Caso clínico ERC

L.E. ETNI ABRAHAM GALVÁN

ALTAMIRANO M.D.E.S.
Caso clínico
• Paciente masculino de 51 años de edad, con un diagnóstico previo de Enfermedad
Renal Crónica, con 1 años de evolución, el cual es ingresado al servicio de
Hospitalización a las 7am orientado, consciente, re riendo dolor y parestesias en
miembros inferiores y superiores con EVA10/10, náuseas y mareo, además de un
vomito de 100 ml.
• A la historia clínica y entrevista re ere los siguientes datos:
• APP: PO de hernia umbilical hace 10 años, alérgico a las cefalosporinas, esquema
de vacunación completo, además de negar transfusión sanguínea, DMII con 5 años
de evolución con tratamiento de INSULINA Rápida, tabaquismo y alcoholismo +;
• AHF: padre Hipertenso, padre con antecedentes de Ca de próstata
• APNP: zoonosis +, cuenta con servicios intradomiciliarios, realiza 3 comidas al día
con ingestas nutricionales y dieta normal

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 Exploración física
• A la exploración física se encuentran los siguientes datos:
• Norma cefálico, pupilas isocoricas, re ere cefalea, irritabilidad, cuello simétrico,
pulso carotídeo 89x’, tórax simétrico, el llenado capilar se encuentra en 6x’,
disminución de los pulsos periféricos braquiales y rádiales, presentado edema de
++++ en miembros inferiores y superiores, a la auscultación de campos
pulmonares ruidos adventicios presentes ( estertores ), disnea.
• A nivel abdominal se encuentra simétrico, auscultación de ruidos peristalticos de
16x’, ruidos timpánicos a la percusión y a la palpación no re ere dolor, presenta
anuria, distensión vesical, y al tratar orinar presenta disúria sin alguna respuesta,
debido a la inhibición del arco re ejo.
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• Tiene un peso de 68kg y una talla de 1.70m

• Se toman y registran los siguientes signos vitales:

Signos
7am 10am 12pm 14pm
vitales Parámetro DxTx Unidades Insulina

Fc 113 126 120 105

140-200 2u
Fr 25 22 20 17

TA 150/100 150/85 160/90 145/93 201-260 4u

T 37 37.2 36.9 36.7

261-300 6u

O2 89 85 86 83

Indicaciones Médicas
• Dieta para nefropata (100ml) • Toma de labs Bh, Qs, Gasometria
Arterial
• Lsps 500ml Sol. Salino p/24 horas
• Colocar Medias TED / vendaje
• MEDICAMENTOS
compresivo
• Ketorolaco 30mg IV c/8hrs (10ml)
• Colocación de SF 16fr a derivación
• Omeprazol 40mg IV c/24hrs (10ml)
• Cambio de posición c/2hrs
• Furosemide 40mg IV c/12hrs (10ml)
• Colocar puntas nasales a 2Lx’
• Enalapril 10mg VO c/24hrs (10ml)
• CGE y SVPT
• Metformina 850mg VO c/24hrs
• Vigilar estado respiratorio
(10ml)
• Toma de ECG (12 derivaciones)

Laboratorios

BH Parámetro QS Parámetro Gasometria Parámetro

Hb 9 Glucosa 169 Ph 7.9

Hto 36 Urea 25 PaO2 82

Leucocitos 10000 Creatinina 2.5 PaCaO2 39

Linfocitos 12 BUN 19 HCO3 30

Estudios de imagen
Actividad
- Realizar PCE individualizado por
equipo
- Clasi cas sx y sx por racimos
- Identi car clase y dominio alterado
- Colocar datos objetivos, subjetivos
y etiqueta dx
- Colocar 1 etiqueta dx de
enfermería Reales y 1 de riesgo
- Realizar hoja enfermería
- Balance líquidos
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