NOMBRE HCB:______________________________

NOMBRE MADRE COMUNITARIA:________________________________

ITEN NOMBRES COMPLETOS RC FECHA DE NACIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13
14
DEPARTAMENTO Y TIENE NOMBRES
MUNICIPIO DE DISCAPACIDAD DIRECCION BARRIO TELEFONO COMPLETOS DE LA
NACIMIENTO CERTIFICADA MADRE
 LUGAR DE NOMBRES
IDENTIFICACION DE LA FECHA DE IDENTIFICACION
NACIMIENTO DE COMPLETOS
MADRE NACIMIENTO DEL PADRE
LA MADRE DE LA PADRE
 REGIMEN -
LUGAR DE
FECHA DE CONTRIBUTI PESO TALLA
NACIMIENTO EPS
NACIMIENTO VO O ACTUAL ACTUAL
DEL PADRE
SUBSIDIADO