INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA EN MIEMBROS INFERIORES

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es el conjunto de signos y síntomas derivados de

una hipertensión venosa prolongada en miembros inferiores debido a un mal
funcionamiento valvular de los sistemas venosos que lleva a una obstrucción o reflujo
sanguíneo en las venas, puede ser del sistema venoso superficial (varices) o del
sistema venoso profundo (síndrome postrombótico). (Carrasco E, 2020)

Ilustración 1 HIPERTENSION VENOSA.

Fuente:Dr. González A,Varices Vasculares

https://vascular12octubre.com/Clases/Varices-Ulceras-Vasculares.pdf

La hipertensión venosa es ampliamente aceptada como la causa fisiopatológica

principal. caracterizada clínicamente por aumento del volumen crónico de la
extremidad, dilataciones venosas, hiperpigmentación, dermatitis, celulitis y úlcera en los
miembros inferiores. (Carrasco E, 2020) (L, 2022)
EPIDEMIOLOGIA

La insuficiencia venosa crónica representa aproximadamente el 50% de los pacientes

con EVC. En Ecuador no se cuenta con datos epidemiológicos suficientes de la
insuficiencia venosa superficial de miembros inferiores que nos permitan realizar
comparaciones locales y reforzar o debatir los diferentes resultados. (Miquel C, 2018)

La incidencia de la insuficiencia venosa con y sin ulceración también aumenta con la

edad. Se estima que de seis a siete millones de personas en los Estados Unidos se ven
afectados en un momento dado. Las úlceras y síntomas atribuibles a la enfermedad
venosa pueden ser dos veces 5 más común en las mujeres, sin embargo, los resultados
pueden estar influidos por la longevidad femenina. (L, 2022) (Miquel C, 2018)

Según el estudio RELIEF, hasta el 78% de los pacientes permanecen sin tratamiento.
De ellos, entre el 1-2% presentan lesiones ulceradas que causan bajas laborales en el
45% de los casos. Esto explica el elevado coste social, económico y laboral atribuible a
la patología venosa. (Miquel C, 2018)

FISIOLOGIA

La insuficiencia venosa es consecuencia de la afección de una o varias de las venas de

las piernas. En condiciones normales, la circulación venosa de las piernas está
constituida por el sistema venoso profundo, las venas superficiales y las venas
comunicantes. La dirección del flujo se proyecta desde el sistema superficial hasta el
sistema profundo. El retorno venoso tiene lugar por un bajo flujo impulsado por las
arterias (llamado vis a tergo) e influyen también la presencia de válvulas
unidireccionales que impiden el regreso del flujo. Otros factores que contribuyen al
retorno venoso son la presión negativa de la cavidad torácica, sobre todo cuando se
realiza la inspiración y la contracción muscular, la cual actúa como bomba e impulsa el
flujo sanguíneo con la ayuda de las válvulas. El problema principal se presenta cuando
las válvulas se tornan insuficientes. Esto puede suceder por una trombosis venosa
profunda, que consiste en la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, de
tal modo que el flujo venoso toma la dirección del sistema superficial. El aumento de
flujo dilata las venas y las válvulas se vuelven insuficientes. Además de la trombosis,
las venas pueden dilatarse por algunos factores, entre ellos el embarazo (por las
concentraciones elevadas de progesterona), sexo femenino, edad, alta estatura,
obesidad, factores genéticos y largos periodos de pie o sentado. (Fontcuberta J, 2017)

Ilustración 2 FISIOPATOLOGIA

Fuente: Dr. González A,Varices Vasculares

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 Ilustración 3 FISIOPATOLOGIA

Fuente :Dr. González A,Varices Vasculares

https://vascular12octubre.com/Clases/Varices-Ulceras-Vasculares.pdf

Las válvulas venosas dividen la columna de sangre en segmentos y evita el flujo

retrógrado en las extremidades. (Miquel C, 2018)

Una válvula normal puede resistir presiones de hasta 300 mmHg, pero superiores a
esta presión o por diversos factores causales las válvulas pueden llegar a ser
insuficientes. Se conoce que una presión venosa medida en el pie de 30 mmHg o
menos no está asociada con úlceras, pero aparecerán con presiones superiores a los
90 mmHg. (L, 2022)
Ilustración 4 FISIOLOGIA

Fuente:Dr. González A,Varices Vasculares

https://vascular12octubre.com/Clases/Varices-Ulceras-Vasculares.pdf

Presentación clínica

El cuadro clínico es variable y la gravedad de los síntomas no se correlaciona con

el tamaño o extensión de las várices ni extensión del reflujo. Dentro de los
síntomas más reportados están el dolor que es más frecuente que se intensifique
a medida que pasa el día, es difuso y afecta sobre todo en región de pantorrilla y
tobillos; y la simpatalgia venosa, en la cual se agrupan síntomas como sensación
de presión, quemazón, pinchazos o contractura..En general se alivia con ejercicio
y deambulación. (Carrasco E, 2020) (L, 2022)

El diagnóstico es clínico de acuerdo a la anamnesis y los hallazgos del examen

físico. Se puede complementar con estudio imagenológico con ecografía doppler
que es el Gold Standard para detectar reflujo en cualquier segmento venoso, y es
útil en el caso de sospechar complicaciones como trombosis venosa profunda o
tromboflebitis en casos de dolor agudo.

En las siguientes imágenes se muestran los principales signos de insuficiencia

venosa crónica.
Ilustración 5,Signos y Sintomas de IVC

FUENTE :Catalina L, APROXIMACION Y MANEJO DE IVC

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Etiología

Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes.

• Genética: existiría una predisposición genética. Algunos trabajos muestran que el

riesgo de desarrollar varices en hijos con ambos padres con varices llegaría hasta el

90%.

• Sexo: predominio sexo femenino en proporción 4:1

• Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.

• Peso: mayor incidencia en obesos.

• Gestación: más frecuente en multíparas.el embarazo favorecería la aparición de IVC

a través de 3 mecanismos; los cambios hormonales que tienen lugar durante el

embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de la volemia y

el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso.

• Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición deI VC en países nórdicos y

centroeuropeos que en a países mediterráneos. Mas frecuente en raza blanca muy

poco común en raza negra y asiática.

• Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de varices por un

aumento de la presión intraabdominal.

• Trabajo: aumenta su incidedencia en trabajos de pie.

• Tvp: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activan una

serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de estas y

posteriormente su incompetencia. (Fontcuberta J, 2017)

Clasificación

La clasificación CEAP (acrónimo de Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología), que

comprende todo el espectro de alteraciones de la IVC, es aceptada universalmente por
todos los cirujanos vasculares. La clasificación CEAP ha permitido definir y clasificar de
forma uniforme a estos pacientes y establecer datos epidemiológicos.El componente
clínico “C” de CEAP se puntúa de 0 a 6 e indica un aumento de la gravedad de la
enfermedad, que va desde ninguna (0 puntos) hasta úlceras activa. (L, 2022) (Miquel C,
2018)

C0: No hay signos visibles o palpables

C1: TELANGIECTASIAS, VARICES RETICULARES
C2: Várices tronculares
C3: EDEMA
C4: Cambios dérmicos
C5: ÚLCERA CICATRIZADA
C6: Úlcera activa
Diagnostico

La historia clínica y la exploración es esencial en todo paciente con insuficiencia venosa

crónica antes de iniciar cualquier otro procedimiento diagnóstico. De esta manera, es
relevante reflejar si los signos son sintomáticos, si ha habido antecedentes conocidos
de tromboembolismo o si el paciente está en tratamiento médico de alguna dolencia. La
exploración física debe se orientada especialmente a localizar las dilataciones
varicosas, ver su patrón de reflujo, posible edema o cambios tróficos en la piel. (Miquel
C, 2018)

El diagnóstico se realiza mediante exploración ecográfica Doppler color junto con la

estadificación del paciente. El uso de ecografía Doppler permite la

evaluación de la fisiopatología (reflujo u obstrucción) junto con la evaluación de los

hallazgos anatómicos en varios niveles: venas superficiales, profundas y

perforantes.
 Ilustración 6 DIAGNOSTICO DE IVC

FUENTE: JAMES D, INSUFICIENCIA CRONICA Y SINDROME POSTFLEBITICO

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-
de-las-venas-perif%C3%A9ricas/insuficiencia-venosa-cr%C3%B3nica-y-s%C3%ADndrome-
posfleb%C3%ADtico

Para obtener un diagnóstico adecuado de insuficiencia venosa crónica se tiene que

tener en cuenta varios aspectos importantes como los siguientes: realizar una buena

historia clínica, un examen físico completo y las pruebas de diagnóstico. (Sergio

Bellmunt Montoya, 2012)

Historia clínica: Se debe realizar una adecuada historia clínica por parte del médico

a los pacientes preguntados ciertos aspectos que hay que tener en cuenta como los
son antecedentes tromboembólicos, alergias, medicación que toma (en caso de las
mujeres anticonceptivos) y si tienen algún tipo de enfermedad concomitante en especial
la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal. (L, 2022)

Examen físico: Los pacientes con esta enfermedad deben ser examinados en posición

vertical y los miembros inferiores deben observarse en su totalidad, al realizar la

exploración física es importante tener en cuenta otras patologías, como insuficiencia

arterial, patología ortopédica, reumatológica o neurológica. La circunferencia

principal de las piernas debe medirse cuando este indicado. (Miquel C, 2018)

Prueba de Brodie-Trendelenburg

Esta prueba es útil para distinguir entre flujo profundo y superficial. Esta prueba

consiste en que el paciente se acuesta y se eleva la pierna para vaciar las

venas. Después se procede a colocar un torniquete o compresión manual sobre las

venas superficiales y se observan las venas después de pedir al paciente que se ponga
 de pie. El llenado de las venas varicosas> 20 segundos indica que las venas varicosas

son causadas por insuficiencia venosa superficial. Por el contrario, las venas varicosas

se dilatarán rápidamente en presencia de insuficiencia venosa profunda. (Faringoth,

2019)

Ilustración 7 DIAGNOSTICO DE IVC

Fuente:Dr. González A,Varices Vasculares

Ecografía Doppler y dúplex:

Doppler

La ecografía Doppler de onda continua con una sonda de lápiz es un método que
permite un examen exploratorio y económico de las venas de las piernas. Con esta
técnica, la incompetencia de la vena safena mayor se puede identificar relativamente
bien. Sin embargo, la ecografía Doppler CW se puede emplear como prueba de
detección de enfermedad venosa crónica. Además, es útil para evaluar el riego
sanguíneo arterial mediante la determinación del ITB (índice tobillo-brazo). (Faringoth,
2019) (Fountcuberta J, 2015)

Dúplex

Es la técnica de diagnóstico más común y útil para la insuficiencia venosa crónica. Este

utiliza una combinación de imágenes en modo B y Doppler espectral para detectar la

presencia de obstrucción venosa y reflujo venoso en venas superficiales y profundas.

El dúplex de flujo de color va a proporcionar un método no invasivo los eventos

tromboembólicos en las venas de las piernas se pueden diagnosticar con un alto grado

de precisión comprimiendo las venas con la sonda de ultrasonido. También es posible

la medición exacta de los tiempos de reflujo de las venas incompetentes; una vena se

considera incompetente si el tiempo de reflujo es mayor de 0,5 a 1 s, según el

segmento

de la vena examinado. Para las venas superficiales, la cifra correspondiente es> 0,5 s.
(Faringoth, 2019)

Flebografía

Esta prueba utiliza imágenes de rayos x en el cual implican el uso de un medio de

contraste para estudiar las venas de las extremidades inferiores, no obstante, en la

actualidad no se emplea mucho esta debido a la existencia de otro tipo de pruebas que

son más específicas para detectar la enfermedad como la ecografía dúplex.

Pletismografía

Las funciones principales de esta prueba son medir el reflujo, obstrucción y la

disfunción de la bomba muscular. Se pueden determinar el volumen venoso, los

tiempos de llenado venoso, el flujo venoso máximo de salida, la capacitancia venosa

segmentaria y la fracción de eyección.

En la pletismografía aérea se coloca un manguito con cámaras de aire alrededor de la

parte inferior de la pierna del paciente, lo que permite medir los cambios de volumen.

La pletismografía de oclusión venosa implica la interrupción del drenaje venoso

colocando un manguito alrededor de la parte superior de la pierna. Luego se evalúa la

circunferencia de la parte inferior de la pierna mediante un medidor de tensión, lo que

proporciona información sobre la capacidad venosa y el drenaje venoso. La

fotopletismografía se basa en la medición de la cantidad de luz infrarroja reflejada por

la hemoglobina para determinar el tiempo de llenado venoso del plexo venoso

subcutáneo. (Fontcuberta J, 2017)

Tomografía computarizada y venografía por resonancia magnética

Aunque los avances en las imágenes de tomografía computarizada (TC) y resonancia

magnética (RM) han permitido una mejor evaluación de la enfermedad venosa, estas

técnicas rara vez se requieren para determinar la causa y planificar el tratamiento de la

IVC.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida de los pacientes con
enfermedades venosas crónicas y reducir las limitaciones resultantes. En primer lugar,

para el mejor manejo, es necesario determinar el estadio o severidad de cada paciente

mediante la detección de signos y síntomas según la clasificación CEAP, y luego se

determinará y se utilizará un tratamiento personalizado.

Además de mejorar las limitaciones que causa esta enfermedad, si se usa

profilácticamente en una etapa temprana, también puede tener como objetivo prevenir
el desarrollo y deterioro de la enfermedad, existen algunas opciones conservadoras
menos invasivas y algunas se consideran de elección intrusiva. El primer grupo de
tratamientos consiste en terapia de compresión, terapia con medicamentos y, en
muchos casos, escleroterapia. (Vallejo A, 2018)

Por otra parte los tratamientos que impliquen mayor intervención e invasión se destacan
las cirugías como las realizadas a nivel de las venas superficiales o profundas,algunos
nombres de los procedimientos son la flebectomía percutánea,
safenectomías,crosectomía-fleboextracción troncular entre otras.Estas en su mayor
parte se las realizan en quirófano y se requiere de un equipo especializado de
intervención.

Terapia compresiva

Con respecto a este tratamiento, existen diferentes tipos de terapias compresivas, entre

ellas están la elastocompresión, y para la cual se distribuye por diferentes grados de

compresión en mmhg. El primer grado es de 10-20 mmhg que es leve (I), segundo
grado es de 21-30 mmhg que es moderado (II), tercer grado es de 31-40 que
representa compresión fuerte (III), y la de cuarto grado es de compresión aún mucho
más fuerte mayor >40 (IV). (10) Esta terapéutica también depende de la gravedad en la
que se encuentre el paciente, y la evolución de la enfermedad venosa crónica.

Se puede optar por distintos tipos de vendajes compresivos elásticos o de nula

elasticidad, también existen otros tipos de compresión como el vendaje multicapa y la
de compresión dinámica la cual puede ser beneficiosa en curaciones de úlceras
venosas y puede ser utilizada de forma preventiva. (Vallejo A, 2018)

Fármacos venoactivos

La terapia farmacológica reduce el proceso de inflamación, edema y modificación de

la piel, algunos fármacos utilizados para este fin son las flavonas como la diosmina,
otros como los productos sintéticos por ejemplo el dobesilato de calcio, entre otros. (V,
2015)

Tratamientos quirúrgicos

Las técnicas invasivas utilizadas como tratamiento están la crosectomíafleboextracción

troncular junto con las flebectomías de colaterales, procedimiento quirúrgico que da
lugar a la resección de las venas superficiales varicosas mediante microincisiones, otra
técnica es la fleboextracción o también conocido como stripping que es la extracción del
tronco de la vena safena mayor. (Vallejo A, 2018)

Otro procedimiento invasivo es la safenectomía, en la que principalmente se la realiza a

través de una incisión a nivel del pliegue poplíteo con el objetivo de ligar el origen del
cayado de la vena safena externa, así mismo durante la cirugía se procede a la extirpar
otras venas varicosas colaterales de las extremidades inferiores. Pueden generar
complicaciones posteriores a la realización e incluso provocar disminución o pérdida de
la sensibilidad de la extremidad intervenida, así como también abarcar incluso tobillos,
región gemelar entre otras. Por otra parte, puede haber también otras complicaciones
entre ellas las parestesias, sensaciones anormales sin ningún estímulo que lo haya
incitado y disestesias, definido como sensibilidad desagradable a múltiples estímulos.
(Vallejo A, 2018)

Escleroterapia
El objetivo de la escleroterapia es hacer desaparecer las varices, las venas reticulares

y las telangiectasias mediante la inyección intravenosa directa de un fármaco llamado

"esclerosante". (Vallejo A, 2018).

La escleroterapia con espuma está indicada para el tratamiento de la mayoría de las

venas varicosas de menos de 8 mm de diámetro, se puede utilizar principalmente de
forma individual o junto con la cirugía en pacientes con IVC. Pueden tratarse
telangiectasias,venas reticulares, pequeñas varices y segmentos venosos con reflujo.
Actualmente se prefiere la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido (UGFS)
con polidocanol. En general, no se requiere anestesia tumescente durante UGFS.

Los pacientes deben ser informados de los posibles efectos secundarios (como
necrosis de la piel, esteras telangiectasias, hiperpigmentación y también reacciones
alérgicas). Hay varias indicaciones y contraindicaciones para que el paciente se pueda
realizar este tipo de tratamiento:

Indicaciones

• Incontinencia de la vena safena mayor, sobre todo cuando el calibre es menor

de 6 mm.

• Incontinencia de la vena safena menor, es una indicación de primera elección

y si el procedimiento fracasa se propone un tratamiento mediante termoablación (láser).

La cirugía está como última opción en estos casos.

• Recidiva postoperatoria: se forma en las neouniones o perforantes incontinentes, que

suelen alimentar trayectos accesorios sinuosos. En la recidiva posquirúrgica está
indicada la eco-escleroterapia con espuma para esta anomalía anatómica.

• En caso de que la varicosidad se encuentre muy dilatada y existe limitación funcional,

se opta por la reintervención quirúrgica, ya que ésta es la última alternativa, asociada a
la ligadura del nuevo punto de fuga, en particular si es voluminoso o de grandes
dimensiones. (Vallejo A, 2018)

Contraindicaciones:
• En las contraindicaciones absolutas principalmente están las reacciones

alérgicas provocadas por el producto esclerosante.

• Cortocircuito derecha-izquierda conocido sintomático.

• TVP aguda o una embolia pulmonar.

• Infección local en la zona de inyección.

• Infección generalizada.

• Encamamiento.

Complicaciones de la IVC

 Edema.
 Eczema xerótico.
 Dermatitis ocre.
 Ulceración varicosa.
 Varicoflebitis.
 Varicorragia

Ilustración 8 COMPLICACIONES

Fuente:Dr. González A,Varices Vasculares

https://vascular12octubre.com/Clases/Varices-Ulceras-Vasculares.pdf

Pronóstico
La Insuficiencia venosa crónica es una enfermedad progresiva por lo que tiene una

morbilidad alta, hay síntomas que indican gravedad como las úlceras venosas que son

muy frecuentes y complicadas de tratar porque son dolorosas para el paciente. Varios

estudios indican que el 60% de los pacientes que desarrollan flebitis progresan a una

trombosis venosa profunda en más del 50% de estos. En la actualidad hay diversos

tratamientos, pero solo ayudan al paciente no lo cura en sí. Además, que la atención

de estos pacientes con la enfermedad mencionada es de un alto costo.

Pese a no ser una patología que ocasiona una amenaza grave para la salud,
definitivamente constituye un verdadero problema sanitario y social para quien lo
padece, en especial aquellos que se encuentran con grados avanzados de la misma;
según datos proporcionados por la Organización 8 Mundial de la Salud (OMS)
aproximadamente el 15% de la población ecuatoriana sería portadora de insuficiencia
venosa crónica en diferentes grados evolutivos.

CONCLUSIONES

-La IVC es una enfermedad del mundo occidental, que aumenta su prevalencia al

aumentar la expectativa de vida.

-Tiene factores de riesgo como la edad, genética, peso, sexo, hormonas, sedentarismo,
tipo de trabajo, algunos se pueden modificar y otros no.

-El diagnostico se hace por los síntomas y signos clínicos, asociado a eco-doppler.

-Hay una clasificación de uso general la CEAP que ayuda a orientar su manejo.

-Las ulceras y los cambios tróficos en tobillos, se ven en las IVC de larga data.

-El tratamiento es acorde a la clínica del paciente; pero empieza con cambios en estilo
de vida, se continúa con fármacos y cuando la clínica no mejora se hace presentes en
primer lugar los procedimientos mínimamente invasivos como la ablación térmica y
química. Además, esta CHIVA y la cirugía convencional.
-Los procedimientos mínimamente invasivos son ideales por tener menor costo y menor

riesgo de complicaciones, siempre que sean realizadas por personal bien entrenado.

-Las complicaciones son: ulceras y cambios tróficos de la piel tienen tratamiento tópico,

en el caso de plantearse la cirugía la ulcera debe ser tratada. La TVS y TVP deben ser
prevenidas y cuando ocurren deben ser diagnosticadas a tiempo, para instaurar el
tratamiento.

Bibliografía

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atencion primaria . SEMERGEN, 5.

Faringoth, L. (2019). Insuficiencia Venosa Cronica Y los Cambios Estructurales en las

paredes de las venosas. Revista Medica Sinergia.

Fontcuberta J, J. J. (2017). Guia Basica para el Diagnostico No Invasivo de la

Insuficiencia Venosa . CDNI.

Fountcuberta J, S. J. (2015). Actualizacion de la guia para el diagnostico no invasivo de

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la Sociedad Española de Angiologia y Cirugia Vascular . Elsevier.

L, C. (2022). Insuficiencia Venosa Cronica del Adulto Mayor . Revista Medica Heredia .

MD.Longo, M. F. (s.f.). Harrisons Principios de Medicina Interna.

Miquel C, R. R. (2018). Guia de Practica Clinica en Enfermedad Venosa Cronica del

Capitulo de Flebologia Y linfologia de la sociedad Española de Angiologia Y Cirugia
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Sergio Bellmunt Montoya, S. D. (2012). Criterios de derivación entre niveles
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V, D. (2015). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA PATOLOGÍA VARICOSA. En

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Vallejo A, C. K. (2018). Insuficiencia Venosa Cronica desde el Diagnostico hasta las

nuevas terapeuticas. Reciamuc.