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Endoscopia Quirúrgica y otras técnicas de intervención

https://doi.org/10.1007/s00464-020-08053-x

Biopsia parenquimatosa hepática guiada por ultrasonido endoscópico: una revisión

sistemática y metanálisis

bulento baran1· Santosh Kale2· Prithvi Patil3,5· Bijun Kannadath4,5· Srinivas Ramireddy3,5· Ricardo Badillo3,5·
Roy Tomás DaVee3,5· Nirav Thosani3,5

Recibido: 11 abril 2020 / Aceptado: 29 septiembre 2020

© Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2020

Resumen
FondoLa biopsia hepática guiada por ultrasonografía endoscópica (EUS) es una técnica novedosa para obtener muestras de hígado adecuadas para el
diagnóstico de enfermedades del parénquima hepático. Hay estudios que han evaluado la factibilidad y seguridad de la biopsia hepática
parenquimatosa guiada por EUS (EUS-LB), sin embargo, aún no se han determinado los factores que pueden influir en la calidad de la muestra.
Nuestro objetivo fue determinar la precisión diagnóstica de EUS-LB y evaluar los factores asociados con la calidad de la muestra.
MétodosRealizamos una búsqueda detallada en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Web of Science™ para identificar los estudios en los que se
informaron los resultados de las biopsias del parénquima hepático guiadas por EUS publicados hasta julio de 2020. Se utilizó un modelo de efectos
aleatorios para estimar los valores agrupados (media ± SE ) para la longitud total de la muestra (TSL) y los tractos porta completos (CPT). Se aplicaron
análisis de subgrupos para averiguar los factores de procedimiento asociados con una mejor calidad de la muestra mediante el método de Cochran.q
prueba. Se realizaron un total de 10 metanálisis centrados en estudios internacionales. Total de 1326 pacientes a los que se les realizó USE-LB. EUS-LB
realizados por sospecha de enfermedad hepática parenquimatosa. Valores medios agrupados para TSL y CPT con análisis de subgrupos. Resultados
Veintitrés estudios con un total de 1326 pacientes se incluyeron en nuestro metanálisis. La TSL y la CPT medias agrupadas generales fueron 45,3 ± 4,6
mm y 15,8 ± 1,5, respectivamente. En el análisis de subgrupos, las agujas de biopsia central demostraron ser mejores en términos de CPT que las
agujas de aspiración con aguja fina (18,4 frente a 10,99,pags=0,003). FNB con técnica de tracción lenta o succión proporcionó un TSL similar (44,3 vs
53,9 mm,pags=0.40), sin embargo, la técnica de tracción lenta fue mejor en términos de CPT (30 vs 14.6,pags<0,001). La heterogeneidad estuvo
presente entre los estudios. Otra limitación es el bajo número de ensayos controlados aleatorios. ConclusiónLa biopsia hepática parenquimatosa
guiada por EUS es una buena alternativa a otros métodos de muestreo hepático. El uso de agujas FNB con una técnica de tracción lenta puede
proporcionar mejores resultados.

Palabras claveUltrasonografía endoscópica · Biopsia con aguja fina · Biopsia hepática · Enfermedad del parénquima hepático · Histología hepática

Aunque el uso de la biopsia hepática ha disminuido con los

Aprobación del IRB: las revisiones sistemáticas y el metanálisis están marcadores no invasivos emergentes y las técnicas para evaluar la
exentos de la aprobación del IRB. fibrosis hepática, es necesario un examen histopatológico del tejido
hepático para confirmar el tipo de lesión hepática.1]. La biopsia
Material complementario electrónicoLa versión en línea de este artículo (
https://doi.org/10.1007/s00464-020-08053-x) contiene material
hepática percutánea (PLB) ha sido la principal técnica para la
complementario, que está disponible para los usuarios autorizados. adquisición de muestras de hígado en el diagnóstico de
enfermedades del parénquima hepático y lesiones de masa. La PLB
* nirav thosani implica la sección de la cápsula hepática y existen ciertos factores
Nirav.thosani@uth.tmc.edu
clínicos que aumentan el riesgo de hemorragia subcapsular y/o
1 intraperitoneal, que incluyen pacientes que toman antiplaquetarios
Koc University School of Medicine, Estambul, Turquía Nassau
2 o anticoagulantes, pacientes con coagulopatía, trombocitopenia,
University Medical Center, East Meadow, NY, EE. UU. UTHealth
3
obesidad mórbida y ascitis de alto volumen.2,3]. La biopsia hepática
McGovern Medical School, Houston, TX, EE. UU. Universidad
transyugular (TLB) se desarrolló para facilitar la obtención de tejido
4
de Arizona, Tucson, AZ, EE. UU. hepático en estos pacientes con mayor riesgo de sangrado, pero
5
Centro de Gastroenterología Intervencionista de la Universidad de incluso esta técnica no está libre de eventos adversos.4].
Texas (iGUT), Facultad de Medicina McGovern de UTHealth, 6400
Fannin, Suite 1400, Houston, TX 77030, EE. UU.

Vol.:(0123456789)

La ultrasonografía endoscópica (USE) se ha convertido en una
herramienta importante para los gastroenterólogos tanto con fines
diagnósticos como terapéuticos. Permite la identificación de
lesiones hepáticas además de posibilitar la realización de aspiración
con aguja fina (PAAF) o biopsia (PAAF) [5,6]. También parece ser
superior en la detección de lesiones hepáticas muy pequeñas (< 1
cm) que no se identifican mediante imágenes transversales. Esto
tiene implicaciones importantes para la estadificación del cáncer
que pueden afectar la estrategia de tratamiento. Aunque el uso de
EUS para la toma de muestras de hígado es tan seguro y eficaz
como PLB [7], no puede visualizar todo el órgano y se limita a las
regiones más proximales de ambos lóbulos hepáticos.
Recientemente, ha surgido un nuevo papel para la biopsia hepática
parenquimatosa guiada por EUS (EUS-LB) y la viabilidad de esta
técnica se ha evaluado en múltiples estudios que mostraron un
rendimiento diagnóstico del 90-100% y una baja tasa de eventos
adversos.8]. En esos estudios, la EUS-LB se realizó con diferentes
agujas (tru-cut, FNA o FNB) y métodos de adquisición de tejido
(slow-pull o suction), lo que complica la descripción de una técnica
óptima. En este estudio, nuestro objetivo fue determinar la
precisión diagnóstica general y la seguridad de EUS-LB, y evaluar
los factores técnicos asociados con la calidad de la muestra.
Métodos
Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Esta revisión sistémica se realizó utilizando las pautas actuales para
realizar una revisión sistemática [9]. Realizamos una búsqueda
bibliográfica en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Web of
Science™ utilizando los siguientes términos: [(ultrasonido
endoscópico) OR (EUS)] AND (guiado) AND (biopsia hepática). Se
incluyeron en el estudio los artículos y resúmenes publicados hasta
julio de 2020 en idioma inglés. No hubo restricciones en el diseño
del estudio, pero se excluyeron del análisis los estudios con < 6
pacientes. Verificamos la lista de referencias de revisiones clínicas
publicadas y artículos originales para encontrar artículos publicados
relevantes. Dos revisores independientes (BB y SK) examinaron el
título y el resumen de los artículos recuperados. Los estudios que
cumplieron con los criterios de inclusión fueron seleccionados para
una revisión de texto completo. Los desacuerdos entre los dos
revisores se resolvieron mediante discusión en reuniones
consecutivas con la participación de los investigadores.
Los criterios de inclusión y exclusión
La población de estudio estuvo constituida por pacientes con evidencia
clínica o sospecha de enfermedad hepática parenquimatosa a quienes
se les realizó USE-LB. Los estudios que satisfagan los siguientes criterios
se incluyeron en el metanálisis: (1) ensayos controlados aleatorios,
estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos, estudios de casos y
controles y series de casos con más de 5
13
Endoscopia Quirúrgica
pacientes incluidos, (2) la medida de resultado para la calidad de la
muestra de hígado se informó como la longitud total de la muestra (TSL)
en mm y/o el número de tractos porta completos (CPT) (3) estudios en
humanos con pacientes adultos que no han sido incluidos en otro
publicación. Los estudios que no informaron ninguna de esas medidas
de resultado fueron excluidos del estudio. Los estudios que incluían
pacientes o cohortes que se superponían con otras cohortes de estudios
publicadas se determinaron utilizando el nombre de los centros de
estudio participantes, los investigadores y los plazos de inscripción de
los pacientes.
Extracción de datos
Extrajimos los datos en un formulario de extracción de datos
preestablecido (Microsoft Excel, Microsoft Corporation, Redmond,
Wash). Este formulario se probó con artículos seleccionados al azar
para verificar si todas las variables de interés se extrajeron con
éxito. De cada artículo se registró la siguiente información: apellido
del primer autor, revista y año de publicación, país de origen,
ámbito y diseño del estudio, tamaño de la muestra, tipos, tamaños
y marcas de agujas EUS utilizadas, método de adquisición de tejido,
número de pases/actuaciones , y la mediana o la media ± desviación
estándar (DE) de los valores de las medidas de resultado. En los
estudios que solo informaron medidas de resultado medianas,
también se registraron datos para el rango o el rango
intercuartílico. Después de completar la extracción de datos,
revisamos la exactitud del formulario de extracción de datos.
Criterios de calidad
La última guía PRISMA para la revisión sistémica y el metaanálisis de los
estudios de precisión de las pruebas diagnósticas establece que esos
estudios pueden tener riesgo de sesgo y también puede haber
preocupaciones con respecto a la aplicabilidad.10]. Por lo tanto,
recomienda indicar los métodos de evaluación del riesgo de sesgo y la
aplicabilidad. Los métodos actuales de evaluación de la calidad se
centran en la aleatorización, el sesgo de selección de los brazos del
estudio, la ocultación de la asignación y el cegamiento de los resultados
para evaluar la calidad de los ensayos clínicos con el brazo de control.11
]. No hay consenso ni criterios para evaluar la calidad de los estudios sin
brazo control. La mayoría de los estudios centrados en EUS-LB fueron
estudios retrospectivos o prospectivos no aleatorios que informaron
medidas de resultado en términos de calidad de la muestra. Por lo tanto,
para esta revisión sistemática y metanálisis, seleccionamos estudios en
función de nuestros criterios de inclusión y exclusión predefinidos y la
integridad del informe de datos en los estudios.
análisis estadístico
En este metanálisis se utilizó la versión V2 del software
Comprehensive Meta-Analysis (CMA) (Biostat Inc, Englewood,
NJ). Calculamos los valores medios ± SE combinados
Endoscopia Quirúrgica
para medidas de resultado predefinidas de TSL (mm) y CPT (norte)
utilizando la información reportada en los estudios. Los estudios
difirieron en los métodos para informar sus medidas de resultado. En los
estudios en los que se informó la media ± DE de las medidas de
resultado o se puede calcular a partir de valores de casos individuales;
esos datos fueron ingresados en la hoja de datos. En los estudios que
solo informan la mediana y el rango y/o el rango intercuartílico (RIC), la
media y la DE debían estimarse mediante los métodos descritos
anteriormente por Luo et al. [12] para "media" y Wan et al. [13] o Shi et
al. [14] para SD cuando corresponda. En estos estudios que son del
mismo grupo, los autores sugirieron tres métodos específicos para la
estimación de la media y la desviación estándar para realizar un
metanálisis de estudios clínicos utilizando el tamaño de la muestra, la
mediana, el rango y/o el IQR. En el presente estudio, utilizamos cada uno
de esos tres métodos para estudios individuales de acuerdo con la
disponibilidad de mediana, rango y/o IQR de la siguiente manera:
método 1 para mediana y rango, método 2 para mediana y IQR, y
método 3 para mediana , rango e IQR. La heterogeneidad se evaluó
medianteyo2medida de inconsistencia y de Cochranqprueba [15–17]. Se
determinó que había heterogeneidad cuando el valoryo2fue > 50% o si la
estadística Q fue significativa en unpags<0.05. Debido a que se detectó
una heterogeneidad significativa entre los estudios, se utilizó un modelo
de efectos aleatorios para estimar los valores agrupados (media ± SE)
para TSL y CPT. Se aplicaron análisis de subgrupos para averiguar los
factores de procedimiento asociados con una mejor calidad de la
muestra mediante el método de Cochran.qprueba con un análisis de
efectos completamente aleatorios. Se utiliza un modelo de efectos
aleatorios para combinar estudios dentro de cada subgrupo y combinar
subgrupos para obtener el efecto general. La varianza estudio a estudio
(tau2) se supone que es el mismo para todos los subgrupos, lo cual se
calcula dentro de los subgrupos y luego se agrupa entre los subgrupos.
Las comparaciones para el rendimiento diagnóstico se realizan mediante
la prueba Chi-cuadrado de Pearson. una de dos colaspagsvalor de <0,05
se consideró significativo.
Dado que se trata de un metanálisis/revisión sistemática, no se
necesita la aprobación previa del IRB por parte de la institución.
Resultados
Busqueda de literatura
Inicialmente se recuperó un total de 978 títulos o resúmenes mediante
la estrategia de búsqueda. Se recuperaron dos artículos más mediante la
búsqueda manual y la revisión de listas de referencias [18,19]. De ellos,
258 artículos se encontraron duplicados, ya sea publicados como
resumen o presentes en ambas bases de datos. De los 722 artículos
restantes, 622 fueron excluidos por 2 revisores independientes (BB y SK)
después de una revisión preliminar de títulos y resúmenes, lo que dejó
100 artículos para una evaluación detallada de los textos completos.
Entre esos documentos, 49 artículos no cumplieron con los criterios de
selección predefinidos: 25 eran metanálisis o
artículos de revisión, 1 estudio incluyó pacientes pediátricos [20], 9
fueron estudios no humanos, cadavéricos o ex vivo, y 14
publicaciones fueron informes de casos, correspondencia o
editoriales. Cincuenta y un artículos fueron elegibles para una
revisión adicional de texto completo. Se excluyeron once
publicaciones por ser resúmenes de congresos de un artículo de
texto completo, y diez estudios se excluyeron por ser publicaciones
anteriores que incluían la misma cohorte de pacientes, ya sea
parcial o completamente. Cinco estudios no proporcionaron
información suficiente para calcular o estimar la media o la DE de
las medidas de resultado [21–25], y 2 estudios fueron excluidos
debido al bajo número de pacientes incluidos [26, 27]. En total, se
seleccionaron 23 artículos para el metanálisis [28–43] de los cuales
7 de ellos se presentaron en forma de resumen [44–50].
Dos publicaciones de Sey et al. [40] y Patel et al. [39] se
realizaron en la misma institución, incluida la misma cohorte, de
2007 a 2014 y de 2007 a 2017, respectivamente. El estudio anterior
solo informó TSL, y Patel et al. tuvo resultados para CPT, por lo
tanto, ambos estudios se incluyeron en los análisis respectivos. En
el estudio prospectivo no controlado de Diehl et al. [31], 110
pacientes con transaminasas elevadas o enfermedades del
parénquima hepático fueron sometidos a USE-LB con aguja FNA
calibre 19. En el estudio del mismo grupo (Pineda et al.) [51], se
utilizó la misma cohorte de 110 pacientes en un entorno
retrospectivo en comparación con un grupo prospectivo de
pacientes que se sometieron a PLB y TLB mediante radiología
intervencionista en la misma institución [51]. Esos dos estudios se
consideraron como un solo estudio y la información de ambos
estudios se extrajo para usarla en el análisis. Un diagrama de flujo
que resume el proceso de selección de estudios se muestra en la
Fig.1.
técnica USE
La USE de diagnóstico se realizó en la mayoría de los
estudios con ecoendoscopios curvilíneos, incluidos Olympus
GF-UC140P, GF-UC160-AL5, GF-UE160-AL5, GF-UC160P-AT8,
GF-UC140-AL5, GF-UCT140-AL5, GF- UCT180, GF-UC30P,
GFUC140P o GF-UCT140P (Olympus America, Center Valley,
PA) y Pentax EG-3870UTK [29] (Pentax Medical Co,
Montvale, Nueva Jersey, EE. UU.).
En 12 estudios, la EUS-LB se realizó únicamente en el lóbulo hepático
izquierdo, y en 6 estudios se tomaron biopsias de ambos lóbulos,
izquierdo y derecho. En el estudio de Diehl et al. [31], hubo 3 grupos en
cuanto al lóbulo del hígado biopsiado: ambos lóbulos (68 pacientes),
lóbulo izquierdo (34 pacientes) y lóbulo derecho (8 pacientes). En el
estudio de Hasan et al. 40 pacientes incluidos estaban destinados a ser
biopsiados de los lóbulos izquierdo y derecho, pero 2 pacientes fueron
biopsiados del lóbulo izquierdo solo debido a la anatomía alterada
quirúrgicamente.34]. Los lóbulos derecho, izquierdo o ambos se
biopsiaron de forma variable en los 5 estudios restantes.
13

Figura 1Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios
Se utilizaron tipos variables de agujas EUS 19G con
diferentes técnicas de adquisición de tejido. Foor-Pessin et al.
utilizó tanto agujas estándar como centrales, pero no mencionó
el número de pacientes por tipo de aguja. La mediana del
número de pases fue variable entre los estudios y osciló entre 1
y 4. Los detalles de las técnicas de USE utilizadas en los estudios
individuales se resumen en la Tabla1.
13
Endoscopia Quirúrgica
Metanálisis
En el metanálisis se incluyeron veintitrés estudios con un total
de 1326 pacientes y 1488 biopsias hepáticas. Hubo 14 series de
casos y estudios retrospectivos, 2 controlados aleatorizados [30
,45] y 2 estudios aleatorios cruzados [35, 37], 5 estudios
prospectivos no controlados [29,31,34,36,44].
Endoscopia Quirúrgica

tabla 1 Resumen de características, técnicas, equipamiento y rendimiento diagnóstico de los estudios de viabilidad de la USE-LB

Índice Autor/año Tipo de estudio No de Acercarse Tipo de Marca de aguja Técnica No de Diagnóstico
pacientes aguja pasa rendir (%)
(mediana)

1 Gleeson/2008 Retrospectivo 9 lóbulo izquierdo USE-TB control de calidad Tru-corte 2 100

2 Stavropoulos/2012 Series de casos 22 lóbulo izquierdo USE-PAAF EchoTip 19G Succión 2 91
3 Gor/2014 Series de casos 10 lóbulo izquierdo USE-PAAF esperar 19G No 3 100
mencionado

4 Diehl/2015a Futuro 110 VariableC USE-PAAF esperar 19G Succión 2 98

grupo o esperar (20ml)
flexión 19G

5 Sey/2016b Retrospectivo 75 lóbulo izquierdo EUS-TB vs control de calidad v Tru-cut vs 3 contra 2 83

FNB ProCore Succión
(10ml)
6 Sha/2017 Retrospectivo 24 lóbulo izquierdo USE-FNB tiburoncore tirón lento 2 96
19G
7 Foo-Pessin/2017 Retrospectivo 15 lóbulo izquierdo USE-PAAF No No 2 100
o FNB mencionado mencionado

8 Rombaoa/2018 Retrospectivo 10 lóbulo izquierdo USE-FNB Adquirir 19G No 2 100

mencionado

9 Ching- ECA 40 Ambos lóbulos USE-FNB 19G FNB Succión 1 100

Compañero/2018 aguja (20ml)
10 El Chafic/2018 Retrospectivo 52 lóbulo izquierdo USE-FNB 19G FNB Succión húmeda 2 No provisto
aguja
11 Shimizu/2018 Retrospectivo 44 lóbulo izquierdo USE-PAAF EchoTip 19G Variable 1–2 100
12 Mok/2018 Futuro 40 lóbulo izquierdo USE-PAAF Espere flexibilidad Succión 3 98
Transversal 19G (variable)
estudiar

13 Mok/2019 Aleatorizado 20 Ambos lóbulos USE-PAAF Espere flexibilidad Succión húmeda 4 88 contra 68

Transversal o FNB 19Gv con heparina

estudiar núcleo de tiburón

22G
14 Hasán/2019 Futuro 40 Ambos lóbulos USE-FNB Adquirir 22G sin succión 3 100
grupo
15 Shuja/2019 Retrospectivo 69 Ambos lóbulos USE-PAAF Espere flexibilidad Succión húmeda 3 100
19G
dieciséis Ching- ECA 40 Ambos lóbulos USE-PAAF Espere flexibilidad Mojado 2 100
Compañero/2019 contra FNB 19Gv succión
Adquirir con
19G heparina

17 Bazerbachi/2019 Futuro 21 lóbulo izquierdo USE-FNB tiburoncore Succión 2 100

grupo 22G (10ml)
18 Baño/2019 Futuro 39 lóbulo izquierdo USE-FNB tiburoncore tirón lento 1–2 95
grupo 19G frente a

22G
19 Ellis/2019 Retrospectivo 39 VariableC USE-FNB tiburoncore Succión húmeda 1 95
o Adquirir
19G
20 Ali/2020 Retrospectivo 30 Izquierda o USE-FNB tiburoncore mojado suc- 2 100
lóbulo derecho 19G o ción con
22G heparina

21 Patel/2020b Retrospectivo 135 Izquierda o ambas EUS-TB vs control de calidad v Succión 2 sesenta y cinco

lóbulos FNB (22 adquirir v

frente a 19G) ProCore
v Esperar
flexionar

13

tabla 1 (continuado)
Índice Autor/año Tipo de estudio No de
pacientes
22 Hashimoto/2020 Aleatorizado 22
Transversal
estudiar
23 Nieto/2020 Retrospectivo 420
Nonúmero,USE-TBBiopsia tru-cut guiada por ultrasonografía endoscópica,FNAaspiración con aguja fina,FNBbiopsia con aguja fina,ECAensayo controlado
aleatorizado,control de calidadnúcleo rápido,19GAguja FNB (SharkCore o Adquirir 19G)
aEstudios de Diehl y Pineda et al. informó la misma cohorte de 110 pacientes
bLos estudios de Sey et al. y Patel et al. son de la misma institución y tienen superposición de cohortes. Datos de Sey et al. se usó en análisis para TSL solamente
CSe realizó una biopsia de los lóbulos hepáticos derecho, izquierdo o ambos
Las características de los estudios individuales se muestran en la
Tabla1.
Dos estudios recientes de Mok et al. [36,37] utilizaron un diseño
cruzado en sus respectivas cohortes. En el primer estudio, los
investigadores compararon técnicas de EUS-LB con heparina húmeda,
heparina seca y aguja seca en 40 pacientes incluidos prospectivamente.
Cada paciente se sometió a 3 pases con cada técnica en un diseño
cruzado (120 biopsias en total), y la mejor calidad de muestra se obtuvo
con la técnica de heparina húmeda frente a las técnicas secas. El último
estudio comparó la aguja FNA de nitinol 19G (Expect Flexible 19G,
Boston Scientific, Marlborough, MA, EE. UU.) con la aguja central con
punta de horquilla 22G (SharkCore, Covidien-Medtronic Inc, Minneapolis,
MN, EE. UU.) en 20 pacientes mediante un cruce aleatorio diseño. Se
tomaron biopsias de los lóbulos izquierdo y derecho del hígado usando
ambos tipos de agujas para todos los pacientes del estudio, lo que
resultó en un total de 80 biopsias. Los resultados se informaron por
aguja. Otro estudio aleatorio cruzado realizado por Hashimoto et al.,
incluyó a 22 pacientes que fueron asignados al azar al lóbulo hepático
izquierdo o derecho para la biopsia, así como la secuencia de la aguja
utilizada (punta franseen 19G—Adquirir; Boston Scientific, Marlborough,
MA, EE. UU. —vs punta de horquilla 19G). Se incluyeron todas las
técnicas en el metanálisis para asegurar un análisis por biopsia/aguja
con una comparación agrupada de diferentes técnicas.
El rendimiento diagnóstico de EUS-LB se informó en todos los
estudios excepto en el estudio de El Chafic et al. que se publicó
como resumen de una conferencia [46]. El número de pacientes con
biopsia hepática inadecuada/no diagnóstica fue de 100. El
rendimiento diagnóstico global de EUS-LB fue del 93 % (1336/1436).
Se encontró que el rendimiento diagnóstico logrado por las agujas
EUS-FNB (agujas estándar o con núcleo) fue mejor que EUS-TB (95%,
1271/1332 vs 63%, 65/104, respectivamente, pags<0,001). La técnica
EUS-FNB realizada con una aguja estándar o de tipo central resultó
con un rendimiento diagnóstico comparable (94%, 436/462 vs 96%,
820/855, respectivamente,
13
Endoscopia Quirúrgica
Acercarse Tipo de marca de la aguja Técnica No de Diagnóstico
aguja pasa rendir (%)
(mediana)
Izquierda o USE-FNB Adquirir 19G Succión húmeda 2 100
lóbulo derecho vs tiburon-
Núcleo 19G
Ambos lóbulos USE-FNB Adquirir 19G Succión húmeda 2 100
vs tiburon-
Núcleo 19G
pags=0,21), sin embargo, las agujas con punta de horquilla y
Franseen funcionaron mejor que las agujas con núcleo de bisel
inverso (ProCore; Cook Medical, Bloomington, IN, EE. UU.) (96 %,
768/797 frente a 89,6 %, 52/58, respectivamente,pags<0,013). Foor-
Pessin et al. utilizaron agujas 19G FNA o FNB en su cohorte sin
proporcionar detalles, por lo que el estudio se excluyó de los
análisis con respecto al tipo de aguja. Después de excluir a los
pacientes que se sometieron a EUS-TB del lóbulo izquierdo debido a
un rendimiento significativamente menor en comparación con las
agujas estándar y de tipo central, el rendimiento diagnóstico
combinado para el enfoque bilobar resultó mejor que el EUS-LB de
un solo lobar (99,7 % 704/706 frente a 91,4 %, 544/ 595,
respectivamente,pags<0,001). Los estudios de Patel et al. y El Chafic
et al. fueron excluidos de este análisis con respecto al abordaje
lobar debido a la falta de información.
Las medidas de resultado de TSL estaban disponibles en 20 estudios
y CPT estaban disponibles en 22 estudios. La TSL y la CPT medias
agrupadas generales fueron 45,3 ± 4,6 mm y 15,8 ± 1,5, respectivamente
(Fig.2). En el análisis de subgrupos, los valores agrupados de TSL y CPT
para FNA y agujas centrales fueron los siguientes: TSL; 48,9 ± 7,3 frente a
51,9 ± 5,2 mm,pags=0,74; CPT; 10,99 ± 1,97 frente a
18,4 ± 1,6, respectivamente,pags=0,003 (fig.3).
FNB con o sin succión (sin estilete o técnica de tracción lenta)
proporcionada siguiendo los valores combinados de TSL y CPT,
respectivamente: TSL; 53,9 ± 4,7 frente a 44,3 ± 10,6 mm,pags=0,40
y CPT; 14,6 ± 1,7 frente a 30 ± 4,1,pags<0,001 (Fig. 1
complementaria).
La comparación de agujas EUS 19G vs 22G en términos de
valores combinados de TSL y CPT fue la siguiente, respectivamente:
TSL; 52,6 ± 4,5 frente a 41,6 ± 9,7 mm,pags=0,30 y CPT; 14,7 ± 1,44
frente a 17,3 ± 3,18,pags=0,47 (Fig. 2 complementaria). El análisis de
los estudios que utilizaron una aguja FNB Fork-tip o Franseen-tip
para EUS-LB fue el siguiente, respectivamente: TSL; 39,3 ±6,8 frente
a 75,9 ±9,9 mm,pags=0,002 y CPT; 17,7±3,47 frente a 22,3±3,97,pags
=0,38 (Fig. 3 complementaria).
Endoscopia Quirúrgica

Figura 2Forrest parcelas de estudios paraAlongitud total del espécimen (TSL) yBTractos porta completos (CPT)

13
 Endoscopia Quirúrgica

Fig. 3Parcelas de bosque paraAlongitud total del espécimen (TSL) yBTractos porta completos (CPT) para la comparación de la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) guiada
por USE versus biopsia con aguja gruesa

13
Endoscopia Quirúrgica

Eventos adversos introducción de nuevas agujas EUS-FNB en el mercado, las agujas de horquilla
y punta de franseen se han convertido en la aguja de elección en la mayoría

En todos los estudios menos uno de Patel et al. [39] se mencionaron de los centros cuando se necesita tejido central para el examen

eventos adversos o complicaciones posteriores al procedimiento. Siete histopatológico. En nuestro metanálisis, la aguja con punta de franseen

estudios que incluyeron a 179 pacientes informaron que no hubo proporcionó un TSL más largo en comparación con la aguja con punta de

complicaciones en ningún paciente después del procedimiento. En los 16 horquilla, lo que probablemente se asocie con un resultado atípico de 1

estudios restantes que incluyeron 1147 pacientes, 111 (9,7 %, 111/1147) estudio [30] en el que se tomaron biopsias de ambos lóbulos hepáticos.

experimentaron complicaciones posteriores al procedimiento. La Además, el número comparable de CPT obtenidos por ambas agujas centrales

complicación posterior al procedimiento más común fue el dolor sugiere una calidad de muestra de diagnóstico similar.

abdominal que se informó en 102 pacientes. Se desarrollaron Una muestra de biopsia hepática que mida ≥15 mm y contenga
complicaciones significativas que requirieron visita de emergencia, ≥ 6 CPT generalmente se considera adecuada para el diagnóstico
observación hospitalaria u hospitalización en 15/1326 (1,1%) pacientes. histológico de la enfermedad del parénquima hepático.53,54]. Sin
Seis pacientes desarrollaron sangrado y/o hematoma subcapsular que embargo, varias autoridades han recomendado requisitos más
requirieron ingreso de emergencia u observación hospitalaria con estrictos de longitud de muestra de ≥ 20 mm con ≥ 11 CPT para una
administración de analgesia intravenosa. Un paciente desarrolló una evaluación confiable de la enfermedad hepática.1,55]. Este umbral
fuga de bilis [38] y se informó 1 muerte en las primeras 24 h después del es difícil de alcanzar en la práctica diaria, incluso con una aguja PLB
procedimiento en quien la causa de la muerte no estaba clara [34]. de gran calibre y, a menudo, requiere un mínimo de dos pases, lo
que puede aumentar el riesgo de complicaciones con la vía
percutánea.56]. En los últimos años, múltiples estudios
demostraron claramente que EUS-LB se ha convertido en una
Discusión alternativa importante a PLB para adquirir muestras de hígado en
pacientes con sospecha de enfermedad hepática parenquimatosa.
En este estudio, revisamos la literatura publicada sobre la viabilidad, seguridad y utilidad de EUS-LB en pacientes sometidos a Nuestro metanálisis confirma que EUS-LB es una técnica factible
biopsia hepática parenquimatosa. El análisis agrupado de los estudios mostró un alto rendimiento de diagnóstico de más del para obtener muestras de hígado adecuadas para el diagnóstico de
90 %, que es comparable con el rendimiento de PLB [52]. Además, después de excluir los estudios que utilizaron la técnica EUS- enfermedades del parénquima hepático (Tabla2). Sin embargo, ha
TB con aguja QuickCore™, que ya no está disponible en el mercado debido a las dificultades técnicas asociadas con mayores sido difícil definir el método óptimo de EUS-LB con respecto a la
tasas de falla, el rendimiento diagnóstico aumentó a ≥ 95 % utilizando la técnica EUS-FNB con aguja estándar o central. -tipo marca o tipo de aguja, la técnica de adquisición de tejido como la
agujas. El mayor rendimiento diagnóstico se puede atribuir a un mejor TSL y CPT realizados por la técnica EUS-FNB en succión o el estilete lento y el número de pases. El nivel de
comparación con la técnica EUS-TB. Además, las agujas de horquilla novedosas o de punta franseen funcionaron mejor que las heterogeneidad de los estudios incluidos, que es claramente una
agujas de bisel inverso (ProCore™), lo que indica que la estructura de bisel inverso de las agujas Procore™ puede convertirse en limitación para este metanálisis, se relacionó con la intención de
una desventaja en EUS-LB. La comparación de FNB con o sin succión mostró TSL agrupado comparable, pero un mayor que los investigadores tuvieran la principal motivación de probar la
número de CPT en pacientes que se sometieron a EUS-FNB sin succión (tirón lento o sin estilete). Este hallazgo puede viabilidad y seguridad del concepto en lugar de desarrollarlo más.
explicarse por la menor presión negativa que da lugar a una muestra menos fragmentada o, muy probablemente, por la En una revisión sistemática y metanálisis reciente, Mohan et al. [
heterogeneidad de los estudios incluidos. Sin embargo, un número significativamente mayor de CPT puede favorecer la "sin 57] también evaluaron el papel de la biopsia hepática guiada por
succión", que necesita evaluación en un ECA mejor diseñado. Las agujas estándar 19G FNA funcionaron tan bien como las USE y demostraron que la USE-LB es segura y eficaz, lo que se
agujas de tipo central en términos de TSL, pero las agujas centrales proporcionaron una mayor cantidad de CPT, lo que confirma con nuestros resultados. Sin embargo, nuestro
probablemente se asocie con el tejido hepático menos fragmentado obtenido. Aunque se puede suponer que una aguja de metaanálisis es el más reciente con más estudios y pacientes
biopsia de mayor calibre proporcionaría menos fragmentación y una mayor calidad de la muestra, nuestro metanálisis no

mostró diferencias significativas para las agujas FNB de 19G o 22G en términos de TSL y CPT. Con el un número
Tabla 2Comparación de los requisitos de idoneidad de las muestras de hígado para un diagnóstico y
significativamente mayor de CPT puede favorecer la "sin succión", que necesita evaluación en un ECA mejor diseñado. Las
una estadificación óptimos de las enfermedades hepáticas
agujas estándar 19G FNA funcionaron tan bien como las agujas de tipo central en términos de TSL, pero las agujas centrales
EASL AASLD guiado por USE
proporcionaron una mayor cantidad de CPT, lo que probablemente se asocie con el tejido hepático menos fragmentado
aguja fina
obtenido. Aunque se puede suponer que una aguja de biopsia de mayor calibre proporcionaría menos fragmentación y una
biopsiaa
mayor calidad de la muestra, nuestro metanálisis no mostró diferencias significativas para las agujas FNB de 19G o 22G en

términos de TSL y CPT. Con el un número significativamente mayor de CPT puede favorecer la "sin succión", que necesita
espécimen de hígado ≥15mm ≥20mm 51mm
longitud
evaluación en un ECA mejor diseñado. Las agujas estándar 19G FNA funcionaron tan bien como las agujas de tipo central en
Número de ≥6 ≥11 15
términos de TSL, pero las agujas centrales proporcionaron una mayor cantidad de CPT, lo que probablemente se asocie con el
portal completo
tejido hepático menos fragmentado obtenido. Aunque se puede suponer que una aguja de biopsia de mayor calibre tratados

proporcionaría menos fragmentación y una mayor calidad de la muestra, nuestro metanálisis no mostró diferencias
AASLDAsociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado,
significativas para las agujas FNB de 19G o 22G en términos de TSL y CPT. Con el Aunque se puede suponer que una aguja de
EASL Asociación Europea para el Estudio del Hígado,USEultrasonografía
biopsia de mayor calibre proporcionaría menos fragmentación y una mayor calidad de la muestra, nuestro metanálisis no
endoscópica
mostró diferencias significativas para las agujas FNB de 19G o 22G en términos de TSL y CPT. Con el Aunque se puede suponer
aDe acuerdo con los resultados del metanálisis actual que excluye la
aguja trucut
que una aguja de biopsia de mayor calibre proporcionaría menos fragmentación y una mayor calidad de la muestra, nuestro metanálisis no mostró diferencias significativas para las agujas FNB de 19G o 22G en términos de TSL y CPT. Con el

13

incluidos, y los metanálisis anteriores no consideraron las
superposiciones de cohortes al seleccionar los estudios para incluir.
Además, Mohan et al. no consideró TSL y CPT, que son los
indicadores de calidad más importantes para la biopsia hepática.
Por último, no incluyeron los estudios de Mok et al. publicado en
2018 y 2019.
EUS-LB puede no ser un enfoque de primera línea debido a su costo
y requisito para la sedación. Sin embargo, su seguridad evidente, la alta
calidad de las muestras y el rendimiento diagnóstico en pacientes que ya
se someten a procedimientos endoscópicos pueden ampliar el papel de
la USE en el diagnóstico de la enfermedad del parénquima hepático.
Además, la capacidad de realizar una endoscopia combinada y EUS-LB
tiene el potencial de ahorrar costos de atención médica. Sin embargo, se
requiere un análisis de costo-efectividad para dilucidar más este
problema.
La EUS-LB también puede ser útil en pacientes con
contraindicaciones para el uso de técnicas convencionales,
como obesidad mórbida, ascitis, falta de cooperación y
hemangiomas o quistes. EUS proporciona una imagen de
alta resolución que permite la visualización mientras
permite el monitoreo en tiempo real y el paso de la aguja
de biopsia al hígado. La capacidad Doppler del
ecoendoscopio lineal permite además evitar los vasos
intrahepáticos durante la biopsia, lo que contribuye
significativamente a la seguridad del procedimiento. El
análisis agrupado de los estudios mostró que la tasa de
eventos adversos es < 10 % y la tasa de complicaciones
clínicamente significativas fue de alrededor del 1 %, ambos
son aceptables para considerar que este procedimiento
invasivo es tan seguro como la vía percutánea
convencional. Sin embargo,
Una preocupación adicional cuando se obtienen muestras de biopsia
de hígado es que algunos procesos de enfermedades pueden no afectar
el hígado de manera uniforme. El error de muestreo, que es la limitación
más importante de la biopsia hepática, se puede minimizar obteniendo
muestras de biopsia separadas de los lóbulos derecho e izquierdo del
hígado. La literatura publicada confirma que el abordaje bilobar bajo
guía EUS es seguro y este metanálisis muestra que la calidad de la
muestra tiende a ser mejor que el abordaje unilobar.
En conclusión, EUS-LB es seguro y eficaz en pacientes sometidos a
procedimientos endoscópicos por cualquier indicación. Esta técnica
proporciona muestras más que adecuadas con una satisfacción del
paciente potencialmente mejorada. El uso de una aguja FNB con una
técnica de tracción lenta puede proporcionar una mejor calidad de la
muestra y un mayor rendimiento diagnóstico. Esta técnica no
reemplazará a PLB, pero puede surgir como una alternativa deseable
con un uso ampliado.
13
Endoscopia Quirúrgica
Cumplimiento de normas éticas
DivulgacionesEl Dr. Nirav Thosani informa a otros de Boston Scientific, otros
de Medtronic, principalmente como consultor externo al trabajo presentado.
Dres. Bulent Baran, Santosh Kale, Prithvi Patil, Bijun Kannadath, Srinivas
Ramireddy, Ricardo Badillo y Tomas Davee no tienen conflictos de intereses ni
vínculos financieros que revelar.
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