Enfoque del RN con Dificultad

Respiratoria
 Transición

El viaje mas corto... el mas peligroso.

Periodo de Transicion
 Puntos críticos Transición

• Expansion pulmonar, ventilacion y

oxigenacion son los objetivos principales
• La causa mas comun de insuficiencia
cardiorrespiratoria en RN es la hipoxemia.
 Transicion dificultosa:
• TTRN

Dificultad Respiratoria
• EMH
• SALAM
• NMN/Sepsis
• HTPP-RN
• Otros
 Signos clínicos
• Incremento del Tabajo respiratorio:
– Taquipnea
– Aleto Nasal
– Quejido espiratorio
– Tiraje sun/intercostal
Dific respirat gral
Dific respirat gral
Dific respirat gral
Dific respirat gral
 Certeza

• Tiene disficultad respiratoria

 Pasos Iniciales

• Mantener via aérea permeable

• Controlar ventilación adecuada
• Aporte de O2 suplementario para sat > 88%
• Monitoreo cardiorrespiratorio
• Saturometría
• Calcular puntaje respiratorio
Severidad de SDR
Evolución del cuadro respiratorio

Leve: 0-4
Moderado: Leve > 4 hs o puntaje 5-8
Grave: 9-12 o apnea
• SDR Leve: Observacion Los recién nacidos que reciben asistencia
respiratoria (CPAP o ventilación) requieren:
• SDR Moder/grave: • acceso vascular para administración de
CPAP/ARM Dextrosa 10%
– RNPT CPAP/ARM • radiografía de tórax
– LPT/RNT: Halo cefalico/ARM • gases en sangre
• considerar la interconsulta inmediata,
dependiendo de la experiencia y de
los recursos.
ARM: disminuir el trabajo respiratorio
• SpO2 88 y 95%
• pH entre 7,25 y 7,40
• PCO2 entre 45 y 55.

Ojo: Menores 30s/1500 grs: empeoran rapidamente, Cpap?

Requerimiento Fio2 >40% RNPT y >50% RNT.
Que debo tener disponible?
 Formas de administración de o2

• Flujo libre
• Halo cefalico
• CAFO? Oxígeno calentado,
humidificado y a una
concentración conocida.
VPP: ventilo y dos, y tres y
 Puntos de control:
• EAB capilar
• arterial umbilical
• Saturometro pre ductal
• Inspección:
– Aspecto general:Palpacion: claviculas, temp de
extremidades, perfusion periferica, choque de punta
cardiaco, pulsos perifericos, etc.
– Signos de SDR
– Presencia de cianosis central
– Retrognatia

• Auscultacion de entrada de aire (buena o mala,

simetrica?)
• Latidos cardiacos (localización, intensidad, ritmo,
frecuencia, soplos?)
Saturometria: ¿ > 10 min de vida?
 Saturometría
• Cuáles son los determinantes de la cantidad
de O2 en sangre?
• Qué mide el saturometro?
• Cómo lo mide?
• Qué cosas debemos tener en cuenta?
• Cómo se que esta midiendo bien?
• Cuál es el riesgo de la intoxicación por O2?
 Las Cardiopatias Congénitas Complejas que pueden detectarse
precozmente son aquellas lesiones que requieren intervención
(cateterismo o cirugía) antes del año de edad. Incluyen las siguientes:

Lesiones izquierdas:
• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
• Estenosis de válvula aórtica
• Coartación de aorta severa
• Interrupción del arco aórtico

Lesiones derechas: Pa-5T

• Atresia/Estenosis Pulmonar (septum intacto o
con CIV)
• Tricuspídea Atresia ; Anomalía de Ebstein
• Tetralogía de Fallot
• Transposición de los grandes vasos
• Total Anomalía del retorno venoso
• Tronco Arterioso
 Pesquisa de saturometría
• Ademas, las siguientes condiciones se pueden
diagnosticar precozmente con el tamizaje con SpO2:
• Sepsis Precoz
• Neumonía Congénita
• Hipertensión Pulmonar
• Aspiración de Meconio
• Taquipnea Transitoria
• Neumotórax
• Otras condiciones neonatales variadas menos
frecuentes
Pesquisa de saturometría
• Enfoque de las patologías
mas frecuentes

• 90% de ellas
 Dificultad Respiratoria

• Via de parto TT/SDRT

• EG EMH/
• Liq. Amniotico
• RPM? NMN, Hipoplasia P.
• Apgar. SDRT/SALAM
• SGB NMN
• Antec. Fliares: EMH/def.surfactante
• Prenatal? Oligoamnios, polihidramnios, MAQ, HDC,
cardiopatia
 SDRT/TTRN
DRT TTRN

• > frec RNT con asfixia y RNPT, • Predomina en RNT/ Cesarea STP
nacidos x cesarea • Incremento de liquido pulmonar
• Reabsorcion lenta de liquido • SDR Leve-moder.
pulmonar – No suele requerir O2
• RNT: SDR 2-4 hs con suplementario
requerimiento O2 supl. – Taquipnea + frecuentemente
• Fio2 <40% • Reselve en 1- 4 dias
• Labo normal/ acidosis resp. leve
• RNPT:
– SDR 6-12-36 hs
– Vol Pulmonar aumentado/liquido
pulmonar
– Acidosis respiratoria
SDRT/TTRN

Buen Vol. Pulmonar

Campos limpios
Diafragma y silueta cardiaca delimitada
 EMH
• Insuficiencia del sist. Surfactante
• Atelectasias, edema, lesion alveolar
• Aparece en las primeras hs de vida/ Peor 24-36 hs.
• Quejido espiratorio !!
• Predomina bajo vol.Pulmonar
• EG <38s RNPT (>frec a < EG)
– CSTP/ HMDBT/Asfixia perinatal/ Rh, hermano anterior EMH
• O2/ARM/ Surfactante exógeno/InSurE/LISA ?

Corticoides prenatales
Reducen
Muerte peri-neonatal
SDR/EMH/ARM • Estimula diferenciacion alveolar y sintesis surfactante
NEC • Activan Guanilato Ciclasa: flujo pulmonar / RVP
HIC III/IV
• Incrementa Reabsorc. Pulmonar.
Sepsis
EMH
Bajo Vol. Pulmonar
Opacidades en vidrio esmerilado
Silueta cardiaca y diafragma borrados
Broncograma aéreo.
• Neumonocitos II (<10%)
Disponibilidad:
10 ml/kg vs 100 ml/k
Estadio Sacular 23----Alveolar 34
Vol Pulmonar 20-60-80 ml/kg
Surfactante
– 70% Fosf.Lipidos
– 15% Prot A, B, C
– 15% colesterol

Corticoides prenatales
23-34s
(24 mg im)/
Betametasona 12 mg cada 24 hs
Dexametasona 6 mg c/6hs
Eficaz 1-7 dias
 Administracion de Surfactante
• 20 puntos de ramificación

• Decubito supino
• Administracion rapida pero segura.
• Bilateral- pre carina!!
• Asegurar buen volumen pulmonar
y favorecer la distribucion.
• Incremento transitorio de Ti, PIM,
• Efecto inmediato con aumento O2 Surfactante x TET
y mejoria de compliance Natural (bovino/porcino)
• Efecto 2-3 dias (mejora la reserva- 100-200 mg/kg (4-2ml/kg)
recliclado) Profilaxis < 30´vs Rescate precoz <2 hs
• 2da dosis?: lesion pulmomnar e
inactivacion de suerfactante.
 Indicaciones / Controversia?
Objetivos
• Sats 89-94% Sats 88-94%
• O2 calentado, humidificado, dosis controlada. Po2 50-80 mmHg
• Canalizacion umbilical Art/Vena Ph> 7,22
Pco2 45-55 mmHg
• PHP vs Vo
• >6 hs evolucion…. ATBs?
FALLA Respiratoria
• Control térmico y glucémico Sats < 88 %
• Cpap PEEP (4-7)/Fio2 40-50%...2 kg?.. TET PO2 < 50 mmHg
• Halo cefálico (Hood)/Fio2 50%.....TET Ph < 7,20
PCo2 > 60 mmHg
• ARM vs CPAP/Halo
– EG/PN • Halo
– DBP
– Experiencia del centro • Cpap
• TET/ARM
• CAFO
 SALAM
• LAM 10-15% embarazos de término……. 30%>42s
• SALAM 0.1-0.5% RNV (gasping?)
• RNT/ RN postermino
• 5-30% desarrollan patologia respiratoria.
• Fisiopatología:
– Obstrucción de pequeña via aerea,
– inactivacion de surfactante,
– aumento permeab capilar= Exudados pulmonares
• Gravedad resp variable.
– 50% SALAM requiere ARM
• Asoc. HTPPRN +/- NMTX 10-40%, falla miocardica, etc.
• Tto:
– O2 Halo cefalico
– ARM con req Fio>50-60%, acidosis resp progresiva
– Surfactante: < ECMO/ sin diferencia mortalidad.
Vol. Pulmonar aumentado/N
Infiltrados gruesos/algodonoso
Limites de Diafragma y silueta borrados
 NMN
• RNPT/ RNT
• Asociado a Corio-RPM-SGB
• Puede haber intervalo libre o no
• Gravedad respiratoria +++
• Asoc. HTPPRN
• Indistinguible de EMH-SALAM x Rx
 HTPP-RN
• Falla en disminución de RVP
• Reducción del flujo
pulmonar
• Hipoxemia grave y
progresiva
• Shunt der a Izq FOP/DAP
• Labilidad clínica progresiva
• Causa 1° (vasc) o 2°
EMH/TTRN/SALAM
• Elevada mortalidad
 Otras causas Respiratorias
• HDC
• MAQ
• Escape aereo
Otras causas de dific. respiratoria
Cuando Intubar?

• Respiración inefectiva
• Apnea
• Cianosis persistente
• Falla hipoxemica/hipercapnia
 Intubacion: dificil (ID)?
• Las desaturaciones de oxígeno graves
(SpO2) a >20% ocurren en el 50% de las ITs
neonatales.
• Los eventos adversos por intubación
traqueal (EAITs): 20%-40% de las ITs
neonatales.
• “Intubación difícil": >= 3 intentos
UCI/UTIP: 10 % adultos y pediatria.
• En general, éxito al primer intento son
aproximadamente del 50%.
• Las tasas de éxito I-Video Asist 60% al 70%
• Los eventos adversos severos se
definieron como:
– intubación esofágica no detectada,
– broncoaspiración,
– hipotensión que requirió manejo
activo (inotrópicos o volumen),
– neumotórax y/o paro cardíaco.
Desaturación severa ocurrieron en el 75% ID
Los pacientes ID= <31 semanas / 1500 grs.
Los operadores: los fellows (49%).
1/3 intubación en la UCIN se realizaron sin
sedación/analgesia.
Esquemas propuestos (mayor evidencia?)
• Drogas de rápida acción sedo-analgésica
– fentanilo, a bajas dosis (3-5 microgramos/Kg/dosis EV)
– atropina (10-20 microgramos/Kg/dosis EV) como vagolítico
– Rocu/vecuronio (0,1mg/Kg/dosis EV).

• La intubación video-asistida (IVA):

– útil ya que incrementa la probabilidad de éxito en el
primer intento de intubación,
– sin reducir la severidad ni el número de eventos adversos.
– La IVA es una herramienta de capacitación válida para
escenarios de entrenamiento.
¿TET?

Distancia + 1 cm
Peso + 6
Surfactante
 Administracion de surfactante
• Controlar posicion TET por Rx
• Medir el TET con cm
• Preparar SOG/Cateter para infusion surfactante
• Administracion surfatante
• Decubito supino, tranquilo.
• >Rapido, < N de dosis que tolere.
• Atento a sat O2 y parámetros ARM
Causas no respiratorias
 Causas no respiratorias
• Hipertermia
• Poliglobulia
• Cardiopatias congénitas
• Enf. Metabólicas (acidosis)
• Sepsis (evaluar Factores de Riesgo mat.)
• Patología abdominal (disensión abdom).
 Tiene Dificultad respiratoria

• Estado actual
• Antecedentes
• Evaluación y conducta

• Seguimiento evolutivo y controlado

• Pautas claras
GRACIAS