Hemorragias SNC (2) Expo Pedia

Sección IX
Trastornos neurológicos
Hemorragia intracraneal
54 y lesiones de la sustancia blanca /

leucomalacia periventricular
Janet S. Soul
PUNTOS CLAVE
■■ Una hemorragia intracraneal abundante de cualquier tipo constituye una
emergencia que requiere estabilización rápida mediante restitución de volumen,
uso de vasopresores y apoyo respiratorio, según el caso, así como estudios
urgentes de neuroimagen.
■■ Por la exposición a radiación que conlleva, la tomografía computarizada debe
reservarse para situaciones de urgencia en las que no se disponga de resonancia
magnética.
■■ Debe solicitarse la valoración neuroquirúrgica en caso de hemorragia intracra-
neal abundante con efecto de masa, en particular si existen signos de disfunción
del tallo cerebral, con o sin incremento de la presión intracraneal.
■■ Las convulsiones son comunes, pero pueden ser subclínicas, por lo que debe
establecerse monitorización electroencefalográfica en los neonatos con hemo-
rragia intraventricular, parenquimatosa, subaracnoidea o subdural relevante.
I INTRODUCCIÓN. La incidencia de la hemorragia intracraneal en el recién nacido

varía entre el 2% y más del 30% según la edad gestacional al nacimiento y el tipo
de hemorragia, que puede ocurrir:
1. Externa al encéfalo, en los espacios epidural, subdural o subaracnoideo.
2. En el parénquima cerebral o cerebeloso.
3. En el interior de los ventrículos a partir de la matriz germinal subependimaria
o del plexo coroideo (tabla 54‑1).
La incidencia, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento
y pronóstico de la hemorragia intracraneal varían según su localización y el peso
y la edad gestacional del paciente al nacimiento1,2. A menudo se combinan dos o
más tipos de hemorragia intracraneal, ya que la que aparece en una localización
se propaga con frecuencia a un compartimento adyacente; por ejemplo, se puede
extender al espacio subaracnoideo o a los ventrículos, como en el infarto hemorrá-
gico talámico que se asocia a la hemorragia intraventricular. El diagnóstico suele
depender de la sospecha clínica, cuando un lactante muestra signos neurológicos
característicos, como convulsiones, irritabilidad o disminución del nivel de con-
ciencia, y / o déficits neurológicos focales cerebrales o del tronco encefálico, y se
confirma con un estudio por neuroimagen apropiado. La prueba ideal para casi
732
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Capítulo 54 ■ Hemorragia intracraneal y lesiones de la sustancia blanca… 733
Tabla 54‑1 Localizaciones de la hemorragia intracraneal (HIC) neonatal

Incidencia relativa en
Origen principal la hemorragia Localización de la HIC prematuros y a término
■■ Hemorragia subdural y epidural Primaria > secundaria A término > prematuro
■■ Hemorragia subaracnoidea Secundaria > primaria* Desconocida*
■■ Hemorragia intraparenquimatosa
●● Cerebral Secundaria > primaria Prematuro > a término
●● Cerebelosa
Secundaria > primaria Prematuro > a término
■■ emorragia de la matriz
H Primaria > secundaria Prematuro > a término
germinal / intraventricular
* Se desconoce la verdadera incidencia; las pequeñas hemorragias subaracnoideas primarias pueden ser más
frecuentes de lo que se describe.
todos los tipos de hemorragia intracraneal es la resonancia magnética (RM), pero

en los pacientes prematuros y muy enfermos con inestabilidad que desaconseje su
traslado para realizar la prueba suele preferirse la ecografía. Para evitar exponer a
los neonatos a la radiación ionizante que comporta la tomografía computarizada
(TC), esta se emplea únicamente en casos urgentes, cuando no estén disponibles
o no sea posible utilizar la RM ni la ecografía. La American Academy of Neurology
(AAN) recomienda que todos los niños con una edad gestacional al nacimiento
menor de 30 semanas sean sometidos a una ecografía cerebral sistemática a los
7‑14 días de vida, y otra a las 36‑40 semanas de edad posmenstrual3. Los autores
de este capítulo realizan una ecografía cerebral a todos los neonatos con edad
gestacional menor de 32 semanas y peso al nacimiento inferior a 1. 500 g.
El tratamiento varía de acuerdo con el tamaño y la localización de la hemo-
rragia y los signos neurológicos que aparecen. En general, solo las hemorragias
muy considerables con signos clínicos requieren intervención quirúrgica para
evacuarlas. En las grandes hemorragias intracraneales puede ser necesario el
apoyo vasopresor o la reposición de la volemia (con suero fisiológico, albúmina
o concentrado de hematíes) por la importante pérdida de sangre. No obstante,
es más frecuente que el tratamiento se oriente hacia las complicaciones, como
las convulsiones o la hidrocefalia posthemorrágica. En general, aunque es más
probable que una gran hemorragia intracraneal provoque una mayor morbilidad
o mortalidad que otra de menor tamaño, el factor pronóstico con más valor es la
presencia y la gravedad de la lesión parenquimatosa, ya sea debida a hemorragia,
infarto u otra neuropatología.
La tabla 54‑1 indica las posibles ubicaciones y fuentes primaria1 o secunda-
ria 2 de la hemorragia intracraneal neonatal, así como su incidencia relativa en
neonatos prematuros o a término.
II HEMORRAGIAS SUBDURAL Y EPIDURAL.

A Etiología y patogenia. La patogenia de la hemorragia subdural está rela-
cionada con la rotura de las venas y senos del encéfalo que ocupan el espa-
cio subdural. Durante el parto, el moldeamiento vertical, el alargamiento
frontooccipital y las fuerzas de torsión que actúan sobre la cabeza del feto
pueden desgarrar las láminas durales de la tienda del cerebelo o de la hoz
cerebral y causar una rotura de la vena de Galeno o del seno sagital inferior,
el seno recto y / o el transverso que ocasione una hemorragia subdural en la
fosa posterior. La presentación de nalgas también predispone a la diástasis
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734 Sección IX ■ Trastornos neurológicos
ósea occipital, una fractura con depresión occipital que puede ocasionar un
desgarro directo del cerebelo o la rotura del seno occipital. La hemorragia
subdural clínicamente significativa en la fosa posterior puede ser de origen
traumático en recién nacidos a término, aunque las pequeñas que puedan
darse intraparto pueden ser muy frecuentes en partos no complicados (se
desconoce su verdadera incidencia en recién nacidos aparentemente sanos).
La hemorragia subdural que se produce en el espacio supratentorial suele
deberse a la rotura de las venas puente superficiales que se hallan sobre la
convexidad cerebral. Otros factores de riesgo para la hemorragia subdural son
los que aumentan las probabilidades de que se ejerzan fuerzas importantes
sobre la cabeza del feto, como el gran tamaño craneal, la rigidez pélvica
(p. ej., en primíparas o en multíparas de mayor edad), las presentaciones que
no sean de vértice (nalgas, rostro, etc.), el parto muy rápido o prolongado,
el parto instrumental difícil o, en ocasiones, una diátesis hemorrágica. La
RM es la prueba por la imagen preferible para determinar la antigüedad de
la hemorragia intracraneal. En el período posnatal, la hemorragia subdural
y la epidural casi siempre son consecuencia de un traumatismo directo o
un zarandeo, lo que obliga a sospechar un origen no accidental ante la
presentación aguda de hemorragia subdural o epidural después del período
neonatal. Sin embargo, hay que tener cuidado y no confundir una imagen
crónica antigua causada por una hemorragia intracraneal asociada al parto
con una hemorragia aguda aparecida después del nacimiento. Es necesario
interpretar cuidadosamente las pruebas de neuroimagen, en especial la RM,
para distinguir la hemorragia subdural aguda o la epidural de un derrame
crónico.
B Manifestaciones clínicas. Cuando la acumulación de sangre es rápida y
copiosa, como ocurre ante roturas de grandes venas o senos, las manifestacio-
nes aparecen poco después del nacimiento y evolucionan con rapidez, sobre
todo en caso de hemorragia subdural infratentorial, en la que la compresión
del tronco encefálico puede originar rigidez de nuca u opistótonos, obnu-
bilación o coma, apnea u otros patrones respiratorios anormales, y pupilas
arreactivas y / o movimientos extraoculares anormales. El aumento de la
presión intracraneal (PIC) puede comportar abombamiento de la fontanela
y / o diástasis de suturas. En las hemorragias importantes a veces aparecen
signos sistémicos de hipovolemia y anemia. Cuando la hemorragia se origina
en venas de pequeño calibre, los signos clínicos pueden ser pocos durante
un período de hasta 1 semana, hasta que el hematoma alcanza un tamaño
crítico, comprime el parénquima cerebral y provoca signos neurológicos, o
aparece hidrocefalia. Pueden aparecer convulsiones hasta en la mitad de los
recién nacidos con hemorragia subdural, en particular si se localiza sobre la
convexidad cerebral, en cuyo caso pueden aparecer ligeros signos cerebrales
focales y trastornos leves del estado de conciencia, como irritabilidad. La
hemorragia subaracnoidea coexiste probablemente en la mayoría de los casos
con la hemorragia subdural neonatal, como pone de manifiesto el análisis
del líquido cefalorraquídeo (LCR)4. Finalmente, se puede desarrollar gra-
dualmente un derrame subdural crónico en el transcurso de unos meses, con
crecimiento anormalmente rápido del cráneo que se aprecia con el aumento
de percentiles en la gráfica del perímetro cefálico durante las primeras sema-
nas o meses de vida.
C Diagnóstico. Se sospecha por los datos de la historia y los signos clínicos,
y se confirma con pruebas de neuroimagen. La RM es la de elección para
el diagnóstico de la hemorragia subdural y de la epidural en las urgencias
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agudas, y se recurre a la TC si la RM no está disponible con rapidez, por ejem-

plo, en un lactante inestable con aumento de la PIC que puede requerir una
intervención quirúrgica 3. Aunque la ecografía es útil para valorar al recién
nacido enfermo a la cabecera de la cuna, las imágenes ecográficas de las
estructuras adyacentes al hueso (es decir, el espacio subdural) a menudo
son inadecuadas para establecer el diagnóstico. La RM es muy sensible
para captar las pequeñas hemorragias y ayuda a determinar la cronología de
la hemorragia intracraneal. También es mejor para detectar otras lesiones,
como contusiones, infarto tromboembólico o lesiones hipóxico‑isquémicas,
que se observan en algunos recién nacidos con hipovolemia o anemia impor-
tantes u otros factores de riesgo de anomalías parenquimatosas. Cuando
exista la sospecha clínica de una gran hemorragia subdural, no debe
practicarse una punción lumbar hasta después de obtener una TC. Una
punción lumbar puede estar contraindicada si existe una gran hemorragia en
la fosa posterior o en el compartimento supratentorial. En las hemorragias
subdurales más pequeñas se realizará una punción lumbar para descartar la
infección si hay convulsiones, depresión de la conciencia u otros signos de
enfermedad sistémica, ya que estas hemorragias no suelen acompañarse de
manifestaciones clínicas.
D T ratamiento y pronóstico. La mayoría de los lactantes con hemorragia
subdural no requieren intervención quirúrgica y se pueden mantener con
medidas de apoyo y tratamiento de las crisis convulsivas. Ante una gran
hemorragia subdural infratentorial de evolución rápida es necesario esta-
bilizar sin demora al paciente con reposición de la volemia (líquidos y / o
hemoderivados), vasopresores y soporte respiratorio, según sea necesario. Hay
que realizar una TC craneal urgente y solicitar consulta con neurocirugía
para todo lactante con signos de disfunción progresiva del tronco encefálico
(coma, apnea, trastornos de los pares craneales), opistótonos o fontanela
abombada y tensa. La evacuación quirúrgica del coágulo a cielo abierto
es el tratamiento habitual en los pocos lactantes con una gran hemorragia
subdural de cualquier localización que se acompañe de las mencionadas
alteraciones neurológicas graves o de hidrocefalia obstructiva. Se ha sugerido
que si el cuadro clínico es estable y no hay deterioro de la función neuroló-
gica ni incremento de la PIC resistente al tratamiento, habría que recurrir a
medidas de apoyo y exploraciones sucesivas con TC, en vez de la intervención
quirúrgica, para el tratamiento de la hemorragia subdural en la fosa poste-
rior5. En las hemorragias subdurales extensas se considerará la realización de
pruebas de laboratorio para descartar sepsis o diátesis hemorrágica, en espe-
cial si no hay antecedentes de traumatismos u otros factores de riesgo. Debe
monitorizarse el posible desarrollo de hidrocefalia, que puede aparecer de
forma tardía después de una hemorragia subdural. Finalmente, en ocasiones
puede haber derrames subdurales crónicos, que se presentan semanas o meses
después, con un crecimiento craneal anormalmente grande. El pronóstico
para los lactantes con hemorragia subdural no quirúrgica suele ser bueno,
siempre que no haya otras lesiones neurológicas o afecciones importantes.
También es favorable cuando se procede a la evacuación quirúrgica precoz
del hematoma y no hay otras lesiones parenquimatosas.
E Hemorragia epidural. Es poco común en los recién nacidos en comparación
con los lactantes y los niños mayores. Parece asociarse con traumatismos
(p. ej., parto instrumental difícil), y en cerca de la mitad de los casos des-
critos se apreció un gran hematoma cefálico o una fractura de cráneo. En
la mayoría de los casos se evacuó o aspiró la hemorragia y el pronóstico fue
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muy favorable, excepto cuando coexistía otra hemorragia intracraneal o

afección parenquimatosa. De forma parecida a lo que ocurre en la hemorra-
gia subdural, una hemorragia epidural pequeña no necesariamente requiere
tratamiento quirúrgico, pero debe vigilarse de forma cuidadosa con estudios
por la imagen seriados para descartar un crecimiento progresivo, la aparición
de otra hemorragia o lesión cerebral.
III HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

A tiología y patogenia. La hemorragia subaracnoidea es una forma frecuente
E
de hemorragia intracraneal en el neonato, aunque la auténtica incidencia de
hemorragia pequeñas aún no se ha determinado. La hemorragia subaracnoi-
dea primaria (es decir, sin relación con la propagación de una hemorragia
intracraneal en un compartimento adyacente) probablemente es frecuente,
pero sin importancia clínica. En estos casos puede pasar desapercibida (se
desconoce su verdadera incidencia) por la ausencia de signos clínicos. Por
ejemplo, el LCR hemorrágico o xantocrómico puede ser la única indica-
ción de una hemorragia en los lactantes en quienes se practica una punción
lumbar para descartar una sepsis. Las hemorragias subaracnoideas pequeñas
probablemente se deben al «traumatismo» normal del parto. El origen de la
hemorragia suele ser la rotura de las venas puente del espacio subaracnoideo
o de los pequeños vasos leptomeníngeos, muy distinto del de la hemorragia
subaracnoidea en el adulto, en la que la fuente suele ser arterial, lo que oca-
siona un síndrome clínico mucho más agudo. La hemorragia subaracnoidea
debe diferenciarse de la propagación subaracnoidea de la sangre procedente
de una hemorragia de la matriz germinal / intraventricular, que ocurre sobre
todo en niños prematuros. También puede ser consecuencia de la extensión de
una hemorragia subdural o de una contusión cerebral (hemorragia parenqui-
matosa). Finalmente, puede aparecer una hemorragia subpial, principalmente
en recién nacidos a término sanos; suele ser focal, producida probablemente
por un traumatismo local, que da lugar a compresión u oclusión venosa en
un parto vaginal (a menudo instrumental)6.
B Manifestaciones clínicas. Al igual que en otras formas de hemorragia intra-
craneal, la sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea puede surgir por
una pérdida de sangre o una disfunción neurológica. Raras veces se produce
una pérdida sanguínea en cuantía suficiente para provocar resultados; con
más frecuencia aparecen signos neurológicos, como convulsiones, irritabi-
lidad o alteración leve del estado de conciencia, en especial si la hemorragia
subaracnoidea o la subpial se localizan sobre las convexidades cerebrales.
Las hemorragias subaracnoideas pequeñas pueden no causar signos clínicos
manifiestos, excepto crisis convulsivas en niños aparentemente sanos. En esta
situación, las convulsiones pueden ser diagnosticadas erróneamente como
movimientos anormales del neonato u otros fenómenos clínicos.
C Diagnóstico. La aparición de convulsiones, irritabilidad, somnolencia o
signos neurológicos focales deben inducir a la práctica de estudios para deter-
minar la presencia de hemorragia subaracnoidea (u otra hemorragia intra-
craneal). El diagnóstico se establece por RM o TC cerebrales, o por punción
lumbar en los derrames pequeños. La TC suele ser adecuada para diagnosticar
la hemorragia subaracnoidea, pero en la hemorragia subdural / epidural es
preferible la RM porque no precisa radiación y permite detectar signos de
otras afecciones parenquimatosas. Por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea
puede presentarse asociada con una lesión cerebral hipóxico‑isquémica o
una meningoencefalitis, dos afecciones que se detectan mejor mediante RM
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que por TC o ecografía. La ecografía carece de sensibilidad para detectar

hemorragias subaracnoideas pequeñas, por lo que solo se utiliza cuando el
paciente está demasiado inestable para el transporte y la práctica de una TC
o una RM.
ratamiento y pronóstico. En la hemorragia subaracnoidea suele bastar
D T
el tratamiento sintomático, como la administración de anticonvulsivos
(v. cap. 56) y la alimentación nasogástrica o líquidos intravenosos si el niño
está demasiado somnoliento para recibir alimentación oral. La mayoría de los
lactantes con hemorragia subaracnoidea pequeña muestran un curso favora-
ble, sin secuelas. En unos pocos casos, una hemorragia muy extensa causa un
síndrome catastrófico, con depresión profunda de la conciencia, convulsiones
y / o signos del tronco encefálico. En estos casos hay que aportar transfusio-
nes sanguíneas y el apoyo cardiovascular necesario, y puede requerirse una
intervención neuroquirúrgica. Es importante establecer mediante RM si
coexiste hipoxia‑isquemia u otra neuropatología significativa determinante
de evolución desfavorable, para evitar un procedimiento quirúrgico que no
mejoraría el resultado de existir una lesión cerebral extensa además de la
hemorragia subaracnoidea. En ocasiones aparece hidrocefalia después de
una hemorragia subaracnoidea moderada o grande, por que debe controlarse
la evolución de estos niños mediante ecografía, en especial si hay signos de
aumento de la PIC o un crecimiento anormalmente rápido del cráneo.
IV HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.
A
Etiología y patogenia.
1
L a hemorragia intraparenquimatosa primaria intracerebral es infre-
cuente en los recién nacidos, pero la intracerebelosa se observa en el 5‑10%
de las muestras necrópsicas en prematuros. Las hemorragias intracerebrales
ocurren raras veces como fenómeno primario por rotura de una malforma-
ción arteriovenosa o un aneurisma, o bien por un trastorno de la coagulación
(p. ej., hemofilia, trombocitopenia) o por causas desconocidas. Es más fre-
cuente que sean un fenómeno secundario, como la hemorragia que aparece
en una zona de lesión cerebral hipóxico‑isquémica. Desde el lado venoso de
la circulación cerebral, la hemorragia intraparenquimatosa puede aparecer en
la región de distribución de un infarto arterial (ya que los infartos venosos
suelen ser hemorrágicos) o en asociación con una hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular grande (en prematuros más que en niños a término,
v. sección V) o como resultado de una trombosis del seno venoso (en niños
a término más que en prematuros). Desde el lado arterial, la hemorragia
puede ser secundaria a un infarto de distribución arterial hacia las áreas de
lesiones hipóxico‑isquémicas del cerebro con hipoxia isquémica (en niños a
término más que en prematuros). Ocasionalmente puede apreciarse hemorra-
gia secundaria en una región con leucomalacia periventricular necrótica (en
prematuris más que en niños a término). La hemorragia intraparenquimatosa
también puede producirse en lactantes que reciben oxigenación por mem-
brana extracorpórea (ECMO). La hemorragia intraparenquimatosa cerebral
puede ocurrir secundariamente a una gran hemorragia intracraneal en otro
compartimento, como en las hemorragias intraventriculares, subaracnoideas
o subdurales extensas. En cambio, raras veces se observa en los traumatismos
importantes o en los trastornos de la coagulación, y a veces puede ser difícil
identificar la fuente primaria del derrame.
2
L a hemorragia intracerebelosa aparece con más frecuencia en los recién
nacidos prematuros que en los lactantes a término, y puede pasar desaper-
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cibida en la ecografía cerebral ordinaria, ya que la incidencia descrita es

significativamente mayor en los estudios necrópsicos que en los clínicos.
El uso de las proyecciones de la fontanela posterior y mastoidea durante
la ecografía aumenta la probabilidad de detectar la hemorragia cerebelosa
(así como la hemorragia subaracnoidea de la fosa posterior), y la RM es más
sensible para detectar pequeñas hemorragias intraparenquimatosas, de la
matriz germinal o intraventriculares de la fosa posterior7. La hemorragia
intraparenquimatosa cerebelosa puede aparecer de forma primaria o ser
consecuencia de un infarto hemorrágico venoso o de la extensión de una
hemorragia de la matriz germinal / intraventricular (en prematuros más
que en niños a término), y los focos pequeños de hemorragia cerebelosa
por origen incierto se detectan mejor con RM que mediante ecografía.
En la ecografía cerebral (y a veces en la RM) es difícil distinguir la fuente
primaria de las hemorragias cerebelosas, por lo que no está clara la relación
proporcional entre las hemorragias cerebelosas primarias y las secunda-
rias. La hemorragia intraparenquimatosa cerebelosa raras veces ocurre por
extensión de una gran hemorragia de la matriz germinal / intraventricular
de origen traumático en la fosa posterior (en niños a término más que en
prematuros).
B Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de la hemorragia intrapa-
renquimatosa son similares a las que se observan en la hemorragia subdural,
puesto que el síndrome clínico difiere según el lugar de localización de la
primera. En el recién nacido prematuro, la hemorragia intraparenquimatosa
es a menudo clínicamente silente, cualquiera que sea la fosa en que se halle, a
menos que su tamaño sea muy considerable. En los recién nacidos a término
la hemorragia intracerebral suele presentarse con signos neurológicos foca-
les, como convulsiones, hemiparesia o desviación de la mirada, junto con
irritabilidad o depresión del nivel de conciencia. En ellos, una hemorragia
cerebelosa extensa (con o sin hemorragia subdural / subaracnoidea) se presenta
como se ha descrito en la sección II y el tratamiento será el mismo que el de
una gran hemorragia subdural en la fosa posterior.
C Diagnóstico. La RM es la prueba por la imagen idónea para la hemorragia
intraparenquimatosa, pero cabe recurrir a la ecografía cerebral en el recién
nacido prematuro o cuando haya que obtener una prueba de imagen rápida
a la cabecera del enfermo. La TC puede utilizarse para valoraciones urgentes
cuando la RM no está disponible con rapidez, pero siempre que sea posible
debe evitarse la exposición a la radiación de la TC, estudio que, además,
carece de sensibilidad para detectar hemorragias intracraneales pequeñas
en la fosa posterior, como consecuencia de los artefactos que produce el
hueso craneal circundante. La RM es superior para demostrar la extensión
y la cronología de la hemorragia, así como la presencia de cualquier otra
anomalía parenquimatosa. Además, la angiografía / venografía por RM es
útil para detectar una anomalía vascular, la falta de flujo distal a un émbolo
arterial o la trombosis de un seno venoso. Así pues, en los niños a término
la RM ofrece más posibilidades de establecer la etiología de la hemorragia
intraparenquimatosa y determinar con precisión el pronóstico a largo plazo,
en comparación con la TC o la ecografía cerebral. En los recién nacidos pre-
maturos, la ecografía cerebral a través de la apófisis mastoides y / o la fontanela
posterior mejora la detección de las hemorragias en la fosa posterior.
D Tratamiento y pronóstico.
1 El tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa es similar al de
las hemorragias subdural y subaracnoidea, puesto que la mayoría de las
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de pequeño tamaño requieren únicamente tratamiento sintomático y de

apoyo, y solo en las hemorragias intraparenquimatosas grandes con dete-
rioro neurológico significativo es necesario proceder a una intervención
neuroquirúrgica inmediata. Es importante diagnosticar y tratar cualquier
alteración coexistente, como una infección o la trombosis de un seno
venoso, por las probabilidades de que ejerza un impacto importante sobre la
evolución a largo plazo del paciente, que puede ser peor que la de la propia
hemorragia. Una hemorragia intraparenquimatosa extensa, en especial si
se acompaña de hemorragia intraventricular o subaracnoidea / subdural,
puede causar hidrocefalia; por ello, hay que monitorizar el crecimiento
craneal y el estado neurológico durante días o semanas después de una
hemorragia intraparenquimatosa. Si esta es grande, probablemente debe
controlarse la evolución de las neuroimágenes tanto para establecer la
gravedad y la extensión del proceso como para descartar una hidrocefalia
o una malformación vascular.
2 El pronóstico a largo plazo guarda estrecha relación con la localización y el
tamaño de la hemorragia intraparenquimatosa y con la edad gestacional del
niño. Una hemorragia intraparenquimatosa pequeña puede tener escasas o
nulas consecuencias neurológicas a largo plazo; pero si es cerebral y extensa
puede ocasionar trastornos convulsivos durante toda la vida, hemiparesias u
otros tipos de parálisis cerebral, dificultades para la alimentación y deficien-
cias cognitivas, desde discapacidades para el aprendizaje hasta retraso mental,
según la localización y la extensión de la lesión. La hemorragia cerebelosa en
el recién nacido a término tiene a menudo un pronóstico relativamente bueno,
aunque puede provocar signos cerebelosos de ataxia, hipotonía, temblor,
nistagmo y deficiencias cognitivas leves, pero una hemorragia extensa, que
destruya una porción significativa del cerebelo (es decir, una lesión cerebelosa
bilateral grave) en un prematuro puede causar graves deficiencias cognitivas
y motoras en los niños que sobrevivan al período neonatal8.
V HEMORRAGIA DE LA MATRIZ GERMINAL / INTRAVENTRICULAR.

A
Etiología y patogenia. La hemorragia de la matriz germinal / intraventri-
cular se observa principalmente en recién nacidos prematuros; su inci-
dencia actual es del 15‑20% en nacidos con una edad gestacional inferior a
32 semanas, pero es infrecuente en recién nacidos a término. La etiología y
la patogenia son diferentes en estos dos grupos de niños.
1
En los recién nacidos a término, la hemorragia intraventricular primaria
suele originarse en el plexo coroideo o en asociación con una trombosis
venosa (con o sin trombosis sinusal) y un infarto talámico, aunque también
se produce con mucha menos frecuencia en los pequeños restos de la matriz
germinal subependimaria. Es más probable que la patogenia en el niño a
término guarde relación con asfixia perinatal, trombosis venosa, traumatismo
(p. ej., en un parto difícil) y / u otros factores de riesgo. En un estudio con TC
se sugirió que podía ser secundaria a un infarto hemorrágico venoso talámico
en el 63% de los niños a término por otra parte sanos pero con hemorra-
gia intraventricular importante9. En estos casos puede haber trombosis de
las venas cerebrales internas, pero también una trombosis senovenosa más
extensa.
2
En los recién nacidos prematuros, la hemorragia de la matriz germi-
nal / intraventricular se origina a partir de los frágiles e intrincados vasos de
la matriz germinal subependimaria, situados en el surco caudotalámico. Son
numerosos los factores de riesgo identificados en la etiología de la hemorragia
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Tabla 54‑2 Factores que intervienen en la patogenia de la hemorragia de la matriz germi-

nal / intraventricular
Factores ■■ Isquemia / reperfusión (p. ej., reposición de la volemia tras
intravasculares la hipotensión)
■■ Flujo sanguíneo cerebral fluctuante (p. ej., ventilación mecánica)
■■ Aumento del flujo sanguíneo cerebral (p. ej., hipertensión, anemia,

hipercapnia)
■■ Aumento de la presión venosa cerebral (p. ej., aumento
de la presión intratorácica, habitualmente por el respirador)
■■ Disfunción plaquetaria y trastornos de la coagulación
Factores vasculares ■■ Capilares frágiles e intrincados con luz de gran diámetro

Factores ■■ Soporte vascular deficiente
extravasculares ■■ Excesiva actividad fibrinolítica
intraventricular, incluidos factores maternos como infección, inflamación y

hemorragia, ausencia de administración prenatal de corticosteroides, factores
externos como el tipo de parto o el transporte del neonato a otro centro de
atención, y cada vez se reconocen más factores genéticos que predisponen
a algunos recién nacidos a la hemorragia intraventricular. Estos factores
de riesgo contribuyen a la patogenia básica de la hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular, que se asocia ampliamente con factores intra-
vasculares, vasculares y extravasculares (tabla 54‑2). Los factores de riesgo
intravasculares son, probablemente, los más importantes y también los más
susceptibles a las iniciativas de tipo preventivo.
a L os factores de riesgo intravasculares que predisponen a la hemorragia
de la matriz germinal / intraventricular son la isquemia / reperfusión, el
aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC), el FSC fluctuante y el incre-
mento de la presión venosa cerebral. La isquemia / reperfusión aparece
cuando se corrige rápidamente la hipotensión, lo que ocurre poco des-
pués del nacimiento, cuando un niño prematuro presenta hipovolemia o
hipotensión que son tratadas con perfusiones de coloides, suero fisiológico
o soluciones hiperosmolares, como las de bicarbonato sódico. Se cree
que la administración rápida de estas soluciones contribuiría de modo
importante a la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular. De
hecho, en estudios realizados en cachorros de sabueso se ha observado
que la isquemia / reperfusión (hipotensión por extracción rápida de sangre,
seguida por perfusión para reponer la volemia) provoca hemorragia de
la matriz germinal / intraventricular10. Se ha demostrado que las fluctua-
ciones más pequeñas del FSC se asocian con hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular en recién nacidos prematuros. En un estudio,
los niños con grandes fluctuaciones en la velocidad del FSC, medidas por
ecografía Doppler, fueron mucho más propensos a desarrollar hemorragia
de la matriz germinal / intraventricular que los lactantes cuya velocidad
del FSC seguía un patrón estable11. Las grandes fluctuaciones aparecían
por lo general en lactantes que luchaban contra el respirador, aunque
también se han observado, por ejemplo, en neonatos con persistencia del
conducto arterioso de gran calibre o hipertensión. Se cree que el aumento
de la presión venosa cerebral contribuye también a la hemorragia de la
matriz germinal / intraventricular. Entre las causas de este aumento se
encuentran: parámetros ventilatorios acompañados de elevada presión
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intratorácica (p. ej., alta presión positiva continua en las vías respira-
torias), neumotórax, aspiración traqueal y tanto la dilatación como el
parto, en los que la compresión de la cabeza fetal probablemente cause un
aumento significativo de la presión venosa12. De hecho, se ha observado
mayor incidencia de hemorragia de la matriz germinal / intraventricular
en los neonatos prematuros nacidos por vía vaginal en comparación con
los nacidos por cesárea, así como en los partos prolongados. En todos
estos factores intravasculares relacionados con alteraciones del FSC arte-
rial y venoso es probable que tenga un papel importante la circulación
cerebral pasiva ante la presión. Diversos estudios han mostrado que
los recién nacidos prematuros, y especialmente los asfícticos, presentan
una capacidad para regular el FSC alterada en respuesta a los cambios
de la presión arterial («pasivos ante la presión»)13, 14. Este trastorno de la
autorregulación incrementa el riesgo de rotura de los frágiles vasos de
la matriz germinal ante aumentos significativos de la presión cerebral
arterial o venosa, especialmente cuando la isquemia precede al aumento
de la presión. Otras causas del aumento mantenido del FSC que pue-
den contribuir a la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular
son las convulsiones, la hipercapnia, la anemia y la hipoglucemia, que
determinan un aumento compensador del FSC. Además de los factores
cerebrovasculares que afectan al flujo arterial o venoso, los trastornos de
la coagulación y la disfunción plaquetaria son factores intravasculares que
contribuyen a la gravedad de la patogenia de la hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular.
b Entre los factores vasculares que contribuyen a la hemorragia de la
matriz germinal / intraventricular se encuentra el carácter frágil de los
vasos intrincados de la matriz germinal. Estos vasos, de paredes delgadas
y diámetro relativamente grande, carecen de muscular de la mucosa y
tienen poca adventicia, factores que contribuyen a que sean especialmente
propensos a la rotura.
c L os factores extravasculares de riesgo para la hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular son un soporte extravascular deficiente y proba-
blemente una actividad fibrinolítica excesiva en los neonatos prematuros
(v. tabla 54‑2).
B Patogenia de las complicaciones de la hemorragia de la matriz germi‑
nal / intraventricular. Las dos principales complicaciones de la hemorragia
de la matriz germinal / intraventricular son el infarto hemorrágico periven‑
tricular y la dilatación ventricular posthemorrágica. El riesgo de sufrir
estas complicaciones aumenta paralelamente al tamaño de la hemorragia
intraventricular. La patogenia de ambas se expone a continuación.
1 El infarto hemorrágico periventricular se consideraba la extensión de una
gran hemorragia intraventricular, y a menudo se denominaba hemorragia
intraventricular de grado IV. Aunque esta designación se conserva todavía
en muchas publicaciones, estudios neuroanatomopatológicos han demos-
trado que el hallazgo de una gran lesión hemorrágica, a menudo unilateral
o asimétrica, situada en posición posteroexterna con respecto al ventrículo
lateral, no es una extensión de la hemorragia intraventricular original,
sino una lesión distinta que consiste en un infarto hemorrágico venoso.
Estos estudios muestran la morfología en abanico de un infarto hemorrágico
venoso típico en el área de distribución de las venas bulbares que drenan en
la vena terminal, lo que resulta en la obstrucción del flujo de la vena terminal
por la gran hemorragia intraventricular ipsilateral. Apoya esta teoría la obser-
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vación de que el infarto hemorrágico periventricular aparece en el mismo

lado de la hemorragia intraventricular de mayor tamaño, y en los estudios
con Doppler se constata una gran disminución o la ausencia de flujo en la
vena terminal ipsilateral de una hemorragia intraventricular extensa15. Como
prueba neuroanatomopatológica adicional de que el infarto hemorrágico
periventricular es una lesión distinta de la hemorragia intraventricular origi-
nal está el hecho de que el revestimiento ependimario del ventrículo lateral,
entre la hemorragia intraventricular y el infarto hemorrágico periventricular,
permanece intacto en algunos casos, lo cual demuestra que la hemorragia
intraventricular no se «propagó» al parénquima cerebral adyacente. Así, el
infarto hemorrágico periventricular es una complicación de la hemorragia
intraventricular extensa, que es por lo que algunos autores la consideran una
lesión en sí misma, más que un grado «superior» de hemorragia intraventri-
cular (es decir, una hemorragia intraventricular de grado IV). Son factores
de riesgo de infarto hemorrágico periventricular el pequeño tamaño para la
edad gestacional, una puntuación de Apgar baja, acidosis precoz, persistencia
del conducto arterioso, neumotórax, hemorragia pulmonar y necesidad de
apoyo ventilatorio o vasopresor importante16.
2 La dilatación ventricular posthemorrágica o hidrocefalia posthemorrá‑
gica, según las distintas terminologías, puede aparecer días o semanas des-
pués del comienzo de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular.
No todas las dilataciones ventriculares evolucionan hasta una hidrocefalia
establecida que requiera tratamiento, por lo que se utilizan los términos
con significados ligeramente diferentes (v. sección V.C.3 en relación con el
curso clínico de la dilatación ventricular posthemorrágica). La patogenia
de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva probablemente guarda
relación, al menos en parte, con un trastorno de la reabsorción del LCR y / o
con una obstrucción del acueducto o de los agujeros de Luschka o Magendie
por partículas de coágulos17. Sin embargo, otros posibles mecanismos con
un papel importante en su patogenia. Se encuentran altos valores de factor
de crecimiento transformante β1 (TGF‑β1) en el LCR tras la hemorragia
intraventricular, en especial en lactantes con hidrocefalia posthemorrágica; el
TGF‑β1 regula al alza los genes para las proteínas de la matriz extracelular, las
cuales producen una «cicatriz» que puede obstruir el flujo y / o la reabsorción
del LCR17‑19. Se ha propuesto, además, que la restricción de las pulsaciones
arteriales (p. ej., por una menor distensibilidad intracraneal) sería la base de la
hidrocefalia crónica en los modelos hidrodinámicos de hidrocefalia 20. Según
los resultados de los estudios en seres humanos y animales21‑24, la patoge‑
nia de la lesión cerebral resultante de la hidrocefalia posthemorrágica
está muy relacionada con la hipoxia‑isquemia regional y con la distensión
mecánica de la sustancia blanca periventricular. Además, la presencia de
hierro no unido a las proteínas en el LCR de los lactantes con hidrocefalia
posthemorrágica puede conducir a la producción de especies reactivas de
oxígeno que, a su vez, contribuirían a lesionar los oligodendrocitos inmadu-
ros de la sustancia blanca 25. La lesión cerebral asociada con la hidrocefalia
posthemorrágica es básicamente una lesión bilateral de la sustancia blanca,
similar a la leucomalacia periventricular en su neuroanatomía patológica y
su evolución a largo plazo24, 26, 27.
C Manifestaciones clínicas.
1 La hemorragia de la matriz germinal/ intraventricular en el recién nacido
prematuro suele ser un síndrome clínicamente silente, por lo que solo
se reconoce en una ecografía cerebral de control. La gran mayoría de estas
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hemorragias se producen durante las primeras 72 horas tras el nacimiento,

de ahí que muchas unidades neonatales realicen una ecografía cerebral de
control a los niños con una edad gestacional inferior a 32 semanas a los
3‑4 días del nacimiento. Los lactantes con grandes hemorragias intraventri-
culares pueden presentar fontanela abultada, anemia, disminución del nivel
de conciencia y de los movimientos espontáneos, hipotonía, movimientos
oculares anormales o desviación de la mirada. En raras ocasiones, se observa
un deterioro neurológico rápido y grave, con fontanela abultada o en tensión,
obnubilación o coma, hipotonía grave, ausencia de movimientos espontáneos
y postura tónica generalizada que a menudo se considera convulsiva, aunque
sin correlación electrográfica con el electroencefalograma.
2 L os recién nacidos a término con hemorragia intraventricular suelen
presentar signos como convulsiones, apnea, irritabilidad o somnolencia,
vómitos con deshidratación o fontanela abultada. A menudo se apre-
cia ventriculomegalia en el momento del diagnóstico de una hemorragia
intraventricular en un recién nacido a término. La hemorragia puede no
reconocerse al principio, y dar de alta al neonato, que regresa al centro en
los primeros días con los signos clínicos mencionados.
3 L a dilatación ventricular posthemorrágica puede desarrollarse en el
transcurso de días o semanas tras la hemorragia intraventricular, y
presentarse con diástasis de suturas, disminución del nivel de conciencia,
aumento de las apneas o empeoramiento de la situación respiratoria, dificulta-
des para la alimentación, aumento del tamaño craneal (cambios de percentiles
en la gráfica del perímetro cefálico), abombamiento de la fontanela, desvia-
ción de la mirada o signo «del sol poniente». Sin embargo, la dilatación ven-
tricular posthemorrágica puede ser relativamente asintomática en los recién
nacidos prematuros, ya que la PIC a menudo es normal en esta población,
sobre todo si la dilatación ventricular progresa con lentitud y los signos de
dilatación son relativamente inespecíficos. Así pues, las ecografías craneales
en serie tienen una importancia decisiva para diagnosticar la dilatación ven-
tricular posthemorrágica en los recién nacidos prematuros con hemorragia
intraventricular conocida. En un estudio retrospectivo realizado en neona-
tos con peso al nacimiento inferior a 1. 500 g que presentaron hemorragia
intraventricular y sobrevivieron al menos 14 días, en el 50% no se observó
dilatación ventricular; el 25% mostró dilatación no progresiva (o ventricu-
lomegalia estable), y el 25% desarrolló dilatación ventricular posthemorrá-
gica 28. La incidencia de la dilatación ventricular posthemorrágica aumenta
con la gravedad de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular; es
infrecuente (hasta el 5‑12%) en las de grados I o II (v. tabla 54‑3), pero se
presenta hasta en el 75% de los lactantes con hemorragias de grado III con
o sin infarto hemorrágico periventricular. La incidencia de la hidrocefalia
posthemorrágica es también mayor en los niños con edades gestacionales
más bajas. La dilatación ventricular se puede producir rápidamente (en unos
pocos días) o con lentitud (en unas semanas). Aproximadamente en el 40%
de los lactantes la dilatación se resuelve de modo espontáneo sin tratamiento
alguno, y el 60% restante requiere tratamiento médico y / o quirúrgico (alre-
dedor del 15% de este último grupo no sobrevive).
D Diagnóstico.
1 En el recién nacido prematuro el diagnóstico de la hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular se realiza casi invariablemente por ecografía cere-
bral en tiempo real, con aparato portátil. Hay que practicar ecografía cerebral
a todos los recién nacidos con edad gestacional inferior a 32 semanas, pero el
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Tabla 54‑3 Grados de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular (HMG / HIV)

Sistema Gravedad de
de gradación la HMG / HIV Hallazgos
Hemorragia de la matriz germinal aislada
I
(sin hemorragia intraventricular)
II Hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular
Papila29
III Hemorragia intraventricular con dilatación ventricular
Hemorragia intraventricular con hemorragia
IV
parenquimatosa
Hemorragia de la matriz germinal sin hemorragia
I intraventricular, o con hemorragia intraventricular
mínima (< 10% del volumen ventricular)
Hemorragia intraventricular que ocupa el 10‑50%
II
del área ventricular en proyección parasagital
Volpe2 Hemorragia intraventricular que ocupa más del 50%
del área ventricular en proyección parasagital y suele
III
distender el ventrículo lateral (en el momento del
diagnóstico de la hemorragia intraventricular)
Anotación por Ecodensidad periventricular (localización y extensión)
separado
umbral de edad gestacional para la detección sistemática varía entre las 30 y

las 32 semanas entre los distintos centros. Debe considerarse su realización
en los niños con una edad gestacional superior a 32 semanas si presentan
factores de riesgo como asfixia perinatal o neumotórax, o signos neurológicos
anormales, según se ha descrito anteriormente. Se realiza ecografía cerebral
de forma sistemática a los 7, 30 y 60 días de vida (o inmediatamente antes
del alta) en los nacidos con una edad gestacional inferior a 32 semanas (o
con un peso inferior a 1.500 g). Se efectúa en los primeros días de vida a los
lactantes inestables cuando puede influir en el tratamiento. En los recién
nacidos de muy bajo peso cuya situación es de extrema gravedad, se conside-
rará su práctica en las primeras 24 horas de vida, ya que la presencia de una
hemorragia intraventricular extensa, con o sin afección patología intracraneal
(p. ej., infarto hemorrágico periventricular), puede ser un factor importante
para considerar una modificación en el tipo de asistencia. Asimismo, en esta
población, una hemorragia intraventricular extensa puede requerir estudios
ecográficos seriados más tempranos, para determinar la existencia de dilata-
ción ventricular rápidamente progresiva, como ocurre sobre todo en los recién
nacidos prematuros más pequeños. Los lactantes diagnosticados de hemo-
rragia de la matriz germinal / intraventricular requieren ecografías craneales
con más frecuencia para monitorizar las complicaciones del proceso, como
la hidrocefalia posthemorrágica y el infarto hemorrágico periventricular, así
como la presencia de otras lesiones, como la leucomalacia periventricular
(v. sección VI) o la hemorragia cerebelosa. Además, debe efectuarse una
ecografía cerebral a todo recién nacido prematuro que desarrolle signos
neurológicos anormales o presente un factor de riesgo significativo para la
hemorragia intraventricular (como neumotórax, sepsis, hipotensión súbita
o hipovolemia de cualquier etiología) en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN).
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2 L a gradación de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular

es importante para determinar el tratamiento y el pronóstico. Existen
dos sistemas que se utilizan ampliamente (tabla 54‑3)2, 29. Dicha gradación
se asigna basándose en la ecografía cerebral más precoz obtenida cuando la
hemorragia intraventricular alcanza su tamaño máximo. Cabe señalar que la
dilatación ventricular que aparece días o semanas después de una hemorra-
gia de la matriz germinal / intraventricular no se considera una hemorragia
intraventricular de grado III, si la hemorragia previa era de grado I o II, sino
que representa una hidrocefalia posthemorrágica o una ventriculomegalia
secundaria a una pérdida de volumen parenquimatoso. Teniendo en cuenta
la variabilidad en la gradación de los distintos sistemas y en la interpretación
de las ecografías craneales, una descripción detallada de los datos ecográficos
aporta más información que la simple clasificación en grados de la hemorra-
gia. Específicamente, en esta descripción se debe incluir lo siguiente:
a Presencia o ausencia de hemorragia de la matriz germinal.
b L ateralidad (o bilateralidad) de la hemorragia.
c Presencia o ausencia de hemorragia en cada ventrículo, incluido el volu-
men de hemorragia en relación con el volumen ventricular.
d Presencia o ausencia de ecogenicidad (sangre u otras anomalías) en el
parénquima cerebral, con especificación del lugar y el tamaño.
e Presencia o ausencia de dilatación ventricular, con medición de los ven-
trículos si están dilatados.
f Presencia o ausencia de cualquier otra hemorragia intracraneal (p. ej.,
hemorragia subaracnoidea) o de anomalías parenquimatosas.
3
En el recién nacido a término, la hemorragia intraventricular suele
diagnosticarse en una ecografía cerebral o una RM en caso de crisis
convulsivas, apnea o deterioro del estado de conciencia. Una ecografía
cerebral es suficiente para detectar una hemorragia intraventricular, pero la
RM es mejor para poner de manifiesto otras lesiones asociadas en el recién
nacido a término, como una lesión cerebral hipóxico‑isquémica o un infarto
hemorrágico talámico, con o sin trombosis de los senos venosos, en particular
cuando se incluyen secuencias ponderadas por difusión, por sensibilidad y
de venografía por RM (v. tabla 54‑3).
E Tratamiento y pronóstico.
1 L a prevención de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular
debe ser el objetivo principal. Es probable que la menor incidencia de este
tipo de hemorragia desde la década de 1980 se deba a los numerosos avances
que se han producido en la asistencia materna y neonatal, pero este descenso
ha sido apenas moderado en la última década 30. Aunque se ha constatado
claramente que la administración prenatal de glucocorticoides reduce su
incidencia, no se ha demostrado de forma concluyente que la administra-
ción prenatal de fenobarbital, vitamina K y sulfato de magnesio sirva para
prevenirla. Su prevención posnatal debe dirigirse a minimizar los factores de
riesgo señalados en la sección V.A. En particular, las perfusiones de coloides
o las soluciones hiperosmolares deben administrarse lentamente cuando sea
posible, y centrarse en evitar la hipotensión y las grandes fluctuaciones o los
aumentos mantenidos de la presión arterial o de la presión venosa cerebral.
La administración profiláctica de ibuprofeno e indometacina para inducir
el cierre del conducto arterioso se han relacionado con disminución de la
hemorragia intraventricular grave y la periventricular en algunos estudios,
pero no se han demostrado diferencias en la evolución neurológica a largo
plazo, y estos fármacos no se recomiendan de forma sistemática solo para
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la prevención de la hemorragia intraventricular. La eliminación de las fluc-

tuaciones del FSC relacionadas con la ventilación mecánica se logra con la
administración de fármacos sedantes. Esta recomendación se basa en los
resultados de un ensayo de distribución aleatoria en el que se puso de mani-
fiesto una notable reducción de la incidencia de la hemorragia de la matriz
germinal / intraventricular en los lactantes prematuros con FSC fluctuante
que recibieron relajantes musculares durante las primeras 72 horas tras el
parto, en comparación con los que no los recibieron31. No se administran
relajantes musculares a los neonatos prematuros debido a los múltiples riesgos
asociados con esta intervención, pero sí sedantes en caso necesario.
2
El tratamiento de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular
en el prematuro se basa principalmente en medidas de apoyo y en la
monitorización y el tratamiento de las complicaciones. Se puede producir
un aumento de tamaño de la hemorragia, por lo que un tratamiento precoz
adecuado puede evitar el incremento de la hemorragia intraventricular. Las
medidas de apoyo se dirigirán a mantener estable la perfusión cerebral, para
lo cual hay que conservar una presión arterial estable, así como los valo-
res del volumen circulante, los electrólitos y la gasometría arterial. En las
hemorragias intraventriculares extensas pueden ser necesarias transfusiones
de concentrados de hematíes para normalizar la volemia y el hematócrito.
Hay que corregir la trombocitopenia y los trastornos de la coagulación.
3
El tratamiento de la hemorragia intraventricular en el recién nacido a
término se centra en las medidas de apoyo y las crisis convulsivas durante
la fase aguda. Sin embargo, como la hemorragia intraventricular sinto-
mática es a menudo voluminosa en este grupo de pacientes, muchos casos
desarrollan hidrocefalia posthemorrágica que puede requerir la práctica
de sucesivas punciones lumbares y / o la colocación de una derivación
ventriculoperitoneal hasta en el 50% de estos niños.
4
El tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica consiste en moni‑
torizar cuidadosamente el tamaño ventricular con ecografías cerebra‑
les seriadas y, en caso necesario, reducir la acumulación de LCR con
punciones lumbares y extracciones sucesivas, cirugía para derivar el
flujo del LCR o, en ocasiones, fármacos para disminuir su producción
(fig. 54‑1). Los objetivos del tratamiento consisten en reducir la ventriculo-
megalia y extraer los restos de sangre, que pueden contribuir a la patogenia
de la lesión cerebral (v. sección V.B.2), y evitar la necesidad de colocar una
derivación permanente. Se ha observado que la extracción de LCR mejora
la perfusión, el metabolismo y la función neurofisiológica cerebrales de los
lactantes con dilatación ventricular posthemorrágica 21, 32‑34. Las pruebas
recogidas en numerosos estudios realizados en animales y algunos datos en
seres humanos sugieren que el tratamiento más temprano de la hidrocefalia
posthemorrágica puede mejorar la evolución neurológica 35‑38, aunque la
mayoría de los estudios clínicos en seres humanos no han demostrado que un
tratamiento o intervención mejore el pronóstico neurológico. Actualmente
se están llevando a cabo clínicos sobre el manejo de la dilatación ventricular
posthemorrágica, por lo que en breve se dispondrá de información adicional
para orientar el tratamiento.
a En los casos de hidrocefalia posthemorrágica lentamente progresiva
(semanas) puede ser suficiente la monitorización estrecha de la situación
clínica (particularmente el perímetro craneal, la fontanela y las suturas)
y el tamaño ventricular (por ecografía cerebral). En muchos de estos
casos la hidrocefalia posthemorrágica se resuelve espontáneamente sin
Hansen8e9788416781645.indd 746 08/06/2017 08:42

Tratamiento de la dilatación ventricular posthemorrágica
Monitorización diaria del PC y la fontanela;

ecografías cerebrales seriadas cada 2-7 días
para valorar el tamaño, la forma y el IR ventriculares
No DVPH Dilatación ventricular Dilatación ventricular

lentamente progresiva rápidamente
(semanas) progresiva (días)
Ningún
tratamiento Seguimiento estrecho durante 2-4 semanas
posterior
Cesa la dilatación Continúa

la dilatación
Ningún tratamiento;
observación estrecha PL seriadas u otro procedimiento
durante 1 año de drenaje de LCR cada
1-3 días, según la respuesta y el
ritmo de la dilatación ventricular
Cesa la Continúa
dilatación la dilatación
Ningún tratamiento; Colocación del dispositivo

observación estrecha de drenaje ventricular
durante 1 año
Continúa
la dilatación
TVE / CPC, derivación

VP, o VSA con
peso < 1.500 g
Figura 54‑1 Algoritmo sugerido para el tratamiento de la dilatación ventricular posthemorrá-

gica (DVPH) después de una hemorragia intraventricular (HIV). IR, índice de resistencia; LCR,
líquido cefalorraquídeo; PC, perímetro cefálico; PL, punción lumbar; VET / CPC, ventriculostomía
endoscópica del tercer ventrículo combinada con cauterización de los plexos coroideos; VP,
ventriculoperitoneal; VSA, ventriculosubaponeurótica.
intervención o bien se demuestra una ventriculomegalia estable. Tiene

una importancia fundamental determinar mediante ecografías cere‑
brales seriadas cuáles son los lactantes con dilatación progresiva que
requieren tratamiento frente a los que presentan una ventriculome‑
galia estable (como la causada por ventriculomegalia atrófica por
leucomalacia periventricular).
Hansen8e9788416781645.indd 747 08/06/2017 08:42

b Cuando las ecografías cerebrales seriadas muestran una dilatación

ventricular posthemorrágica, suele estar indicado actuar, en par‑
ticular si el lactante presenta signos clínicos relacionados (p. ej.,
empeoramiento del estado clínico, abombamiento de la fontanela,
diástasis de suturas, aumento rápido del perímetro cefálico). Es rele‑
vante que en la actualidad no exista consenso relativo al umbral para
el inicio de la intervención o la mejor estrategia terapéutica. En un
estudio retrospectivo se sugirió que el inicio del tratamiento antes de
que el tamaño del ventrículo alcance el percentil 97 + 4 mm mejoraba
la evolución neurológica a largo plazo38, pero en ningún estudio clínico
prospectivo de intervención (farmacológica o con intervención quirúrgica)
se ha confirmado un beneficio claro sobre la evolución. Los autores de
este capítulo inician el tratamiento cuando la dilatación progresiva
persiste durante 1‑2 semanas en los lactantes con signos clínicos;
sin embargo, antes de decidir si hay que comenzar el tratamiento más
pronto o más tarde, es necesario valorar en cada caso el tamaño de los
ventrículos y el ritmo de la dilatación. Suele usarse una combinación de
parámetros para valorar el tamaño ventricular, el ritmo de la dilatación
ventricular posthemorrágica, el índice de resistencia (IR) y el curso clínico
del lactante para decidir cuándo iniciar el tratamiento, en vez de utilizar
como única medida el límite superior del tamaño del ventrículo (p. ej.,
el percentil 97 + 4 mm)39. Se debe iniciar el tratamiento con punciones
lumbares para obtener LCR cada 1‑3 días (extrayendo LCR, 10‑15 ml / kg
de peso corporal), según el ritmo de dilatación ventricular y el efecto de
la extracción de LCR sobre el tamaño del ventrículo. Cuando sea posible,
se medirá la presión de apertura. Una ecografía cerebral antes y después
de extraer el LCR a menudo es útil para establecer el diagnóstico de
hidrocefalia posthemorrágica y determinar el efecto de la extracción sobre
el tamaño ventricular34.Si la dilatación avanza rápidamente, pueden ser
necesarias las punciones diarias o la intervención quirúrgica precoz con
derivación ventriculosubaponeurótica o drenaje ventricular externo.
c L a medición del IR puede ser útil como guía para el tratamiento de la
hidrocefalia posthemorrágica. El IR es una medida de la resistencia al
flujo sanguíneo que puede indicar cuándo la distensibilidad intracraneal
es baja y puede reducir la perfusión cerebral. La disminución persistente o
intermitente de la perfusión cerebral puede ocasionar una lesión cerebral
isquémica, por lo que se utiliza el IR como guía para el tratamiento de
la hidrocefalia posthemorrágica. Para obtener el IR se miden las velo‑
cidades del flujo sanguíneo sistólico y diastólico mediante ecografía
Doppler (por lo general en la arteria cerebral anterior) y se calcula el IR
con la siguiente fórmula:
(Sistólico – Diastólico)
IR =
Sistólico
donde «sistólico» se refiere a la velocidad del flujo sanguíneo sistólico,

y «diastólico» a la velocidad del flujo sanguíneo diastólico. Los valores
normales en los recién nacidos son inferiores a 0,7, y valores basales
superiores a 0,9‑1 indican una alteración del flujo diastólico cerebral.
En ocasiones se registra un valor de IR superior a 1 debido a la inversión
del flujo sanguíneo durante la diástole, que puede poner al neonato en
riesgo de presentar una lesión cerebral isquémica mantenida. Un aumento
Hansen8e9788416781645.indd 748 08/06/2017 08:42

significativo del IR a partir de los valores basales cuando se aplica una

compresión suave sobre la fontanela puede indicar un deterioro hemo-
dinámico y la necesidad de extraer LCR. Los autores consideran que un
incremento superior al 30% en el IR con compresión, en comparación con
el IR basal, o un IR basal de más de 0,9 indican la necesidad de extraer
LCR40. Obsérvese que para interpretar el IR debe tenerse en cuenta si
existen alteraciones concurrentes que puedan alterar el flujo sistólico y / o
diastólico, como un conducto arterioso persistente amplio o el uso de
ventilación de alta frecuencia.
d Para determinar la necesidad de extraer LCR y la frecuencia de las
extracciones, o bien otras intervenciones para reducir el volumen del LCR
intraventricular y, con ello, el riesgo de lesión cerebral isquémica, se debe
utilizar una combinación de parámetros: el estado clínico del lactante, el
tamaño y la forma ventriculares mediante ecografías cerebrales sucesivas,
la medición de la PIC por manometría, el IR mediante ecografía Doppler
y la respuesta a las extracciones de LCR (v. fig. 54‑1).
e Si el tratamiento médico no reduce satisfactoriamente el tamaño
ventricular y / o la hidrocefalia posthemorrágica progresa rápida‑
mente, está indicada la intervención quirúrgica. Se colocará una
derivación ventriculosubaponeurótica, un dispositivo (reservorio)
para el acceso ventricular o un drenaje ventricular externo. Se prefiere
insertar una derivación ventriculosubaponeurótica debido a que, como
en el drenaje ventricular, permite un drenaje continuo del LCR y, por
tanto, la posibilidad de mantener normales el tamaño ventricular y la
perfusión cerebral, a diferencia de la extracción intermitente de LCR
por punciones lumbares o ventriculares. Una derivación ventriculosub
aponeurótica puede ser suficiente para drenar adecuadamente el LCR al
espacio subaponeurótico durante unos días o semanas, aunque puede
ocurrir que el drenaje sea insuficiente o que a largo plazo la circulación
de LCR quede bloqueada por partículas41. Si la derivación no basta para
drenar el LCR lo suficiente, cabe extraer LCR intermitentemente cada
1‑3 días mediante una aguja colocada en el reservorio de la derivación (o
un dispositivo de acceso ventricular), como en las punciones lumbares
seriadas. Los drenajes ventriculares externos tienen menos aceptación
por parte de muchos neurocirujanos, por su elevado riesgo de provocar
infecciones, en especial si el catéter no se tuneliza subcutáneamente,
aunque proporcionan un método idóneo de drenaje continuo del LCR,
en lugar de intermitente.
f L a acetazolamida y la furosemida son inhibidores de la anhidrasa
carbónica que se utilizan para reducir la producción de LCR. Sin
embargo, su uso combinado provoca a menudo desequilibrios elec‑
trolíticos y nefrocalcinosis, y puede asociarse con una evolución
neurológica más desfavorable a largo plazo 42,43. Por esta razón, su
utilización conjunta ha caído en desuso. Un estudio multicéntrico de
gran tamaño investigó el uso de esta asociación de fármacos sin demos-
trar mejora alguna en los síntomas neurológicos en comparación con el
«tratamiento estándar», aunque en el grupo que recibió el tratamiento
estándar no se aplicó un protocolo estandarizado, y el tratamiento se inició
una vez que la hidrocefalia posthemorrágica estaba bien establecida42,43.
La acetazolamida puede utilizarse cuando la extracción intermitente
de LCR es insuficiente o para reducir la frecuencia de las extracciones,
por ejemplo, en niños con muy bajo peso o en gravedad extrema, en los
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que una punción lumbar o ventricular o un procedimiento quirúrgico

conllevan un riesgo inaceptablemente alto. Sin embargo, no se han rea-
lizado estudios a gran escala para demostrar la seguridad y la eficacia de
la monoterapia con acetazolamida en la hidrocefalia posthemorrágica, y
la farmacoterapia por sí sola es insuficiente en la mayoría de estos casos.
g Cinco estudios de casos sobre diferentes fibrinolíticos no han demos-
trado que este tratamiento sirva por sí solo para prevenir la hidrocefalia
posthemorrágica44. En un estudio piloto de drenaje continuo, irrigación
y tratamiento fibrinolítico realizado en 24 lactantes con hidrocefalia
posthemorrágica se observó una prometedora disminución de la necesidad
de la intervención quirúrgica para efectuar una derivación, la mortalidad
y el grado de discapacidad, en comparación con los controles históri-
cos45. No obstante, cuando se investigó este tratamiento intensivo de alto
riesgo en un estudio multicéntrico de gran tamaño, los efectos adver-
sos del tratamiento parecen superar a los beneficios obtenidos46. De los
34 recién nacidos tratados con drenaje continuo, irrigación y fibrinolíticos,
2 niños murieron y 13 requirieron una derivación ventriculoperitoneal
permanente (44%), mientras que de los 36 que recibieron el tratamiento
estándar (punción lumbar o ventricular), 5 murieron y 14 requirieron
una derivación (50%)46. Curiosamente, 12 de los 34 pacientes tratados
con drenaje continuo, irrigación y fibrinolíticos sufrieron una hemorragia
intraventricular secundaria, en comparación con solo 3 de los 36 del
grupo del tratamiento estándar. Este segundo estudio demostró que el
tratamiento con drenaje continuo, irrigación y fibrinolíticos puede ser
beneficioso en la reducción de la incidencia de deficiencias cognitivas
graves en un subgrupo de niños47, pero los riesgos globales del tratamiento
fueron mayores que los del estudio piloto, por lo que este tratamiento no
se ha adoptado de forma generalizada.
h Si la hidrocefalia posthemorrágica persiste durante más de 4 sema‑
nas a pesar del tratamiento médico descrito, suele ser necesaria una
derivación permanente. Sin embargo, una derivación ventriculoperi-
toneal permanente solo puede colocarse cuando el lactante pesa más de
1.500‑2.000 g y está lo suficientemente estable para resistir la interven-
ción. Si el neonato pesa menos de 1.500 g, será necesaria una derivación
ventriculosubaponeurótica41, drenaje externo o un dispositivo de acceso
ventricular (si no se ha colocado todavía), hasta que el recién nacido gane
el peso suficiente para colocar la derivación. En los centros con expe-
riencia en este procedimiento, para evitar las complicaciones asociadas
con la colocación de una derivación permanente, puede intentarse la
ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo combinada con la
cauterización de los plexos coroideos (VET / CPC)48. Es más probable
obtener buenos resultados con la ventriculostomía endoscópica del tercer
ventrículo si no existe cicatrización en la cisterna prepontina, si hay obs-
trucción del acueducto y si se cauteriza el plexo coroideo49. Dependiendo
de estos factores, el porcentaje de fracasos puede alcanzar el 60% de los
casos, generalmente en los primeros 6 meses tras el procedimiento, y
habrá que colocar una derivación ventriculoperitoneal.
i En raras ocasiones, la hidrocefalia posthemorrágica reaparece sema‑
nas o meses después, a pesar de su resolución aparente en el período
neonatal50. En estos casos es necesario continuar con la monitorización
del crecimiento craneal y de la fontanela durante el primer año de vida
después del alta del paciente (v. fig. 54‑1).
Hansen8e9788416781645.indd 750 08/06/2017 08:42

5 El pronóstico a largo plazo de los lactantes con hemorragia de la matriz

germinal / intraventricular varía considerablemente según la gravedad
y las complicaciones de la hemorragia intraventricular u otras lesiones
cerebrales, el peso, la edad gestacional y otros procesos significativos
que afecten a la evolución neurológica. Diversos estudios sugieren que
los recién nacidos prematuros con hemorragia intraventricular de grados I
y II presentan un mayor riesgo de parálisis cerebral y / o deficiencias cogni-
tivas que los niños sin hemorragia intraventricular51‑53. Un estudio mostró
que hasta un 50% de los adolescentes que habían nacido con una edad
gestacional inferior a 32 semanas tenían dificultades escolares, y el riesgo
era mayor en los que presentaron hemorragia intraventricular54. Como se
ha señalado, estas deficiencias cognitivas probablemente están relacionadas,
al menos en parte, con lesiones coexistentes de la sustancia blanca cerebral
(es decir, leucomalacia periventricular; v. más adelante), con muchos de los
factores de riesgo de hemorragia de la matriz germinal / intraventricular. Se
ha observado que los lactantes con ventriculomegalia diagnosticada por
ecografía cerebral, con o sin hemorragia de la matriz germinal / intraven-
tricular, muestran un mayor riesgo de complicaciones neurológicas a largo
plazo debido, probablemente, a que una ligera ventriculomegalia sería con-
secuencia de una lesión de la sustancia blanca que produce atrofia cere‑
bral55. Es difícil determinar la contribución relativa de la hemorragia de la
matriz germinal / intraventricular leve y de la lesión de la sustancia blanca
cerebral, en especial porque ambas coexisten con frecuencia y esta última
a menudo pasa desapercibida en la ecografía cerebral. Los lactantes con
hemorragia intraventricular de grado III claramente tienen un riesgo mayor
de presentar deficiencias cognitivas y motoras; sin embargo, estos niños con
frecuencia presentan complicaciones de la hemorragia intraventricular u
otras lesiones neuroanatomopatológicas, como leucomalacia periventricular,
que probablemente contribuyen de modo significativo a su evolución neuro-
lógica. Cabe destacar que los lactantes con hemorragia intraventricular de
grado III y los que tienen infarto hemorrágico periventricular («hemorragia
intraventricular de grado IV») a menudo se incluyen en el mismo grupo
en los estudios sobre los resultados y la evolución. En estudios recientes se
ha observado que la RM es superior a la ecografía cerebral para mejorar la
detección, la clasificación y, por tanto, el pronóstico de la hemorragia de
la matriz germinal / intraventricular y de sus complicaciones asociadas, así
como en la detección de otras lesiones neuroanatomopatológicas, como la
lesión de la sustancia blanca periventricular56, 57.
Los recién nacidos con las dos complicaciones principales de la hemorragia
intraventricular, es decir, infarto hemorrágico periventricular e hidrocefa-
lia posthemorrágica, tienen un riesgo mucho mayor de sufrir alteraciones
neurológicas que los que únicamente presentan hemorragia intraventricu-
lar. Los lactantes con hidrocefalia posthemorrágica / dilatación ventricular
posthemorrágica localizada y unilateral pueden desarrollar una hemiparesia
espástica que afecta al brazo y a la pierna, con deterioro cognitivo mínimo o
leve58. La tetraparesia y las deficiencias cognitivas importantes (incluido el
retraso mental) son más probables si el infarto hemorrágico periventricular
es extenso o bilateral, o si hay leucomalacia periventricular concurrente, una
situación bastante habitual59. Además de los trastornos cognitivos y motores,
los recién nacidos con hidrocefalia posthemorrágica y / o infarto hemorrágico
periventricular graves tienen mayor riesgo de desarrollar alteraciones visuales
cerebrales y epilepsia59.
Hansen8e9788416781645.indd 751 08/06/2017 08:42

La evolución de los neonatos a término con hemorragia intraventri‑

cular depende de factores adicionales además de la hemorragia intraventri-
cular, ya que en esta población, la hemorragia intraventricular pequeña y sin
complicaciones tiene un pronóstico favorable. Es probable que esto se deba
en gran medida a la ausencia de células progenitoras neurales remanentes
en la matriz germinal en el recién nacido a término, que pudieran lesionarse
o ser destruidas por una pequeña hemorragia de la matriz germinal / intra-
ventricular. Los recién nacidos con antecedentes de traumatismo o asfixia
perinatal, o con pruebas de neuroimagen que muestren signos de infarto
hemorrágico talámico, lesión cerebral hipóxico‑isquémica u otras lesiones
parenquimatosas, tienen un riesgo elevado de sufrir deficiencias motoras y / o
cognitivas graves y epilepsia.
VI LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA / LEUCOMALACIA PERIVENTRI-

CULAR.
A tiología y patogenia. La leucomalacia periventricular aparece principal-
E
mente en los recién nacidos prematuros, y es la lesión neuroanatomopa-
tológica subyacente de una gran parte de las alteraciones y discapacida-
des cognitivas, motoras y sensoriales que se observan en los niños nacidos
prematuramente. Se desconoce la verdadera incidencia de esta lesión, en
gran medida porque es difícil detectar la forma leve mediante las técnicas
de neuroimagen convencionales, y porque no se ha definido con rigor el
umbral para determinar una alteración clínica importante de la señal de la
sustancia blanca cerebral. La denominación de lesión de la sustancia blanca
está sustituyendo de forma progresiva a la de leucomalacia periventricular y
a la de leucoencefalopatía periventricular, aunque el término leucomalacia
periventricular todavía se utiliza de forma habitual. El concepto de lesión
de la sustancia blanca es más amplio que el de leucomalacia periventricular,
en el sentido que se refiere a la lesión difusa de la sustancia blanca que se
extiende más allá de las regiones limítrofes periventriculares definidas en
pruebas neuropatológicas y ecográficas iniciales, y con una presentación que
muy a menudo no es quística. La incidencia de leucomalacia periventricular
quística se ha reducido con los años, con una tasa inferior al 1% en neonatos
prematuros nacidos en 2000‑2002 y peso al nacimiento de 1.500 g o infe-
rior60. Volpe61 propuso una denominación más general, la de «encefalopatía
de la prematuridad», que incluyera los hallazgos de anomalías neuronales en
la estructura de la materia gris objetivadas con estudios neuropatológicos o
pruebas de neuroimagen, además de la lesión de la sustancia blanca. El uso
de este término todavía no se ha generalizado en la bibliografía clínica, pero
esta denominación refleja el aumento de las pruebas que demuestran que los
recién nacidos prematuros sufren una lesión cerebral que afecta a numerosas
estructuras de la sustancia gris, además de la sustancia blanca cerebral, y
altera el desarrollo del cerebro. Cabe destacar que se ha descrito la lesión de
la sustancia blanca con un patrón de imagen similar al de la leucomalacia
periventricular en el neonato prematuro en los recién nacidos a término62,
en especial en aquellos que cardiopatía congénita63.
La neuroanatomía patológica característica de la leucomalacia peri-
ventricular fue descrita por primera vez detalladamente por Banker y
Larroche 64 en su clásico trabajo de 1962 sobre los hallazgos histológicos
en 51 muestras necrópsicas. Estos autores describieron las características
clásicas e incluyeron áreas bilaterales de necrosis focal, gliosis y roturas de los
axones, bajo la denominación de «mazas y bolas retráctiles». La distribución
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topográfica de las lesiones se situaba en la sustancia blanca periventricu-

lar posterolateral a los ventrículos laterales, principalmente por delante del
cuerno anterior (a nivel del agujero de Monro) y por fuera de los cuernos
occipitales. Los autores registraron un episodio «anóxico» grave en 50 de
51 lactantes, que las lesiones se localizaban de manera constante en el límite
de la irrigación vascular de la zona, y que el 75% de los niños habían nacido
prematuramente. En consecuencia, sugirieron dos características clave en
la patogenia de la leucomalacia periventricular: a) hipoxia‑isquemia que
afecta a las regiones limítrofes de la sustancia blanca, y b) vulnerabilidad
especial de la sustancia blanca periventricular en el cerebro prematuro. En
posteriores estudios neuroanatomopatológicos se han ampliado estas obser-
vaciones iniciales y se ha demostrado que, en muchos casos, la leucomalacia
periventricular está constituida por áreas en las que se puede apreciar necrosis
focal (que se convierte en quística) y lesión difusa de la sustancia blanca. Los
estudios neuropatológicos han demostrado que los focos necróticos pueden
ser bastante pequeños, de menos de 1 a 5 mm65, por lo que no se detectan con
la mayor parte de las técnicas de imagen (lo que no entra en contradicción
con la observación de una menor incidencia de leucomalacia periventricular
quística en estudios de imagen realizados en neonatos supervivientes). Esta
lesión difusa está constituida por astrocitos hipertróficos y se sigue de pérdida
de oligodendrocitos y de la disminución global del volumen de la mielina de
la sustancia blanca cerebral. Curiosamente, el análisis volumétrico con RM
ha demostrado una reducción importante de los volúmenes de la sustancia
gris cortical y subcortical (en lugar del volumen de sustancia blanca) en
recién nacidos y niños prematuros66‑68. Algunos estudios neuropatológicos
recientes han confirmado estas RM, demostrando que en los recién naci-
dos prematuros se produce una importante pérdida neuronal y gliosis en
el tálamo, los ganglios basales y la corteza cerebral asociadas con la lesión
de la sustancia blanca65, 69‑71. Así, los datos cuantitativos de las RM y las
pruebas neuropatológicas confirman que la leucomalacia periventricular o
la lesión de la sustancia blanca comportan una lesión con una destrucción
mucho más difusa y lenta para el cerebro en desarrollo, lo que se acompaña
de anomalías neuronales y en la sustancia blanca61.
Esta lesión característica de la leucomalacia periventricular hallada en la
sustancia blanca inmadura de los recién nacidos prematuros probablemente
es consecuencia de la interacción de múltiples factores patológicos. Hasta la
fecha se han identificado varios factores principales: a) hipoxia‑isque‑
mia; b) vulnerabilidad intrínseca de la sustancia blanca cerebral del
recién nacido prematuro, y c) infección / inflamación72. A continuación
se exponen sucintamente estos factores. En primer lugar, Banker y Larro-
che64 sugirieron al principio que la leucomalacia periventricular se producía
en las zonas vasculares limítrofes de la sustancia blanca cerebral y que, por
tanto, cabría esperar que la isquemia afectara de modo preferente a dichas
zonas. Posteriormente, otros autores han definido con más claridad estas
zonas mediante inyección post mortem de los vasos sanguíneos para demos-
trar la presencia de zonas vasculares limítrofes y terminales en la sustancia
blanca periventricular donde se encuentra leucomalacia periventricular73, 74.
Se ha planteado la hipótesis de que estas serían zonas vasculares limítrofes,
vulnerables a las lesiones isquémicas en los momentos de afección vascular.
Además, existen datos que sugieren una circulación pasiva ante la presión en
un subgrupo de recién nacidos prematuros, que acentuaría la predisposición
de estos niños a las lesiones cerebrales hipóxico‑isquémicas13,75.
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En segundo lugar, Banker y Larroche 64 propusieron por vez primera

la hipótesis de que la sustancia blanca periventricular en el recién nacido
prematuro puede ser más vulnerable a la anoxia que en el cerebro maduro.
Esta vulnerabilidad madurativa es sugerida por el hallazgo de que la leuco-
malacia periventricular es mucho más frecuente en el prematuro que en el
recién nacido a término. Específicamente, la observación de que la lesión
difusa afecta al oligodendrocito (con la consiguiente pérdida de mielina) y,
en cambio, están relativamente conservados los otros elementos celulares,
sugiere que el oligodendrocito inmaduro es la célula más vulnerable a la
lesión. Los oligodendrocitos inmaduros son susceptibles a la lesión y a la
muerte celular apoptótica ante el ataque de los radicales libres76, 77 y ante
mecanismos excitotóxicos mediados por los receptores del glutamato78. Des-
taca la afirmación de que la apoptosis sería el mecanismo de muerte celular
ante una noxa isquémica moderada, como podría esperarse en la mayoría de
los casos de leucomalacia periventricular; en cambio, la necrosis sería con-
secuencia de una lesión isquémica intensa79. Por tanto, se dispone de datos
celulares y bioquímicos suficientes para apoyar la hipótesis original de que
la sustancia blanca del recién nacido prematuro presenta una vulnerabilidad
madurativa ante la noxa hipóxico‑isquémica, lo que causa la leucomalacia
periventricular.
Finalmente, los resultados de algunos estudios epidemiológicos y expe-
rimentales sugieren que la infección y la inflamación podrían desempeñar
un papel en la patogenia de la leucomalacia periventricular. En los estudios
epidemiológicos se ha observado una asociación entre la infección materna,
la rotura prolongada de membranas, los valores de interleucina 6 en sangre
de cordón y una mayor incidencia de leucomalacia periventricular80, lo que
lleva a la hipótesis de que la infección materna podría ser un factor etio-
lógico81. En ensayos experimentales se ha señalado que algunas citocinas,
como el interferón γ, tienen un efecto citotóxico sobre los oligodendrocitos
inmaduros82. Sin embargo, las citocinas también pueden ser segregadas en
el contexto de una hipoxia‑isquemia (en ausencia de infección). Además, la
infección y / o las citocinas pueden conducir a isquemia‑reperfusión, con posi-
bilidad de nuevas lesiones de los oligodendrocitos. Por tanto, son múltiples
los mecanismos por los que la infección y la inflamación pueden contribuir
a la patogenia de la leucomalacia periventricular, y las interacciones entre
las dos vías patogénicas son complejas, según datos obtenidos en roedores83.
En la mayoría de los casos, esta patogenia abarca la interacción de más de
uno de los mecanismos indicados.
B Manifestaciones clínicas y diagnóstico. La leucomalacia periventricular
suele ser una lesión clínicamente silente, que evoluciona en días o semanas
con pocos o ningún signo neurológico hasta semanas o meses después,
cuando se detecta por primera vez espasticidad, o incluso en fechas más
tardías, cuando los niños muestran dificultades cognitivas en la escuela.
En la leucomalacia periventricular grave o moderada, el observador minu-
cioso puede detectar espasticidad en las extremidades inferiores cuando el
neonato cumple con su edad gestacional a término o antes. No obstante, la
leucomalacia periventricular suele diagnosticarse en el período neonatal
por ecografía cerebral o por RM. La evolución de la ecogenicidad en la
sustancia blanca periventricular durante las primeras semanas de vida, con
o sin la presencia de quistes, que aparecen transparentes en la ecografía, es
la descripción ecográfica clásica de la leucomalacia periventricular. La ven-
triculomegalia por atrofia de la sustancia blanca periventricular se observa
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a menudo en unas semanas. La ventriculomegalia aislada se asocia con un

mayor riesgo de parálisis cerebral55, lo cual sugiere que sin signos radiológicos
de anomalías de la sustancia blanca puede indicar también una leucomalacia
periventricular.
En estudios en los que se han correlacionado los datos ecográficos y
necrópsicos se ha demostrado que la incidencia de leucomalacia periventricu-
lar queda subestimada por la ecografía cerebral, la técnica más ampliamente
utilizada para diagnosticar las anomalías cerebrales en el recién nacido
prematuro84, 85. La RM se ha mostrado más sensible que la ecografía cerebral
para la detección de la leucomalacia periventricular, especialmente en su
forma no quística56, 57, 86‑88. Durante el período neonatal, la lesión no quística
se aprecia como una señal de alta intensidad en la sustancia blanca cerebral
en la RM ponderada en secuencia T2 y una señal de baja intensidad en T1.
Al igual que en las ecografías cerebrales, no hay una medida universalmente
aceptada de intensidad o de extensión de la anomalía de la señal de RM
que defina la lesión de la sustancia blanca. Aunque es evidente que la mayor
gravedad de la lesión se correlaciona con una mayor incidencia de deficiencias
en el desarrollo neurológico, existe un amplio rango de pronósticos para la
lesión de la sustancia blanca leve, moderada y grave89, y el umbral para una
definición de la lesión clínicamente significativa no se ha determinado. Por
ejemplo, en un estudio se informó sobre la intensidad difusa excesiva de
la señal de RM en la sustancia blanca a la edad gestacional a término en el
80% de los recién nacidos con una edad gestacional de 23‑30 semanas90.
Aunque existe cierta correlación entre estos hallazgos por RM y un leve
retraso del desarrollo a los 18 meses de edad90, el impacto de la intensidad
difusa excesiva de la señal de RM en la sustancia blanca en el resultado
neurológico parece ser modesto, y no está claro si esta intensidad difusa
excesiva representa una lesión o una alteración en el desarrollo, como por
ejemplo un retraso en la mielinización. No se ha recomendado en las guías
prácticas3 el uso sistemático de la RM para detectar lesiones de la sustancia
blanca u otras, aunque puede ser de utilidad clínica en la detección de
lesiones cerebrales asociadas con la prematuridad56, 57. Realizar una RM
durante el período neonatal probablemente es más útil en las fechas inme-
diatas al término56, 57. La RM cerebral puede ser útil para confirmar una
sospecha clínica de leucomalacia periventricular en los niños más mayores
o en los prematuros con trastornos cognitivos, motores y / o sensoriales. En
los lactantes y en los niños más mayores, la RM cerebral puede mostrar uno
o más de los siguientes signos: señal anormal y / o reducción del volumen de
la sustancia blanca cerebral, adelgazamiento del cuerpo calloso, aumento de
los ventrículos con aspecto cuadrado en los cuernos anteriores y / o dilatación
de los espacios extraaxiales del LCR.
C Tratamiento. Actualmente no se dispone de medicamentos o tratamientos
para la leucomalacia periventricular durante el período neonatal. Las ini-
ciativas actuales van dirigidas a la prevención, a partir del conocimiento de
los diversos factores de riesgo y de los mecanismos patógenos descritos. Hay
que procurar que la perfusión cerebral se mantenga normal, por lo que se
debe controlar cuidadosamente la hemodinámica sistémica (p. ej., la presión
arterial), la volemia, la oxigenación y la ventilación, y evitar los cambios
súbitos. Es importante señalar que no hay acuerdo sobre el tratamiento de la
presión arterial en el niño prematuro, y que una presión arterial normal no
indica necesariamente que la perfusión cerebral sea también normal, dada la
conocida alteración de la autorregulación de la presión cerebral en algunos
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prematuros75. Un estudio clínico controlado y aleatorizado sobre la satura-

ción de oxígeno tisular cerebral en las primeras 72 horas tras el nacimiento
demostró que la monitorización de este parámetro mediante espectroscopia
próxima al infrarrojo (NIRS) con intervenciones especificadas para man-
tenerlo en el intervalo de 55‑85% redujo en un 58% el tiempo de hipoxia
(sobre todo) o hiperoxia en los neonatos prematuros, con tendencia a una
reducción de la mortalidad y de la lesión cerebral grave, pero los datos sobre
evolución neurológica a largo plazo aún no están disponibles91. La prevención
de las infecciones y su pronto tratamiento (incluida la inducción del parto en
caso de corioamnionitis) también pueden minimizar la leucomalacia periven-
tricular, aunque ningún estudio ha demostrado de forma concluyente este
efecto. El tratamiento después del alta de la UCIN va dirigido a identificar
cualquier trastorno cognitivo, sensorial o motor, y aplicarles un tratamiento
adecuado, como se describe a continuación. En modelos experimentales
en animales se están efectuando estudios prometedores sobre estrategias
neuroprotectoras para prevenir o minimizar la leucomalacia periventricu-
lar, y podrán ser aplicados en humanos. Actualmente se están realizando
estudios clínicos con eritropoyetina (NCT00413946, NCT01378273) para
mejorar la evolución neurológica en neonatos prematuros, en los que datos
tempranos de la RM en un subgrupo muestran un efecto beneficioso sobre
la microestructura de la sustancia blanca92,93.
D Pronóstico. La leucomalacia periventricular es la causa principal de las
alteraciones cognitivas, conductuales, motoras y sensoriales halladas en niños
nacidos con una edad gestacional inferior a 32 semanas. En los prematuros,
la incidencia aproximada del 10% de casos de parálisis cerebral y hasta un
50% de la de las dificultades escolares tiene como causa principal la leuco-
malacia periventricular, y el infarto hemorrágico periventricular es otra lesión
cerebral que contribuye significativamente a las discapacidades neurológicas.
La incidencia de las alteraciones neurológicas aumenta cuanto menor es
la edad gestacional. Por ejemplo, en un estudio realizado en lactantes de
extremadamente bajo peso al nacimiento (menos de 1.000 g) se observó
que solo el 30% de los que no recibían apoyo suplementario se hallaba en el
curso escolar que le correspondía a los 8 años de edad94. De modo similar,
la incidencia de parálisis cerebral es mucho más elevada en los nacidos con
prematuridad extrema, lo que ocurría aproximadamente en el 20% de los
niños con edad gestacional de 26 semanas o menos, pero solo en el 4% de
los nacidos a las 32 semanas52, 95.
La diplejía espástica es la forma más común de parálisis cerebral en los
prematuros, debido a que la leucomalacia periventricular por lo general
afecta a la sustancia blanca periventricular más próxima a los ventrículos.
Los axones que inervan las extremidades inferiores son los más próximos a
los ventrículos; los que se dirigen a las extremidades superiores se sitúan por
fuera de ellos, y los que inervan la musculatura facial son los más alejados.
Por tanto, la leucomalacia periventricular causa anomalías del tono (por
lo general espasticidad) y debilidad con predominio en las extremidades
inferiores, mientras que las anomalías son más leves en las superiores y en
la cara. Cuando es más grave o está más extendida, puede causar tetraplejía.
Aunque algunos recién nacidos pretérmino pueden presentar retinopatía de
la prematuridad que afecta a la visión, la leucomalacia periventricular y otras
lesiones cerebrales, por sí solas, pueden dar lugar a estrabismo, nistagmo,
deficiencias del campo visual y dificultades en la percepción que posible-
mente no se reconozcan hasta la edad escolar o más tarde96. En particu-
Hansen8e9788416781645.indd 756 08/06/2017 08:42

lar, el campo visual inferior puede quedar afectado, ya que las radiaciones
ópticas procedentes del campo visual inferior pasan a través de la sustancia
blanca dorsolateral a los cuernos occipitales, afectados con frecuencia por
la leucomalacia periventricular97. Estos niños pueden mostrar disfunciones
visuoperceptivas u otras alteraciones visuales de mayor intensidad que dete-
rioren sus funciones cognitivas y su rendimiento escolar, por lo que resulta
especialmente importante detectarlas98. Puesto que las deficiencias del campo
visual y otros tipos de alteraciones visuales pueden ser difíciles de detectar, es
importante realizar una valoración sistemática para su detección precoz. Por
último, los niños con leucomalacia periventricular grave pueden desarrollar
epilepsia, aunque por lo general la epilepsia se asocia con más frecuencia a
trastornos con lesión neuronal directa importante, como dilatación ventri-
cular posthemorrágica.
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Hemorragias SNC (2) Expo Pedia

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Sección IX

54 y lesiones de la sustancia blanca /

I INTRODUCCIÓN. La incidencia de la hemorragia intracraneal en el recién nacido

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Tabla 54‑1 Localizaciones de la hemorragia intracraneal (HIC) neonatal

todos los tipos de hemorragia intracraneal es la resonancia magnética (RM), pero

II HEMORRAGIAS SUBDURAL Y EPIDURAL.

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agudas, y se recurre a la TC si la RM no está disponible con rapidez, por ejem-

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muy favorable, excepto cuando coexistía otra hemorragia intracraneal o

III HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

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que por TC o ecografía. La ecografía carece de sensibilidad para detectar

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cibida en la ecografía cerebral ordinaria, ya que la incidencia descrita es

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de pequeño tamaño requieren únicamente tratamiento sintomático y de

V HEMORRAGIA DE LA MATRIZ GERMINAL / INTRAVENTRICULAR.

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Tabla 54‑2 Factores que intervienen en la patogenia de la hemorragia de la matriz germi-

■■ Aumento del flujo sanguíneo cerebral (p. ej., hipertensión, anemia,

Factores vasculares ■■ Capilares frágiles e intrincados con luz de gran diámetro

intraventricular, incluidos factores maternos como infección, inflamación y

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vación de que el infarto hemorrágico periventricular aparece en el mismo

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hemorragias se producen durante las primeras 72 horas tras el nacimiento,

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Tabla 54‑3 Grados de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular (HMG / HIV)

umbral de edad gestacional para la detección sistemática varía entre las 30 y

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2 L a gradación de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular

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la prevención de la hemorragia intraventricular. La eliminación de las fluc-

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Tratamiento de la dilatación ventricular posthemorrágica

Monitorización diaria del PC y la fontanela;

No DVPH Dilatación ventricular Dilatación ventricular

Cesa la dilatación Continúa

Ningún tratamiento; Colocación del dispositivo

TVE / CPC, derivación

Figura 54‑1 Algoritmo sugerido para el tratamiento de la dilatación ventricular posthemorrá-

intervención o bien se demuestra una ventriculomegalia estable. Tiene

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b Cuando las ecografías cerebrales seriadas muestran una dilatación

donde «sistólico» se refiere a la velocidad del flujo sanguíneo sistólico,

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significativo del IR a partir de los valores basales cuando se aplica una

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que una punción lumbar o ventricular o un procedimiento quirúrgico

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5 El pronóstico a largo plazo de los lactantes con hemorragia de la matriz

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 La evolución de los neonatos a término con hemorragia intraventri‑

VI LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA / LEUCOMALACIA PERIVENTRI-

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topográfica de las lesiones se situaba en la sustancia blanca periventricu-

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 En segundo lugar, Banker y Larroche 64 propusieron por vez primera

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2 L a gradación de la hemorragia de la matriz germinal / intraventricular

b Cuando las ecografías cerebrales seriadas muestran una dilatación

donde «sistólico» se refiere a la velocidad del flujo sanguíneo sistólico,

5 El pronóstico a largo plazo de los lactantes con hemorragia de la matriz

La evolución de los neonatos a término con hemorragia intraventri‑

En segundo lugar, Banker y Larroche 64 propusieron por vez primera