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CLASIFICACIÓN: 5C.

7
FOLIO: N° 81201
FORMA VALORADA: _________________

CERTIFICADO MÉDICO
_________________

Centro de salud__________________________________________ Clues____________


Certifica, haber practicado Examen Médico a: ___________________________________
__________________________ Sexo: F M Edad: ___________
Examen físico: Peso: ________ Talla: _________ I.M.C __________ Dx. __________
Exámenes de laboratorio: ___________________________________________________
Test de embarazo: Positivo Negativo No aplica VDRL: _______
Grupo sanguíneo: _____________________________________ Factor: _____________
Examen dental: ___________________________________________________________
Examen clínico: ___________________________________________________________
Por lo anterior se considera: ____________________________ Período: _____________
________________________________________________________________________
El suscrito Médico Cirujano, Director de la Unidad Médica extiende el presente en:
________________________________________

VENCE A LOS NOVENTA DÍAS.

__________________________ Sello del Centro de Salud


Nombre, Firma y Cédula
CLASIFICACIÓN: 5C.7
FOLIO: N° 81202
FORMA VALORADA: _________________

CERTIFICADO MÉDICO
_________________

Centro de salud__________________________________________ Clues____________


Certifica, haber practicado Examen Médico a: ___________________________________
__________________________ Sexo: F M Edad: ___________
Examen físico: Peso: ________ Talla: _________ I.M.C __________ Dx. __________
Exámenes de laboratorio: ___________________________________________________
Test de embarazo: Positivo Negativo No aplica VDRL: _______
Grupo sanguíneo: _____________________________________ Factor: _____________
Examen dental: ___________________________________________________________
Examen clínico: ___________________________________________________________
Por lo anterior se considera: ____________________________ Período: _____________
________________________________________________________________________
El suscrito Médico Cirujano, Director de la Unidad Médica extiende el presente en:
________________________________________

VENCE A LOS NOVENTA DÍAS.

__________________________ Sello del Centro de Salud


Nombre, Firma y Cédula

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