DEPARTAMENTO 

DE SEGUROS Y PREVISIÓN 

RAMO DE VIDA 

CONSENTIMIENTO Y PROPUESTA para ingresar al Segu
ro de Grupo Temporal Anual Renovable solicitado por:     MI
NISTERIO 
DE LA DEFENSA NACIONAL. 

Temporal Anual Renovable solicitado por: MINISTERIO DE 
LA DEFENSA NACIONAL, para lo cual proporciono al De
partamento 
de Seguros y Previsión de El Crédito Hipotecario Nacional de 
Guatemala, los siguientes datos y declaraciones: 
GENERALES: 
Nombre Completo: 
Estado Civil: 
Dirección: 
Mun
Departa
icipi
mento de
o: 
: 
Oc
Lugar de 
upa
Nacimien
ció
to: 
n: 
D
del a
ep
ño, 
ar
ta
m
en
to 
de 
: 
Siendo mi edad al cump
años. ex
leaños inmediato de : 
te
nd
id
o 
en
: 

Nit: 
 Nombre de la Empresa donde trabaja: Mini
sterio de la Defensa Nacional 
 Dirección: Avenida Reforma 1-45 Zona 10 Antigua Escuela P
olitécnica Ciudad: Guatemala,  Teléfono: 2291-3000. 
 Inicié labores, actividades en la Empresa o Entidad que contr
ata este Seguro  ( Ministerio de la Defensa Nacional ) 
el:             d
del añ Designo como mis benefi
e: 
o:  ciarios a; 

Ben
efic Di
iari rec
ció
n 

En caso de falta o impedimento de él o los beneficiario (s) des
ignado (s), la indemnización del seguro será solicitada por: 

 INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL ASE
GURADO: 

SI  NO  En caso de SI, especificar: 

¿Tiene algún defecto físico o se le ha sugerido algún tratamie
nto por enfermedades cardiovasculares, pulmones, cancerosa
s, 
hipertensión arterial, HIV, sida o enfermedadSI  NO 
es congénitas? 
En  ¿Tie NO 
cas ne
o d
egur
e S
I, e o 
spe de
cifi da
car ctua
:  lme
n 

¿En qu
Suma
é Com
s Ase
pañía(s
gura
)? 
das: 
 DECLARACIONES DEL SEGURO: 
Declaro tener conocimiento de las normas que det
erminan la Suma Asegurada, contenidas en el Inc
iso e) de la solicitud que sirve de 
base para la contratación de este Seguro, y de que 
el pago de la prima que me corresponde efectuar s
erá: 

C
o Sin 
n Co
t ntr
r ibu
i ció
b n 
u
t
i
v
a 
% de l
a misma, para que de mi sueldo o salario deduzca 
la proporción indicada de la prima. 
Declaro también que el estado actual de mi salud 
es satisfactoria y que los datos y declaraciones pro
porcionados por mi persona en la 

Previsión de El Crédito Hipotecario Nacional de 
Guatemala, las cuales desde ya declaro son exacta
s, verídicas y completas. Por lo 
anterior desde ya autorizo a cualquier médico, ins
titución o a cualquier miembro de su personal pro
fesional, para que informe, revele 

Departamento de Seguros y Previsión de EL CRÉ
DITO HIPOTECARIO NACIONAL DE GUATE
MALA 

del 
añ
o 

f)_____________ f)_______
______________ _________
_______    ____   

 Texto aprobado por la Superintendencia de Banc
os, según Resolución No.205-2006 de fecha del 06 
de abril de 2006