UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
Escuela de Post Grado
Segunda Especialidad de Nutrición Clínica

Caso clínico:
Endocrinología

Curso: Prác ca en nutrición clínica II

Alumna: Thalia Torres Yachi

Lima, 2020

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 I. ANAMNESIS:
Nombres y apellidos: Francia Torres

 Leonardo
Edad: 56 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Huánuco
Tiempo de residencia actual: 3 años
Ocupación: Mototaxista
Estado civil: Conviviente
Religión: católico
Enfermedad actual: Neumonía por covid 19 y diabetes mellitus po 2 no controlada
Fecha de ingreso: 10/09/2020
Fecha de inicio de la enfermedad: +- 10 días (presenta diabetes hace 2 años, no controlado)
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Síntomas y signos: dolor de garganta, di cultad para respirar, ebre, malestar general.
Relato de la enfermedad: Paciente masculino de 56 años re ere que hace 2 años lo diagnos caron
con diabetes mellitus po 2, no llevó ningún tratamiento, inició enfermedad actual hace 10 días,
con dolor de garganta, di cultad para respirar y ebre, ingresa a emergencia el 06/09/2020, le
realizan la prueba rápida para covid y salió posi vo, pasó a sala santa rosa, estuvo con cánulas de
alto ujo (wayrachi), su saturación de oxígeno era 79%, el 10/09/2020 pasa a uci, se encuentra con
ven lador mecánico, posición prona y glucosas de 420 mg/dl.
Funciones biológicas:
Sed: Disminuido Sueño: Aumentado
Ape to: Disminuido Peso: Disminuido
Deposiciones: Cons pación Orina: Normal
Funciones vitales:
• Frecuencia respiratoria: 16 x min
• Presión arterial: 125/80 mmhg
• Temperatura: 37.5 °C
• Frecuencia cardiaca:76 X min
Antecedentes patológicos: Diabetes mellitus po 2, obesidad po 2
Antecedentes familiares: Madre (DM2), Padre (cáncer gástrico)
Diagnós co médico clínico: neumonía por Covid 19 y diabetes mellitus po 2
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 II. FISIOPATOLOGÍA:

• Diabetes mellitus po 2

La siopatología de la diabetes mellitus po 2 involucra un deterioro progresivo de los

islotes pancreá cos (células β pancreá cas) encargadas de la secreción de la insulina
en respuesta al incremento de la glucemia. (Ca n, 2016)

En este contexto las células son incapaces de responder adecuadamente a los niveles
normales de insulina lo que se conoce como insulinoresistencia o resistencia a la
insulina. (Asociación Americana de Diabetes, 2015)

La resistencia a la insulina se produce en los músculos, el hígado y el tejido adiposo

principalmente.

Normalmente en el hígado la insulina suprime la liberación de glucosa, pero cuando

existe resistencia a la insulina el hígado libera inapropiadamente glucosa en la sangre
produciendo hiperglucemia. (Sen & Chakraborty, 2015)

Esto ocasiona que en el páncreas genere una hiperac vidad por la concentración alta y
constante de glucosa en la sangre, con una secreción de insulina elevada.

Otros factores siopatológicos de la diabetes mellitus po 2 están asociados a la

retención de agua y sal en los riñones y una regulación inadecuada del metabolismo
por el sistema nervioso central. (Marie Schmidt, 2018)

También por la resistencia y falta de incre na (hormonas que se producen en el

intes no y segregan insulina) y el aumento de la degradación de lípidos dentro de las
células que forman el tejido adiposo. (Perez, 2009)

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 • Covid – 19
La siopatología del COVID-19 no se comprende plenamente; sin embargo, se ha
con rmado que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)
se une al receptor de la enzima conver dora de angiotensina-2 (ACE2) en los seres
humanos, lo que sugiere una patogénesis similar a la del SARS. Sin embargo, una
caracterís ca estructural única del dominio de unión del receptor de la glicoproteína
de la espiga del SARS-CoV-2 (que es responsable de la entrada del virus en las células
huésped) con ere una a nidad de unión potencialmente más alta para el ACE2 en las
células huésped en comparación con el SARS-CoV. (Bunyavanich S, 2020)Las evidencias
mecánicas de otros coronavirus sugieren que el SARS-CoV-2 puede reducir la
regulación del ACE2, lo que da lugar a una sobreacumulación tóxica de angiotensina-II
que puede inducir el síndrome de di cultad respiratoria aguda y la miocardi s
fulminante. (Yan R, 2020)
Sobre la base de un análisis de conjuntos de datos de secuenciación de ARN unicelular
derivados de los principales sistemas siológicos humanos, los órganos considerados
más vulnerables a la infección por SARS-CoV-2 debido a sus niveles de expresión de
ACE2 son los pulmones, el corazón, el esófago, los riñones, la vejiga y el íleon. (Coutard
B, 2020) El virus u liza la serina proteasa de la transmembrana del huésped 2
(TMPRSS2) para el cebado de la proteína S y la fusión de las membranas celulares del
virus y de la célula huésped. Se ha iden cado un si o de clivaje similar al de la furina
en la proteína de la espiga del virus; esto no existe en otros coronavirus similares al
SARS. (Chen Y, 2020)
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 La formación de la membrana hialina y la hiperplasia a pica de neumocitos son
frecuentes. Se ha iden cado la obstrucción de la arteria pulmonar por material
trombó co, tanto a nivel macroscópico, como microscópico. Los pacientes también
presentaban signos de microangiopa a trombó ca generalizada. (Dolhniko M,
2020)Se ha observado una grave lesión endotelial asociada a la presencia de virus
intracelulares y a la alteración de las membranas celulares. Otros hallazgos incluyen
bronconeumonía, embolia pulmonar, hemorragia alveolar y vasculi s. El crecimiento
signi ca vo de nuevos vasos sanguíneos a través de la angiogénesis intususcep va

dis ngue la patología pulmonar del COVID-19 de la infección grave por gripe. (Wu Z,
2019)
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 III. TAMIZAJE NUTRICIONAL

Valoración global subje va

HISTORIA
1. CAMBIO DE PESO Peso usual: 98 kg
• Perdida en los úl mos seis meses

• Cambio en úl mas dos semanas: 4 kg 4.1%

2. CAMBIO EN INGESTA. RELACIONADO CON INGESTA USUAL

• Sin cambio ( ) Cambio (si) Duración 5 días

• Tipo de cambio

• Sólidos incompletos………….Líquidos hipocalóricos ( ) Ayuno (Si) (debido al wayrachi)

3.SINTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MAS

• Ninguno ( ) Nauseas ( ) Vómitos ( ) Diarrea ( )

Dolor ( ) Espontáneo ( ) Post prandial ( )

4.CAPACIDAD FUNCIONAL

• Sin disfunción ( ) Disfunción ( x ) Duración ( 10 ) días

• Tipo de disfunción

• Trabajo incompleto ( ) Ambulatorio sin trabajar ( ) En cama ( x )

5. ENFERMEDAD Y RELACION CON REQUERIMIENTOS

• Diagnos co (COVID 19 Y DM2) Demanda metabólica (X)

• Sin estrés ( ) Estrés leve ( ) Estrés moderado ( ) Estrés severo ( X )

• EXAMEN FISICO
O= Normal 1= Leve 2= Moderado 3= Severo

1. Perdida de grasa subcutánea ( 1 ) 2.Perdida de masa muscular ( 1 )

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 3. Edema ( 0 ) 4. Asci s ( 0 ) 5.Lesiones Mucosas ( 0 ) 6.Piel y cabello (O)

•DIAGNOSTICO
A= Bien nutrido B= Sospecha o desnutrición moderada C= Desnutrición Severa

B = Desnutrición moderada (si el paciente ha experimentado una pérdida de peso rela va

y con nua con ingesta inadecuada, si ene deterioro funcional progresivo o enfermedad
que provoca estrés moderado.

IV. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

IV.1.EVALUACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS

Se revisaron Se encontró De ciencia de

Cabello Pérdida de cabello Dé cit de zinc, proteínas
Cara Palidez De ciencia de hierro
Cuello Acantosis negricans Obesidad, resistencia a la
insulina

ANALISIS O INTERPRETACION: Paciente presenta de ciencia de zinc, proteínas y

hierro.

IV.2.INTERACCIÓN FARMACONUTRIENTE

Fármacos D o s i s / V í a d e I n t e r a c c i ó n Recomendaciones
admisión/Frecuencia f a r m a c o n u t r i e n t e y / o
efecto adverso
Meropenen 1 gr/ev/8h *Alteración de la percepción *Suplementar con
gusta va zinc
Vancomicina 1 gr/ev/12h *Inter ere con la absorción *Suplementar los
de la vitamina B6, zinc, nutrientes afectados
cobre
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 Omeprazol 1 gr/ev/24h *El fármaco disminuye la *Suplementar los
a b s o r c i ó n d e a l g u n o s nutrientes afectados
nutrientes: fe, Ca, Mg, Zinc,
B12

*Disminuye la diges bilidad *U lizar carnes con

de las proteínas bajo contenido de
colágeno (pescados,
carnes blancas)

*Consumir el
*Los alimentos disminuyen fármaco alejado de
la absorción del fármaco las comidas (30 – 40
min)

Metroclopramida 1 gr/ev/8h *Efecto laxante *Consumir bra

soluble
Enoxaparina 1. gr/ev/24h *Alto grado de unión a las *Dosar albumina. Si
proteínas se encontrara en
niveles inferiores
prescribir dieta
hiperproteica

*Co- administrado con *Evitar alimentos

a l i m e n t o s f u e n t e s d e fuentes de vitamina K
vitamina K pueden anular el
efecto an coagulante
*Evitar el consumo
*Co- administrado con j u n t o c o n e s t o s
cebollas, kion, o ajos pueden alimentos.
incrementar su efecto y el
riesgo de hemorragia
Me ormina 850 mg/12h *Disminuye la absorción de *Suplementar los
Cu, Na, Co, Zn, Fe, B12 nutrientes afectados
(alimentos y/o
suplementos)
Insulina 20 UI *Aumento del ape to *Vigilar el consumo
total de los alimentos

*Puede alterar el gusto de *Condimentar los

los alimentos alimentos con
hierbas aromá cas

IV.3.EVALUACIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS: RECORDATORIO DE 24 HORAS

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 El 10/09/2020 el paciente ingresa a UCIG-A, proceden a colocarle sonda

nasogástrica. El 15/09/2020 estaba con un volumen total de 1000 cc/ 24 h a una
velocidad de 42 ml/h.
Fórmula polimérica isotónica. Análisis e interpretación: Pobre
Proteínas: 40 gr ingesta proteica calórica

Carbohidratos:135.6 gr
Lípidos: 34 gr
IV.4.EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Fecha Valor Interpretación

Peso 15/09/2020 98 kg
Talla 15/09/2020 172 cm
IMC 15/09/2020 33.1 kg/m2 Obesidad po I

DX Antropométrico: Paciente con obesidad po I

IV.5.EVALUACIÓN DE RESERVA VISCERAL

Fecha Valor Interpretación

Albúmina 14/09/2020 2.9 gr/dl Desnutrición
proteico visceral
leve

IV.6.EVALUACIÓN DE COMPONENTE INMUNOLOGICO

Fecha Valor Interpretación

% Linfocitos 14/09/2020 6.6% Linfocitopenia
Leucocitos 14/09/2020 9120 mm3 Leucopenia
RTL 14/09/2020 601.92 cel/mm3 Inmunosupresión
severa

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 IV.7.EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

Fecha Valor V a l o r e s Interpretación

normales
Hemoglobina 14/09/2020 10.9 gr/ 13.7-17.5 g/dl Anemia leve
dl
Hematocrito 14/09/2020 29.6 40.1 – 51 % Dé cit de eritrocitos
0
Plaquetas 14/09/2020 402000 1 6 3 0 0 0 – Elevado debido a la
337000 mm3 infección y anemia
Glucosa 14/09/2020 230.6 70 – 110 mg/dl Hiperglucemia
0
Urea 14/09/2020 30.4 19 – 43 mg/dl Normal
Crea nina 14/09/2020 0.25 0.52 - 1.4 mg/ D i s m i n u i d o
0 dl (disminución de masa
muscular)
Sodio 14/09/2020 140 1 3 5 – 1 4 5 Normal
mmol/l
Potasio 14/09/2020 4.3 3.5 - 5.5 mmol/ Normal
0 dl
Cloro 14/09/2020 101.8 98 – 1 0 7 Normal
mmol/l
PCR 14/09/2020 104.5 0 – 10 mg/l In amación
0
P r o t e í n a s 14/09/2020 4.9 6.3 - 8.2 g/dl Disminuido
totales
Bili.total 14/09/2020 0.46 0.2 - 1.3 Normal
0
TGO 14/09/2020 30.5 17 – 59 U/l Normal
0
TGP 14/09/2020 39 < 50 Normal

V. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Desnutrición proteico calórico moderada relacionado con el estado hipercatabólico de
la enfermedad, evidenciado por exámenes bioquímicos (albumina disminuida,
crea nina y proteínas totales disminuido) y recordatorio de 24 horas.

VI. PROCESO DE ANÁLISIS DE CASO

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 Problema alimentario Obje vo Intervención nutricional

nutricional
A CORTO PLAZO (del 0 a 5 VIA DE ALIMENTACIÓN
días) Enteral por sonda
• Cubrir los nasogástrica
requerimientos de
macro y MÉTODO DE
micronutrientes ADMINISTRACIÓN
• D i s m i n u i r Infusión con nua de 24
catabolismo horas
proteico
• Asegurar la vía de A P O R T E S
alimentación NUTRICIONALES
• Contribuir a Energía: 1712 kcal
mejorar el control Proteínas: 102,7 gr
glicémico Lípidos: 54.8 gr
CHO: 202 gr
A MEDIANO (6 a 21 días) Relación kcalNP/grN: 80
• Restaurar los
niveles séricos de PLAN DE
albumina ALIMENTACIÓN
• Cubrir el total de Fó r m u l a p o l i m é r i ca
requerimientos especializada
nutricionales hipoglucida + módulo
LARGO PLAZO (a par r de proteico + bra soluble
21 días)
• Mejorar el estado M O N I T O R E O
nutricional del NUTRICIONAL
paciente Monitorear exámenes
• Contribuir a de glucosa (diario)
mejorar los niveles Albumina cada 21 días
de hemoglobina Exámenes de
electrolitos diario
Aga diario
Balance nitrogenado
cada semana
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 VII. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Peso ideal: 68.5 kg
PRESCRIPCION DEL REGIMEN
VII.1.Determinación de Necesidades Nutricionales

Gasto energé co paciente en uci 1712 kcal

• Can dad y distribución de macronutrientes

Nutriente Gr/kg/dia Gr/dia kcal %

Porteinas 1.5 102.7 411 24
CHO 2.9 202 808 47.2
Lípidos 0.8 54.8 493.2 28.8

• Can dad y distribución de micronutrientes (de acuerdo a la patología)

Micronutriente Can dad

Vitamina A 800 ug/dia
Bio na 250 ug/dia
Ribo avina 50 ug/día
Cianocobalamina 50 ug/día
Tiamina 200 mg/día
Vitamina C 2 gr EV C/8h
Vitamina D 3000 UI/día
Vitamina E 15 mg/día
Zinc 80 mg/día
Selenio 100 ug/día

Requerimiento hídrico: 2067 ml

• Nombre del régimen dieto terapéu co

Fórmula enteral especializada hipoglúcida + módulo proteico + módulo de bra soluble

• VIA DE ADMINISTRACION Y CARACTERÍSTICAS DEL REGIMEN

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 • VIA: Enteral por sonda nasogástrica

FÍSICOS:

• Consistencia: Líquido

• Volumen: 1712 ml

• Fibra Total: 30 gr

• Temperatura: 37 °C
QUÍMICOS:

• Osmolaridad: 490 mOsm/L

• Sabor: Vainilla

VIII. ANALISIS CUANTITATIVO DEL REGIMEN INDICADO

NUTRIENTE Carbohidrato Lípido Proteinas

Glucerna 1700 ml 221.34 57.6 71.91
proteinex 32
Total 221.34 57.6 103.91
%Adecuación 109% 105% 101%

NOTA: Debido a la cons pación del paciente se agrega 5 gr de bra soluble, para
completar sus requerimientos.

Aporte de micronutrientes del régimen indicado

Nutriente Na mg K mg Ca mg P mg Zn mg Fe mg Mg mg
Glucerna 1656 2618 1656 872 17.4 7.9 159.2
1700 ml

Se administrará 1700 ml de glucerna + modulo proteico en polvo en 24 horas a una

velocidad de 70 cc/h

IX. CONCLUSIONES

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 • El paciente empezó con el 25 % de su requerimiento de las fórmulas predic vas, con la
nalidad de evitar el síndrome de realimentación, debido a que el paciente estuvo
varios días en NPO, por ser portador de una cánula de alto ujo (wayrachi), se
progresó al 50%, 75% y después se llegó al 100% de los requerimientos de la fórmula
predic va.
• Se recomendó el modulo proteico en polvo, debido a que con la formula polimérica no
se llega a cubrir sus requerimientos
• Se administra bra soluble debido a la cons pación que presenta.

X. RECOMENDACIONES
• Es ideal monitorizar a diario cuando de formula ingiere el paciente
• Modi car la dieta dependiendo de los exámenes bioquímicos
• Observar si es que hay residuo gástrico
• Monitorizar el balance hídrico y el balance nitrogenado
• Se recomienda suplementar con selenio, cobre, magnesio, hierro, omega 3, ya
que, las formula administrada no cubre sus requerimientos diarios.

XI. BIBLIOGRAFIA

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like cleavage site absent in CoV of the same clade. An viral Res.
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