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  • Ficha Medicina Vial

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    Este documento es un formulario médico que recopila información personal y de salud de un paciente. Solicita detalles como nombre, sexo, fecha de nacimiento, tipo de sangre, enfermedades existentes, y forma de pago. El médico completará secciones adicionales con observaciones sobre el examen y su firma.

    Descripción original:

    Ficha de Valoracion conductores

    Título original

    FICHA MEDICINA VIAL

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    PARA SER LLENADO O SUBRALLADO POR EL PACIENTE PARA SER LLENADO POR EL MEDICO VIAL

    NOMBRE Y APELLIDO: N° Serial:

    SEXO: M/ F / NB FECHA: OTROS SERVICIOS:

    CI: NACIMIENTO: TLF: __________________________________


    __________________________________
    EDAD: GRADOS DE LICENCIA: __________________________________
    TIENE DIFICULTADES PARA VER: CERCA/ LEJOS/COLORES __________________________________
    __________________________________
    OBJETOS A LOS LADOS/NINGUNA
    OBSERVACIONES:
    SU TIPO DE SANGRE ES: A-/A+/B-/B+/AB-/AB+/O-/O+
    __________________________________
    ¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: HTA, CANCER, ASMA, OTRA? __________________________________
    __________________________________
    ------------------------------------------------------------------------------------
    __________________________________
    ------------------------------------------------------------------------------------ __________________________________

    FORMA DE PAGO: PUNTO/PAGO MOVIL/DIVISAS DIGITAL Firma:

    /DIVISAS EN FISICO ($,€,£,¥)/BsS. ¿Requiere vuelto? SI/NO ____

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