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ORIGINALES

Resultados a largo plazo del tratamiento

quirúrgico del hepatocarcinoma
Juan Figuerasa, Emilio Ramosa, Luis Ibáñeza, Carles Vallsb, Teresa Serranoc,
Antonio Rafecasa, Teresa Casanovasd, Juan Fabregata, Xavier Xiold,
Jaume Torrasa, Carmen Baliellasd, Eduardo Jaurrietaa y Luis Casaisd
Unidad de Trasplante Hepático. aServicio de Cirugía General. bInstituto de Diagnóstico por la
Imagen. cServicio de Anatomía Patológica. dServicio de Gastroenterología. Ciudad Sanitaria y
Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

FUNDAMENTO: El tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma (HCC) sigue siendo un tema con- El hepatocarcinoma es un tumor frecuen-
trovertido por falta de estudios prospectivos aleatorizados. te en el conjunto de la población mun-
PACIENTES Y MÉTODO: Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realizaron en nuestro centro
121 trasplantes hepáticos (grupo I) y 52 hepatectomías (grupo II) por HCC. La indicación de dial, aunque su incidencia presenta una
una u otra técnica dependió de las características del paciente y del tumor. gran variación geográfica. La etiología
RESULTADOS: Los pacientes del grupo I presentaron un estadio tumoral más avanzado, con mayor más habitual es la relacionada con la in-
incidencia de bilobularidad (19 frente a un 4%; p = 0,015) y un mayor número de nódulos fección por los virus B y C de la hepatitis.
(1,9 DE [2] frente a 1,2 [0,6]; p = 0,001), pero el tamaño tumoral medio fue inferior (3 cm En las últimas décadas se ha observado
[1,5] frente a 4,2 cm [3,2]; p = 0,006). La mortalidad operatoria (4 frente a un 2%; p =
0,66), y la supervivencia a los 5 y 10 años (68 y 42% frente a 63 y 45%; p = 0,23) fueron si- un incremento del número de hepatocar-
milares para los dos grupos. Sin embargo, la incidencia de recidiva a los 5 y 10 años (10,6 y cinomas que se diagnostican anualmen-
10,6% frente a 50 y 65,5%; p < 0,0001) fueron favorables al grupo I. Los factores pronósticos te, lo cual es probablemente consecuen-
de recidiva en el grupo I fueron la invasión vascular microscópica (riesgo relativo [RR] = 12,12; cia de un mejor conocimiento de la
intervalo de confianza [IC del 95%], 2,02-75,52) y un valor de alfafetoproteína superior a 300
ng/ml (RR = 7,12; IC, 1,08-47,02) y en el grupo II el estadio pT3-4 (RR = 3,86; IC del 95%,
infección por el virus C1,2 y de la disponi-
1,06-14,03). El tiempo medio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue de 3,06 bilidad de mejores técnicas de imagen.
(2,66) meses y se ha incrementado significativamente en los últimos años, especialmente en- Es posible que parte de este aumento de
tre los enfermos del grupo sanguíneo 0, sin que ello se haya asociado a un empeoramiento de incidencia se explique también por la
la supervivencia (p = 0,98). búsqueda intencionada de estos tumores
CONCLUSIONES: Con una buena selección de los pacientes, tanto el trasplante hepático como la
hepatectomía obtienen excelentes supervivencias a largo plazo en los pacientes con HCC, aun- mediante programas de detección basa-
que el primero permite un mejor control de la enfermedad tumoral. Las causas de mortalidad dos en la ecografía y la determinación de
son diferentes para cada uno de los tratamientos. La prolongación del tiempo en lista de espera alfafetoproteína, lo cual ha permitido
de trasplante que se ha producido en los últimos años no ha originado un empeoramiento de diagnosticar con más frecuencia tumores
los resultados de supervivencia. de pequeño tamaño y susceptibles, por
Palabras clave: Hepatocarcinoma. Trasplante hepático. Cirugía. Tumores hepáticos. tanto, de un tratamiento potencialmente
curativo, es decir, el trasplante y la resec-
ción hepáticos3-5.
Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Long term results Son muchos los trabajos publicados que
tratan de demostrar la superioridad de
BACKGROUND: Surgical treatment for hepatocellular carcinoma remains controversial due to a una u otra técnica quirúrgica en cuanto a
lack of prospective randomized studies. supervivencia de los pacientes, pero des-
MATERIAL AND METHOD: Between January 1990 and December 2000, 121 liver transplantations graciadamente ninguno de ellos tiene un
(group 1) and 52 hepatectomies (group 2) were performed for hepatocellular carcinoma. Each
surgical treatment was carried out depending on patients’ and tumor’s characteristics.
diseño que permita responder con segu-
RESULTS: Patients from group 1 had a more advanced tumoral grade, with higher involvement ridad al interrogante planteado6-11. En
of two lobes (19 vs 4%; p = 0.015) and higher number of nodules (1.9 DE [2] vs 1.2 [0.6]; nuestro grupo, al inicio del programa de
p = 0.001); yet the mean tumor size was lower (3 cm [1.5] vs 4.2 [3.2]; p = 0.006). Operative trasplantes decidimos indicar esta inter-
mortality (4% vs 2%; p = 0.66) and 5- and 10-years survival (68% and 42% vs 63% and vención como tratamiento inicial en pa-
45%; p = 0.23) were similar between both groups. Nevertheless, 5- and 10-years recurrence
rates (10.6% and 10.6% vs 50% and 65.5%; p < 0.0001) were more favourable in group 1. cientes con hepatocarcinomas pequeños
Prognostic factors of recurrence included microscopic vascular invasion (RR = 12.12; CI, 2.02- en hígado cirrótico, en ausencia de enfer-
75.52) and alpha-fetoprotein levels higher than 300 ng/mL (RR = 7.12; 95% CI, 1.08-47.02) medad tumoral extrahepática y siempre
in group 1, and the pT3-4 stage (RR = 3.86; 95% CI, 1.06-14.03) in group 2. Mean time on que no existieran contraindicaciones12.
waiting lists for liver transplantation was 3.06 (2.66) months and it has increased significantly La resección se reservó para aquellos pa-
in last years, especially among blood group 0 patients. However, this fact has not been associa-
ted with a worsening of survival rates (p = 0.98) cientes a quienes se habían diagnosti-
CONCLUSIONS: After a good patient selection, either liver transplantation or hepatectomy achieve cado tumores únicos, en situación perifé-
excellent long term survival rates in patients with hepatocellular carcinoma, though the former rica, con buena función hepática y que
allows a better control of the tumoral disease. The increase of mean time on waiting lists for li- presentaban alguna contraindicación pa-
ver transplantation during the last years has not led to a worsening of survival results.
ra el trasplante13,14.
Key words: Hepatocellular carcinoma. Liver transplantation. Surgery. Liver neoplasms. El objetivo de esta revisión de nuestra ex-
periencia es comparar los resultados que
se puede obtener a largo plazo con estas
técnicas quirúrgicas en cuanto a supervi-
Correspondencia: Dr. J. Figueras Felip. vencia y recidiva tumoral. Obviamente,
Servicio de Cirugía. Unidad de Trasplante Hepático.
Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. este estudio presenta limitaciones como
Avda. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. consecuencia de la selección previa de
Correo electrónico: jfigueras@csub.scs.es los pacientes, lo que origina diferencias
Recibido el 30-7-2001; aceptado para su publicación el 20-10-2001. significativas en algunas variables con-
410 Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4
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FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

cretas. Sin embargo, a nuestro entender TABLA 1 guiada mediante ecografía, o resecciones limitadas
en caso de encontrar más de un nódulo.
puede contribuir a poner de manifiesto las Características de los pacientes No se indicó tratamiento quimioterápico después de
limitaciones e inconvenientes específicos la cirugía, pero sí se realizaron controles cada 6 me-
de la resección y el trasplante hepáticos Trasplante Resección p ses con ecografía o TC y determinación de alfafeto-
(n = 121) (n = 52) proteína.
en el tratamiento del hepatocarcinoma. El tratamiento inmunodepresor se basó, en todos los
Ac. VHC (+) (%) 99 (84) 37 (72,5) 0,095 pacientes trasplantados, en el empleo de globulinas
Ag. VHBs (+) (%) 5 (4,2) 4 (8,2) 0,45 antitimocíticas, asociadas a corticoides en los prime-
Pacientes y método Clasificación ros días postrasplante. Los fármacos anticalcineuríni-
de Child-Pough cos (ciclosporina microemulsionada o tacrolimus) se
Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realiza- A 62 48
ron en nuestro centro 121 trasplantes hepáticos (gru- introdujeron cuando se demostró una función renal
B 47 4 correcta. En el seguimiento postoperatorio los corti-
po I) y 52 hepatectomías (grupo II) como tratamiento C 11 – < 0,001*
de un hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática. No se coides se retiraron al tercer mes y se mantuvieron va-
Puntuación lores bajos de ciclosporina (> 100 ng/ml) o de tacroli-
incluye en el grupo de trasplante a 15 pacientes con de Child-Pough 6,8 (1,7) 5,3 (0,6) 0,001*
hepatocarcinoma incidental cuyo diagnóstico se hizo mus (alrededor de 5 ng/ml).
Sexo (%) Considerando que el tiempo en lista de espera ha ido
postoperatoriamente mediante el estudio histológico. Varones 72 84
Esta decisión se basa en que estos pacientes tienen aumentando en los últimos 10 años (fig. 1), los pa-
Mujeres 28 16 0,11 cientes del grupo I se dividieron en dos subgrupos:
un mejor pronóstico dado que se encuentran habi-
tualmente en un estadio más temprano. IA, formado por los intervenidos desde 1990 a 1995
Edad 58 (7) 65 (8) 0,001* (45 pacientes), y IB, en el que se incluyó a los pa-
En ese mismo período 5 pacientes fueron excluidos Alfafetoproteína
de la lista de espera de trasplante por progresión de cientes intervenidos desde 1996 hasta diciembre de
> 400 ng/ml (%) 8 (7) 2 (4) 0,72 2000 (76 pacientes). El tiempo medio en lista de es-
la enfermedad tumoral. Todos ellos presentaban con- Clasificación
traindicaciones para la resección. En la mayor parte pera para los pacientes del subgrupo IA fue de 1,74
de Okuda (0,90) meses y para el subgrupo IB de 3,84 meses
de los casos la causa de la cirrosis fue una infección I 63 50
por el virus de la hepatitis C o de la hepatitis B. Las (3,03). En el primero de estos subgrupos, ningún pa-
II 50 2 ciente superó los 4 meses en lista de espera, mien-
características de ambos grupos de pacientes se es- III 5 – < 0,001*
pecifican en la tabla 1. Resumiendo, los pacientes tras que en el subgrupo IB 4 pacientes esperaron el
Pérdidas 3 trasplante durante 12 meses o más; todos ellos per-
del grupo I eran más jóvenes, presentaban una ma- Quimioembolización
yor alteración de la función hepática determinada por tenecían el grupo sanguíneo 0 y fueron trasplantados
(%) 93 (77) 35 (67) 0,18 durante el año 2000.
la clasificación de Child-Pough y un grado más avan- Estadio TNM
zado de la clasificación de Okuda que los del grupo radiológico
II. No se observaron diferencias significativas en T1 20 3 Estudio estadístico
cuanto a la distribución por sexos, infección por virus T2 40 26
B o C, o valores de alfafetoproteína. Para realizar el estudio estadístico se empleó el pro-
T3 25 18 grama SPSS versión 7.5. Los resultados de las varia-
El diagnóstico de hepatocarcinoma se llevó a cabo T4 17 3 0,013*
mediante estudio histológico, demostración de una bles continuas se presentan en forma de media (des-
Pérdidas 19 2 viación estándar [DE]). Las comparaciones entre
elevación de alfafetoproteína superior a 400 ng/ml
Ac. VHC (+): anticuerpo frente al virus de la hepatitis C positi- grupos de las variables cualitativas se realizaron utili-
(10 pacientes), o mediante tomografía computarizada
(TC) helicoidal con triple fase. La punción-aspiración
vo; Ag. VHBs (+): antígeno de superficie del virus de la hepati- zando la prueba de la χ2 o exacta de Fisher cuando
tis B positivo; V: varón; M: mujer. El estadio TNM radiológico
con aguja fina (PAAF) se efectuaba inicialmente de no se pudo determinar en 19 pacientes del grupo I y 2 del
fue necesario. Para las comparaciones de las varia-
forma sistemática, excepto en aquellos casos en los grupo II. *Resultado estadísticamente significativo. bles continuas se empleó la prueba de la t de Stu-
que existía una contraindicación clara a causa de al- dent. El cálculo de la supervivencia se efectuó me-
teraciones de la hemostasia o importantes dificulta- diante el método de Kaplan-Meier y para las
des técnicas, relacionadas con la situación del tumor. TABLA 2 comparaciones entre grupos se aplicó la prueba de
En los últimos años la disponibilidad de la TC helicoi- rangos logarítmicos. Finalmente, para la determina-
dal y un aumento de la experiencia han originado
Resultados del estudio ción de los factores de riesgo de recidiva se empleó
una disminución del porcentaje de indicaciones de la anatomopatológico en la pieza el método de los riesgos proporcionales de Cox.
punción diagnóstica. Debe comentarse que en mu- de resección
chos pacientes la punción había sido realizada pre-
viamente en otro centro, antes de ser remitidos a Trasplante Resección p
Resultados
nuestro hospital. Cuando existía duda en el diagnósti- N = 121 N = 52
co a pesar de disponer de una TC helicoidal y era im- (n [%]) (n [%]) En el estudio histológico de las piezas de
posible efectuar una PAAF, se repetía la exploración resección quirúrgica (tabla 2) se apreció
radiológica a los tres meses y, ante el crecimiento de Tumor unilobular 95 (81) 49 (96) 0,015*
la lesión se indicaba la intervención quirúrgica. Tamaño [cm (%)] 3 (1,5) 4,2 (3,2) 0,006* un estadio tumoral más avanzado entre
En el 77% de los pacientes, (n = 93) del grupo I y en <3 66 (60) 21 (41) 0,09* los enfermos del grupo I, con una mayor
<5 107 (91) 38 (74) 0,006*
el 67% (n = 35) del grupo II se llevó a cabo preope-
Presencia
incidencia de bilobularidad (19 frente al
ratoriamente una quimioembolización utilizando doxi- 4%; p = 0,015), un mayor número de
rubicina, lipiodol y partículas de esponja de gelatina de cápsula 42 (37) 27 (55) 0,039*
como método de estadificación y como potencial tra- N.o de tumores 1,9 (2) 1,2 (0,6) 0,001* nódulos (1,9 [2] frente a 1,2 [0,6]; p =
tamiento neoadyuvante durante el período de espera <3 93 (78) 49 (96) 0,003* 0,001) y un estadio más avanzado en la
en lista de trasplante. Se realizó una TC abdominal a Nódulos satélites 35 (30) 17 (33) 0,7
Invasión vascular clasificación pTNM (p = 0,049), aunque
los 7 y 30 días del procedimiento a fin de establecer
el estadio TNM radiológico preoperatorio15. Los pa- macroscópica 3 (2,5) 2 (4) 0,6 los pacientes del grupo II presentaban tu-
cientes con mala función hepática preoperatoria o di- Invasión vascular mores de mayor tamaño (3 [1,5] frente a
ficultades técnicas en la cateterización arterial no microscópica 21 (18) 7 (14) 0,65
PTNM 0,049* 4,2 [3,2]; p = 0,006).
fueron sometidos a quimioembolización. El tiempo
medio (DE) desde la quimioembolización hasta la re- pT1 22 (18,6) 7 (13,7) No se observó ningún caso de insuficien-
sección en los pacientes del grupo II fue de 2,9 (1,7) pT2 41 (34,7) 28 (54,9) cia hepática después de la quimioemboli-
pT3 31 (26,3) 12 (23,5)
meses. Este período es necesario para realizar la TC
pT4 24 (20,3) 4 (7,8)
zación.
al cabo de un mes y en algunos casos para permitir El tiempo medio en lista de espera fue
la recuperación de la función hepática. PTNM: Clasificación patológica (tumor, node, metastasis). *Re-
De los 121 pacientes trasplantados dos habían sido sultado estadísticamente significativo.
significativamente superior en los pacien-
tratados antes mediante resección y posteriormente, tes del subgrupo IB respecto a los del
ante la recidiva de la enfermedad y la desaparición subgrupo IA (p < 0,001).
de la contraindicación que presentaban para el tras- sión vascular macroscópica se consideró una con-
plante (alcoholismo), se llevó a cabo esta última in- traindicación, pero no la bilobularidad. El tiempo me- La mortalidad operatoria fue, respectiva-
tervención. En otros dos pacientes tratados también dio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue mente para los grupos I y II, del 4 y del
mediante una hepatectomía se diagnosticó una reci- de 3,06 (2,66) meses. Al inicio del trasplante se 2% (p = 0,66). Once pacientes (9%) del
diva tumoral resecable durante el seguimiento, por lo practicó un meticuloso examen de la cavidad perito-
que se realizó una nueva hepatectomía. Preoperato- neal y del hilio hepático para confirmar la ausencia
grupo I requirieron un retrasplante urgen-
riamente se descartó la presencia de enfermedad ex- de la enfermedad extrahepática. La resección se indi- te o electivo por causas no relacionadas
trahepática o afección ganglionar mediante TC abdo- có como tratamiento de los pacientes que presenta- con el tumor. Al cierre del período de es-
minal y torácica. ban un único nódulo de hasta 5 cm de diámetro, sin tudio, el tiempo de seguimiento fue algo
El trasplante se indicó como tratamiento cuando exis- enfermedad extrahepática ni invasión vascular ma-
tía un nódulo solitario de hasta 5 cm de diámetro o croscópica, con buena función hepática. Durante la más elevado para el grupo de trasplante
hasta tres nódulos, ninguno mayor de 3 cm. La inva- intervención se llevó a cabo una segmentectomía (35,7 [32,5] frente a 28,8 [27,9] meses).
Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4 411
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FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

Los valores de supervivencia actuarial a

14 los 5 y a los 10 años fueron, respectiva-
mente, del 68 y el 42% para el grupo I, y
del 63 y el 45% para el grupo II (p =
12 0,23) (fig. 2). No encontramos diferencias
significativas en cuanto a la supervivencia
actuarial a los 5 años entre los subgrupos
10 IA y IB (66 frente al 67%; p = 0,98).
La supervivencia libre de enfermedad a
89 los 10 años fue significativamente supe-
8 rior en el grupo I (42%) frente al 29% en
el grupo II (p = 0,032) (fig. 3) y, como
Meses

era de esperar, con la recidiva tumoral se

6
* 51 produjo el resultado inverso, siendo del
10,6% para el grupo I y del 65,5% para
el grupo II (p < 0,0001) (fig. 4). Se diag-
4
nosticó recidiva tumoral en 9 pacientes
del primer grupo (7,4%) una media de
13,5 (9) meses después del trasplante;
* 33 de éstos fallecieron 8 por esta causa. En
2
el grupo II, 18 enfermos presentaron rea-
parición del tumor (34,6%) (p < 0,001)
una media de 20 (19) meses después de
0 la intervención, y sólo habían fallecido 9
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2001 al final del período de seguimiento.
Año La reinfección por el virus C es la regla
después del trasplante, pero en nuestra
serie sólo 12 (10%) pacientes han desa-
Fig. 1. Evolución del tiempo en lista de espera expresado mediante un diagrama de cajas.
rrollado una cirrosis hepática y de éstos
fallecieron 7 durante el período de segui-
TABLA 3 miento. Otros 44 presentan en la actuali-
dad una hepatitis crónica activa. Otras
Factores de riesgo de recidiva tumoral en el grupo de pacientes trasplantados causas de mortalidad fueron, en el grupo
Análisis univariante Análisis multivariante I: rechazo crónico (n = 5), causa neuroló-
Riesgo relativo Riesgo relativo p gica (n = 4), infección bacteriana (n = 7)
(IC del 95%) (IC del 95%) y otras como tumores de novo y mortali-
Alfafetoproteína > 300 ng/ml 8,54 (2,10-34,76)* 7,12 (1,08-47,02)* 0,04* dad operatoria (n = 5), y en el grupo II:
Bilobularidad 2,21 (0,55-8,86) insuficiencia hepática (n = 6) y otras, in-
Número de tumores ≥ 3 2,57 (0,68-9,58)
Diámetro tumor ≥ 3 cm 2,47 (0,61-9,89) cluida mortalidad operatoria (n = 3). En
Diámetro tumor ≥ 5 cm 3,75 (0,77-18,12) el momento de cerrar el estudio 85 pa-
Invasión vascular microscópica 19,02 (3,94-91,76)* 12,12 (2,02-75,52)* 0,006* cientes estaban vivos en el grupo de tras-
Invasión vascular macroscópica 57,82 (11,33-295,06)* plantados, sólo uno de ellos con recidiva,
pT4 5,29 (1,41-19,80)*
Nódulos satélites 2,90 (0,77-10,81) mientras que en el grupo de resección
Quimioembolización 1,5 (0,36-6,26) sobrevivían 37 pacientes, de los cuales 9
pT4: estadio pT4, pN0, pM0; IC: intervalo de confianza. *Resultado estadísticamente significativo. padecían una recidiva tumoral no tratable
quirúrgicamente.
En el análisis de la regresión de Cox, los
factores que influyeron significativamente
1,0 en la aparición de recidiva en los enfer-
0,9 mos del grupo I fueron la presencia de
invasión macroscópica o microscópica,
0,8 un valor de alfafetoproteína superior a
0,7 68% 300 ng/ml y el estadio pT4. En el estudio
multivariante resultaron significativos la
Supervivencia

0,6 invasión vascular microscópica (riesgo

63%
0,5 45% relativo [RR] = 12,12; intervalo de con-
fianza [IC] del 95%, 2,02-75,52) y un va-
0,4 lor de alfafetoproteína superior a 300
42%
0,3 ng/ml (RR = 7,12; IC del 95%, 1,08-
47,02) (tabla 3). En cuanto a los enfer-
0,2 THO mos resecados, en el análisis univariante
0,1 Resección p = 0,23 resultaron significativas las variables inva-
sión vascular microscópica y el estadio
0,0 pT3-4. En el análisis multivariante sólo
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 resultó predictivo de recidiva el estadio
Meses pT3-4 que incluye a los dos tipos de in-
vasión vascular (RR = 3,86; IC del 95%,
Fig. 2. Supervivencia calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico. 1,06-14,03) (tabla 4).
412 Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4
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Supervivencia libre de enfermedad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 12
Fig. 3. Supervivencia libre de enfermedad calculada por el método de Kaplan-
Meier. THO: trasplante hepático ortotópico.
Discusión
Los pacientes cirróticos con hepatocarci-
noma que pueden ser sometidos a ciru-
gía, sea trasplante o resección, son mino-
ría. La mayoría son candidatos a técnicas
de destrucción tumoral percutánea o a
tratamiento sintomático16. De los que pue-
den ser intervenidos, algunos sólo pueden
ser resecados a causa de su edad o ries-
go quirúrgico, mientras que otros única-
mente pueden recibir un trasplante debi-
do a su pobre función hepática o al
número de tumores. Sin embargo, existe
un pequeño grupo de enfermos en los
que puede optarse por cualquiera de los
dos tratamientos. La actitud a adoptar en
este grupo de pacientes ha dado lugar a
una controversia que se ha mantenido en
la última década y para la que todavía no
hay respuesta, ya que no existen estudios
aleatorizados17. En resumen, se puede
diferenciar dos posibles algoritmos de de-
cisión. En el primero de ellos, ante un pa-
ciente con hepatocarcinoma la primera
indicación es la resección, si ésta es po-
sible; y si no lo es se indica el trasplante,
en caso de no existir contraindicaciones.
Cuando en un paciente resecado se
aprecian signos de mal pronóstico o se
produce recidiva, puede indicarse enton-
ces el trasplante. Una de las ventajas de
este planteamiento sería el «ahorro» de
injertos. En la actualidad existe poca ex-
periencia en el rescate de pacientes con
trasplante después de la resección. En el
otro algoritmo la primera técnica quirúrgi-
ca a indicar es el trasplante si no hay
contraindicaciones y, si las hay, se valora
la posibilidad de resección hepática.
Al revisar la bibliografía es posible encon-
trar resultados que favorecen una u otra
intervención. Sin embargo, algunos de
los trabajos más recientes demuestran
que realizando resecciones solamente en
los pacientes con buena función hepáti-
ca, sin hipertensión portal y con tumores
FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA
Recidiva
42%
THO 29%
Resección p = 0,032
24 36 48 60 72 84 96 108 120
Meses
Fig. 4. Evolución de la incidencia de recidiva tumoral. THO: trasplante hepático
ortotópico.
de menos de 5 cm de diámetro, es posi-
ble obtener mejores resultados que en
los pacientes trasplantados, especial-
mente si se realiza un estudio estadístico
por intención de tratamiento y más aún si
se analizan sólo los últimos años, en los
cuales se ha producido un alargamiento
de las listas de espera18. En este sentido
el estudio de Majno et al19, basado en un
modelo matemático, concluye que el
trasplante es coste-efectivo si el tiempo
en lista de espera se encuentra entre 6 y
12 meses, mientras que el procedimiento
de resección seguida de trasplante es
más eficiente si la lista de espera supera
los 18 meses. En nuestra experiencia los
resultados de supervivencia a los 10 años
han sido similares con ambas técnicas
quirúrgicas, pero hay que insistir en que
de los 61 pacientes clasificados como
grado A de la clasificación de Child-
Pough, la mayoría presentaba contraindi-
caciones para la resección, como son la
presencia de más de un nódulo, una si-
tuación central del mismo, trombocitope-
nia o hipertensión portal. En una valora-
ción retrospectiva, en sólo 20 casos
TABLA 4
Factores de riesgo de recidiva tumoral
en el grupo de pacientes sometidos
a resección hepática
Alfafetoproteína > 200 ng/ml
Presencia de cápsula
N.o de tumores > 1
Diámetro tumor ≥ 3 cm
Diámetro tumor ≥ 5 cm
Invasión vascular microscópica
Invasión vascular macroscópica
pT3-pT4
Nódulos satélites
Quimioembolización
pT3-pT4: estadio pT3, pN0, pM0 o pT4, pN0, pM0; IC: intervalo
de confianza. *Resultado estadísticamente significativo (p = 0,03).
Análisis multivariante: pT3-pT4 (riesgo relativo, 3,86 [IC del
95%,1,06-14,03], p = 0,03).
1,0
0,9
THO p < 0,0001
0,8 Resección 65,5%
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2 10,6%
0,1
0,0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Meses
podría haberse considerado la posibilidad
de resección. Por otra parte, es importan-
te resaltar que la supervivencia de los pa-
cientes trasplantados por hepatocarcino-
ma desde 1996 hasta diciembre de 2000
no es significativamente diferente de la
de quienes recibieron un trasplante entre
1990 y 1995. Esto es así a pesar del au-
mento significativo del tiempo en lista de
espera, que ha llegado a ser en el último
año de 12 meses o más en pacientes del
grupo sanguíneo 0. El uso sistemático de
la quimioembolización, que además de
su utilidad en la estadificación15 puede
retrasar la evolución tumoral20, puede ser
una posible explicación a esta observa-
ción, aunque en nuestra experiencia la
quimioembolización no se ha asociado a
un menor riesgo de recidiva (tabla 3).
La baja incidencia de recidiva tumoral
después del trasplante puede atribuirse a
una buena estadificación y a la aplica-
ción de los criterios de selección antes
mencionados. Sin embargo, cuando se
presenta, evoluciona con rapidez, posi-
blemente a causa del tratamiento inmu-
nodepresor, y provoca el fallecimiento de
todos los pacientes en los primeros dos
años desde el diagnóstico. En nuestra se-
rie, un valor elevado de alfafetoproteína
(> 300 ng/ml) y la presencia de invasión
vascular macroscópica o microscópica se
han asociado a un aumento del riesgo de
Análisis univariante
recidiva tumoral. El primer tipo de inva-
Riesgo relativo sión que puede ser habitualmente identi-
(IC del 95%) ficado en el estudio preoperatorio de ex-
6,45 (0,67-62,05) tensión y el valor de alfafetoproteína son,
0,58 (0,21-1,55) por tanto, datos útiles en la selección
2,43 (0,65-9,13)
1,01 (0,38-2,70)
preoperatoria. Por el contrario, la invasión
0,97 (0,34-2,79) vascular microscópica no puede ser de-
4,48 (1,27-15,80)* tectada preoperatoriamente. La invasión
5,38 (1,15-25,06)* macroscópica pierde la significación es-
5,06 (1,66-15,40)*
2,31 (0,88-6,05) tadística en el estudio multivariante, pro-
0,42 (0,13-1,37) bablemente por el escaso número de ca-
sos afectados.
A lo largo de nuestra experiencia en esta
última década hemos observado otras cau-
Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4 413
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FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA
sas de mortalidad que limitan las posibili-
dades de supervivencia después del tras-
plante, como son la reinfección por el virus
C de la hepatitis o la aparición de tumores
de novo. El tratamiento con interferón y ri-
bavirina y las modificaciones en la inmuno-
depresión, respectivamente, podrían mini-
mizar estas causas de mortalidad21.
Entre los pacientes resecados la recidiva
alcanza una incidencia del 65,5% a los 72
meses y representa el 50% de las causas
de mortalidad. Sin embargo, en este grupo
la recidiva tumoral permite supervivencias
más prolongadas que entre los pacientes
trasplantados. Por este motivo, aunque no
hay diferencias significativas en cuanto a
supervivencia, la supervivencia libre de
enfermedad sí es significativamente mejor
en el grupo de trasplante. Al igual que en
el grupo I, la invasión vascular macro o
microscópica y un estadio pTNM avanza-
do son los factores predictivos significati-
vos de recidiva tumoral y, por tanto, este
dato no nos permite mejorar los criterios
de selección preoperatoria. Dado el com-
portamiento relativamente más benigno de
la recidiva respecto al trasplante, es reco-
mendable un seguimiento a largo plazo,
ante la posibilidad de detectar una recidi-
va tratable quirúrgicamente, tal como ha
sucedido en nuestra serie en 4 casos, dos
tratados mediante trasplante y otros dos
con una nueva resección22. La otra gran
causa de mortalidad entre los resecados
es la insuficiencia hepática, que se debe a
la evolución de la enfermedad de base y,
por consiguiente, no puede ser prevenida
ni tratada de forma eficaz.
En resumen, el trasplante hepático y la
resección se complementan en el trata-
miento del hepatocarcinoma sobre híga-
dos cirróticos. Con una adecuada selec-
ción de enfermos, ambos tratamientos
obtienen buenos resultados en cuanto a
414 Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4
supervivencia a largo plazo. Sin embargo,
es lógico suponer que los buenos resulta-
dos del trasplante sólo pueden garanti-
zarse si el tiempo medio en lista de espe-
ra no supera ciertos límites, los cuales
obviamente no han sido alcanzados en
nuestra experiencia. Sólo entre los pa-
cientes con grupo sanguíneo 0 y única-
mente en el último año del estudio se ob-
servan tiempos en lista de espera que
aconsejarían indicar la resección como
primera opción terapéutica, siempre que
ésta fuera posible.
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