Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá

Plan de auditoria

PLAN DE AUDITORIA INTERNA DE GESTIÓN Y CALIDAD DEPARTAMENTO DE INGENIERIA CLINICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CHIQUINQUIRA

Objetivo: El objetivo de la auditoría del departamento de ingeniería clínica es garantizar la calidad, seguridad y eficiencia de los equipos médicos. Por lo
tanto, durante las auditorías se revisarán los equipos médicos y los procesos relacionados con ellos para asegurar que cumplen con los requisitos y
estándares aplicables.
Los equipos que se auditarán variarán según la planificación presentada en el plan de auditoría anual que se realizó, pero en general se incluirán equipos
de diagnóstico por imágenes, equipos de laboratorio, equipos de terapia respiratoria, equipos de anestesia, equipos de monitoreo de signos vitales,
equipos de electrocirugía, equipos de hemodiálisis, equipos de emergencia, equipos de terapia física, equipos de oftalmología, equipos de odontología y
equipos de endoscopía. Durante las auditorías se evaluará la documentación del equipo, incluyendo certificados de calibración, certificados de
mantenimiento y reparación, manuales del usuario, registros de incidentes y otros documentos relevantes. Además, se llevará a cabo una inspección
visual y pruebas de funcionamiento del equipo para evaluar su precisión y eficiencia, así como una evaluación de la seguridad del equipo para identificar
posibles riesgos. En resumen, el objetivo de la auditoría es asegurar que los equipos médicos del departamento de ingeniería clínica funcionen
adecuadamente y cumplan con los requisitos y estándares de calidad y seguridad.

Alcance: El alcance de la auditoría es evaluar la calidad, seguridad y eficiencia de los equipos médicos y los procesos relacionados con ellos, según lo
establecido en el plan de auditoría anual y las normas y regulaciones aplicables.

Criterios:
- Resolución 3100 de 2019
- Resolución 4816 de 2008
- Decreto 4725 de 2005

Método: Presencial
Equipo auditor: Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia Rivera Vélez y Simón
Fecha y hora: 13/04/2023 12:00 pm
Procesos a auditar
Revisión de políticas y
procedimientos
Evaluación de la gestión de
riesgos
Capacitación del personal
Evaluación de los registros
Evaluación del cumplimiento
regulatorio
Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá
- Entrevista
- Muestreo estadístico
- Observaciones
- Análisis de rendimiento del departamento
Fecha Hora Equipo auditor Actividad y/o requisito
Lunes 6 12:30 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Revisar las políticas y procedimientos del
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia departamento de ingeniería clínica para
garantizar que estén actualizados y sean
de 2023 Rivera Vélez coherentes con las normas y regulaciones
aplicables.
Lunes 6 2:30 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Examinarse cómo se identifican, evalúan y
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia controlan los riesgos asociados con los equipos
médicos, para garantizar la seguridad del
2023 Rivera Vélez paciente y del personal.
Jueves 9 8:00 AM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Evaluar cómo se capacita al personal del
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia departamento de ingeniería clínica, en cuanto a
los procedimientos de seguridad, mantenimiento
de 2023 Rivera Vélez y uso adecuado de los equipos médicos.
Jueves 9 10:00 AM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Revisión de los registros del departamento de
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia ingeniería clínica para garantizar que se estén
manteniendo de manera adecuada, incluyendo
de 2023 Rivera Vélez registros de mantenimiento, calibración y
reparación.
Lunes 13 12:00 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza Revisar el cumplimiento regulatorio del
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia departamento de ingeniería clínica, para
asegurarse de que se estén cumpliendo con
de 2023 Rivera Vélez todas las normas y regulaciones aplicables.

Evaluación de la eficiencia y
eficacia del departamento
Evaluación de la gestión de la
calidad
Evaluación de la gestión de
incidentes
Evaluación de la gestión de
proveedores
Evaluación de la gestión de
activos
Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá
Lunes 13 4:00 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza El departamento de ingeniería clínica debe ser
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia evaluado en términos de su eficiencia y eficacia
en la gestión de los equipos médicos. Esto puede
de 2023 Rivera Vélez incluir la revisión de los procesos de seguimiento
de la vida útil de los equipos, la optimización del
uso de los recursos y la evaluación del
desempeño del departamento.
Juves 16 12:00 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza El departamento de ingeniería clínica debe tener
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia un sistema de gestión de calidad sólido. La
auditoría debe incluir una revisión de los
de 2023 Rivera Vélez procesos de gestión de calidad, incluyendo la
planificación, control y mejora de la calidad.
Jueves 16 2:30 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza El departamento de ingeniería clínica debe tener
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia un proceso claro para gestionar los incidentes
relacionados con los equipos médicos. La
de 2023 Rivera Vélez auditoría debe incluir una revisión de los
procesos de gestión de incidentes, incluyendo la
identificación, investigación, resolución y
seguimiento de los incidentes.
Lunes 20 8:00 AM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza El departamento de ingeniería clínica puede
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia trabajar con varios proveedores de equipos
médicos y servicios de mantenimiento. La
de 2023 Rivera Vélez auditoría debe incluir una revisión de los
procesos de gestión de proveedores, incluyendo
la selección, evaluación y control de los
proveedores.
Lunes 20 12:00 PM Jose Manuel Cano Giraldo, Catalina Areiza El departamento de ingeniería clínica debe tener
de marzo Álvarez, Miguel Andrés Morales, Yesenia un proceso claro para gestionar los activos,
incluyendo el inventario y el seguimiento de los
de 2023 Rivera Vélez equipos médicos. La auditoría debe incluir una
revisión de los procesos de gestión de activos,
incluyendo la identificación, seguimiento y
control de los equipos médicos.
 Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá

Fecha Servicios a auditar Criterios a auditar Auditor Auditado

Enero Urgencias Accesibilidad, TRIAGE, Jose Manuel Cano Giraldo, Médicos, enfermeros,
Observación Urgencias. espacio físico, equipamiento Catalina Areiza Álvarez, técnicos de laboratorio,
y suministro, personal Miguel Andrés Morales, técnicos en radiología y
médico y de enfermería, Yesenia Rivera Vélez, Simón personal de apoyo
tiempo de espera, seguridad
del paciente y comunicación
Febrero Laboratorio Clínico. Personal y capacitación, Jose Manuel Cano Giraldo, Laboratorista, técnicos en
Patología calidad de las pruebas y Catalina Areiza Álvarez, laboratorio, enfermeros,
Banco de Sangre
Esterilización. análisis, cumplimiento de Miguel Andrés Morales, medico patólogo y personal
normas y regulaciones, Yesenia Rivera Vélez, Simón de apoyo
seguridad del paciente,
equipamiento y suministros,
procedimientos y políticas y
comunicación, entrega de
resultados.
Marzo Terapia física Personal y capacitación, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Terapia respiratoria. calidad de los servicios, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
Hemodinamia Radiología
cumplimiento de normas y Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
regulaciones, seguridad del Yesenia Rivera Vélez, Simón
paciente, equipamiento y
suministros, procedimientos
y políticas y gestión de
riesgos
 Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá

Abril Medicina Nuclear Personal y capacitación, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Ginecología calidad de los servicios, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
Consulta externa
Neumología cumplimiento de normas y Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
regulaciones, seguridad del Yesenia Rivera Vélez, Simón
paciente, equipamiento y
suministros, procedimientos,
entrega de resultados y
políticas y gestión de riesgos
Mayo Salas de Cirugía Esterilización y limpieza, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Salas de Partos equipamiento y suministro, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
gestión de residuos, Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
capacitación del personal, Yesenia Rivera Vélez, Simón
cumplimiento de normas y
regulaciones, seguridad del
paciente, procedimientos y
políticas, comunicación y
entrega de resultados y
gestión de riesgos
Junio Unidad de Heridas Evaluación y tratamiento de Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Unidad de Quemados heridas, prevención y Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
tratamiento de infecciones, Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
cuidado de la piel, Yesenia Rivera Vélez, Simón
equipamiento y suministros,
capacitación del personal,
cumplimiento de normas y
regulaciones, seguridad del
paciente y gestión de riesgos
Julio Unidad de cuidado intensivo Identificación de pacientes, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Neonatal monitorización de pacientes, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
Unidad de cuidado intensivo
Adulto acceso a medicamentos y Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
suministro, prevención y Yesenia Rivera Vélez, Simón
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Unidad de cuidado intensivo tratamiento de infecciones,

Pediátrico capacitación del personal,
cumplimiento de normas y
regulaciones, seguridad del
paciente, procedimientos y
políticas y gestión de riesgos
Agosto Urología Identificación de pacientes, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Oftalmología. monitorización de pacientes, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
Rinología.
prevención y tratamiento de Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
infecciones, capacitación del Yesenia Rivera Vélez, Simón
personal, cumplimiento de
normas y regulaciones,
seguridad del paciente,
procedimientos y políticas y
gestión de riesgos
Septiembre Farmacia. Capacitación del personal, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
adquisición y Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
almacenamiento de Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
medicamentos, preparación Yesenia Rivera Vélez, Simón
de medicamentos,
dispensación de
medicamentos, gestión de
inventario, documentación y
registros, cumplimiento de
normas y regulaciones
Octubre Urgencias Pediátricas TRIAGE, atención médica, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
Urgencias Neonatales registro y documentación, Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
capacitación del personal, Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
coordinación con otros Yesenia Rivera Vélez, Simón
servicios, equipamiento y
suministro, procedimientos
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y políticas y gestión de
riesgos
Noviembre Odontología e imagenología Evaluación y diagnóstico, Jose Manuel Cano Giraldo, Personal especializado en el
toma de imágenes, informe Catalina Areiza Álvarez, área, médicos, enfermeros y
y análisis, equipamiento y Miguel Andrés Morales, personal de apoyo
suministro de imagenología Yesenia Rivera Vélez, Simón
y rayos x, tratamiento
dental, prevención y control
de infecciones, seguridad del
paciente, procedimientos y
políticas y gestión del riesgo
Diciembre Informe final Todos los criterios Todos los auditores Todo el personal

Programa de auditoria
Evaluación del hospital San Juan de dios de Chiquinquirá a partir de los estándares de inscripción de los prestadores de servicios de salud y habilitaciones de
servicios de salud (Resolución 3100 de 2019)

Criterio Evaluador 1 Evaluador Evaluador Evaluador 4 Evaluador 5

(Gerente 2 3 (Tecnólogo (Medico
hospitalario) (Ingeniero (Médico mantenimiento) especialista)
Manuel biomédico) General) Yesenia Rivera Simón
Cano Catalina Miguel
Areiza Morales
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 4 5 3
aplicados a los estándares de infraestructura
El prestador del servicio de salud cuenta con todos los criterios de 4 4 5 5 5
dotación (Medicamentos, dispositivos médicos y equipos
biomédicos)
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los estándares 5 4 5 4 5
aplicados a procesos prioritarios
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El prestador de servicio cuenta con todos los criterios aplicados a 4 3 5 3 5

los estándares de historia clínica y registro
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 4 4 4
aplicados a los estándares de interdependencia
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 4 4 4
aplicados a los estándares de prestación de servicios de salud con
apoyo de organismos de cooperación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 4
aplicados a los estándares de prestación de servicios de salud en
situaciones de emergencia
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de talento humano
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 4 5 4
aplicados a los estándares de las condiciones de capacidad
técnico administrativas
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de condiciones de suficiencia
patrimonial y financiera
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 4 4 5
aplicados a los estándares de condiciones de capacidad técnico
científicas
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 4 4 3
aplicados a los estándares de autoevaluación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5
aplicados a los estándares de las visitas de verificación y 5
cumplimiento de las condiciones de habilitación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 4 4 4
aplicados a los estándares de servicios oncológicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 3 3 3
aplicados a los estándares para el registro de novedades en el
REPS
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El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 4 3

aplicados a los estándares de las generalidades de las condiciones
de orden, aseo, limpieza y desinfección
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 5 3 3
aplicados a los estándares de modalidades extramural y
telemedicina
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de dotación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 4 4 5
aplicados a los estándares de consulta externa general y
especializada
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de seguridad y salud en el trabajo
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 3 5
aplicados a los estándares de apoyo diagnóstico y
complementación terapéutica
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 4
aplicados a los estándares de servicios de radiología odontológica
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de métodos de imágenes obtenidas
mediante equipos generadores de radiación ionizante
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 4 4 4
aplicados a los estándares de diagnóstico con imágenes obtenidas
mediante equipos generadores re radiaciones no ionizantes
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 5 3 5
aplicados a los estándares de los servicios de quimioterapia
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 5 3 5
aplicados a los estándares de servicios de diagnóstico vascular
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de hemodinamia e intervencionismo
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El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5

aplicados a los estándares de servicios de gestión
pretransfunsional
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de toma de muestra y
laboratorio clínico
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de patología
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 3 5
aplicados a los estándares de servicio de diálisis
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 4 4 4
aplicados a los estándares de grupo de internación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 3 5 4 5
aplicados a los estándares de servicios de hospitalización
paciente crónico
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio cuidado básico neonatal
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de cuidado intermedio neonatal
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de cuidado intensivo
neonatal
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de cuidado intermedio
pediátrico
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de cuidado intensivo
pediátrico
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de servicio de cuidado intermedio
adulto
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El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 5 4 4

aplicados a los estándares de servicio de cuidado intensivo adulto
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 3 5 4 4
aplicados a los estándares de hospitalización en salud mental o
consumo de sustancias psicoactivas
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 5 3 4
aplicados a los estándares de servicio de hospitalización parcial
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 3 5
aplicados a los estándares de servicio de cuidado básico de
sustancias psicoactivas
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 3 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de cirugía
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de atención inmediata
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio de trasplante asistencial
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 3 5 3 5
aplicados a los estándares de servicio de atención prehospitalaria
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 3 5 4 5
aplicados a los estándares de servicio para la atención del parto
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 4 4 4 4
aplicados a los estándares del cumplimiento legal y regulatorio
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 4 5 4 5
aplicados a los estándares de calidad de los servicios de atención
médica
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 5 5
aplicados a los estándares de gestión de riesgos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de gestión de la información
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 5 5 5
aplicados a los estándares de mejora continua
 Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá

El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4

aplicados a los estándares de eficacia y precisión de los equipos
biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de calidad y confiabilidad de los
equipos biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 5 5
aplicados a los estándares de facilidad de uso de los equipos
biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 3 5 3
aplicados a los estándares de mantenimiento y servicio
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 3
aplicados a los estándares de calibración y verificación de los
equipos biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de la incertidumbre de medición de los
equipos biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de las condiciones de medición
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de los métodos de medición
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de rastreabilidad de los equipos
biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de evaluación de la incertidumbre de
medición
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 5 5
aplicados a los estándares de la notificación de eventos adversos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 4 5 4
aplicados a los estándares del monitoreo postcomercialización
 Hospital San Juan de dios de Chiquinquirá

El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 5 5

aplicados a los estándares de investigación y acción correctiva
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de los mantenimientos de registros
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 5 5 5
aplicados a los estándares de capacitación y comunicación
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 5 5 4 5 4
aplicados a la revisión de documentación de los equipos
biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de inspección física de los equipos
biomédicos
El prestador de servicio de salud cuenta con todos los criterios 4 5 4 5 4
aplicados a los estándares de la revisión de hoja de vida de los
equipos

Suma 323 306 328 307 322

Varianza de los criterios 80.56
Sumatoria de las varianzas 19.76
α: coeficiente de confiabilidad del cuestionario 0.765654908
k: numero de items del instrumento 70
Sumatoria de la varianza de los items 80.56
Varianza total del instrumento 19.76