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    Lucila Piris
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    Este documento autoriza una resonancia magnética nuclear de otras regiones para Piris Lautaro Emmanuel. Se realizará en el Centro Moreau del Hospital Garrahan. El diagnóstico y médico solicitante serán provistos por el efectuador. El afiliado deberá pagar el coseguro, gadolineo y anestesia, cargo de la obra social.

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    Autorización de Práctica

    Fecha 24/10/2022 Nº 624673


    Centro de atención CENTRAL
    BENEFICIARIO

    PIRIS LAUTARO EMMANUEL 1 - OSMEDICA 94131578 02 0


    Apellido y Nombre Origen Afiliado Orden Dig

    Documento Unico 48838625 14 Plan Unico NO


    Tipo de documento N° Edad Plan Extracapita

    DATOS DE LA ORDEN

    HTAL GARRAHAN
    Solicitante Médico solicitante
    (405) CENTRO MOREAU
    Prestador

    Médico efector Indicación

    Diagnóstico

    PRÁCTICAS
    Código Descripción Cantidad Unidad Estado
    5342012 RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DE OTRAS R 1 # Autorizado

    OBSERVACIONES
    El Afiliado debe abonar coseguro.gadolineo y anestesia a cargo de la obra social.

    AUDITORIA

    Auditó: 24/10/2022 09:02

    Firma y aclaración Beneficiario Firma y aclaración Prestador

    OSMEDICA FEMECA METROPOLITANA

    Cargó: DIRAGUI 24/10/22 09:02:29

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