FIRMA CLIENTE

Pensién Obligatoria Pensién Votuntaria Cesantfas

Proteccién
Nit. 800.138.188-1
Fecha de Solicitud
Nombre producto voluntario:                                                       
DATOS PERSONAGES

Tipo de Vincu(acién inicial Traslad Traslado de régimen Cédigo de

Vinculacién Traslado de AFP - o AFP Traslado de Régimen - veriticacion
Pensién “ Pensién Familiar
Familiar
Ndmero documento de identidad
C. RC T.I Pasapor Pasaporte Diplomâtico PEP
x E. N . te 1193523281
C.C.
 Año Mes Dia

Cédigo de
veriticacion

d
P
Nombre completo
Sergio Andres Hernandez Ruiz
Hago constar que la selection del Regimen de ahorro individual con solidaridad lo he efectuado en forma libr
sin presiones. También declaro que previo al diligenciamiento de este formulario he recibido una asesoria c
adecuada, en virtud de lo cual manifiesto que de manera informada he elegido a PROTECCI N S.A p
mis aportes pensionales y que los datos proporcionados en esta so(icitud son verdaderos. Garantizo que la
suministrada y consignada en el formulario digital, asociada con el codigo de verificacion que se encuentra
superior de este documento es cierta y verfdica. Declaro que en el formulario de afiliacién digital se
establecida la manera en que se deberâ dar tratamiento a mis datos personales.
Manifiesto de manera libre y voluntaria que Proteccién S.A, me ha brindado informacion refacionada con el p
la afiliacion at Fondo de Cesantfas. Garantizo que la informacién suministrada y consignada en el for
asociada con el cédigo de verificacion que se encuentra en la parte superior de este documento es cier
Declaro que en el formulario de afiliacion digital se encuentra establecida la manera en que se deberâ da
datos personales.
Manifiesto de manera libre y voluntaria que Proteccién S.A, me ha brindado la informacién de l
del producto, de manera clara y previa a mi afiliacién a( Fondo de Pensiones Voluntarias. Garan
informacién suministrada y consignada en el formulario digital, asociada con el cédigo de verificacién q
en la parte superior de este documento es cierta y verfdica.
Declaro que en el formulario de afiliacion digital se encuentra establecida la manera en que se deberâ dar tra
datos personales.
Conozco y acepto las obligaciones que en materia de lavado de activos y financiacién del terroris
expresas en el formulario de afiliacion digital.
El afi\iado tiene el derecho a retractarse de su decisién dentro de Nos cinco 15) dias hâbiles siguien
la que se le informe de la validacion de la afifiacion o del traslado por parte de la administradora selecci
AFILIADO Declare bajo juramento que los antecedehtes det trabajador incluidos en el
presents contrato correspoonndeen a la informacién que me fia sido suministrada.
Nombre comp\eto Asesor Comerciaf
Ntimero documento de Identidad”
 a y N T empol a
n
Fir ma Afiliado / Firma del cliente / Representan eH I nor do torial.
- -
Firma reprd2entante Legal
N0mbres y apellidos JUAh PABLO ARANGO 80TER0
INFORMASI N”DEDILFGENCIANIENT0 OPTIONAL"
Oireccién residencia (Apartamento, barrio, urbanizacién)
Manzana F1 Casa 21
Departamento

La Guajira
Ciudad
Celular Correo electrénico personal a taboralAlbania 3216960635 yassir200413@gmail.com
Direccién de Oficina Ciudad a klunicipio Departamento
Teléfono Oficina
Autorizo et envio de Si Autorizo et envio de correspondencia SI En caso de ser negativo seteccione el tugar Residencia Empresa
informacién al celul•• no y notificaciones al correo etectronic • No para et envio de correspondencia ffsica
Ocupacién a cargo actual Profesién
NIT
Razén Social
Integral Malaria mensua( Fecha ingreso empresa
Six No Año ivies Dia
 tNF0RNACIbNA0lCI0AAL,PE 4SIdN VO NT
Entidad Tipo de Némero de cuenta
Financiera Cuenta
Ahorro Corriente Financiera