ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DEL CONDUCTOR

Yo, de

Nacionalidad con D o c u m e n t o N a c i o n a l de

identidad N.ª _, con cargo , y domicilio legal en

ubicado en la ciudad de

Declaro bajo juramento que:

Mi licencia de conducir N° de categoría con fecha de

expedición _, otorgada por el Ministerio de Transporte y Comunicaciones - MTC

se encuentra vigente y habilitada; asimismo, me comprometo a informar a mi jefe Inmediato,

en el caso que mi licencia de conducir fuera inhabilitada por el MTC o por la Gerencia de

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de SHP.

Para mayor legalidad y en señal de que los datos consignados son verídicos, firmo la presente

en la ciudad de _, a los días del mes de del año_

DNI:
 ANEXO N° 3
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID 19, PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACION JURADA

El suscrito he recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a

responder con la verdad.
Empresa: RUC:
Apellidos y nombres: DNI:
Fecha de nacimiento: Edad: Numero de celular:
Dirección:

En los 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI - NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre _____
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar ______
3. Expectoración o flema amarrilla o verdosa ______
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de Covid-19 ______
5. Está tomando alguna medicación ______
Detallar: NINGUNA
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen, declaración jurada de mi parte.
Así mismo he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la
salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la
salud pública, asumo sus consecuencias.

Lima, ______________

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