N°

C.I.

Nombre

Montevideo, ........ de ............................ de ...............

Declaración Jurada de FAMILIARES A CARGO

ASISTENCIA MÉDICA INTEGRAL

En el marco de la normativa vigente, DECLARO BAJO JURAMENTO los siguientes datos,

correspondientes a las personas a mi cargo¹, con el fin de
su inclusión para el reintegro de gastos de asistencia médica:

Fonasa o Rentas u
Estado
Nombre Ced. Ident. Parentesco Civil Benef. Trabaja Jubilación Pensión otros
Similar ingresos

Adjunto comprobantes por el monto total de ingresos, en los casos que corresponda.
En su defecto, declaración jurada de no percibir ingresos de ningún tipo, certificada por un profesional escribano.

Declaro que las personas que figuran en esta declaración como familiares a cargo, no perciben de ningún
otro organismo, ya sea público o privado, beneficios similares a los que percibirá en este organismo.

El Banco Central del Uruguay se reserva el derecho a efectuar, por las vías que considere necesarias, todas las
las verificaciones que corresponda.

Cuando se constaten situaciones que contravengan la reglamentación, se reclamarán las sumas indebidamente
abonadas, sin perjuicio de las sanciones penales o disciplinarias que corresponda.

Autorizo expresamente se descuente de mis haberes los pagos que el

Banco Central del Uruguay realice a mi cuenta (por Emergencia Médica, Servicio Fúnebre,
Habitación Privada o conceptos similares que no constituyan un beneficio otorgado por la
Institución) , según lo prescribe el Art. 5 de la Ley 17.829 de 18/09/2004 y el Art. 4 de su
Decreto Reglamentario.

Coloque aquí
el
timbre ............................................................
profesional
FIRMA

CODIGO PENAL. Art. 239 (Falsificación ideológica por un particular). El que, con motivo del otorgamiento o
formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su
identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.

1 Circ 98/32 y Circ 98/45: Padres a cargo cuyos ingresos promedio por todo concepto no superen cada uno las 5 BPC (Base de
Prestaciones y Contribuciones) y menores judicialmente a cargo con ingresos de hasta 3 BPC.