INCAPACIDAD MEDICA REMISIÓN

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COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS VENECIA PROCESO A CARGO DE LA EPS

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1 A IPS VENECIA Ciudad BOGOTÁ D.C. Origen del Servicio PYP

Dirección IPS CALLE 44 BIS A SUR # 68 B 24 Teléfono 4441234 F. Expedición 17/12/2022 - 06:40

Nombre del Paciente DIANA CONSTANZA ROZO CORTES Identificación CC 1022988047 Tel. Contacto 313 3801512

Tipo de Afiliado COTIZANTE Edad 29 Régimen CONTRIBUTIVO

Empleador NO APLICA Causa Externa OTRA

MD. Ordenador PEDRO PABLO GÓMEZ Registro Medico 79180102 Especialidad MEDICINA GENERAL

Fecha de inicio de la 18/12/2022 Fecha de Finalización 18/12/2022 Días de 1

Incapacidad de la incapacidad Incapacidad

Dx de la Incapacidad M765 Origen de la ORIGEN COMÚN

Incapacidad

OBSERVACIONES DE LA INCAPACIDAD

PACIENTE QUE ASISTE A FISIOTERAPIA PRIORITARIA CON DIAGNOSTICO M765 TENDINITIS ROTULIANA, POR LO CUAL SE DA INCAPACIDAD POR UN DÍA.

Orden Firmada Electrónicamente por: PEDRO PABLO GÓMEZ

Ley 527 de 1999 Artículo 2° 79180102

Este documento es la incapacidad original diligenciada por el médico tratante, pero debe ser radicada en la EPS según los trámites establecidos para obtener el reconocimiento económico en los
casos que corresponda

PEDRO PABLO GÓMEZ.