Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto

Antecedentes personales

Nombre: Juan Jimenez Rosas………………………………………….

Fecha de Nacimiento:14 de Noviembre de 1948………………………………
Edad: 72

Sexo: F…… M…. Rut:

Estado civil: Viudo……………………………………………………………………………….

Dirección: Calle/ Narciso Campero #86/ zona fabril / viacha………………….
Con quien vive: Con su hija…………………………………………………………………………
Ocupación actual: Agricultor…………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación: 14/04/2021……………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
Alzheimer.........................................................
…………………………………………………………
…………...............................................................................
............
……………………………………………………………………………………………………….


Historia Clínica

Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos: fractura de maleolo externo d del tobillo derecho a la edad
de 60 años
……………………………………………..................................................................
......…………
………………………………………………………….............................................................
.........
...................................................................................
.....................................
...................................................................................
.....................................
......
Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:


Medico (Farmacológico):
.

Quirúrgico:
.-

Ortésico:
.-
<page-break>

Kinésico: -…………………………………………………………….

Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
El paciente presenta demencia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Objetivo del paciente para asistir a terapia:
Intentar comunicarse de manera normal con su entorno familiar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
¿Siente dolor?

Sí……..

No…x….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:



Zona del dolor:………………………………………………………………………….

Frecuencia:

Solo en las mañanas:……

Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….


Intensidad

Escala de EVA

0 ….. 1…..

2…..

3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si….

Tipo de tratamiento:

No……
<page-break>……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Tratamientos Actuales:


Kinésico

……

 Farmacológico….

Quirúrgico…….

 Psicológico……

Terapia ocupacional: ….

 Ninguno…x….

 Ortésico……

Escala FIM(TM)
ITEM
A. Alimentación (autocuidado 35
Pts.)
B. Aseo Menor
C. Aseo Mayor
D. Vestuario cuerpo superior
E. Vestuario cuerpo inferior
F. Aseo perineal
G. Manejo Vesical (control
esfinteriano 14 Pts.)
H. Manejo intestinal
I. Cama – silla (transferencias
21pts)
J. WC
K. Tina o ducha
L. Marcha/silla de ruedas
(locomoción 14 pts)
M. Escalas
N. Comprensión (comunicación 14
Pts.)
O. Expresión
P. Interacción Social (cognición
social 21 Pts. )
Q. Solución de problemas
R. Memoria

Puntaje

Niveles de independencia
FIM(TM)
GRADO DE DEPENDENCIA
NIVEL DE FUNCIONALIDAD
Sin Ayuda
7. Independencia completa
6. Independencia modificada
Dependencia modificada
5. Supervisión
4. Asistencia mínima (mayor
75%
50%

independencia)
3. Asistencia moderada (mayor
independencia)
Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor

25% independencia)
1. Asistencia total (menor 25%
independencia)

Total: ….…Pts.
Hábitos
Tabaquismo
Alcohol

si…..
si…x..

no…..
no….

Cantidad……………………………….
Cantidad 1 vez al mes…………………

Otros: …………………………………………………………………………………………………
<page-break>Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: …x.….

Sopor: ……..

Coma: ……..

Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….

Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……x… .Mucha………. Extrema………..
Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)
Ninguna……… Un poco……x….. Mucha……… .Extrema……..
Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha…x……… Extrema…….
Observaciones......................................................................
..............................
.....................................
Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No (x )
b. Afasia Si ( x) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( x )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( x) No ( x)
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( x) No ( )

Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga

Posición
Parado
Sentado

x
<page-break>Acostado

Por segmentos Corporales:

Cabeza
Mantenerla erguida

Volverla a ambos lados

Otras

Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén

Hombros
Elevar: Brazos adelante y

arriba hasta el nivel del

hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba

del nivel de los hombros

Tomarse ambas manos

detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la

mano.
Llevar mano a la boca

Codo
Manos a los hombros,
volver.

I
x
x
<page-break>Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia

arriba
Palma de la mano hacia

abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en

posición media (escritura)

Puño
Antebrazo apoyado sobre

la mesa.
Palma hacia arriba –

levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –

levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover

la mano hacia los

costados.

Manos

Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo

x
por turno.
Repetir varias veces rápido

Fuerza de la garra.

movimientos de los dedos

como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos

I
<page-break>Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores
Observaciones: Presenta limitación en los rangos articulares del hombro

Tronco y pelvis
Presente limitación en los rangos articulares normales

Extremidades Inferiores
Presenta atrofia en la musculatura del isquiotibial

Marcha
Se presenta marcha patológica: Si……. Nox…. De que tipo: ……………………………….
Requiere Asistencia Si……. No……x…. De que tipo:
………………………………………..…………………
Presenta Braceo Si……. No……x….
<page-break>Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas…………
Frena la silla………
Poner y quitar laterales………
Poner y quitar pedales……….
Levantar / descargar presión en nalga……….
Desplazarse en domicilio……………………..
Desplazamiento en rampa…………………..
Abrir, atravesar y cerrar la puerta…………..
Estado de la piel :
Delgada y frágil
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado anímico:
En depresión
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
<page-break>Evaluación sistema motor
Valoración Reflejos Osteotendinosos
Intensidad


0 no hay respuesta

+ respuesta débil

++ respuesta normal

+++ hiperreflexia

++++ hiperreflexia y clonus

ROT

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Bicipital

x
Tricipital

Braquioradial

Rotuliano

Aquiliano

Evaluación reflejos superficiales

Reflejos
superficiales
Cutaneo

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

abdominal
plantar

++

Presencia de reflejos patológicos

<page-break>ROT

++

+++

++++

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq

Izq

Izq

Babinsky

Tónico

cervical
asimétrico
Tónico

cervical
simétrico
Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):


Muelle de navaja (-)

Derecha…-……

Izquierda………-……

Tono extrapiramidal (rigidez):



Rueda dentada ( - )

Derecha……-..

Tubo de plomo

Derecha……-…. Izquierda……-………..

(- )

Izquierda………-….

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de

Ashworth:
<page-break>Evaluación rangos articulares
<page-break>Fuerza muscular
Escala de Daniels
M5

Fuerza normal contra resistencia máxima

M4

Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada

M3

Músculo vence la gravedad pero sin resistencia

M2

Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la

gravedad

M1

Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).

M0

Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq

Izq
Izq

Izq

Izq

Flx codo

Ext codo

Prehension

manos
Abd dedos

Opo.

pulgar

EEII

Flx

Der

Der

Der

Der

Der

Der

Izq

Izq
Izq

Izq

Izq

Izq

cadera
Ext

cadera
Add

x
<page-break>cadera
Abd

cadera
Flx rodilla

Ext

rodilla
Flx dorsal

pie
Flx

plantar
pie

Evaluación masas musculares a la palpación

Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.
Extremidad superior derecha:


Brazo: Normal

Antebrazo: normal

Extremidad superior izquierda:



Brazo: normal

Antebrazo: normal

Extremidad inferior derecha:



Muslo: normal

Pierna: normal

Extremidad inferior izquierda:


Muslo: normal

Pierna: normal

Evaluación sensibilidad superficial



Textura

Normal _x______

Alterada_______


Temperatura
Alterada_______

Normal ____x___
<page-break>

Grafestesia

Esterognosia

Normal _______

Alterada__x_____
Normal _______

Alterada____x___

Evaluación sensibilidad profunda



Discriminación entre 2 puntos

Normal _______

Alterada___x____

Forma geométrica

Normal _______

Alterada___x____

Peso

Normal _______

Alterada____x___

Pruebas especiales
Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz:

L…….

ML……x.

NL……..

Prueba talón rodilla:

L…….

ML…….
NL……x..

Mov. alternantes rápidos: L…….

ML……x.

NL……..

Salto de la marioneta:

L………

ML……….

NL…x……

Brazos extendidos

L………

ML……x…..

NL……..

Copia de movimientos

L…….

ML……x….

NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de

ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa.
A = afectada
I Olfatorio
II Óptico

NA= no afectada

NA
A

III Oculomotor
IV Troclear

A
<page-break>V Trigémino

NA

VI Abducente
VII Facial

NA

NA

VIII Auditivo

IX Glosofaríngeo
X Vago

NA

XI Accesorio

NA

XII Hipogloso

A
Evaluacion Silla de Ruedas

Tipo de Silla:
Rigida
Plegable
Ruedas:
Pequeñas
Grandes
Neumaticos
Macizas
Apoya Pies:
Dobles o Plataforma
Fijos o Móviles
Apoya Brazos:
Desmontables
Abatibles
Ajustables de altura
Tubulares
Sin apoya brazos

Frenos:
Con zapata
En tijera
Con alargador
En tambor
<page-break>Ancho de silla (pto más ancho de las
caderas):_____________________________
Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________
Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________
Poco o sin control:___________________
Propulsión: Tomada__________
Postura___________
Altura y posición de las ruedas:
Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________
Más alto impulso en flexión____________________________Más bajo impulso en
extensión________________________
<page-break>
<page-break>