SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO VIDA GRUPO

Fecha de Solicitud
Ciudad D Nuevo Modificación Valor Asegurado (Pesos Colombianos)
ia Mes Año
23.000.000
I.INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Nombre o Razón Social Identificación NIT
RED DE SERVICIOS DEL CESAR S.A Nit 824006261-2
II. INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASEGURADO
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Número Peso Fecha de Nacimiento

Tipo de Documento Sexo Estatura (Mts)
Documento (Kg) Dia Mes Año
Cedula CE Pasaporte F M
Edad Ocupación Actual Estado Civil dirección

E-mail Telefono Ciudad

III. INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Parentesco Porcentaje Valor Asegurado

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD (APLICA PARA NUEVOS ASEGURADOS / AUMENTOS DE VALOR ASEGURADO)

Declaro que lo anotado en esta solicitud es verídico, que mi estado de salud es normal, que no padezco ni he padecido de enfermedades cardiovasculares, cerebro vasculares,
transtornos renales, enfermedades congénitas, tensión arterial alta, derrame cerebral, cáncer, tumores, diabetes, transtornos inmunológicos, epilepsia, asma, pérdida funcional
o anatómica, VIH o SIDA. En la actualidad no sufro de enfermedades crónicas, afecciones ni adicciones que incidan sobre mi estado de salud, no he padecido, ni padezco de
enfermedad mental alguna y nunca he estado en tratamiento psiquiátrico, no me he sometido ni me han programado intervenciones quirúrgicas en razón a las enfermedades
anteriormente mencionadas o, de dolencias directamente relacionadas con las mismas en forma casual o consecuencial. Declaro que no me encuentro actualmente en ningún
tratamiento médico por alguna de las enfermedades relacionadas anteriormente o cualquiera otra diferente no expresamente relacionada. Manifiesto que no estoy en proceso
de calificación de invalidez y que no se me ha manifestado ningún indicio médico que suponga una pérdida de la capacidad laboral en la actualidad. No practico ningún deporte
de los considerados de alto riesgo o deportes extremos, tales como pero no exclusivamente, boxeo, toreo, alas delta, escalada, alpinismo, automovilismo, motociclismo,
kartismo, entre otros. Así mismo, confirmo que no tengo antecedentes legales, todas mis actividades tanto como ocupación y profesión son lícitas y las ejerzo dentro de los
marcos legales. Tengo conocimiento de que cualquier falta a la verdad en esta declaración es causal de nulidad de este seguro (Art. 1058 del Código de Comercio Colombiano).

En caso de haber padecido alguna de las enfermedades mencionadas u otra cualquiera, o de tener alguna limitación física o de practicar algún deporte extremo o de alto riesgo,
favor relacionar a continuación:

Enfermedad Año de Diagnóstico Tratamiento

CALIFICACIÓN DEL RIESGO (Uso exclusivo de la Aseguradora)

Declaro que lo arriba indicado es verídico. Que la actividad a la que me dedico no genera ningún tipo de riesgo o azarosidad contra mi vida. Por otra parte, acepto la nulidad
relativa del Contrato de Seguro, dando aplicación a los Artículos 1058 y 1158 del Código de Comercio, si en la presente solicitud incurrierre en reticencia o inexactitud inherente a
los hechos o circunstancias descritos, que de haber sido conocidas por HDI Seguros de Vida S.A., la hubiera retraído de celebrar el contrato de seguro o inducido a estipular
condiciones más onerosas.

AUTORIZACIONES
Declaro que HDI SEGUROS DE VIDA S.A. me ha informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentran en la página web:

https://www.hdi.com.co/; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños, adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en

consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial,

me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.
Autorizó de manera previa, expresa e informada a HDI SEGUROS DE VIDA S.A. y/o o cualquier sociedad controlada, directamente o indirectamente, que tengan participación

accionaria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA ASEGURADORA para:
a) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales,

financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual, siempre y cuando sea para las siguientes finalidades: 1) Desarrollar las actividades

propias del Contrato de Seguro; 2) Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA, ser llamado para la realización de encuestas de satisfacción, confirmar la participación a

eventos, y la realización de campañas promocionales de la ASEGURADORA.

b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar los datos personales de mis hijos menores de

edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del decreto 1377 de 2013.
c) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales sensibles incluyendo la

Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud, aún después de mi fallecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia de mi historia clínica, siempre y cuando se
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE

cumpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.

d) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley

1581 de 2012.
COLOMBIA
VIGILADO

FIRMA DEL ASEGURADO CIUDAD Y FECHA HUELLA

 Valor
Ciudad Día Mes Año Nuevo Modificación Asegurado
Nombre o Razón Social Identificación Nit Primer Apellido
 Numero de
Segundo Apellido Nombres Cedula CE Pasaporte Documento Sexo F Sexo M
Peso Estatura IMC Dia Mes Año Edad

23.4375
Ocupacion Actual Estado Civil Direccion Residencia
 Primer
Email Telefono Ciudad Apellido1 Segundo Apellido1
 Porcentaje
Valor Primer
Nombres1 Parentesco1 Asegurado1 Apellido2 Segundo Apellido2 Nombres2
 Porcentaje Porcentaje
Valor Primer Valor
Parentesco2 Asegurado2 Apellido3 Segundo Apellido3 Nombres3 Parentesco3 Asegurado3
 Enfermedad
Porcentaje
Primer Valor Año de
Apellido4 Segundo Apellido4 Nombres4 Parentesco4 Asegurado4 Diagnóstico
Tratamiento