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I. DATOS GENERALES
1. Nombre:
2. Edad: Sexo:
3. Fecha y lugar de nacimiento:
4. Grado de escolaridad: Turno:
5. Lugar que ocupa en la familia:
6. Domicilio actual:
7. Teléfono:
8. Informante:
9. Entrevistador:
10. Fecha de entrevista:
III. Residencia
OBSERVACIONES
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RECOMENDACIONES
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