MEDICAMENTOS

MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato -MutualAudifamarMedicamento-1

FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 10/04/2021 - 09:25

Nombre del Paciente JULIO NAVARRO MARTINEZ Identificacion CC 5048665 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 63

Regimen CONTRIBUTIVO Dx U072 Finalidad

MD. Ordenador GALARAGA PLATA DAYANA Registro Medico 657999239 Documento 1043931755 Especialidad

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

A02BC05 ESOMEPRAZOL TABLETA O CAPSULA 40 MG CAJA 30 30 1 TABL VO AL DIA POR 30 DIAS

P01AB01 METRONIDAZOL TABLETA O CAPSULA 500 MG CAJA 15 5 1 TABL VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS

Orden Firmada Electronicamente por: GALARAGA PLATA DAYANA JULIO NAVARRO MARTINEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 657999239 PACIENTE

Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.

GALARAGA PLATA DAYANA

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www.viva1a.com.co
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MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato -MutualAudifamarMedicamento-1
AUTORIZACION 100420212441569-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 10/04/2021 - 09:25

Nombre del Paciente JULIO NAVARRO MARTINEZ Identificacion CC 5048665 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 63

Regimen CONTRIBUTIVO Dx U072 Finalidad

MD. Ordenador GALARAGA PLATA DAYANA Registro Medico 657999239 Documento 1043931755 Especialidad

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

A02BC05 ESOMEPRAZOL TABLETA O CAPSULA 40 MG CAJA 30 30 1 TABL VO AL DIA POR 30 DIAS

P01AB01 METRONIDAZOL TABLETA O CAPSULA 500 MG CAJA 15 5 1 TABL VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS

Orden Firmada Electronicamente por: GALARAGA PLATA DAYANA JULIO NAVARRO MARTINEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 657999239 PACIENTE

La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 10/04/2021 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.

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