogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, nutricionistas,...) y siempre contando con la colaboracin y participacin de la familia.