FORMATO DE ENTREGA A JEFES DE FAMILIA ATENDIDOS

Pag / CEAS PATRIA EN LA COMUNIDAD CALLE/VEREDA/MANZANA/EDIFICIO

Estado: Municipio: Parroquia:

Nombre de la Comunidad: Calle: ( indicar calle,vereda,edificio)

Nombre del Supervisor Miliciano Cedula: Firma:

DATOS DEL JEFE DE CALLE
MARCAR CON UNA X SI EL JEFE DE FAMILIA TIENE CARNET DE LA PATRIA
N CANTIDAD DE REFERENCIA DE CARNET
U
NOMBRE Y APELLIDO NUMERO DE
V/E INTEGRANTES VIVIENDA DE LA
M JEFE DE FAMILIA CEDULA DE TELEFONO FIJO O DEL GRUPO (LETRA,NUMERO, PATRIA
E COLOCAR 1ER NOMNRE Y 1ER APELLIDO
R IDENTIDAD CELULAR FAMILIAR OTROS)
o ( COD NUMERO)

1
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VALIDACION DE LA EXACTITUD DE LOS DATOS (DEBE FIRMAR AL MENOS UNO )

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FIRMA DEL COMANDANTE UPDI FIRMA JEFE DE LA COMUNIDAD O JEFE DE CALLE

NOMBRE: NOMBRE:

C.I: C.I: